臺灣彰化地方法院民事判決 99年度保險簡上字第3號上 訴 人 國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 蔡宏圖訴訟代理人 吳光陸律師複 代理人 廖敏如被 上訴人 黃朝浚上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國101年7月3日言詞辯論終結，判決如下：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人主張：㈠被上訴人於民國89年12月31日向上訴人投保國泰鍾愛終身壽
險（保單號碼：0000000000）附加平安保險及傷害保險附約，又於97年11月3日投保守護保本定期保險（保單號碼：0000000000），附加全方位傷害保險附約及好骨力傷害保險附約。嗣被上訴人於98年2月13日晚間7時50分許騎乘機車行經彰化縣○○鄉○○路右轉彎時，因緊急煞車，致機車滑倒，衝撞護欄後回撞被上訴人之身體，造成被上訴人受有第三腰椎完全性骨折之傷害。因當時僅感覺腰部怪異，似為閃及腰部，加以同年月16日起又住院施行鼻部手術，未覺得腰部疼痛，故遲至同年3月9日始至中山醫學大學附設醫院（下稱中山醫院）門診，經診斷為第三腰椎完全性骨折後，於同年月15日住院開刀，至同年月30日出院，共計住院16日。被上訴人出院後，即於同年月30日向上訴人申請理賠，並於同年4月4日報案。依上開保險契約之約定，上訴人就⒈平安保險附加醫療保險應理賠被上訴人新臺幣（下同）42,000元【計算式：（16×1,500）＋〔（〈40－16〉×1,500）÷2〕＝4,2000】。⒉好骨力傷害保險應理賠被上訴人400,000元【計算式：1,000,000×40％＝400,000】。⒊全方位傷害保險附加傷害醫療保險應理賠被上訴人14,000元【計算式：（16×500）＋〔（〈40－16〉×500）÷2〕＝14,000】，合計應給付被上訴人456,000元之保險金。詎上訴人認為被上訴人係骨骼龜裂，僅就⒈平安保險附加醫療保險理賠24,000元。⒉好骨力傷害保險理賠100,000元。⒊全方位傷害保險附加傷害醫療保險理賠8,000元，合計僅給付被上訴人132,000元之保險金，尚各差18,000元、300,000元、6,000元合計324,000元之保險金遲不給付被上訴人。
㈡依佑民醫院之檢驗結果表（見原審卷第86頁至第88頁），可
知被上訴人之骨質密度正常，而從國立臺灣大學醫學院（下稱臺灣大學醫學院）及中山醫院之鑑定報告，更足認被上訴人所受「第三腰椎完全性骨折」之傷害，乃因意外所致無訛。又保險契約書第1條均記載保險附約之解釋，應探求當事人真意，不得拘泥於所用文字，如有疑義，以作有利於被保險人之解釋為原則。是縱屬保險契約有疑義，亦應作對被上訴人有利之解釋。此外，依保險法規定，上訴人遲延給付，即應自接到被上訴人通知15日後加計年利1分之遲延利息予被上訴人。另因經被上訴人多次說明及舉證，上訴人均不為給付，應再多加計年利1分之遲延利息於被上訴人。爰依保險契約之法律關係提起本訴，求為判決上訴人應給付被上訴人324,000元，及自98年4月15日起至清償之日止，按週年利率20％計算之利息，並願供擔保請准宣告假執行。
㈢除與原審判決記載相同者，予以引用外，於本院補稱：
⒈臺大醫學院鑑定報告並未說被上訴人不是骨折，鑑定報告提
及「脊椎pars fracture，即fracture of pars interarticlaris，一般診斷為Spondylolysis，在保險上一直存在爭議」，已說明此傷在保險上一直存在爭議，故解釋為「腰椎完全性骨折」實屬無異。蓋在保險契約之條款、附著之要保書、批註及其他約定書中，並無脊椎pars fracture，即fract
ure of pars interarticlaris，不等同於腰椎完全性骨折之約定或條款，亦無「骨骼完全折斷」和「完全骨折」是受傷程度不同、病稱不同、病名不同之相關條款或約定。
