臺灣彰化地方法院民事判決 94年度保險字第41號原 告 甲○○訴訟代理人 邱垂勳律師複 代理 人 陳孟萱律師
丙○○被 告 國華人壽保險股份有限公司法定代理人 乙○○訴訟代理人 鄭志明律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國95年10月26日言詞辯論終結，茲判決如下：
主 文被告應給付原告新台幣玖萬元，及自民國九十三年十月十日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔百分之四；餘由原告負擔。
本判決第1項得假執行；但被告如於執行標的物拍定、變賣前，以新台幣玖萬元為原告預供擔保，得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由
一、原告主張：⑴原告於民國86年4月12日向被告投保「至尊保本終身保險」
主約，原告之配偶許文傑於同年3月8日亦向被告投保「至尊保本終身保險」主約，並均簽訂「平安保險」、「家庭平安保險」、「傷害特約」附約（下稱系爭保險契約）。嗣原告於92年6月27日下午3時許騎乘機車發生車禍意外（下稱系爭車禍），原告頭部嚴重撞擊地面，受有頭部外傷等傷害，並導致左眼視網膜剝離。又原告於同年7月31日至中國醫藥大學附設醫院接受右眼視網膜雷射光凝固術治療及於同年8月9日接受右眼鞏膜扣壓及植入手術、玻璃體內氣體注入手術，經治療後發現原告於左眼視網膜剝離後，竟又有右眼疑似視神經病變，此有中國醫藥大學附設醫院診斷書可稽。原告為就診方便，乃自93年2月20日起轉至彰化基督教醫院就醫，經半年以上之治療，雙眼視力均為萬國視力表0.01，無法矯正，且無法治癒，此有彰化基督教醫院診斷書可憑。由上開原告自92年6月27日車禍發生時起至93年7月31日治療終止之歷次醫療過程觀之，應堪認定原告雙眼失明確與系爭車禍所致頭部外傷有相當因果關係。
⑵原告雙眼視力均為萬國視力表0.01，係屬雙眼失明之第一級
殘廢，依系爭保險契約有關第一級殘廢理賠之約定，被告應給付原告主約壽險保險金新台幣（下同）100萬元、附約「平安保險」殘廢保險金100萬元、附約「傷害特約」本人保險金60萬元，及附約「家庭平安保險」配偶保險金200萬元，合計應給付保險金460萬元。
⑶惟被告於本件保險事故發生後，僅就原告左眼失明部分，給
付主約壽險保險金100萬元、附約「平安保險」殘廢保險金35萬元、附約「傷害特約」本人保險金21萬元，及附約「家庭平安保險」配偶保險金70萬元予原告，合計僅226萬元，不足234萬元。況縱使原告僅左眼失明，被告亦應依附約「傷害特約」條款第7條，給付保險金額50%的保險金，亦即保險金額60萬元之50%應理賠30萬元，被告卻僅理賠21萬元，尚不足9萬元。
⑷原告因右眼失明於93年9月24日備齊文件向被告申請理賠給
付，被告應於15日內給付，詎被告竟拒絕給付，故原告依保險法第34條第1、2項規定及系爭保險契約主約第9條第2項約定，請求自逾15日即93年10月10日起至清償日止，按年息10% 加計遲延利息。
⑸再查，勞工保險監理委員會於原告因系爭車禍所受雙眼失明
是否應為殘廢給付之審議中，就原告右眼失明之原因認定為「施君（即原告）於92年6月27日車禍受傷，於92年7月29日在童綜合醫院發現左眼視網膜剝離，轉診至中國醫藥學院附設醫院治療，同年31日右眼雷射，8月4日左眼開刀手術治療，儘管手術成功，其視力仍不斷下降，到93年7月8日為右眼
0.1、左眼0.01，右眼在93年3月10日時有黃斑部病變之發現，93年7月8日則有瞳孔括約肌斷裂之發現，此絕對為之前有眼球嚴重外傷之證據，至93年7月21日視力更惡化為右眼0.0
1、左眼辨指數，故彰化基督教醫院開始懷疑有視神經病變，於93年7月23日至7月31日住院藥物治療，仍無效。由整個病程之變化，視殘乃外傷造成之漸進緩慢之視神經及黃斑部病變為主因，與92年7月至8月時所治療之右眼格子狀退化併裂孔及左眼之陳舊性視網膜剝離無關，故施君所患應屬職業傷害。」，有勞工保險監理委員會審議勞工保險爭議事項審定書可稽。據上開審定書所載，原告雙眼失明之視殘乃外傷即系爭車禍造成。是故，原告右眼失明與系爭車禍有相當因果關係。
⑹又依台灣大學醫學院附設醫院（下稱台大醫院）之鑑定意見
略稱「㈠…瞳孔括約肌斷裂應與外傷有關，而黃斑部病變亦可能與外傷有關。…㈢施女士右眼失明之原因可能與黃斑部病變或視神經病變有關。若是黃斑部病變，則可能與外傷有關，至於機率則無法確定，…㈣施女士右眼失明原因可能與車禍有關，但無法確定該車禍是施女士右眼失明直接且單獨原因。」等內容，亦堪可認定原告右眼失明確與系爭車禍有相當因果關係。
