臺灣彰化地方法院民事判決 103年度保險簡上字第3號上 訴 人 洪澄清被上訴人 南山保險股份有限公司法定代理人 陳潤權訴訟代理人 田佳禾訴訟代理人 江明道上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國103年6月30日本院彰化簡易庭第一審判決（103年度彰簡字第287號），提起上訴，本院判決如下：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
壹、上訴人方面：
一、聲明：⒈原判決廢棄。
⒉被上訴人應給付新台幣20萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息10%計算之利息。
⒊第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。
二、陳述：除與第一審判決記載相同者，茲予引用外，另補述：
（一）依系爭保險契約第14條約定，受益人申請重大疾病保險金時，應檢具保險單、保險金申請書、診斷證明書（如有接受外科手術者，應檢附外科手術證明文件）、相關檢驗或病理切片報告、受益人印鑑證明。從上可知，被保險人應先確定罹患保險契約第9條所稱之重大疾病後，再檢具第14條約定之資料，向被上訴人提出申請。而上揭文件發給時機乃取決於醫院之行政流程或主治醫師之主觀意志，非上訴人所得左右。而上訴人至民國101年6月13日始取得主治醫師發給確定罹患重大疾病之診斷證明書，並明確知悉保險事故已發生，則上訴人自斯時方才處於得請求保險金之狀態。故系爭保險契約請求權之消滅時效，應自主治醫師發給診斷證明書為開始。原審疏未審酌兩造間有效契約關係存在，遽以一般權利人認定本件請求保險金已時效完成，顯屬速斷。
（二）上訴人於101年5月8日在彰化基督教醫院進行廣義開心手術，手術名稱為主動脈＋繞道手術（三條血管，分別為無名動脈、左頸動脈左鎖骨下動脈繞道手術），並於101年6月13日開立診斷書，上訴人方知悉其開心手術符合其投保之系爭保險契約請領保險金之要件。而該契約內容自81年以後即未再更新、修改，惟現今實務上已無（或極少）進行心臟之冠狀動脈繞道手術，而改以支架置入手術取代之，且民國81年當時，心臟冠狀動脈手術為一風險極高之重大疾病，然醫療技術進步之現今，該手術已不僅不再施行，且風險極低，不符社會通念中對重大疾病之認知，被上訴人卻未能按現今醫療實務修改保險契約條款，導致該保險契約有顯失公平之情況。上訴人所為主動脈繞道手術，雖未於保險契約之承保範圍內，惟其為廣義之開心手術，手術中亦有使用人工心臟（即葉克膜）來代替原心臟運行，且手術之危險性明顯大於冠狀動脈繞道手術，按契約有疑義，應有利於被保險人解釋原則，被上訴人應給付本此保險事故之理賠金。
貳、被上訴人方面：
一、聲明：請求駁回上訴人之上訴；第二審訴訟費用由上訴人負擔。
二、陳述：除與第一審判決記載相同者，茲予引用外，另補述：
（一）上訴人對於被上訴人公司之保險金請求權，已因2年時效完成而消滅，被上訴人公司自得拒絕上訴人保險金給付之請求：
1.按「請求權，因十五年間不行使而消滅。但法律所訂期間較短者，依其規定。」、「由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅。」民法第125條及保險法第65條第1項本文定有明文。次按「本附約所生的權利，自得為請求之日起，經過兩年不行使而消滅。」系爭保險附約第23條明文約定。再按，保險法第65條規定，所謂「得為請求之日」，乃指權利人得行使請求權之狀態。（最高法院63年台上字第1885號判例參照），即請求權人行使其請求權並無法律上障礙而言（最高法院53年台上字第3365號、54年台上字第854號判決參照），是應自保險事故發生之時，即開始起算其時效期間，不因請求權人對此權利之存在主觀上知悉與否而影響（最高法院75年台上字第2028號判決參照）。至保險人對於權利人之請求權或其範圍有所爭執，則屬訴訟繫屬法院時，法院判斷之事項，尚難認權利人之請求權有不得行使之情形。