⒉上訴人主張契約條款有約定所謂骨折，已限定為「骨頭完全
折斷」，如係「不完全骨折」，按所定標準2分之1給付，如係「骨頭龜裂」，按所定標準4分之1給付。上訴人以此為理由上訴，不僅違反民事訴訟法第447條「當事人不得提出新攻擊或防禦方法」之規定，且有賣弄文字，意圖延滯訴訟之嫌疑。況中山醫院、行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺中榮民總醫院（下稱臺中榮民總醫院）均已函稱被上訴人之傷勢為完全骨折，且中山醫院醫師於開刀手術時判斷第三腰椎為完全骨折，並開立診斷書證明，即等同係骨頭完全折斷。臺大醫學院係單就X光片進行初步學理診斷，無法正確判斷，應以中山醫院醫生實際開刀親眼所見傷口，方能作最實際之判斷。
⒊被上訴人因跌落摔傷，於97年11月14日至國立成功大學醫學
院附設醫院斗六分院（下稱成大醫院斗六分院）初診，經院長診斷為胸椎11至12節閉鎖性骨折，合併其他脊髓損傷、手及手腕之其他腱鞘炎。被上訴人於97年2月13日發生機車摔倒事故後，於98年2月16日至98年2月22日期間，因進行鼻子下鼻甲肥厚手術，均臥於病床上，有吃痛藥、打止血針，且因被上訴人於車禍事故發生時及進行鼻部手術時，均有聽從成大醫院斗六分院院長意見穿著波士頓背架，故而緩解98年
2 月13日事故發生時帶來之腰椎完全性骨折傷勢，並因此遲至98年3月9日始至中山醫院就醫。故被上訴人所患腰椎完全性骨折傷勢，確實係因於98年2月13日發生意外事故所導致，並非如上訴人所稱被上訴人腰痛係因慢性退化，為陳舊性骨折。又倘若被上訴人早有腰椎完全性骨折之病症，為何被上訴人於97年11月14日至成大醫院斗六分院就診時，未曾向醫師反應腰部有疼痛？再中山醫院亦函覆被上訴人為第三腰椎完全性骨折，且該骨折不排除為意外所導致。
⒋臺灣大學醫學院鑑定報告說明如無受傷前後之清楚X光片或C
T片作為比較，即無法認定為意外所致。被上訴人豈有可能在騎機車前預知會摔車滑倒受傷，而預先到醫院作全身清楚之X光片或CT片檢查，以作日後保險申請之依據？⒌至上訴人主張中山醫院病歷記載被上訴人於98年3月9日，因
下背痛3個月至中山醫院求診云云，被上訴人否認該病歷記載為正確，實際情形係當時門診醫師問被上訴人為何穿著背架？被上訴人稱於3個月前受過傷，有給另一位醫師看過診，並非指被上訴人係背痛了3個月才就診，故該病歷記載有誤。
二、上訴人之抗辯：除與原審判決相同者，予以引用外，於本院補稱：
㈠上訴人否認被上訴人主張之骨折為意外傷害事故所致。被上
訴人雖主張其於98年2月13日下午7時50分許，騎乘機車右轉彎時，因緊急煞車致機車滑倒，衝撞護欄致第三腰椎完全性骨折，但被上訴人迄今未能舉證證明，且其診治之中山醫院亦未肯定，僅稱不排除為意外所導致。又臺灣大學醫學院亦無法判斷被上訴人所受傷害是否為交通事故所致。再被上訴人職業為電腦製圖，須經常性久坐，容易造成腰椎退化，且依成大醫院斗六分院病歷觀之，被上訴人因從樓梯跌下，於97年11月14日經該院診斷為胸椎11至12節閉鎖性骨折，合併其他脊髓損傷，中背部痛。同年11月21日、98年3月6日均繼續因此病症在該院就診。98年11月20日、同年月27日又因跌倒，在該院就診，診斷為頸椎椎間盤移位，是被上訴人係自97年11月14日起，即分別因胸椎骨折、腰部疼痛、頸椎椎間盤移位在成大醫院斗六分院、中山醫院就診，其既於98年3月6日已在成大斗六分院就樓梯跌下之胸椎骨折門診，且已自98年2月22日出院已有14日，早已無止痛藥之藥效，何以就其主張之98年2月13日騎乘機車滑倒肇致腰椎骨折等未發現異狀而一併診治，竟於98年3月9日始在中山醫院門診，實有蹊蹺。尤其，倘若被上訴人於98年2月13日確有發生上開事故，致第三腰椎完全性骨折，理應骨折疼痛至巨，不可能未立即察覺，何以被上訴人於98年2月16日至同年月22日住院施行鼻部手術，未覺得腰痛，遲至98年3月9日始至中山醫院門診，實不合理。況被上訴人自承其依成大學院斗六分院意見，使用波士頓背架3個月，則本次事故發生時，被上訴人亦應穿波士頓背架，該背架包著其腰椎，則事故發生時，是否會骨折，非無疑問。故其主張之意外事故應非可信。事實上依被上訴人之X光片，被上訴人係因慢性退化，陳舊性骨折，並非因上開事故導致骨折。
