臺灣彰化地方法院民事判決 99年度保險小上字第3號上 訴 人 國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 蔡宏圖訴訟代理人 張欣雯被 上訴 人 施嘉峰原姓名施.上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國99年10月26日本院員林簡易庭99年度員保險小字第1號第一審判決提起上訴，本院不經言詞辯論，判決如下：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用新台幣壹仟伍佰元由上訴人負擔。
事實及理由
壹、程序方面：
一、按對於小額程序之第一審裁判之上訴，非以其違背法令為理由，不得為之，民事訴訟法第436 條之24第2 項定有明文；又上訴狀內應記載上訴理由，表明：原判決所違背之法令及具體內容、依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實，同法第436條之25亦定有明文可參。再者，所謂判決違背法令，乃係指判決不適用法規或適用不當，亦為同法第468條所明定，且此亦為小額事件之上訴程序所準用（民事訴訟法第436條之32第2項參照）。本件上訴人提起上訴，係以原審判決認定消滅時效起算時點，有下述違背法令之情事，堪認其對於原審判決違背法令之情事，已有具體之指摘，是上訴人提起本件上訴，應認為已具備合法要件，合先敘明。
二、次按小額程序之第二審判決，依上訴意旨足認上訴為無理由者，得不經言詞辯論為之，民事訴訟法第436條之29第2款亦定有明文。
貳、實體方面：
一、上訴人上訴意旨略以：㈠本件依保險法第65條規定保險契約所生之權利，固自得為請
求之日起，經過2年不行使而消滅；同條第2款規定：危險發生後，利害關係人能證明其非因疏忽而不知情者，自其知情之日起算。此所謂「得為請求之日」，乃指權利人得行使請求權之狀態（最高法院63年台上字第1885號判例參照），亦即請求權人行使其請求權並無法律上之障礙而言（最高法院53年度台上字第3365號、54年度台上字第854號民事判決參照，上訴狀誤載為判例），是故應自保險事故發生之時，即開始起算其時效期間，不因請求權人對此權利之存在主觀上知悉與否而有影響（最高法院75年度台上字第2028號民事判決參照，上訴狀誤載為判例）。至於保險人對於權利人之請求或其範圍有所爭執，則屬訴訟繫屬法院時，法院判斷之事項，尚難認權利人之請求權有不得行使之情形。又所稱「不知情」，乃不知「危險」之發生，在本件即指被上訴人不知民國97年1月1日行內視鏡碎石手術治療之事實，至於此危險是否屬承保範圍？是否有保險金給付差異，則非屬應知悉之範圍。且探究病歷，其自始至終病歷無變更，已可證明其實為疏忽，並罔顧自身權利，當然已喪失請求權，故上訴人依法不負給付保險金責任。且上訴人再於98年5月8日為持續請求相同事故，距其原始請求日97年1月尚未罹於時效，故上訴人有審理之義務，不應以審理過程則認定為新事故，並僅依診斷書及被上訴人自述即判定98年4月才知悉，而逕行判決上訴人敗訴，其見解應有不當。
㈡原審僅依消基會之說明作為審判依據，其依字面決定手術等
級，而本件保險契約之解釋，依保險法第54條第2項及消費者保護法第11條第2項等規定，應為有利於被保險人之解釋云云。其需探究當事人真意，而契約真意何在，應以過去事實及其他一切證據資料為斷定之標準，不能拘泥文字致失真意（最高法院19年上字第453號判例參照）。於本件亦即指實際被上訴人實際所作之治療方式為何？而非以消基會座談會之資料，以字面拘泥於所用之文字判斷給付手術等級。再查，被上訴人所提供原審之手術紀錄單，顯示其健保申報代碼為28020C（診斷性輸尿管鏡檢，包括輸尿管膀胱接合處，擴張術及膀胱鏡術；Diagnostic reteroscopy,includingdilatation of ureterovesical junction and cystoscopy），屬健保章節為第二部第二章第一節，為內視鏡檢查之一種，與被上訴人所請求之手術方式為健保申報代碼為77001B〈輸尿管除（取）石術－上或下1∕3輸尿管；Ureterolithotomy〉，屬健保章節為第二部第二章第七節之手術方式實為相異，與診斷書內視鏡取石手術亦不相符，其診斷書開立之方式，造成被上訴人之誤解，於給付時誤給為77026B（輸尿管鏡取石術及碎石術－單純內視鏡操作方式；Ureteroscopy& removal of ureteral stone--simple endoscopic），由此可知，被上訴人所請求之手術等級不符合被上訴人實際所作之治療方式，亦不符合上訴人誤給之手術等級。