2.本件上訴人即系爭保險契約之被保險人於101年05月07日至彰化基督教醫院住院，因「主動脈瘤及剝離」於同年5月8日進行主動脈繞道手術，而上訴人迨至103年6月始提出本件訴訟，期間上訴人雖曾於102年5月20日向被被上訴人公司提出申訴，惟上訴人卻未於申訴後六個月內起訴以中斷時效，故在時效未中斷之前提下，上訴人因保險契約所生之權利，於103年5月間已經過兩年未行使而消滅，故被上訴人公司自得拒絕上訴人本件訴訟之請求。另上訴人雖於上訴狀所主張系爭保險事故，應自取得彰化基督教醫院之診斷證明書始處於得請求保險金之狀態，並提出最高法院97年台上字第1149號民事裁定、91年台上字第1960號判決為據。然經細繹該二裁判，接未提及保險金請求時效應自「齊備證明文件」後始起算，故上訴人之主張，應有誤認：
⑴最高法院97年台上字第1149號裁定僅提及「保險契約所
生之權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅。此所謂得請求之日，乃指權利人得行使請求權之狀態而言。」並未說明其中「得請求之日」係指文件備齊日。
⑵最高法院91年台上字第1960號判決中，僅將「請求給付
報酬之時間」、「得請求給付報酬之時間」予以區別，並將前者認定為實際請求之時間，屬時效中斷之問題，後者得請求之時間始為消滅時效起算之時間。惟該判決就時效之論述亦僅止於此，其並未指出所謂「得請求之日」為文件備齊日。
⑶綜上，上訴人所提出之二則裁判，並未說明保險金「得
請求之日」為文件備齊日，上訴人卻逕予斷章取義，曲解為得請求之日即為文件備齊日，洵無足採。反觀最高法院75年台上字第2028號判決，已明確指出「應自保險事故發生之時，即開始起算其時效期間，不因請求權人對此權利之存在主觀上知悉與否而影響」，故本件保險金請求權已因二年時效完成而消滅，被上訴人公司自得拒絕上訴人保險金給付之請求。
（二）本件依稱彰化基督教醫院104年5月15日回函說明，可知上訴人所患疾病為「動脈瘤」而非「冠狀動脈疾病」，且伊所施行之手術為動脈繞道手術而非「冠狀動脈繞道手術」；此外，由該回函亦可得知「冠狀動脈繞道手術」是現行醫療實務上仍在施行之技術，從而，上訴人所施行手術即非屬系爭保險附約所稱「重大疾病」第二種「冠狀動脈繞道手術」，上訴人之請求即屬無據：
1.由彰化基督教醫院104年5月15日一0四彰基醫事字第00000000000號函，說明二、三所載：「…洪君所患之胸主動脈瘤疾病，…。」、「…。動脈瘤與冠狀動脈疾病的病人，都可以用心導管或支架手術治療，如果不適合就會進行開心手術治療，像洪君無法單純使用支架治療，要先進行主動脈分支的繞道手術，再置放支架。」之內容應可得知，上訴人洪澄清君所患之疾病為「動脈瘤」而非系爭保險附約所稱「冠狀動脈疾病」。且上訴人所進行之手術為「主動脈繞道手術」而非系爭保險附約所稱「冠狀動脈繞道手術」。
2.另由彰化基督教醫院回函內容中之「動脈瘤與冠狀動脈疾病的病人，都可以用心導管或支架手術治療」可知，冠狀動脈繞道手術，仍為現行醫療技術使用之手術名稱，且須先視病患所患病部分如「動脈之動脈瘤」或「冠狀動脈疾病」之不同後，再視病患實際患病情形決定是否需進行開心手術，而非全部之動脈瘤或冠狀動脈繞道手術都須進行「開心手術」。
3.此外，參酌相關醫學文獻亦可得知，冠狀動脈與主動脈顯屬不同部分，且冠狀動脈繞道手術仍是現行實務常見之心臟手術，參酌國泰綜合醫院心臟外科陳瑞雄主任所製作之《冠狀動脈心臟疾病手術病人手冊》第四頁之圖一、圖二(詳參附件六)可知「主動脈」與「冠狀動脈」分屬心臟之不同部位。另參酌台北市立萬芳醫院心臟外科主任李紹榕醫師於102年9月2日所寫文章之意旨亦可知，「冠狀動脈繞道手術」仍是目前實務上常見之心臟手術。
4.綜上，因冠狀動脈繞道手術與主動脈繞道手術並不相同，需視病患之疾病位置，係在主動脈或在冠狀動脈再決定需進行何種手術，二者顯不可替換。故上訴人稱「『冠狀動脈繞道手術』於現今醫療實務上已不再被實行，而係改以心臟支架方式取代，然被上訴人卻未因應修訂保險契約條款，…保險契約條款有顯失公平之情況等語，以及伊所進行之手術與冠狀動脈繞道手術皆為廣『義之開心手術』，故主張應將系爭重大疾病保險條款理賠範圍擴張及於伊所進行之手術乙節…云云」，顯與事實不符，洵無足採。