⑺依保險法第131條第1項解釋，對於損害或殘廢之發生，其與
事故或意外傷害之間，僅須具有「相當因果關係」存在即為已足，並無額外要求需具「直接且單獨原因」、「事故發生日起180日內致殘」等要件之限制。本件被告所主張免責之系爭保險契約條款中「直接且單獨原因」、「事故發生起180日內致殘」等文字，無疑係屬「免除或減輕保險人依保險法應負義務」之條款而顯失公平，應認該等條款約定無效。況理賠實務上以自意外傷害發生事故發生之日起180日內致成殘廢者為限之作法，無非在於避免因果關係之查證因時間因素造成困難或糾葛而已，並非指逾事故發生日180日後所致之殘廢即不能請領保險金，亦即只須個案事實認定其間確有因果關係存在，即已具備保險金給付要件，此有台灣士林地方法院91年度保險字第8號民事判決書內摘要記載財政部保險司92年10月16日台保司三字第0920710958號函要旨可參。是故，被告主張有關「直接且單獨原因」、「事故發生之日起180日內致成殘廢」等抗辯，應無理由。
等語，並聲明：被告應給付原告234萬元，及自93年10月10日起至清償日止，按年息10％計算之利息；願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：⑴依系爭保險契約主約第16條第1項約定：「…因遭遇外來突
發之意外傷害事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨原因…」，及民事訴訟法第277條規定，原告應就系爭保險契約有效期間內，因遭受外來突發之意外事故而受有右眼視力永久完全喪失之傷害，且該意外事故係導致前開傷害之「直接且單獨原因」之事實，負舉證責任。然查，原告並未舉任何事證足以證明系爭車禍直接且單獨造成其右眼失明。
⑵再依台中榮民總醫院於95年6月22日出具之鑑定意見，亦認
原告之右眼縱因視神經病變造成無法矯正之失明，亦非因遭受系爭車禍之意外傷害事故所致，故被告無給付右眼失明保險金予原告之義務。
⑷又系爭保險契約主約第16條第1項另約定：「…自意外傷害
事故發生之日起180日以內致成附表一所列第二、三、四、
五、六級殘廢程度之一者，本公司按該表所列給付金額給付殘廢保險金。」，亦即依約原告至遲應於系爭車禍發生後6個月內提出理賠之申請，惟原告遲至系爭車禍發生後1年多之93年9月24日，才主張其右眼因系爭車禍而失明並提出理賠申請，被告依約亦無給付保險金之義務。
⑸系爭保險契約條款都有送至保險主管機關審核，不會有顯失公平之情形。
等語置辯，並聲明：原告之訴駁回；如受不利判決，願供擔保免為假執行。
三、兩造不爭執事項：⑴原告於86年4月12日向被告投保「至尊保本終身保險」，原
告配偶許文傑於86年3月8日亦向被告投保「至尊保本終身保險」，並均簽訂「平安保險」、「家庭平安保險」、「傷害特約」附約。如原告因意外傷害致第一級殘廢，被告應給付原告主約「至尊保本終身保險」壽險保險金100萬元、附約「平安保險」殘廢保險金100萬元、附約「傷害特約」本人保險金60萬元及原告配偶附約「家庭平安保險」配偶保險金200萬元，合計應給付保險金460萬元。
⑵原告於92年6月27日騎乘機車發生車禍，致頭部外傷並左眼
視網膜剝離。原告於92年7月31日至中國醫藥大學附設醫院接受右眼視網膜雷射光凝固術治療，92年8月4日接受鞏膜扣壓及植入手術，92年8月9日接受玻璃體內氣體注入手術。嗣原告轉至彰化基督教醫院治療，經治療半年以上，該院於93年9月17日診斷為右眼視神經病變，視力為萬國視力表0.01，無法矯正，無法治癒。
⑶被告已就原告左眼失明部分，給付「至尊保本終身保險」保
險金100萬元、附約「平安保險」保險金35萬元、附約「傷害特約」保險金21萬元及原告配偶附約「家庭平安保險」保險金70萬元，合計給付226萬元。
⑷原告於93年2月間右眼矯正視力為0.7。
四、爭執事項⑴原告右眼失明係因車禍意外事故導致，應由原告或被告負舉
證責任？⑵原告於92年6月27日發生系爭車禍，是否為其右眼失明之原
因？⑶原告右眼失明距系爭車禍意外逾180日，原告是否喪失請求
被告給付保險金之權利？⑷原告左眼失明，被告理賠金額是否不足9萬元？⑸兩造保險契約約定被保險人殘廢與意外事故間應是直接且單
獨的原因，是否顯失公平而無效？
五、法院之判斷：⑴按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，