㈡觀諸卷附中山醫院被上訴人病歷記載98年3月9日因下背痛3
個月至該院求診，顯見被上訴人係因其下背痛3個月後，始於98年3月9日在中山醫院門診，可證被上訴人於本件主張之傷害，並非因98年2月13日機車滑倒事故所致。又稽之卷附中山醫院出院病歷摘要記載「（以下係英翻中）病患自述右下背部疼痛及麻木已達數週之久，數週前病患因意外跌倒後下背就開始疼痛，最近不論是行走或坐著時，這個症狀都越來越劇烈。病患求助於門診發現第四腰椎（L4 ）神經根病變。腰椎X光片顯示⒈第三腰椎椎弓解離、⒉第三第四腰椎骨滑脫合併骨刺。腰椎MRI顯示腰椎第二至第五節椎間盤退化、第四至第五腰椎間盤突出合併脊椎狹窄。」（見原審卷第43頁），不僅被上訴人未提及下背痛係交通事故所導致，該院已指明為退化，且第三腰椎係椎弓解離，並非骨折，至於腰椎間盤突出，多係長期坐姿不良所致，故應與被上訴人主張之機車滑倒無涉，自無意外。再第三腰椎之椎弓解離症，經臺灣大學醫學院鑑定結果已說明與一般骨折不同，係骨裂開分離，應非骨折。至臺中榮民總醫院稱「骨折為完全骨折」，是否指此而言不明。為查明被上訴人現主張之第三腰椎椎弓解離等病症是否與先前自97年11月14日在成大醫院斗六分院陸續診治至98年3月6日之樓梯跌下或為退化有關，請再將中山醫院之病歷及X光片、成大醫院斗六分院之病歷及X光片等資料，檢送國立成功大學醫學院鑑定。另並請鑑定被上訴人第三腰椎是否為骨折或骨裂開分離？即臺大醫學院之鑑定與臺中榮民總醫院之函覆意見何以不同？㈢退言之，縱為意外事故所致，但被上訴人之疾病經臺灣大學
醫學院鑑定，已稱其傷pars fracture不是骨折，故非完全性骨折，如何能請求骨折之理賠。雖臺中榮民總醫院及中山醫院均函稱為完全骨折，但均未說明理由。事實上，系爭保險契約所指之骨折為骨骼完全折斷，上開二醫院均未說明是否骨骼完全折斷。又依兩造間系爭3件保險契約之醫療保險金條款，就骨折已限定為「骨骼完全折斷」，如為不完全骨折，則應按所定標準2分之1給付，如為骨骼龜裂，則應按所定標準4分之1給付，被上訴人既非骨折，即非骨骼完全折斷，亦非不完全骨折。
三、原審就被上訴人請求上訴人應給付324,000元，及自98年9月4日起至清償日止，按年息10％計算之利息部分，為被上訴人勝訴之判決，並宣告得假執行，而駁回其餘之訴及假執行之聲請。上訴人對其不利部分提起上訴，上訴聲明為：㈠原判決不利於上訴人部分廢棄；㈡上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴應予駁回；㈢第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。被上訴人則請求駁回其上訴，第二審訴訟費用由上訴人負擔。
四、兩造不爭執之事實：㈠被上訴人於89年12月31日向上訴人投保國泰鍾愛終身壽險（
保單號碼：0000000000）附加平安保險附約－醫療保險金條款（住院醫療保險金日額1,500元，見原審卷第8頁至第12頁）；於97年11月3日向上訴人投保守護保本定期保險（保單號碼：0000000000）附加好骨力傷害保險附約100萬元、全方位傷害保險附約－傷害醫療保險金條款（甲）（傷害醫療日額保險金500元，見原審卷第13頁至第31頁），嗣被上訴人於98年3月9日至中山醫院門診，於同年月15日住院開刀，至同年月30日出院，共計住院16日，被上訴人出院後，即於同年月30日向上訴人申請理賠。
㈡上訴人經審查後，認被上訴人係骨骼龜裂，僅就⒈平安保險
附加醫療保險理賠24,000元；⒉好骨力傷害保險理賠100,000元；⒊全方位傷害保險附加傷害醫療保險理賠8,000元，於98年9月4日合計給付132,000元之保險金予被上訴人。
