臺灣彰化地方法院民事判決 九十一年度保險字第一五號
原 告 丁○○訴訟代理人 賈俊益律師複 代理人 王世勳律師被 告 國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 丙○○訴訟代理人 吳光陸律師複 代理人 戊○○ 住
乙○○ 住被 告 美商美國安泰人壽保險股份有限公司台灣分公司
設台北市○○路○段○○○號八樓法定代理人 甲○○ 住訴訟代理人 劉瑩玲律師右當事人間請求給付保險金事件，本院於民國九十三年三月二十五日言詞辯論終結，判決如左：
主 文原告之訴及假執行聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
甲、原告方面：
一、聲明：
（一）被告國泰人壽保險股份有限公司（下稱被告國泰人壽公司）應給付原告新台幣（下同）六百九十七萬元；被告美商美國安泰人壽保險股份有限公司台灣分公司（下稱被告安泰人壽公司）應給付原告二百萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
（二）願供擔保，請准宣告假執行。
二、陳述：
（一）原告分別向被告國泰人壽公司及被告安泰人壽公司投保傷害保險，原告於民國（下同）九十年七月間因工作事故不幸受傷，致左足掌部嚴重粉碎開放性骨折併足趾截除，致左足五趾機能永久完全喪失。就醫治療中，為能保全左足掌部並控制傷勢，乃自右足足背部位取組織進行移植手術，不料術後造成右足五趾機能亦永久完全喪失。原告十足趾機能永久完全喪失，符合兩造保險契約殘廢程度與保險金給付表（下稱殘廢給付表）第四級第二十一項：十足趾之機能永久完全喪失之約定，被告應按此標準給付保險金。惟被告僅依殘廢給付表第五級第二十五項：一足五趾之機能永久完全喪失，就左足部分給付保險金額之百分之十五，爰依兩造保險契約之約定提起本訴，請求被告國泰人壽公司給付保險金差額六百九十七萬元、被告安泰人壽公司給付保險金差額二百萬元（各保單投保日期、保險金額、給付比例及請求金額詳如附表所示），及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，依照保險法第三十四條第二項規定，按年息百分之十計算之遲延利息。
（二）對被告抗辯之陳述：
１、原告右足所受之傷害應屬理賠之範圍：⑴八十五年財政部修正保險契約條款，對意外傷害之定義除直接且單獨的原因外
，認為亦應包括間接與併發等因素；再者，上開修正，亦將因藥物過敏或其他醫療所致事故之保險除外責任條款刪除。故因醫療所致之保險事故亦在理賠範圍內。本件被告安泰人壽公司之保險契約生效日期為九十年四月三十日，被告國泰人壽公司部分，其中八十五年以後生效之契約，均應適用上開修正條款。⑵被告安泰人壽公司辯稱：原告右足傷害係醫師本於醫療專業，於醫療之初可以
評估、預期及事先防範之事項云云。惟任何醫療行為均有其風險，且因醫療所致事故之除外責任條款，於上開修正時既遭刪除，則該項風險自在保險公司之估計中；又若以事先能否預期、能否事先防範為保險給付條件，誠有背離保險制度在於保障風險之原則。
⑶被告安泰人壽公司依據殘廢給付表註載第６點〈３〉規定，主張取好補缺不理
賠云云。惟前開附註只說明取好補缺，受補部分若恢復正常機能者，仍可依原受傷請求理賠，但卻未說明如受補部位未成功恢復機能者應如何理賠問題，故該附註不能為不利於被保險人之解釋。其次，該附註僅明白就拇指部分為約定，身體其他部位不在該附註約定範圍內。再者，本件自右足植皮至左足，非必造成右足五趾機能喪失，與截取拇指必因之喪失機能情形有異，並非相同性質之事件。最末，原告右足受傷之相關事實，業據提出財團法人彰化基督教醫院（下稱彰化基督教醫院）及林新醫院診斷書為證，原告已盡其舉證責任，被告主張本件應屬除外責任範圍，應由被告負舉證之責。