（三）上訴人所施行之手術與本件系爭南山重大疾病定期保險附約所約定之「冠狀動脈繞道手術」不同，在系爭保險附約關於「重大疾病」已明確約定限於「冠狀動脈繞道手術」、「其他手術不包括在內」之情形下，縱使上訴人所施行之「主動脈繞道手術」與「冠狀動脈繞道手術」之危險性相當，然因其非屬系爭保險契約所保障之範圍內，基於對價衡平原則，依約亦不得請領重大疾病保險金：
1.「按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解。」，已據最高法院17年上字第1118號著為判例。次按「按保險契約之解釋，雖應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。惟如保險承保「疾病」、「意外傷害事故」之範圍，並無不明確之處，保險契約條款內容顯已可判斷兩造間之權利義務，自無再斟酌訂約時真意及另為解釋之必要。」（臺灣高等法院103年保險上易字第5號民事判決意旨參照）。末按「民事訴訟法第277條前段明文規定，當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。最高法院20年上字第2466號判例明示，原告於其所主張之起訴原因，不能為相當之證明，而被告就其抗辯事實，已有相當之反證者，當然駁回原告之請求。…本件兩造既無將墨西哥航程納入系爭合約承保範圍，上訴人亦不得以保險單或書面保險契約以外資料作為證據，主張墨西哥航程屬於系爭合約承保範圍。則上訴人依據系爭合約請求被上訴人給付保險金，自屬無據。」、「被上訴人之氣喘病，既不在保險契約之承保範圍內，而椎間盤突出症復未達於住院之必要，故被上訴人就八十七年六月十七日至同年八月三十日之住院日七十五日，請求給付病房保險金及住院保險金即屬不應准許。」（台灣高等法院94年保險上更(一)字第6號、89年保險上易字第2號民事判決意旨參照）。
2.承上，保險契約所約定之保障範圍與應繳保費之間，係透過對價衡平原則，並考量可能與保險人締約之保戶人數、年齡、身體狀況…等眾多因素經過精算而得出，關乎眾多被保險人利益，不容上訴人恣意解釋契約擴張適用範圍。本件系爭南山重大疾病定期保險附約關於「重大疾病」已明確約定限於「冠狀動脈繞道手術」且「其他手術不包括在內」，此時參酌前所揭櫫之實務見解，應不容上訴人再恣意解釋契約，而將理賠範圍擴張及於非契約明文約定之手術。再者，依被上訴人現行經主管機關核准販售之重大疾病契約，即被上訴人於103年12月15日所提出之民事答辯(二)狀所附之參被上證五以觀，其關於重大疾病冠狀動脈繞道手術之定義亦，與系爭契約關於重大疾病冠狀動脈繞道手術之定義相同，亦即本件系爭保險契約條款並無系爭重大疾病契約有「與現行醫療技術脫節」之情。
3.末查，上訴人於103年12月17日提呈之民事準備狀所附之上證一、上證二等其他保險公司條款，其契約險種為「重大疾病及『特定傷病健康保險附約』」，與本件系爭「重大疾病定期保險附約」所保障之範圍顯不相同，且亦非二造所簽訂之保險契約，自無參考及適用之必要。以上訴人所提呈上證一為例，即「全球人壽重大疾病及特定傷病健康保險附約」、「安聯人壽一年定期重大疾病既特定傷病健康保險附約」中，關於重大疾病之定義，原則上仍與本件系爭條款相同，亦即包含「心肌梗塞、冠狀動脈繞道手術…等。」至於其他諸如「良性腦腫瘤、重大燒燙傷、再生不良性貧血、主動脈外科置換術…等」，係獨立於「重大疾病」以外之『特定傷病』而言。申言之，上訴人所提呈之上證一保單條款與本件系爭重大疾病條款，並非同一險種，故上訴人於前揭準備書狀中主張此些「特定傷病」亦屬「重大疾病」云云…，顯有誤認。
（四）退萬步言，縱使上訴人得依系爭條款向被上訴人公司請領系爭保險金 (此為假設，並非自認)，然因上訴人對被上訴人公司之保險金請求權亦已因2年時效完成而消滅，被上訴人公司自得拒絕上訴人保險金之請求：