五、兩造爭執之事項：㈠被上訴人主張之骨折，是否為意外傷害事故所致？㈡如為意外傷害事故所致，是否為保險契約約定之完全骨折（
即骨骼完全折斷）？
六、本院得心證之理由：㈠被上訴人主張之骨折，是否為意外傷害事故所致？⒈按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，
民事訴訟法第277條前段定有明文，此即舉證責任之分配原則。但除法律別有規定外，如遇有特殊情形，仍貫徹此一原則，對於該當事人顯失公平時，即不受此原則規定之限制，此為該條但書「法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限」之立法意旨。是以，倘有該條但書所定，依其情形顯失公平之情事，斯時該當事人之舉證責任，或予減輕或予免除或轉換由他方當事人為之，法院應本於誠實信用原則，斟酌各種具體客觀情事後，以為認定。又按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。保險法第131條設有規定。再按意外傷害保險係在承保被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失，而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外來事故（意外事故），所謂外來事故（意外事故），係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見。意外傷害保險契約之受益人請求保險人給付保險金，雖應證明被保險人係因意外事故而受傷害，惟受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證明之責。於此情形，保險人如抗辯其非屬意外，自應就其抗辯之事實負證明之責，始符合舉證責任分配之原則（最高法院96年臺上字第28號判決意旨參照）。
⒉查①兩造簽訂之國泰鍾愛終身壽險（保單號碼：0000000000
）附加平安保險附約第2條第5項約定「本附約所稱『傷害』，係指被保險人於本附約有效的保險期間內，因遭受意外傷害事故（指非由疾病引起之外來突發事故），致其身體蒙受傷害（見原審卷第9頁）；其附加之醫療保險金條款第1條約定「被保險人於本附約有效的保險期間內遭受第2條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內，於醫院或診所接受住院治療者，本公司按本附約保險單所記載的『住院醫療保險金日額』乘以實際住院醫療日數給付『住院醫療日額保險金』」（見原審卷第12頁）。②兩造簽訂之守護保本定期保險（保單號碼：0000000000）附加好骨力傷害保險附約第3條約定「被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致身故、殘廢、骨折或脫臼時，本公司依照本附約的約定，給付保險金。前項所稱『意外傷害事故』，指非由疾病引起之外來突發事故」（見原審卷第23頁）；附加全方位傷害保險附約第3條第3項約定「本條所稱『意外傷害事故』，指非由疾病引起之外來突發事故（見原審卷第16頁）；其所附加之傷害醫療保險金條款（甲）第2條第1項約定「被保險人於本附約有效期間內遭受第3條約定的意外傷害事故或航空交通意外事故，自意外傷害事故或航空交通意外事故發生之日起180日以內，經登記合格的醫院治療者，本公司按附約保險單上所記載該被保險人之『傷害醫療保險金日額』乘以實際住院醫療日數給付『傷害醫療日額保險金』」（見原審卷第20頁），可認本件附加之上開保險契約，與保險法第131條之規定相同，其性質上均係屬意外傷害保險。準此，被上訴人得否請求上訴人給付意外傷害保險金，即應以被上訴人之受傷是否屬於意外傷害事故（非由疾病引起之外來突發事故）。
⒊本件被上訴人主張其於98年2月13日晚間7時50分許，騎乘機