２、被告安泰人壽公司辯稱：保險法第三十條、第三十三條規定賠償對象應為履行道德義務或避免損害擴大之人，而非被救助之對象。惟救助之人受傷應受理賠，該被救助之人所受之傷害應屬外來突發事故，亦應受理賠，方符事理。本件原告情形亦同此，基於避免傷害擴大或基於道德義務之行為致被保險人傷殘者，就此傷殘亦應予以理賠。
３、原告於八十五年以前向被告國泰人壽公司投保之保險契約，雖有關於藥物過敏或其他醫療所致事故除外條款之適用，但因原告右足傷害為救治左足之必要方法、右足發生沾黏之機率為五成，足以認定右足傷害與左足意外傷害有相當因果關係，故右足仍在該次意外傷害事故理賠範圍內，無前開除外條款之適用。又保險法第三十條、第三十三條解釋上被保險人因履行道德義務行為或減少損害行為而受損害亦應受理賠，故本件與一般醫療過失傷害不同，前開除外條款應僅限於治療疾病之醫療行為，而不包括為減少意外事故傷害所為之救治行為。
４、彰化基督教醫院勞工保險殘廢診斷書明確表示原告各腳趾關節可活動度數，依照勞工保險農勞保殘廢給付補註說明，認定原告左右兩側足部及腳指殘廢。行政院衛生署台中醫院（下稱台中醫院）亦認定原告十足趾機能永久完全喪失。行政院國軍退除役官兵輔導委員會台中榮民總醫院（下稱台中榮民總醫院）鑑定書，並未說明認定機能喪失之標準及依據，其出具之鑑定書，應不可採。
三、證據：提出保單號碼及保險金額表、殘廢給付表、殘障手冊、安泰意外傷殘保險附約條款、調解書、報紙節文、投保明細表、公司基本資料表、勞保殘廢診斷書、足趾喪失機能認定說明書各一份、拒絕理賠函、診斷證明、保險契約節文各二份（以上均影本）為證，並聲請訊問台中醫院診斷醫師賴仲亮。
乙、被告方面：
壹、被告國泰人壽公司方面：
一、聲明：
（一）如主文所示。
（二）如受不利判決，願供擔保請准免為假執行。
二、陳述：
（一）原告所投保之國泰平安保險附約第二條第五項、國泰附加傷害保險給付特約條款第三條、終身壽險殘廢關懷保險第十五條、福利團體傷害保險第三條均約定：保險人只於被保險人遭受突發意外傷害事故時才負給付保險金之責。原告未就意外事故為其右足傷害直接且單獨之原因提出佐證，從其就醫之林新醫院診斷書亦未見記載右足趾機能完全喪失，彰化基督教醫院出具之診斷書則無右足治療復健紀錄，卻有右足趾機能完全喪失之診斷，此皆不足以證明原告受傷情形；且依原告所述其右足機能損害非因意外傷害事故所致，被告國泰人壽公司即無理賠之責。又依前開保單特約條款第十四條第一項第十款約定：因藥物過敏或其他醫療所致者不予理賠，準此被告國泰人壽公司不負給付保險金差額之責。
（二）保險法第三十三條只適用於財產保險，於本件人身保險無適用餘地。且本院先後囑託台中榮民總醫院及台中醫院就原告傷害情形進行鑑定，其中台中醫院鑑定報告書係由該院復健科出具，非如台中榮民總醫院係由骨科進行鑑定，自不足採。且台中榮民總醫院又係兩造合意之鑑定機關，可認雙方有仲裁鑑定契約之合意，故兩造應受台中榮民總醫院判斷結果之拘束。
（三）原告請求被告給付保險金差額，除如上述須原告傷害係因意外事故外，另亦須原告傷殘符合保險契約之約定始可。關於原告左足受傷部分，被告已依一足五趾機能永久完全喪失事由，理賠百分之十五。據台中榮民總醫院鑑定結果，原告係：「兩足共六趾永久機能喪失」、「右足二、三、四趾機能永久喪失」，未合十足趾機能永久喪失之標準，縱原告右足受傷為意外，仍不能認定屬於殘廢給付表第四級範圍。再者，原告右足僅三趾機能喪失，亦不符合一足五趾機能喪失之要件。
三、證據：提出國泰平安保險附約、國泰附加傷害保險給付特約條款、終身壽險條款、福利團體傷害保險保單條款、原告投保附表各一份（以上均影本）等為證。
