臺灣彰化地方法院民事判決 105年度保險字第2號原 告 王金龍(即王錦郎)訴訟代理人 陳忠儀律師
廖慧儒律師黃禹慈律師被 告 新光產物保險股份有限公司法定代理人 吳昕紘訴訟代理人 吳光陸律師
郭乃瑩律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國105年5月18日言詞辯論終結，判決如下：
主 文被告應給付原告新臺幣90萬元，及自民國104年1月21日起至清償日止，按年息10%計算之利息。
本判決第一項於原告以新臺幣30萬元擔保後，得為假執行；但被告如以新臺幣90萬元為原告預供擔保，得免為假執行。
訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
一、原告起訴主張：㈠查原告王金龍（即王錦郎），於民國102年11月間以自己為
要保人及被保險人，與被告成立「新光產物個人責任保險附加傷害保險」之保險契約，保險期間自102年11月11日24 時起至103年11月11日24時止，承保範圍為個人責任保險、意外身故或殘廢、傷害醫療保險給付等。本件原告於103年3月12日因洗手時滑倒摔傷，遭玻璃割傷，致右手腕撕裂傷併韌帶和尺神經斷裂，經秀傳醫療社團法人秀傳紀念醫院(下稱秀傳醫院)手術接合韌帶和尺神經，但手術後仍無法恢復原手掌及手指功能，拇指、食指無法使用筷子(拇指、食指無法施力靠攏)、無名指及小指萎縮變形、手背亦變形，造成一手包含拇指及食指在內，共有四指永久喪失機能之障害程度，已符合保單條款之殘廢要件。是以，原告檢附相關診斷證明書，依系爭保險契約之約定向被告申請理賠給付殘廢保險金新臺幣（下同）90萬元。豈料，被告竟以104年1月20日
(104)新產傷健簡字第019號函覆原告略以「…三、經查台端所檢附秀傳紀念醫院之診斷書和病歷後，可知台端目前主要係右尺神經受損尚未復原，然該神經掌控之手指關節為第4指及第5指的活動，其餘關節則非由其控制；本公司派員訪視台端之影片，其內容顯示台端各指之中手指節關節及近位指節間關節的活動度皆大於生理運動範圍二分之一，依此，尚難認定台端目前狀態符合前揭之殘廢條件，從而本公司難謂須負給付保險金之責」等語，而拒絕理賠。
㈡按「被保險人於本附加險有效期間內遭受第一條約定的意外
傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附表所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。」為系爭保險契約附加傷害保險第3條第1項本文所明定。次按系爭附表「殘廢程度與保險金給付表」約定若申請人之體況符合第8-4-4項次「一手拇指、食指及其他任何手指，共有四指永久喪失機能者」之障害程度，則被告依約應給付第8級之殘廢保險金(給付比例為30%)。又所謂「一手拇指、食指及其他任何手指，共有四指永久喪失機能者」，依金管會保險局97年2月25日保局二字第00000000000號函釋說明二、（一）可知，係指一手包含拇指及食指在內，共有四指永久喪失機能之情形。再者，依第九條「保險事故的通知與保險金的申請時間」之規定，第2項規定「本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之；但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者，應按年利一分加計利息給付。」合先敘明。
㈢經查，原告因右手腕撕裂傷併韌帶和尺神經斷裂之病症，目
前尺神經尚未恢復，右手掌肌肉萎縮，右手掌及手背尺側2指寬部份感覺遲鈍，右無名指及小指屈指肌力為3分（正常為5分）、右手第1指至第3指屈指肌力為3分、右手第2至第5指之內收及外展肌力介於0分到1分之間、右拇指內收肌力為3分，經秀傳醫院臨床上檢查主動關節活動度達喪失生理運動範圍二分之一以上，因此導致右手握力差，右手指間無法使用筷子夾東西，無法提重物，右手指症狀無法復原，此有秀傳醫院出具之診斷證明書可稽。是以，原告所受傷害已達系爭保險契約傷害保險附表「殘廢程度與保險金給付表」之手指機能障害8-4-4項次「一手拇指、食指及其他任何手指，共有四指永久喪失機能者」之障害程度，被告自有給付第8級殘廢保險金之義務。是原告得請求保險金額之30%即90萬元（計算式300萬元x30％＝90萬元）。
