臺灣彰化地方法院民事判決 102年度保險小上字第1號上 訴 人 陳碧陽被上訴人 全球人壽保險股份有限公司法定代理人 劉先覺訴訟代理人 李頤寬上列當事人間請求給付保險費事件，上訴人對於中華民國102 年
7 月30日本院員林簡易庭第一審民事判決（102 年度員保險小字第1號）提起上訴，本院不經言詞辯論，判決如下：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用新臺幣1,500元由上訴人負擔。
理 由
壹、按小額程序之第二審判決，依上訴意旨足認上訴為無理由者，得不經言詞辯論為之，民事訴訟法第436條之29第2款定有明文。
貳、上訴人上訴意旨略以：
一、系爭保險附約（即NI國華人壽安心住院醫療日額給付附約，下稱系爭保險附約）為異常條款，⒈被上訴人之「手術名稱給付倍數表」為2 倍之手術項目，皆為不用住院之手術，而系爭保險附約卻規定必需住院手術才可依約給付手術理賠金，由此可知，所有買到該附約之被保險人若施行該2 倍之手術項目，永遠得不到理賠，因皆為門診手術不需住院。若上訴人施行本件2 項手術時不需住院，則該等手術即屬門診手術，而不屬系爭保險附約給付範圍，該等手術自不該出現在「手術名稱給付倍數表」，因還是領不到理賠金，故系爭保險附約已達消費者保護法第12條第1 項及第2 項各款之無效原因，即無時效請求之限制。且被上訴人於答辯狀中說明國華人壽為因應醫療現況之變化及市場需求，放寬門診手術之理賠規定，上述所言皆為降低理賠金及掩蓋異常條款之作為，違反保險法第54條擅自變更契約給付內容，不利於被保險人，上訴人依法主張該手術5 倍之給付屬違反強制規定，屬無效之法律行為。故被上訴人應依約給付30倍之手術理賠金予上訴人，才符合契約之給付內容。⒉被上訴人未曾發給上訴人完整之保單條款，且保單條款為定型化契約，雖要保書簽收欄上有要保人簽名，並不代表要保人有收到該保單契約保單正本；因早期之保險單均只有投保內容正反兩面，共兩摺之舊式保單；並未附上保單條款內容，且金管會規定要保書需與保單條款裝訂成保險單且不可分開並發單於要保人，故由上訴人之國華人壽保險單即可看出，上訴人從未收到被上訴人之保單條款，對於完全沒有且不知之事如何舉證，故上訴人依民事訴訟法第277 條後段所示，此案之舉證情形已顯失公平，應請被上訴人提出保險單正本以澄清。
二、上訴人接受之手術乃符合兩造間系爭保險附約之「手術名稱給付倍數表」內之「七、眼部…9.白內障或膜性白內障後水晶體摘除術…12. 視網膜剝離」（依該表之倍數為30）之情，則被上訴人應給付上訴人住院醫療日額之30倍。上訴人施行本件手術時，醫師告知須住院，只是上訴人基於傳統之觀念不想住院，並非其施行之手術不用住院，故上訴人請求審判長發文於醫院，請施行手術之醫師回覆，此項之手術是否需住院，若回覆需住院，則被上訴人並未向醫院調查清楚及依兩造約定之條款做有利於上訴人之解釋原則，只敷衍的給付5 倍手術理賠金，乃故意降低理賠之行為，並係自行另訂理賠契約規則，已違反保險法第54條之強制規定，亦違反消費者保護法第14條之規定。故上訴人依民法第71條及第73條所示，主張被上訴人之理賠給付行為，違反強制規定而為無效，被上訴人應依兩造約定之手術項目倍數30倍，給付予上訴人。
三、原審判決對保險法第65條第1 項第2 款之解釋矛盾：依原審判決書針對保險法第65條第1 項第2 款之解釋，使該法令形同虛設且永遠不可能有解釋之情形發生，因被保險人自己動了手術，即使疏忽未申請理賠，也一定知道自己動了手術之事實，故若依原審判決對此法令之解釋，則完全矛盾，亦無任何適用該法令之情形，故該法令之解釋，應為被保險人已在2 年內向保險公司申請過理賠，而保險公司之理賠有故意短少或不理賠，而被保險人完全不知情，則日後若被保險人於知情後，再向保險公司提出原本該賠之理賠金，則應自其知情之日起算，才符合此法令之精神，也才能保障處於完全弱勢之全體保戶。又依衡平法理，保險法第65條所指為被保險人之請求權利必須在2 年內提起，否則其權利則經