貳、被告安泰人壽公司方面：
一、聲明：
（一）如主文所示。
（二）如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
二、陳述：
（一）原告右足受損並非外來突發事故所致，不符給付保險金之要件：
１、依安泰意外傷殘保險附約第七條第一項約定：被保險人於遭受意外傷害事故致死亡傷殘、失能或接受醫療時，保險人始負給付保險金之責；同條第二項則約定：
意外傷害事故指非由疾病引起之外來突發事故。上開所稱外來突發事故，當指非預期、且事發突然、無法防範之偶發事故而言。原告係因醫療行為致右足受損，而醫療行為本即存有一定之風險，該等風險由醫師本諸專業，即可評估其發生機率，非不可預期或事先防範，不符請求給付保險金之要件。
２、財政部所頒傷害保險單示範條款修正對照表，將因藥物過敏或醫療所致者之除外條款刪除，理由為：原第九款意外傷害事故發生後，亦有醫療行為，本款是否給付視個案而定，可見非所有醫療所致傷害皆可獲理賠。若係醫療疏失所致之傷害，對被保險人及醫師而言，固屬意外。惟若僅為醫療風險，本為可依專業預期、評估其發生機率，即不能稱為意外。本件原告右足傷害係醫療必要處置，且經評估其發生機率為五成，故此為醫療風險，原告當不能請求理賠。
（二）依殘廢給付表註載，及安泰意外傷殘保險附約第十四條第一項第二款之規定，原告請求為無理由：
１、依殘廢給付表註載第６點〈３〉可知，若被保險人自截姆指係為挽救另一姆指之缺失或機能，有缺失或機能障害之拇指既已依約理賠，自截姆指部分即不在理賠之列。本件情形，與上開註載事不同而理同，均係為取好補缺，是原告左足部分既已理賠，右足部分依同一精神自不得請求理賠。
２、原告取右足足背組織移植左足，為要保人、被保險人之故意行為，依前開保險附約第十四條第一項第二款規定，被告不負給付保險金之責。
（三）原告並不符合十足趾機能永久完全喪失之情形：
１、彰化基督教醫院診斷書以足趾關節能否彎曲為判斷標準，惟足趾能否彎曲與機能喪失並非等同。且商業保險與政策保險保費計算基礎不同、保障對象各異，不能逕依勞工保險殘廢標準表認定商業保險之給付標準，故勞工保險殘廢診斷書亦不足作為原告十足趾永久喪失機能之論據。
２、林新醫院診斷書未說明判斷原告左足五趾機能永久喪失標準何在，且其僅記載原告右足僅腳趾僵直及血行不足麻痛障礙而已，非即可謂機能喪失。
３、台中榮民總醫院鑑定報告稱原告右足為二、三、四趾機能永久喪失，併同左足切除三趾，共六趾永久機能喪失，至為明確。依殘廢給付表所載，需一足五趾機能永久完全喪失者，才屬第五級傷害，被告先前依此標準給付原告保險金，已屬誤給，原告要求給付第四級十足趾機能永久完全喪失者之保險金，實屬無據。
４、台中醫院診斷書稱：原告殘留足趾，目前功能喪失。惟不知其認定標準何在，且亦稱無法再進一步做出鑑定等語，故台中醫院鑑定結果實屬草率，自難採信。
（四）所謂履行道德上之義務者，乃指該義務純粹出自道德層面之考量，並無任何法律上之原因可資憑藉，原告與醫生間有醫療之法律關係存在，醫生所為乃與病患間債之關係，非無法律上之原因。又保險法第三十條所稱：對於履行道德上之義務所致之損害，應負賠償責任，應指該履行道德義務者如因其所為而受損害，保險人應加以賠償之謂，故於本件情形並不適用。且保險法第三十三條所稱費用，非指保險金而言，原告據以請求，實有誤會。再者，該法條僅適用於財產保險，於人身保險無適用餘地。
三、證據：提出殘廢程度與保險金給付表、要保書、診斷書、理賠報備單、保險附約、營利事業登記證、傷害保險單示範條款修正對照表各一份（以上均影本）等為證。