車行經彰化縣○○鄉○○路右轉彎時，因緊急煞車，致機車滑倒，衝撞護欄後回撞被上訴人之身體，造成被上訴人受有第三腰椎完全性骨折，併第三、四腰椎滑脫、第四、五腰椎間盤突出症等傷害乙節，業據其提出中山醫院98年6月29日診斷證明書為證（見原審卷第7頁）。依上開診斷證明書所載，被上訴人經該院診斷有上開症狀，於98年3月9日至中山醫院門診就醫，98年3月11日及同年月13日、同年月15日入該院進行脊椎手術（椎板切除術、椎間盤切除術、脊椎融合術〈後融合〉及椎間墊片固定治療），於同年月30日出院。
又被上訴人受有第三腰椎完全性骨折併第三、四腰椎滑脫及第四、五腰椎間盤突出症等傷害，此於中山醫院98年3月9日之醫學影像部報告亦有載明，內容如下：pars fracture ofL3 spine with Spondylolithesis of L3 on L4 spine」，以上有中山醫院99年8月9日中山醫99川桓法字第09900725 5號函在卷足參（見原審卷第117頁）。而經本院檢送中山醫院病歷及98年3月9日X光片函請臺大醫學院鑑定結果，該院就上開X光片（腰椎）診斷為第三節腰椎椎弓解離症（Spondylolysis of 3 lumbar spine），通稱pars fracture，亦有該院100年11月16日（100）醫秘字第3157號函所附鑑定（諮詢）案件回覆書在卷可按（見本院卷第82頁至第83頁），是被上訴人所受之傷害應為第三節腰椎椎弓解離症。又經原審向中山醫院函詢被上訴人於98年2、3月間之腰椎骨折是否為意外所致？該院亦函覆「患者黃朝浚之骨折不排除為意外所導致」等語，有該院99年8月9日中山醫99川桓法字第0990007255號函在卷可按（見原審卷第117頁），衡情中山醫院醫師既親自為被上訴人之上開症狀開刀，其對於被上訴人之症狀是否係意外所導致，自較一般未為被上訴人開刀而僅觀看X光片判斷之醫師更為明瞭，故該院函覆被上訴人之上開症狀不排除為意外所導致，應堪採信。由此足見被上訴人主張其因車禍摔倒受傷而有上開症狀乙節，並非虛構。再上訴人自51年起經營人身保險業務迄今，歷經50年，向以信譽及誠信著稱服務民眾，其於98年3月30日受理被上訴人之理賠案件，已就被上訴人主張之上開傷害，賠付被上訴人132,000元之保險金，顯見上訴人經審核後，亦認為該傷害係因車禍意外事故所致。從而，本院認被上訴人已證明其所受上開傷害，係因車禍意外傷害事故所致。
⒋上訴人於本院審理時抗辯被上訴人於車禍後遲至98年3月9日
始前往中山醫院就診，若其所受之上開傷害係98年2月13日車禍事故所致，豈有可能忍痛如此之久始就診，且該次門診病歷係記載病患表示因下背痛已3個月求診，益見其所受上開之傷害，並非車禍意外傷害事故所致，而係腰椎退化造成，況臺灣大學醫學院鑑定回函亦無法認定為意外所致云云。如前所述，被上訴人既已證明其因車禍之意外事故而受有上開傷害；而證明非因自身疾病引起上開傷害，殊屬困難，是倘需由被上訴人證明其非因疾病導致上開傷害，即顯失公平，依民事訴訟法第277條第1項但書及上開最高法院96年度臺上字第28號判決意旨，自應由上訴人舉證證明被上訴人之上開傷害，係因腰椎退化等自身疾病所引發。經查：
①被上訴人於97年11月14日、同年月21日至成大醫院斗六分
院門診就醫，經該醫院醫師診斷被上訴人有胸椎7至12 節閉鎖性骨折，合併其他脊髓損傷、手及腕之其他腱鞘炎，有成大醫院97年11月21日診斷證明書（見本院卷第36頁）附卷可稽。被上訴人於97年11月14日、同年月21日至成大醫院斗六分院門診就醫時，既未檢查出有第三節腰椎椎弓解離症，則被上訴人主張該症狀係98年2月13日車禍意外事故所致，客觀上即非無可能。
②上訴人雖主張被上訴人於98年3月9日在中山醫院就診時係
表示下背痛已3個月云云，並提出中山醫院門診醫囑單為證（見卷附中山醫院病歷）。惟觀諸上訴人所提出之98年3月9日中山醫院出院病歷摘要係記載「He Was admittedbecause of low back pain with right lower extremit