㈢綜上所述，原審判決對於請求權時效之見解應有違法，且拘
泥於所用文字判斷給付手術等級亦有違保險法之宗旨，爰提起上訴，請求廢棄原判決不利於上訴人之部分，該廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回等語。
二、被上訴人主張：㈠被上訴人於85年10月16日以其為被保險人向上訴人投保，並
簽定國泰美滿人生202終身壽險，並附加國泰新溫心住院日額醫療保險附約（下稱系爭附約）。被上訴人於本件保險事由發生後，因秀傳醫療社團法人秀傳紀念醫院（下稱秀傳醫院）於97年1月4日所出具診斷證明書未記載正確病名為「左側下1/3輸尿管結石」，致被上訴人不知可依手術等級6級、手術保險金倍數30倍，請求上訴人給付保險金。被上訴人嗣於98年4月底始知悉其病名實為「左側下1/3輸尿管結石」取石術，並得依手術等級6級、手術保險金倍數30倍請求保險金，乃於98年5月8日向秀傳醫院申請出具診斷證明書，於98年6月3日請求上訴人依上開條件給付保險金。是被上訴人之不知，並非因被上訴人疏忽所致，是被上訴人請求權自不逾2年之消滅時效期間。
㈡被上訴人於手術前雖經診斷為「左側輸尿管結石」，然於手
術後則診斷為「左側輸尿管下1/3結石合併輕微狹窄」，其手術方式係左側輸尿管結石取石術，以尿管鏡檢視診斷，包括輸尿管及膀胱狹窄擴大術，其中利用8號輸尿管擴張輸尿管口狹窄處，並插入囊狀擴張器，再利用6號尿管鏡進入腎盂，見輸尿管下1/3狹窄後，置入16號尿管各情，足證被上訴人確實係施行「輸尿管除（取）石術－上或下1/3輸尿管」手術項目，符合系爭附約所載手術等級6級之理賠條件。㈢秀傳醫院以何種醫療手術項目向健保局申請健保給付，係屬
秀傳醫院與健保局間之法律關係，核與被上訴人無涉，上訴人仍應依系爭附約所定理賠條件給付被上訴人保險金。上訴人以秀傳醫院向健保局申報代碼為28020C，即認被上訴人未施作「輸尿管除（取）石術－上或下1/3輸尿管」手術項目，即無依據，不應採信。
㈣從而，上訴人提起本件上訴，並無理由，爰請求駁回其上訴等語。
三、兩造對於被上訴人因左側輸尿管結石，自96年12月28日起在秀傳醫院住院，並於97年1月1日進行內視鏡碎石手術治療，至97年1月4日始出院，共計住院8日，上訴人已給付等級4級、10倍手術保險金新台幣（下同）1萬元、手術療養保險金5千元，合計給付保險金1萬5千元各節，俱不爭執，復有被上訴人於原審所提要保書、保險契約書（含附約）、秀傳醫院診斷證明書、出院病歷摘要、檢驗報告單、手術紀錄單等影本附卷存參。依此，兩造最重要重點之所在，厥為被上訴人所施行手術等級究屬4或6，及被上訴人保險金請求權是否罹於2年消滅時效。原審就此2項爭點，斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，認以：
㈠按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於
所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。又定型化契約條款如有疑義時，應為有利於消費者之解釋，消費者保護法第11條第2項亦有明文規定。上開保險契約係上訴人為與不特定多數消費者訂立同類契約之用，所提出預先擬定之契約條款，屬消費者保護法第2條第7款所指之定型化契約，揆諸上開條文，其條款如有疑義時，自應為有利於消費者之解釋。此再觀諸兩造所簽訂保險契約書第1條第2項約定：「本契約的解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為準。」，更為明確。㈡被上訴人所施行手術項目究為系爭附約手術項目給付表所定
手術等級6「輸尿管除（取）石術-上或下1/ 3輸尿管」，或屬手術等級4之「輸尿管鏡取石術及碎石術-單純內視鏡操作方式」。前後兩者手術，均屬輸尿管除（取）石術。惟後者不論輸尿管手術之部位在何處，凡單純以內視鏡操作方式取石者，即屬之。前者限制其手術之部位必在上或下1/3輸尿管，至於手術之方式為何，則無明定。此時，因兩者限制要件不同，且前者又未明定手術之方式，即生「非單純以內視鏡操作方式取石，其手術部位在上或下1/3輸尿管」之情形，究竟屬於手術等級6之「輸尿管除（取）石術-上或下1/3輸尿管」，或手術等級4之「輸尿管鏡取石術及碎石術-單純內視鏡操作方式」之疑義。揆諸上開說明，此疑義即應為有利於被上訴人之解釋。