丙、本院分別依被告國泰人壽公司及原告聲請囑託台中榮民總醫院、台中醫院鑑定原告足部傷殘情形。
理 由
一、查被告安泰人壽公司法定代理人於九十三年二月四日由石寶忠變更為甲○○，由甲○○聲明承受訴訟（見本院卷第三六六頁），業據提出台北市政府營利事業登記證影本一份為證，經核要無不合。次按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但有下列各款情形之一者，不在此限：二、請求之基礎事實同一者。七、不甚礙被告之防禦及訴訟之終結者，民事訴訟法第二百五十五條第一項第二款、第七款分別定有明文。經查，原告起訴係根據保險法第三十三條、第三十條規定，請求被告給付本件保險金差額（見本院卷第二十八頁），於本院九十二年二月七日行準備程序時變更為依據兩造所訂保險契約請求（見本院卷第一四五頁）。雖被告對於原告上開訴之變更均表示不同意，惟本院審酌原告上開請求，均係本於原告於九十年七月六日上午十點因工作中塑膠模具意外掉落，致左足掌部嚴重粉碎開放性骨折併足趾截除，就醫治療中自右足足背部位取組織進行移植手術，致右足受傷之同一事實而來，認原告上開訴之變更，請求之基礎事實同一，並不甚礙被告之防禦及訴訟之終結，應予准許，先此敘明。
二、原告主張：原告分別向被告國泰人壽公司及被告安泰人壽公司投保傷害保險，原告於九十年七月間因工作事故不幸受傷，致左足掌部嚴重粉碎開放性骨折併足趾截除，致左足五趾機能永久完全喪失。就醫治療中，為能保全左足掌部並控制傷勢，乃自右足足背部位取組織進行移植手術，不料術後造成右足五趾機能亦永久完全喪失。原告十足趾機能永久完全喪失，符合兩造保險契約殘廢給付表第四級第二十一項：十足趾之機能永久完全喪失之約定，被告應按此標準給付保險金。
惟被告僅依殘廢給付表第五級第二十五項：一足五趾之機能永久完全喪失，就左足部分給付保險金額之百分之十五，爰依兩造保險契約之約定提起本訴，請求被告國泰人壽公司給付保險金差額六百九十七萬元、被告安泰人壽公司給付保險金差額二百萬元（各保單投保日期、保險金額、給付比例及請求金額詳如附表所示），及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息等語；被告國泰人壽公司則以：原告右足所受傷害，不能認係因意外事故所造成，且原告因醫療行為所致傷害，不在理賠範圍。原告依台中榮民總醫院鑑定結果，不屬十足趾機能永久完全喪失，被告國泰人壽公司自無給付保險金差額之義務等語；被告安泰人壽公司則以：原告右足部分傷害並非因意外事故所致，係基於其故意行為而來，且原告不屬十足趾機能永久完全喪失，被告安泰人壽公司並無給付保險金差額之義務等語，資為抗辯。
三、經查，原告分別向被告國泰人壽公司投保新傷害特約、新平安附約、終身壽險殘廢關懷保險、福利團體傷害保險，向被告安泰人壽公司投保安泰意外傷殘保險（各保單投保日期、保險金額詳如附表所示），原告於九十年七月六日上午十點因工作中塑膠模具意外掉落，致左足掌部嚴重粉碎開放性骨折併足趾截除，就醫治療中自右足背部位取組織進行移植手術，致右足亦受傷。被告業依殘廢給付表第五級第二十五項：一足五趾之機能永久完全喪失之約定，就左足部分給付保險金額之百分之十五等情，業據原告提出保單號碼及保險金額表、殘廢給付表、殘障手冊、安泰意外傷殘保險附約條款、投保明細表、勞保殘廢診斷書各一份等為證，並為被告所不爭執，堪信為真實。原告主張：上開治療過程中醫師為保全原告左足掌部並控制傷勢，乃自右足背部位取組織進行移植手術，術後造成原告右足亦永久性機能喪失，符合殘廢給付表第四級第二十一項：十足趾之機能永久完全喪失之約定，惟被告僅依第五級第二十五項：一足五趾之機能永久完全喪失，就左足部分給付保險金額之百分之十五，爰依兩造保險契約之約定請求被告給付保險金差額。被告對於原告依照兩造保險契約所定殘廢給付表第四級第二十一項：