y radiation soreness and numbness for weeks: He wa
s suffrerd from a falling down accident about week
s ago. Lower back pain attack since that time. Thesymptoms became more aggravated by standing and walking in recently, which were partially relieved
by sitting down and lying down posture.」（病患自述右下背部疼痛及麻木已達數週之久，數週前病患因意外跌倒後下背就開始疼痛，最近不論是行走或坐著時，這個症狀都越來越激烈，見原審卷第43頁），顯見被上訴人係向中山醫院表示下背痛數週，而非下背痛已3個月。又稽之98年3月9日中山醫院門診醫囑單所載「Subjective：UP
PER BACK PAIN FOR 3 MONTHS」（主述：上背痛已3個月），亦非上訴人所述係記載下背痛已3個月，且與上開出院病歷摘要之內容不符，而出院病歷摘要記載被上訴人主述之內容甚為詳細，復為被上訴人主治醫師所製作，自較簡易之門診醫囑單所載可採。再被上訴人於98年2月12日發生車禍，距離其於98年3月9日前往中山醫院就診約有數週，益見被上訴人向中山醫院醫師主述因意外跌倒所致之下背痛，該意外事故應係指98年2月13日車禍意外事故甚明。
③上訴人雖質以被上訴人若於98年2月13日，受有第三節腰
椎椎弓解離症，豈有可能忍痛遲至98年3月9日始前往中山醫院就診？然被上訴人並非專業骨科醫師，其因車禍事故發生後產生下背痛，實難立即察覺其第三節腰椎椎弓受有傷害？且每人因疼痛耐受及受傷程度不同，致就醫求診時間早晚未必相同，是尚難僅以被上訴人就醫時間較晚，即認其車禍當時未受有第三節腰椎椎弓解離症。又依上開出院病歷摘要病患主述內容所載，被上訴人表示其最近不論行走或坐著時，下背痛症狀越來越激烈乙節，足見被上訴人於98年2月13日車禍發生當時，下背部雖有疼痛，但並未疼痛至激烈程度。再被上訴人於98年2月16日至同年月22日，在仁愛醫療財團法人大里仁愛醫院進行鼻部手術，有該院出院病歷摘要、醫囑單等附卷可按（見本院卷第120頁至第124頁）。故而被上訴人因車禍後下背痛未疼痛至激烈程度，且因有鼻部手術需進行，其遲至98年3月9日始前往中山醫院就診，並無悖於常情，是上訴人此部分所辯，難認可採。
④上訴人復表示臺灣大學醫學院鑑定回函亦無法認定為意外
所致云云。本件經本院依上訴人聲請送請臺灣大學醫學院鑑定被訴人第三節腰椎椎弓解離症是否為上開車禍意外所造成，經該院回覆其造成原因無法判定是否為受傷所致，且學理上亦無法確認此病的發病原因是否與外傷有關，如欲鑑定是否與上開車禍意外相關，應附98年2月18日以前腰椎X光或CT片子始能比較，有該院100年11月16日（100）醫秘字第3157號函在卷可按（見本院卷第125頁）。然臺灣大學醫學院無法鑑定，並非代表其他醫院亦無法鑑定，本件經原審送請中山醫院鑑定結果，已明確函覆被上訴人之上開症狀不排除為意外所導致，且該院係直接為被上訴人進行手術之醫院，其對於被上訴人之症狀是否係意外所導致，自較一般未為被上訴人開刀而僅觀看X光片判斷之醫院更為清楚，業如前述，故尚難僅以臺灣大學醫學院無法判定被上訴人第三節腰椎椎弓解離症是否為上開車禍意外所造成，即遽認該傷害非因意外事故所造成。
⒌綜上所述，被上訴人既係因車禍意外致第三節腰椎椎弓解離
，則其傷勢自已該當兩造所訂上開保險契約所稱之「意外事故」，則依上開保險契約之約定，上訴人自應負理賠責任。㈡如為意外傷害事故所致，是否為保險契約約定之完全骨折（
即骨骼完全折斷）？⒈按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥
於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。保險契約皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展。
⒉查被上訴人所受第三腰椎椎弓解離症，是否為完全性骨折
？經原審送請臺中榮民總醫院、中山醫院鑑定結果，均認為係完全性骨折，有被上訴人X光片、臺中榮民總醫院98年12月10日中榮醫企字第0980020964號函、中山醫院99年8月9日中山醫99川桓法字第0990007255號函附卷可稽（見原審卷第96頁、第117頁）。至臺灣大學醫學院99年6月18日鑑定案件回覆書雖記載：「脊椎pars fracture，即fracture
of pars interarticlaris，一般診斷為Spondylolysis，在保險上一直存在爭議。中文為『椎弓解離症』，是骨裂開分離，和一般骨折不同，雖通稱pars fracture，卻非一般骨折的概念。...縱係是骨折，則是否完全骨折，亦應以CT片或手術所見方得以判斷」等語，但其既謂椎弓解離症在保險上一直存在爭議，椎弓解離症是骨裂開分離，且通稱pars fracture（椎弓骨折）等語，顯見椎弓解離症確實通稱椎弓骨折，故臺中榮民總醫院、中山醫院認定椎弓解離症為骨折，尚難認定有何違誤。
⒊上訴人雖主張保險契約有約定所謂完全骨折係指「骨骼完
全折斷」，椎弓解離為骨裂開分離，並非骨骼完全折斷云云。稽之國泰鍾愛終身壽險附加平安保險附約－附加醫療保險金條款第1條第3項約定「下列所稱骨折，是指骨骼完全折斷而言，如係不完全骨折，按所定標準2分之1給付；如係骨骼龜裂者，按所定標準4分之1給付」（見原審卷第12頁）；守護保本定期保險－好骨力傷害保險附約第14條第3項固規定「『骨折別表』內所載給付比例僅適用於骨骼完全折斷之情形。如係不完全骨折，其給付比例為完全骨折的2分之1；如係骨骼龜裂者其給付比例為完全骨折的4分之1」（見原審卷第24頁背面）；守護保本定期保險－全方位傷害保險附約－附加傷害醫療保險金條款（甲）第2條第5項規定「前項所稱骨折係指骨骼完全折斷而言，如係不完全骨折，按完全骨折日數2分之1給付；如係骨骼龜裂者按完全骨折日數4分之1給付…」（見原審卷第20頁），其等契約僅就完全骨折定義為「骨骼完全折斷」，然就骨裂開分離是否屬於骨折，並未明確記載，而上開臺灣大學醫學院99年6月18日鑑定案件回覆書並不諱言在保險一直存在爭議，此由臺中榮民總醫院、中山醫院認定被上訴人係完全性骨折，亦可得知此部分確實有爭議性。是上開保險契約就此部分之解釋，既然存有疑義，依保險法第54條第2項後段規定，自應為利於被保險人之解釋，堪認骨裂開分離屬於骨折。
⒋被上訴人第三腰椎椎弓解離症，為骨裂開分離，就本件保
險契約為有利被保險人之解釋，應屬骨折，業如前述，然其是否為完全骨折（即骨骼完全折斷）乙節，依上開臺灣大學醫學院99年6月18日鑑定案件回覆書所載「縱係是骨折，則是否完全骨折，亦應以CT片或手術所見方得以判斷」等語，顯見此部分應以CT片或手術所見方得以判斷。又中山醫院醫師有親自為被上訴人之上開症狀進行手術，則其應可判斷被上訴人第三腰椎椎弓解離症是否屬完全骨折，故本院認中山醫院上開認定被上訴人為完全性骨折之鑑定結果，自屬可採。從而，被上訴人第三腰椎椎弓解離症，為兩造保險契約約定之完全骨折（即骨骼完全折斷），應堪認定。
⒌至上訴人請求將本件再送請國立成功大學醫學院鑑定被上
訴人第三腰椎椎弓解離等病症之發生原因，及鑑定第三腰椎究係骨折或骨裂開分離，然認定事實原即係法院之權責，並非得以鑑定結果代替法院認定事實之責任，且依上開臺灣大學醫學院99年6月18日鑑定案件回覆書所載「縱係是骨折，則是否完全骨折，亦應以CT片或手術所見方得以判斷」等語，國立成功大學醫學院並未親自為被上訴人之上開症狀進行手術，其鑑定結果相較於有親自為被上訴人進行手術之中山醫院，自應以中山醫院之鑑定結果較為準確。況被上訴人第三腰椎椎弓解離為骨裂開分離，雖臺灣大學醫學院認為與一般骨折不同，然其亦坦承確實通稱椎弓骨折，且在保險上一直存在爭議，故此部分本即有爭議性，應屬適用保險法第54條第2項規定解釋之問題，本院就上訴人所爭執之事實已足認定，業如上述，自無鑑定之必要，併予敘明。