1.關於保險金請求權時效起算時點，實務上以保險事故發生時即起算，最高法院75年台上字第2028號判決參照。而關於所謂請求權可行使時，係指行使請求權在法律上無障礙時而言，請求權人因疾病或其他事實上障礙，不能行使請求權者，時效之進行不因此而受影響，而權利人主觀上不知已可行使權利，為事實上之障礙，非屬法律障礙，與請求權人主觀上何時知悉其可行使無關，至於義務人實際上能否給付、願否給付，或請求權人因疾病或其他事實上障礙不能行使請求權，則非所問。（最高法院63年度台上字第1885號判例、96年度台上字第2326號判決、99年度台上字第1335號判決、台灣高等法院98年再易字第75號判決參照）
2.承上，關於本件保險金起算時點應以101年5月28日（詳參被上訴人103年11月10日民事答辯狀附件二，彰化基督教醫院診斷書）即上訴人手術完成出院之日，為事故發生之日(臺灣高等法院高雄分院102年保險上易字第3號民事判決)。上訴人稱應以取得診斷書之日，始為事故之日顯有誤認，蓋上訴人自前開出院之日即可向彰化基督教醫院詢問伊所患何疾病或申請診斷書，而上訴人迨至101年6月13日始向彰化基督教醫院申請取得診斷書，現於臨訟時復主張時效起算日，應以101年6月13日取得診斷書之日起算，上訴人此節，應有將法律明定之時效起算日任意延長之情。申言之，倘保險事故起算日繫諸於被保險人申請並取得診斷證明書之日，則將產生被保險人越晚申請診斷證明書，時效越晚起算之荒謬結論。況本件上訴人所患之病為主動脈繞道手術之進行，並非手術進行完後仍需藉由專業人士長時間研究始得知悉之疾病，故上訴人應自手術完成之日即可申請取得診斷證明，而非怠至半個月後始申請，於臨訟時，復又主張時效應自取得診斷證書起算。
（五）綜上所述，本案依彰化基督教醫院回函可知，上訴人所罹患疾病及所施行手術，均與系爭保險契約約定不同，從而上訴人之請求即屬無據。縱退萬步言，縱鈞院認上訴人得請求系爭保險金，然因上訴人之保險金請求權亦已因二年時效完成而消滅，在被上訴人已提出時效抗辯情形下，上訴人之請求亦屬無據。
叁、本院得心證之理由：
一、本件原審判決以：按保險法第65條規定，保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅，此項消滅時效之規定，屬強制規定，不得因當事人合意伸長或縮短之，且保險金給付請求權應自保險事故發生之時，即開始起算其時效期間，不因請求權人對此權利之存在主觀上知悉與否而有影響（最高法院75年度台上字第2028號判決要旨參照）。查縱使上訴人主張其進行之系爭心臟手術與本保險附約所約定之重大疾病項目相符，然上訴人係於101年5月8日進行主動脈手術＋繞道手術，於同年月28日出院，此後未再因上開疾病而入院治療，此為上訴人所自承，是保險事故發生之時間至遲應於101年5月28日，縱上訴人係事後於101年6月13日始取得診斷證明書確認為重大疾病，此屬其主觀上對權利存在與否之認知，並不影響應自保險事故發生之時即101年5月28日開始起算其時效時間，實堪認定。又按由民法第130條之規定而觀，時效因請求而中斷者，請求人苟欲保持中斷之效力，非於請求後六個月內起訴不可。如僅繼續不斷的為請求，而未於請求後六個月內起訴，其中斷之效力，即無由保持（最高法院71年台上第3435號裁判要旨參照）。上訴人雖於102年5月20日曾向被告公司申請給付系爭保險費，然其未於請求後六個月內起訴，請求視為不中斷，仍應自保險事故發生之時起算，故上訴人之保險費給付請求權時效應於103年5月27日已完成；按依民法第144條第1項規定，時效完成後，債務人得拒絕給付。是消滅時效完成之效力，不過發生拒絕給付之抗辯權，並非使請求權當然消滅；但一經債務人提出時效完成之抗辯後，即應認請求權已罹於時效而消滅。本件被上訴人提出時效完成拒絕給付之抗辯，自得拒絕給付上訴人所請求之保險金。綜上所述，上訴人依兩造訂立之保險契約，以保險事故發生為由，請求被上訴人給付保險金，然因時效已完成，被上訴人拒絕給付實屬有據，上訴人之請求顯無理由。從而，上訴人請求被上訴人應給付20萬元及自起訴狀繕本送達起15日之翌日起至清償日止，按年息10%計算之利息，為無理由，應予駁回，其假執行之聲請，亦失所附麗，應併予駁回。
二、經查：