十足趾之機能永久完全喪失者計算之保險金額，與依照第五級第二十五項：一足五趾之機能永久完全喪失者計算之保險金額，其差額確分別為六百九十七萬元、二百萬元並不爭執，惟否認原告有符合殘廢給付表第四級第二十一項：十足趾之機能永久完全喪失之情形，是本件首應審究者，厥為原告十足趾之機能是否永久完全喪失。
四、按解釋意思表示，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之辭句，民法第九十八條定有明文。又解釋私人之契約應通觀全文，並斟酌立約當時之情形，以期不失立約人之真意。依照兩造保險契約所定殘廢給付表附註十二：所謂機能永久完全喪失，係指經六個月以後其機能仍完全喪失者。該表雖未就何謂「足趾機能永久完全喪失」作進一步說明，惟依照該表附註五記載：「關節機能的喪失係指關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動而言」；附註七記載：「手指機能永久完全喪失，係指自遠位指節間關節缺失，或自近位指節間關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動而言」（均見本院卷第四十三頁）。本院基於手指與足趾之類似性，並參以原告亦爰引上開附註五、附註七主張：「所謂關節機能喪失係指關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動」（見本院卷第二七六頁），且原告上開主張亦為被告所不爭執，認為依照兩造保險契約所約定之足趾機能永久完全喪失之認定標準，應與手指機能永久完全喪失，作相同解釋，方符合當事人締約時之真意。從而，所謂「足趾機能永久完全喪失」當指：「遠位趾節間關節缺失之情形，或自近位趾節間關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動」而言。
五、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第二百七十七條第一項前段定有明文。本件原告主張其符合殘廢給付表第四級第二十一項：十足趾之機能永久完全喪失之約定，請求被告給付保險金額之差額，自應由就此有利於己之事實負證明之責。經查：
（一）原告起訴主張其十足趾之機能永久完全喪失，無非以彰化基督教醫院及林新醫院診斷書各一份為憑（分別見本院卷第十一頁至第十二頁）。然查，由彰化基督教醫院前開診斷書記載：「原告因左側足趾壓傷，併植皮（由右足背），右足背嚴重沾黏，經長期復健治療，足趾關節仍無法彎曲，機能永久完全喪失」等情，足見彰化基督教醫院前開診斷書係以足趾關節能否彎曲，作為判斷原告右足趾機能是否永久完全喪失之標準，惟足趾能否彎曲，與近位趾節間關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動並非等同。再林新醫院診斷書僅記載：「原告右足僅腳趾僵直及血行不足麻痛障礙」，並未認定原告右足五趾機能永久完全喪失，故彰化基督教醫院及林新醫院上開診斷書自不足作為認定原告十足趾機能永久完全喪失之依據。
（二）本院依被告國泰人壽公司聲請，由台中榮民總醫院鑑定原告十足趾之機能是否永久完全喪失，除被告安泰人壽公司對此並無意見外，原告亦同意由台中榮民總醫院鑑定（見本院卷第三一九頁、第三八九頁）。該院經診視原告病情後，函覆其鑑定結果認為：「依照原告到診情形，可判為兩足共六趾機能永久喪失」（見本院卷第一七三頁）。因為上開鑑定結果所稱：「兩足共六趾」，是否包括左足已經切除之三趾計算，亦係就原告現存七趾中，有六趾機能永久喪失並不明確，經本院檢附殘廢給付表，再請台中榮民總醫院明確指出：原告現存七趾中，何趾機能永久喪失。該院明確函覆：「原告右足二、三、四趾機能永久喪失」（見本院卷第二五八頁）。由上開鑑定結果觀之，原告右足既仍有一、五趾未永久喪失機能，原告自無從據此主張其十足趾機能永久完全喪失。