七、綜上所述，被上訴人既因上開車禍意外傷害事故，遭受第三腰椎完全骨折，其依上開保險契約，請求上訴人依完全骨折之情形給付保險金，即屬有據。又㈠依國泰鍾愛終身壽險附加平安保險附約－附加醫療保險金條款第1條第1、2、3項約定，被保險人於本附約有效之保險期間內遭受意外傷害事故，按本附約保險單所記載的「住院醫療保險金日額」（即1,500元）乘以實際住院醫療日數給付「住院醫療日額保險金」；被保險人因前項傷害蒙受骨折未住院治療者，另按約定之骨折別日數，乘以本附約所記載之「住院醫療保險金日額」的2分之1給付；椎股（包括胸椎、腰椎及尾骨），約定之骨折別日數為40天，按所定標準。故被上訴人因上開車禍意外傷害事故，在中山醫院住院16日，上訴人應就此部分理賠被上訴人42,000元【計算式：（16×1,500）＋〔（〈40－16〉×1,500）÷2〕＝42,000】。㈡依守護保本定期保險－好骨力傷害保險附約第14條第1、3項約定，被保險人於本附約有效期間內遭受意外傷害事故，按保險單上所記載該被保險人之保險金乘以「骨折別表」（椎股〈包括胸椎、腰椎及尾骨〉完全骨折給付比例40％）所定給付比例後之金額給付「意外骨折保險金」；「骨折別表」內所載比例僅適用於骨骼完全折斷之情形。故上訴人就被上訴人上開車禍意外傷害事故，此部分應理賠被上訴人400,000元【計算式：
1,000,000 ×40％＝400,000】。㈢依守護保本定期保險－全方位傷害保險附加傷害醫療保險－附加傷害醫療保險金條款（甲）第2條第1、3項約定，被保險人於本附約有效之保險期間內遭受意外傷害事故，按本附約保險單所記載該被保險人「住院醫療保險金日額」（即500元）乘以實際住院醫療日數給付「傷害醫療日額保險金」；被保險人因第1項傷害蒙受骨折未住院治療者，另按約定之骨折別所訂日數乘「傷害醫療日額保險金」的2分之1給付，但合計給付日數以按骨折別所訂日數（椎股〈包括胸椎、腰椎及尾骨〉完全骨折日數為40 日）為上限。故被上訴人因上開車禍意外傷害事故，在中山醫院住院16日，上訴人應就此部分理賠被上訴人14,000元【計算式：（16×500）＋〔（〈40－16〉×500）÷2〕＝14, 000】。從而，上訴人合計應給付上訴人保險金456,000元【計算式：42,000＋400,000＋14,000＝456,000】。因上訴人前已賠付保險金132,000元予被上訴人，是被上訴人請求上訴人給付保險金差額324,000元【計算式：456, 000－132,000＝324,000】以及依保險法第34條所規定之遲延利息，於法並無不合。
八、準此，被上訴人依上開保險契約，請求上訴人給付324,000元，及自98年9月4日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，為有理由，應予准許。原審就上開應准許部分為被上訴人勝訴之判決，並依職權宣告假執行及依上訴人之聲請宣告免為假執行，於法並無不合。上訴意旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回其上訴。
九、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊或防禦方法及所提證據，均與本院心證之形成，不生影響，爰不一一再加以論述，併此敘明。
十、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 101 年 7 月 17 日
民事第一庭 審判長法 官 康弼周
法 官 陳瑞水法 官 黃楹榆以上正本係照原本作成。
本件不得上訴。
中 華 民 國 101 年 7 月 17 日
書記官 彭月美