（一）按依保險契約所生之權利，自得為請求之日起經過二年不行使而消滅，保險法第65條前段規定甚明。所謂請求權得行使時，乃指權利人得行使請求權之狀態而言；且保險金給付請求權應自保險事故發生之時，即開始起算其時效期間，不因請求權人對此權利之存在主觀上知悉與否而有影響；又所謂「得為請求之日」，參照民法第128條規定，指「請求權可行使時」，即權利人客觀上可行使其請求權之狀態或行使其請求權，在法律上無障礙者而言，至於義務人實際上能否給付、願否給付，或請求權人因疾病或其他事實上障礙不能行使請求權，則非所問（參照最高法院91年度台上字第1258號、75年度台上字第2028號、台灣高等法院98年度再易字第75號裁判要旨）。查本件上訴人於101年5月8日保險期間，至彰化基督教醫院內行主動脈手術＋繞道手術（三條血管）後，當日住進加護病房，於101年5月16日轉至普通病房，並於101年5月28日出院，此有彰基醫院診斷書附於原審卷內可稽，並為兩造所不爭執，此部分堪信屬實，揆諸保險法第65條暨上揭裁判要旨，倘若該事故符合系爭保險契約或附約理賠之範圍，上訴人至遲應於101年5月28日，即得以行使請求給付保險金之權利。上訴人雖主張係於年101年6月13日取得主治醫師發給確定罹患重大疾病之診斷證明書後，始明確知悉保險事故已發生，且依系爭保險契約或附約條款，亦約定必須檢附診斷證明書才能請領重大疾病保險金等情。惟保險事故發，為保險金給付請求權之行使要件，至於應備妥何種文件始能發放保險金，與保險金給付請求權之行使無涉；否則，不啻使請求權人得以提出文件之時點，擅自改變客觀上本應決定保險事故發生之起算點，造成請求權時效陷於不確定狀態，實非保險法立法之目的。況上訴人進行重大手術前，不可能全無知悉手術內容，要謂其係於101年6月13日取得診斷證明書後，始知悉手術內容，與常理不符，難以採信。又上訴人雖曾於102年5月20日向被上訴人申請給付系爭保險費，然於被上訴人拒絕給付後，上訴人並未於請求後6個月內提起訴訟，依民法第130條規定，該請求並不中斷請求權之時效，故上訴人之保險費給付請求權時效，應於103年5月27日即已完成，則依民法第144條第1項之規定，被上訴人自得於時效完成後，為拒絕給付之抗辯。
（二）縱認上訴人就系爭事故請求給付保險金時，尚未逾越二年之時效。惟查，兩造所簽訂保險契約之重大疾病定其保險附約第9條之定義，係列冠狀動脈繞道手術為理賠項目，與上訴人所進行之主動脈＋繞道手術（三條血管，分別為無名動脈、左頸動脈、左鎖骨下動脈繞道手術）並不相同。上訴人亦自陳該手術非屬系爭保險契約（或附約）承保之範圍（見上訴人民事準備狀四、）。上訴人雖稱冠狀動脈手術現已甚少施行，並自保險契約應作有利被保險人解釋，主張系爭事故應屬被上訴人理賠範圍等語。然主動脈與冠狀動脈之位置、功能於醫學上均非相同，冠狀動脈繞道手術，於現今醫療實務是否甚少施行，亦與系爭保險契約及附約條款應否擴及本案手術內容無關。況保險之目的，係多數人就特定之危險透過保險制度，分散風險，以獲得保障，並由保險人事前評估其承受之風險，經由保險費之收取，將該風險轉嫁由多數之要保人共同分擔，故保險契約中關於保險費、承保範圍與保險金理賠多寡等，均須經保險人進行風險評估及精算而得出，倘風險並非列於承保範圍之保險事故，風險自屬未列入評估，保險費率即未計算在內，參諸最高法院92年度台上字第490號判決要旨，保險人自無給付保險金之義務，此更與保險契約內容應否作有利於被保險人之解釋無涉。本件上訴人所施行之手術，顯然非屬系爭保險契約或附約承保之範圍內，上訴人即不能據此向被上訴人請求給付保險金。
（三）綜上所述，上訴人於事故發生後，迄至103年6月11始向本院簡易庭遞狀起訴行使契約請求權，本已逾保險法第65條所規定之二年時效。且縱認時效尚未消滅，惟其手術內容亦顯然非屬系爭保險契約或附約承保之範圍，被上訴人本無給付保險金之義務。原審據此判決駁回上訴人之訴，並無不合。上訴人指摘原審判決有所違誤，求予廢棄改判，並無理由，應予駁回其上訴。
三、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 104 年 7 月 15 日
民事第三庭 審判長法 官 王鏡明
法 官 吳芙如法 官 林于人以上正本係照原本作成。
本件不得上訴。
中 華 民 國 104 年 7 月 15 日
書記官 蕭美鈴