民事訴訟法第277條定有明文。本件系爭保險契約約定原告於契約有效期間內，因遭遇外來突發之意外事故，致其身體蒙受傷害致成殘廢，被告始負給付保險金之義務，可知被告僅於原告因約定之非由疾病所引起之「外來」「突發」事故受傷致殘廢時，始負有給付保險金責任，並非就保險契約期間內所發生之「所有殘廢」事故均負理賠責任。原告既主張被告應給付殘廢保險金，則依系爭保險契約約定及舉證責任分配原則，自應就權利發生要件，即其遭遇外來、突發之意外事故，並以此意外事故為其殘廢原因之事實，負舉證責任。
⑵經查，原告於92年6月27日因系爭車禍致頭部外傷並左眼視
網膜剝離，嗣原告右眼經彰化基督教醫院於93年9月17日診斷為視神經病變，視力為萬國視力表0.01，無法矯正，無法治癒之事實，為兩造所不爭執。惟被告否認系爭車禍與原告右眼失明間有因果關係存在，此即應由原告負舉證證明責任。原告雖舉勞工保險監理委員會就其右眼失明之原因認定為「右眼之黃斑部病變及瞳孔括約肌斷裂，為之前有眼球嚴重外傷之證據，由整個病程之變化，視殘乃外傷造成之漸進緩慢之視神經及黃斑部病變為主因」為其論據，然勞工保險監理委員會就保險爭議事項之審定，係該機關依職權自為之判斷，其審定書內容並無證據能力。況該機關就原告右眼失明「乃外傷造成之漸進緩慢之視神經病變」部分之認定，與台中榮民總醫院及台大醫院均鑑定：原告右眼失明距受傷時間相隔一年，與一般外傷性視神經病變病程不符之鑑定結果相抵觸，亦不足採。是以原告所提出之勞工保險監理委員會審議勞工保險爭議事項審定書並無法採為有利於原告之證據。⑶原告雖又以台大醫院鑑定意見「右眼有黃斑部病變及瞳孔括
約肌斷裂的現象，瞳孔括約肌斷裂應與外傷有關，而黃斑部病變亦可能與外傷有關」、「施女士右眼失明之原因有可能與黃斑部病變或視神經病變有關。若是黃斑部病變，則可能與外傷有關」、「施女士右眼失明原因可能與車禍有關」等內容，推論其右眼失明與系爭車禍有相當因果關係。惟查，原告右眼固有瞳孔括約肌斷裂及黃斑部病變發生，惟瞳孔括約肌斷裂並非導致原告右眼失明之原因之一，可置不論。至於原告右眼黃斑部病變之原因，依台大醫院之鑑定僅為「可能與外傷有關，至於機率為何無法確定」，則是否為系爭車禍造成之外傷所致，已非無疑。又該鑑定報告雖認原告右眼失明之原因可能與黃斑部病變有關，然亦認「但依病歷所記載黃斑部病變的狀況，似乎不致使施女士右眼視力僅存0.01」，加以由原告所提出之中國醫藥大學附設醫院、彰化基督教醫院之診斷證明書僅各記載「右眼疑似視神經病變」、「右眼視神經病變」為導致原告右眼失明之原因，均無隻字提及黃斑部病變，本院認原告右眼因黃斑部病變導致失明之「可能性」甚小。既原告右眼因系爭車禍發生黃斑部病變，僅係「可能」，因黃斑部病變導致失明之可能性又不高，準此，原告主張其右眼失明與系爭車禍有「相當」因果關係，舉證顯有未足。
⑷原告主張其左眼失明，依系爭保險契約附約「傷害特約」條
款第7條約定，被告應給付保險金額50%之保險金亦即30 萬元，惟被告卻僅理賠21萬元，尚不足9萬元部分，有被告自行提出之系爭保險契約附約「傷害特約」條款在卷可稽，被告對此部分復未提出答辯加以爭執，應認原告上開主張之事實為真正。
⑸綜上所述，原告主張其右眼失明與系爭車禍間有「相當」因
果關係，經原告聲請本院函調其全部病歷資料先後送請台中榮民總醫院及台大醫院鑑定結果，僅可認定：視神經病變係造成原告右眼失明之原因，但因和受傷時間相隔一年，病程不符，不能判定視神經病變與系爭車禍有關。此外，原告並未舉其他事證以實其說，應認其舉證尚有不足；至於原告主張其左眼失明，被告理賠金額不足9萬元部分，則堪採信。從而，原告依系爭保險契約關係，於請求被告給付9萬元範圍內，及自93年10月10日起至清償日止，按年息10%計算之法定遲延利息，為有理由，應予准許，逾此部分之請求，則為無理由，應予駁回。
六、兩造均陳明願供擔保聲請宣告假執行或免為假執行，經核原告勝訴部分尚未逾50萬元，應依民事訴訟法第389條第1項第5款規定依職權宣告假執行；被告聲請免為假執行，於法並無不合，爰酌定相當擔保金額宣告之。至於原告敗訴部分，其假執行之聲請，即失所附麗，應併予駁回。
七、本件事證已明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，於判決結果不生影響，自毋庸一一論列，附此敘明。
八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。中 華 民 國 95 年 11 月 9 日
民事第二庭 法 官 施錫揮以上正本係照原本作成。
如對判決上訴，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
中 華 民 國 95 年 11 月 9 日
書記官 黃鏽金