亦即「非單純以內視鏡操作方式取石，其手術部位在上或下1/3輸尿管」之情形，其中「非單純以內視鏡操作方式取石」，既不符合「輸尿管鏡取石術及碎石術-單純內視鏡操作方式」之要件，而「手術部位在上或下1/3輸尿管」又符合未明定手術方式之「輸尿管除（取）石術-上或下1/3輸尿管」之要件，自應認此種情形乃屬於「輸尿管除（取）石術-上或下1/3輸尿管」。被上訴人病名於手術前雖經診斷為左側輸尿管結石，然手術後則診斷為左側輸尿管下1/3結石合併輕微狹窄（LT L/3 Urter stone withmild stenosis），其手術方式係左側輸尿管結石取石術，以尿管鏡檢視診斷，包括輸尿管及膀胱狹窄擴大術（LT URSDiagnostic Ute roscopy,including dilatation of ureterovesical），其中利用8號輸尿管擴張輸尿管口之狹窄處，並插入囊狀擴張器，再利用6號尿管鏡進到腎盂，見到輸尿管下1/3狹窄後，置入16號尿管（Dilatation of the LT ureteral or igice with F8 ureteral catherter,then ball
oon dilatorisins erted.F6 ureteroscpoe was inserted
up to ren alpelvic and visualization stenosis over L/3 ureter.inserti on of F16 foley catheter），此觀卷附出院病歷摘要及手術記錄單之記載甚明。可知被上訴人之手術部位係在左側下1/3輸尿管，且其手術除以內視鏡操作方式取石外，尚利用8號輸尿管擴張輸尿管口之狹窄處。足見其手術並非單純以內視鏡操作方式取石，依上說明，應認屬於「輸尿管除（取）石術-上或下1/3輸尿管」之手術項目。因此，採信被上訴人主張其施行手術等級為6級。
㈢被上訴人施行手術等級既為6級，依系爭附約約定，其手術
保險金倍數即為30倍。是上訴人應理賠之手術醫療保險金為3萬元（1,000×30＝30,000），應理賠之手術療養保險金為1萬5千元（30,000×50%），合計上訴人應理賠被上訴人之金額為4萬5千元（30,000＋15,000＝45,000）。
㈣保險契約所生之權利，固自得為請求之日起，經過2年不行
使而消滅，但危險發生後，利害關係人能證明其非因疏忽而不知情者，自其知情之日起算，保險法第65條第2款規定甚明。查被上訴人於97年1月1日進行手術治療，至97年1月4日出院後，雖已得請求上訴人給付保險金。然當時醫院出具之診斷證明書記載之病名為「左側輸尿管結石」，此有97年1月4日秀傳醫院診斷證明書附卷可稽。依該證明書所載，被上訴人手術部位非在上或下1/3輸尿管處，不符合「輸尿管除（取）石術-上或下1/3輸尿管」之手術項目，無從依30倍之手術保險金倍數請求給付保險金。迄至98年4月底，被上訴人知悉其病名為「左側下1/3輸尿管結石」，得依手術等級6級、手術保險金倍數30倍請求給付保險金後，乃於98年5月8日申請秀傳醫院出具診斷證明書，並於98年6月3日請求上訴人按手術等級6級給付保險金。經上訴人以98年6月4日通知函，表明拒絕按手術等級6級給付保險金之意旨，此有98年5月8日秀傳醫院診斷證明書及上訴人98年6月4日不給付通知函在卷足查。由此可知，被上訴人於保險事故發生後，乃因醫院診斷證明書未能正確記載病名為「左側下1/3輸尿管結石」，致其不知依手術等級6級、手術保險金倍數30 倍請求上訴人給付保險金。是其不知，即非因其疏忽所致。則被上訴人依手術等級6級、手術保險金倍數30倍請求上訴人給付保險金之權利，其消滅時效要應自其知情之日，即98年4月底起算2年。故知被上訴人於99年7月2日提起本件訴訟，請求上訴人給付保險金，未罹於2年消滅時效期間。
㈤被上訴人因本件保險事由得請求上訴人給付保險金4萬5千元
，因上訴人前已給付被上訴人保險金1萬5千元，被上訴人自得請求上訴人給付保險金差額3萬元（計算式：45,000－15,000＝30,000），及自98年6月19日（給付猶豫期間15日之翌日）起至清償日止，按年息百分之5計算之法定遲延利息。