2 年不行使而消滅，而本案於保險事故發生後，已在2 年內申請過理賠，且依同法第65條第1 項第1 款所示，依衡平法理及公平對等原則，該法令之相對解釋乃應為保險人對於危險（理賠事故）之說明有隱匿，遺漏或不實者，自被保險人知情之日起算，才屬衡平對等之公平法理。為此提起上訴，並聲明：原判決廢棄。被上訴人應給付新臺幣（下同）10萬元理賠金予上訴人。願供擔保，請准宣告假執行。第一審及第二審訴訟費用均由被上訴人負擔等語。
參、被上訴人答辯略以：
一、按上訴人提起上訴之理由並未具體指出原審判決違背何等法規之條項或其內容，亦未具體指出原判決何等內容與該法令違背，難認為合法。
二、上訴人所接受之門診手術，並不符合系爭保險附約「手術名稱給付倍數表」7 之9 及12項之給付倍數30倍之前提要件，系爭保險附約並未違反消費者保護法第12條及保險法第54條之1 規定，又無保險法第54條規定之適用。系爭保險附約第
4 、11條有關保險範圍等約定，可知上訴人必須確實符合前開條款約定之「必須住院治療」、「完成住院及出院手續」要件，方能依系爭保險附約之「手術名稱給付倍數表」7 之
9 及12項之給付倍數30倍，請求保險人給付保險金，且該等條款約定意思亦明確，並無有利被上訴人之解釋空間。
三、由國華人壽民國89年1 月13日通知（（八九）華壽企數字第0086號）函示系爭保險附約開放門診手術給付同住院手術，按手術給付倍數表計算給付，但給付倍數最高以5 倍為限等情，足徵門診手術並非系爭保險附約之「外科手術保險金」理賠之範圍，被上訴人所以於99年11月25日就上訴人門診手術就醫情況核定並給付上訴人日額1,000 元之5 倍，計4 次門診手術共20,000元之手術給付理賠，迺因被上訴人為因應醫療現況之變化及市場需求，放寬「門診手術」之理賠規定所為，尚無上訴人所主張違反保險法第54條第1 項規定之情形。
四、系爭保險契約條款業已發給上訴人收執，並經上訴人簽名確認無訛，上訴人稱被上訴人未交付其系爭保險契約條款，應由上訴人舉證證明。另保險法第65條第1 項第2 款所稱之「不知情」，乃係不知「危險」之發生，亦即不知保險事故之發生，本件兩造均不爭執上訴人於手術時即已知悉得依系爭保險附約之約定請求保險給付，僅爭執國華人壽已給付之金額是否符合契約約定？有無短少？等事實，然該等事實絕非保險法第65條第1 項第2 款所稱「不知情」涵攝之範圍，上訴人據以主張其非因疏忽而不知國華人壽給予之理賠金額不足，自知悉該等事實迄今未超過2 年等情，於法無據。再上訴人請求之保險金與國華人壽前給付予上訴人之保險金，係基於同一保險事故而生之請求權，其消滅時效之計算起點並無不同，仍應以各次手術發生之日為「得請求之日」，依民法第130 條規定，被上訴人於99年11月25日通知給付保險金後，上訴人若認為請求權未獲得滿足，至遲自應於100 年5月24日前提起訴訟，方生中斷時效之效力，但上訴人直至10
2 年5 月3 日始向被上訴人起訴，時效即不因其請求而中斷，上訴人請求權應確已罹於2 年之請求權時效而消滅等語。
肆、本院得心證之理由：