（三）原告聲請再由台中醫院鑑定，台中醫院所出具之診斷證明書固稱：「原告左足
一、二、三趾截肢術後，補皮術後，右足取皮區沾黏，二、三、四趾活動不能，病患無法主動活動右側一、五趾，左側四、五趾，原告雙殘留足趾，目前功能喪失」（見本院卷第三０四頁）。然查，本院於九十二年七月十四日函請台中醫院鑑定原告殘廢認定事宜事項，曾一併請該院說明其認定足趾機能喪失之標準為何，是否與勞工保險殘障診斷書標準相同？該院僅以診斷證明書回覆，對於上開鑑定事項未見說明，殊嫌疏漏。且該院上開診斷書係認定原告雙殘留足趾「目前功能喪失」，是否合於殘廢給付表所稱機能永久「完全」喪失，即屬有欠明確。本院於九十二年十二月二十四日再函請該院說明原告兩足共十趾，目前各趾之活動範圍，及其認定原告雙殘留足趾目前功能喪失，是否永久完全喪失，認定之標準何在？該院竟函覆稱：原告係於九十二年八月二十一日至該院復健科就診，且只要求一般診斷書，目前時間久遠，依病歷記載部分，無法再作出鑑定，深感抱歉云云（見本院卷第三四四頁）。足見該院上開診斷證明書開立過程，實屬草率。從而台中醫院上開診斷證明書，亦不足作為認定原告十足趾機能永久完全喪失之根據。
（四）原告所提出由彰化基督教醫院出具之勞工保險殘廢診斷書固記載：原告左右兩側足部及腳趾為殘廢部位（見本院卷第二七八頁）。惟查，系爭保險契約殘廢給付表將「十足趾機能永久完全喪失者」列為第四級第二十一項殘廢，所謂機能永久完全喪失，係指經六個月以後其機能仍完全喪失者而言，已如前述。此與原告所提出之勞工保險農勞保殘廢給付補註說明所定：「足趾喪失機能者」（見本院卷第二八三頁），並不以「永久完全」為給付之條件，顯不相同。且由於商業保險與政策保險之保費計算基礎、保障對象不同，自不能逕依勞工保險有關殘廢給付所定之標準，即認原告已符合系爭保險契約所定第四級第二十一項之殘廢程度，是上開勞工保險殘廢診斷書，亦不足據為原告有利之認定。
六、綜上，依照彰化基督教醫院及林新醫院診斷書、勞工保險殘廢診斷書、及台中醫院診斷證明書，與台中榮民總醫院鑑定結果，均不能證明原告有符合系爭保險契約殘廢給付表第四級第二十一項所定：十足趾之機能永久完全喪失之情形。從而，原告依兩造保險契約請求被告國泰人壽公司給付保險金額之差額六百九十七萬元、被告安泰人壽公司給付保險金額之差額二百萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息，為無理由，應予駁回。
七、本件原告之訴，既無理由，其假執行之聲請即均失所附麗，應併予駁回。又本件事證已臻明確，兩造關於原告右足所受之傷害，是否屬於系爭保險契約應理賠範圍，及其餘攻擊防禦方法及舉證，經核皆於判決結果無影響，爰不逐一論述。原告聲請訊問台中醫院診斷醫師賴仲亮，經核亦無必要，附此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第七十八條，判決如主文。
中 華 民 國 九十三 年 四 月 八 日
民事第一庭~B審判長法官 林金灶~B 法官 陳瑞水~B 法官 王昌鑫右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後二十日內向本院提出上訴狀。
~B法院書記官 張俞文中 華 民 國 九十三 年 四 月 八 日