四、按保險法第65條前段規定，由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過2年不行使而消滅。所謂得為請求之日，其意同請求權可行使時，乃指權利人得行使請求權之狀態而言（最高法院63年台上字第1885號判例要旨參照）。依系爭附約第3條保險範圍約定，上訴人對被上訴人於系爭附約有效期間內因系爭附約第2條約定之疾病或傷害而住院診療或接受手術治療時，應依系爭附約約定給付各項醫療保險金（原卷第24、25頁參照），被上訴人接受手術治療時，尚須符合系爭附約手術項目給付表所臚列手術項目（疾病）及等級（原卷第29、30頁參照）。是依系爭附約請求給付手術保險金之前提要件，必須符合系爭附約手術項目給付表所臚列手術項目（疾病）及等級。因此，本件所謂得請求之日，應指被上訴人發現其手術項目（疾病）而言。查被上訴人於97年1月1日進行手術治療，至97年1月4日出院後，依秀傳醫院97年1月4日出具診斷證明書記載病名為「左側輸尿管結石」，迄98年4月底，被上訴人始知悉其病名為「左側下1/3輸尿管結石」，得依手術等級6級、手術保險金倍數30倍請求給付保險金後，乃於98年5月8日申請秀傳醫院出具診斷證明書，並於98年6月3日請求上訴人按手術等級6級給付保險金，此為原審認定之事實。揆諸前開判例意旨，原審因此認定被上訴人得請求之日應自98年4月底起算2年，即被上訴人於99年7月2日提起本件訴訟，請求上訴人給付保險金，未罹於2年消滅時效期間，於法洵無不合。至於上訴人援引最高法院75年度台上字第2028號民事判決、臺灣臺南地方法院91年度保險字第23號民事判決（此件判決僅援引內容，未援引字號），主張保險法第65條得請求之日規定，係指應自保險事故發生之時云云，惟前揭2件判決俱非最高法院判例，且其指情形亦與本件不同，原審依法自無受其見解拘束之理。換言之，上訴人主張原審判決關於消滅時效起算時點之認定，有違背法令情事，即無依據，要難採認。
五、況且，保險法第65條第2款：「危險發生後，利害關係人能證明其非因疏忽而不知情者，自其知情之日起算。」規定，參酌最高法院72年台上字第1428號判例要旨，所謂「知」（消滅時效起算時點）係指明知而言；如當事人間就知之時間（消滅時效起算時點）有所爭執，應由義務人就請求權人知悉在前之事實，負舉證責任。查依原審卷附秀傳醫院97年1月4日診斷證明書（影本）記載病名為「左側輸尿管結石」、秀傳醫院98年5月8日診斷證明書（影本）記載病名為「左側下1/3輸尿管結石」（原卷第31、49頁參照），及被上訴人自認其於98年4月底始知悉其確診病名為「左側下1/3輸尿管結石」，則上訴人就其主張被上訴人在98年4月底前即已知悉其病名確為「左側下1/3輸尿管結石」之事實，應負舉證責任，惟未據上訴人舉證以實其說。基此，本件縱有保險法第65條第2款之適用，被上訴人請求給付保險金之權利，其消滅時效亦應自其知情之日，即98年4月底起算2年，則被上訴人於99年7月2日提起本件訴訟，請求上訴人給付保險金，顯然未罹於2年消滅時效期間，附此敘明。
六、末按「當事人於第二審程序不得提出新攻擊或防禦方法。」，民事訴訟法第436條之28前段定有明文。查上訴人主張原審僅依消基會之說明作為審判依據，其依字面決定手術等級云云，核其性質屬於新攻擊或防禦方法，依法不得據為上訴理由，故無詳細推敲審酌之必要。
七、綜上所述，原審就兩造前揭2項爭點，論斷如上，尚難認有判決不適用法規或適用不當，或有民事訴訟法第469條第1款至第5款所列違背法令之情事。況且，原審認定被上訴人所施行手術等級究屬4或6之前提事要件事實，及被上訴人客觀上何時知情危險發生，俱屬原審認定事實之職權行使，不生違背法令之問題，且上訴人所提新攻擊防禦方法亦非法之所許。
八、從而，被上訴人依據系爭附約約定，請求上訴人應給付被上訴人3萬元，及自98年6月19日（給付猶豫期間15日之翌日）起至清償日止，按年息百分之5計算之法定遲延利息，核屬正當。原審就上開應准許部分，為被上訴人勝訴之判決，並依職權為假執行之宣告，即無不合。上訴意旨指摘原判決不利於上訴人部分不當，求予廢棄改判，依其上訴意旨足認上訴為無理由，爰不經言詞辯論，逕以判決駁回之。
九、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法經審酌後，核與判決之結果不生影響，爰不予論述，併此敘明。
十、據上論結，本件上訴為無理由，爰依民事訴訟法第436條之19第1項、第436條之29第2款、第436條之32第1項、第2項、第449條第1項、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 99 年 12 月 28 日
民事第一庭 審判長法 官 康弼周
法 官 黃楹榆法 官 陳正禧以上正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中 華 民 國 99 年 12 月 28 日
書記官 莊素美