一、按「定型化契約中之條款違反誠信原則，對消費者顯失公平者，無效。定型化契約中之條款有下列情形之一者，推定其顯失公平：一、違反平等互惠原則者。二、條款與其所排除不予適用之任意規定之立法意旨顯相矛盾者。三、契約之主要權利或義務，因受條款之限制，致契約之目的難以達成者。」，固為消費者保護法第12條所明定。惟查，依卷附人壽保險要保書，上訴人向國華人壽投保之主約為至尊保本終身保險，除主約外，尚有平安保險、傷害特約、住院醫療、防癌終身健康保險附約、附加定期保險附約等多項附約可選擇，上訴人可自行選擇是否投保，若有投保其中之某附約，保險公司始與之簽訂該附約，並依約收取保費。由此可知，保險附約之簽訂與否，上訴人並非無選擇之餘地，難認契約簽訂過程有何不公平或違反誠信原則。再者，系爭保險附約名為「NI國華人壽安心住院醫療日額給付附約」，由其文義即可推知應係住院醫療產生之保險給付，足認其係以提供住院醫療保險為目的之保險，相關給付均以此延伸而生，則其契約內容以住院作為手術給付之前提要件，亦屬達成該類型保險目的所當然，並係一般人得預見之事實，尚難謂此項約定有害契約目的之達成，或有減輕保險人應付之義務。又觀系爭保險附約內容（原審卷第38至43頁），僅要求手術給付以經醫師診斷必須住院治療且完成住院及出院手續之事實為前提，亦無使上訴人拋棄或限制其依保險法得享受之權利，或對上訴人有何重大不利益之處。從而，上訴人主張系爭保險附約為異常條款，違反前揭消費者保護法之規定而為無效，要無可採。至上訴人固以系爭保險附約「手術給付倍數表」所載之2 倍數手術均係不需住院之門診手術，永遠無法獲得理賠等情，而主張系爭保險附約無效，然上訴人本件所接受之手術，並非「手術給付倍數表」所載之2 倍之手術項目，核與該部分無關，且各項手術是否有住院需要及是否實際住院，事涉醫療技術進步、個案病情發展、病患意願及醫師之專業認定而不同，當無以此為由遽認定兩造間之系爭保險附約為無效。
二、次查，上訴人接受本件手術均未實際住院乙節，此為兩造所不爭，應可認定。則依兩造間系爭保險附約第4 條保險範圍之約定內容「被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，經醫師診斷必需住院治療且完成住院及出院手續者，本公司依本附約給付保險金」，及第14條外科手術保險金給付之約定內容「被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，經醫師診斷確定必須住院接受外科手術治療時，本公司另依手術給付倍數表所載給付外科手術保險金」，可知上訴人因疾病或傷害接受系爭保險附約「手術給付倍數表」所載類別之手術時，其得向被上訴人請求外科手術保險金之基本前提要件，乃須上訴人「經醫師診斷必需住院治療」及「完成住院及出院手續」二者兼具。則上訴人接受本件手術，既無實際住院，自不符合該條款理賠之要件至明。上訴人上訴仍執前詞，主張其雖未實際住院，然其本件手術已符合系爭保險附約「手術名稱給付倍數表」之手術，並經醫師診斷必須住院，而得請求依住院醫療日額30倍之保險金等情，洵屬無據。
三、上訴人又主張被上訴人自行另訂理賠契約規則，並依照該規則，僅依住院醫療日額給付上訴人5 倍之手術理賠金，顯然故意降低理賠，已違反保險法第54條強制規定及消費者保護法第14條（註：即定型化契約條款未經記載於定型化契約中而依正常情形顯非消費者所得預見者，該條款不構成契約之內容）之規定而為無效等情。然查，上訴人本件手術依據系爭保險附約，無法請求被上訴人給付保險金乙節，業如前述，惟國華人壽乃依89年1 月13日（八九）華壽企數字第0086號函，按住院醫療日額5 倍給付保險金予上訴人乙節，此為兩造所不爭，觀諸該函受文者係國華人壽各部室及分支機構、各經紀人、代理公司，並非要保人、被保險人或受益人，是否對其等發生契約條款之效力，並非無疑，縱使發生契約條款效力，然依該函文內容載明係就「住院醫療日額給付附約」放寬「門診手術」理賠規定，即開放門診手術給付同住院手術，按手術給付倍數表計算給付，但給付倍數最高以5倍為限等情，亦係有利於上訴人之內容，難認其違反何強制規定或屬定型化契約條款而為無效。是上訴人上揭主張，自無理由。