㈣原告於本次事故前手指活動自如，從未有任何因手指受傷或
疾病就診之紀錄，是原告自本次事故發生後始造成上揭傷害，本次事故自難謂與傷害結果無因果關係。至被告公司以其影片內容認定原告各指之中手指節關節及近位指節間關節的活動度皆大於生理運動範圍二分之一云云，顯有違誤。蓋被告公司當時派員拍攝影片時，係將對折的紙張塞入原告之手指間，因此縱使手指間不施力亦會因紙張本身之張力而不致於掉落，此與原告手指節關節之活動度是否大於生理運動範圍二分之一並無關聯。從而，被告逕以此草率方式遽以認定原告不符殘廢程度之理賠標準等情，顯無理由。
㈤綜上，被告依系爭保險契約前揭約定有給付殘廢保險金之義
務。原告於傷害事故發生後依約向被告請領給付保險金，然被告於104年1月20日函覆原告拒絕理賠，原告自得依前揭規定向被告請求給付90萬元之殘廢保險金及自104年1月21日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。為此，提起本件訴訟。並聲明：被告應給付原告90萬元及自104年1月21日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息；願供擔保，請准宣告假執行。
㈥對被告答辯所為之陳述：
1.按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。保險法第54條第2項定有明文。查保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；復因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋（最高法院96年度台上字第133號判決要旨參照）。又定型化之保險契約，衡酌契約約款係由保險人單方擬定，且保險人具有經濟上強勢地位及保險專業知識，一般要保人或被保險人多無法與之抗衡，不具對等之談判能力；參以保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之客觀合理了解或合理期待為之，不得拘泥囿於約款文字（最高法院103年度台上字第1721號判決參照）。再者，保險契約通常就各項保險事故之種類為一定之約定，再以附註之方式為詳細之說明，惟其附註之說明，依誠信原則，當只能在所約定之範圍內，加以解釋如何之情形為符合所稱之保險事故，不能逸出該範圍而為更不利於要保人或被保險人之限定。如保險契約之附註說明，有此種逸出所約定保險事故之範圍而為不利於要保人或被保險人之文字，致生疑義時，自應依保險法第54條第2項規定，作有利於要保人或被保險人之解釋，並參考契約其他同類型之約定，依同契約使用同一文字應推定其意義為相同之原則，審定保險契約所約定之保險事故是否發生，不能拘泥於該附註說明之文字，而為損害要保人或被保險人權益之認定。合先敘明。
2.原告已達系爭保險契約中手指機能障害8-4-4項次「一手拇指、食指及其他任何手指，共有四指永久喪失機能者」之障害程度：按證人林佩樺醫師判斷手指機能是否有喪失生理運動範圍二分之一，係依據「第二指到第五指之外展、內收的肌力」進行判斷，認定原告右手內收及外展肌力介於0分到1分之間，並認為原告「手指屈曲及伸展的肌力」為3分。另證人鄭美麗醫師認為原告之手指「彎曲、伸展機能」等屈指肌力為4分，至於原告右手「內收及外展肌力」介於0分到1分之間，內收、外展機能是喪失二分之一與證人林佩樺醫師之判斷大致相同。經查，系爭保險契約中手指機能障害8-4-4項次「一手拇指、食指及其他任何手指，共有四指永久喪失機能者」，前揭兩位醫師在分析原告手指肌力功能時皆藉由「屈曲及伸展肌力」及「內收及外展肌力」進行判斷。原告的屈曲及伸展肌力，林佩樺醫師認定是3分，鄭美麗醫師認定是4分；原告的內收及外展肌力，兩位醫師皆認定係介於0分到1分之間。