四、再按依保險契約所生之權利，自得為請求之日起經過二年不行使而消滅，保險法第65條規定甚明。所謂請求權得行使時，乃指權利人得行使請求權之狀態而言。且保險金給付請求權應自保險事故發生之時，即開始起算其時效期間，不因請求權人對此權利之存在主觀上知悉與否而有影響（最高法院91年度臺上字第1258號、75年度臺上字第2028號判決要旨可資參照）。是保險金請求權之時效，自應從保險事故發生時，即請求權得行使之時開始起算，不因請求權人對此權利之存在主觀上是否知悉而受有影響，亦不因該請求權之範圍雙方是否有爭執而受影響。查上訴人主張被上訴人應依住院醫療日額給付上訴人30倍之手術理賠金，於法無據，已如前述。然退一步言，即使認上訴人上開保險金請求，於法有據，惟上訴人主張之保險事故即其至醫院接受手術之時間係在98年11月24日、同年12月22日、99年2 月23日及99年5 月9 日，此為兩造所不爭，則上訴人系爭保險金請求權之時效，自應從其得行使權利時（即其主張之保險事故的發生時間98年11月24日、同年12月22日、99年2 月23日及99年5 月9 日）開始起算，經過2 年不行使而消滅，不因請求權人即上訴人對此權利之存在主觀上是否知悉而受影響，是上訴人以其前不知悉被上訴人有故意不理賠或理賠短少之情況，而主張應自其知悉此情況之日起算保險金請求權之時效等情，要難採認。本件上訴人遲至102 年5 月3 日始遞狀訴請被上訴人給付上開保險金，已罹於2 年之請求權時效，至屬明確。
五、末查，上訴人雖復主張被上訴人並未交付其完整之保單條款，請其舉證顯失公平，應依民事訴訟法第277 條後段所示，請被上訴人舉證等情。然查，被上訴人業已舉證提出本件人壽保險要保書，以證明上訴人確有收到本件保險契約條款。觀諸該要保書簽收欄「貴公司於招攬時提供之要保書填寫說明及保險單契約條款正本（樣本或影本）本人已確實收到」之處，業經上訴人簽名，有該要保書附卷可稽（原審卷第47頁），堪認被上訴人主張上訴人業已收到保險契約條款正本或影本，尚非無據。上訴人固主張被上訴人並未交付其完整之保單條款，惟並未提出相當事證以茲證明，其主張即無從採信。本件尚無上訴人所稱民事訴訟法第277 條後段舉證顯失公平之情況。
六、原審以系爭保險附約並非無效、上訴人本件手術並未符合系爭保險附約「手術名稱給付倍數表」倍數30倍保險金之給付前提要件、上訴人未能證明國華人壽未曾發給其完整之保單條款、被上訴人所為之時效抗辯為有理由等情，而認定上訴人訴請被上訴人給付保險金為無理由，依法並無違誤。上訴人上訴意旨指摘上情及原審判決對保險法第65條第1 項第2款之解釋矛盾而有未適用該法令情形云云，核無足採。綜上所述，本件上訴，依其上訴意旨，足認為無理由，其請求將原判決廢棄改判，不應准許，爰依民事訴訟法第436 條之29第2 款規定，不經言詞辯論，逕以判決駁回其上訴。
伍、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之29第2款、第436條之32第2項、第1項、第436條之19第1項、第449條第1項、第78條、第436條之19第1項，判決如主文。
中 華 民 國 102 年 12 月 25 日
民事第二庭審判長 法 官 廖國佑
法 官 陳弘仁法 官 吳芙如以上正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 102 年 12 月 26 日
書記官 謝志鑫