3.本諸系爭保險契約簽訂當時，並未就何謂「永久喪失機能」、「喪失生理運動範圍二分之一」進行解釋，故本件保險契約約定內容有疑義時，應以作有利於被保險人之解釋為原則。是以，「永久喪失機能」及「喪失生理運動範圍二分之一」究係以「屈曲及伸展肌力」或「內收及外展肌力」進行判斷，既有疑義，應以有利於被保險人之解釋，而認定以「內收及外展肌力」作為被保險人是否喪失生理運動範圍之解釋，始為妥適。原告於本件事故發生後，生活作息受到嚴重的影響，寫字困難、無法拿筷子、連擰毛巾都需家人從旁協助，原告手指之內收、外展肌力僅有0至1分，手指無法內收、外展，縱有屈指肌力，對於日常生活仍具重大困難，已近乎喪失手指功能。除林佩樺醫師認為原告右手握力差、右手指間無法使用筷子夾東西外，鄭美麗醫師亦認原告右手握力差、右手指間無法夾東西。是就原告手指機能的障害程度已達喪失運動生理範圍二分之一以上，已臻明確。
4.從而，綜合判斷下，應認原告確符合手指機能障害8-4-4項次之障害程度，縱將原告於秀傳紀念醫院之病歷資料及卷證資料送請鑑定，亦是針對原告之「屈曲及伸展肌力」或「內收及外展肌力」進行判斷。林佩樺醫師、鄭美麗醫師均為原告手指障害程度進行判斷，依據保險法第54條第2項規定，應作有利於被保險人之解釋。再者，秀傳紀念醫院105年3月10日明秀(醫)字第00000000000號函之說明已臻明確，原告確已符合手指機能障害8-4-4項次之障害程度，被告應負給付保險金之義務至明。
二、被告則以：㈠原告起訴主張：其於102年11月間以自己為要保人及被保險
人向被告投保新光產物個人責任保險附加傷害保險之保險契約（下稱系爭保險契約），保險期間自102年11月11日24時起至103年11月11日24時止。原告於103年3月12日因洗手時滑倒摔傷，遭玻璃割傷，致右手腕撕裂傷併韌帶和尺神經斷裂，經秀傳醫療社團法人秀傳紀念醫院（下稱秀傳醫院)手術接合韌帶和尺神經，但手術後仍無法恢復原手掌及手指功能，拇指、食指無法使用筷子（姆指、食指無法施力靠攏）、無名指及小指萎縮變形、手背亦變形，造成一手包含拇指及食指在內，共有四指永久喪失機能之障害程度，已符系爭保險契約所定之殘廢要件，原告即向被告申請理賠給付殘廢保險金90萬元，詎被告拒絕理賠，遂提起本訴請求云云。㈡惟依系爭保險契約之保單條款「殘廢程度與保險金給付表」
第8-4-4項「一手拇指、食指及其他任何手指，共有四指永久喪失機能者。」，複依該表註10-1條載明「手指永久喪失機能」者係指(1)在拇指，中手指節關節或指節間關節，喪失生理運動範圍二分之一以上者。(2)在其他各指，中手指節關節，或近位指節間關節，喪失生理運動範圍二分之一以上者。依此，被保險人須符合上揭殘廢要件，方得向被告請領該等級之殘廢保險金。本件原告係因洗手時滑倒摔傷，遭玻璃割傷，致右手腕撕裂傷併韌帶和尺神經斷裂，經治療後仍受有右尺神經受損之傷害，惟尺神經影響之手指關節僅第四及第五指遠位指節)，惟上述部位之關節活動度並不在系爭保險契約上開殘廢等級之列，是縱原告確實仍遺有上開部分之傷害，亦與系爭保險契約所定殘廢等級不合。
㈢被告另函詢秀傳醫院，依原告主治醫師回覆內容即陳明原告
屈指肌力為4分，對各指關節的屈曲及伸展活動度無影響，且依其屈指之肌力狀況，各指之近位指關節及中手指關節屈曲及伸展的活動度仍能保有生理運動範圍二分之一，另依被告於103年12月26日派員訪視原告之結果，影像顯示原告各指之中手指節關節及近位指節間關節的彎曲活動度皆大於生理運動範圍二分之一，益證原告所受傷害程度並未達系爭保險契約所定上開殘廢等級之要件，是原告請求被告給付該等級之殘廢保險金，自屬無據。此外，原告並曾向財團法人金融消費評議中心申請評議，評議結果亦以「無論從解剖學或影片，申請人（按：即原告）之五隻手指，無論MCP (按：
即中手指關節）或PIP(按：即近位指節關節）均不會有活動障害，不符合機能喪失程度。」、「申請人（按:即原告）雖因意外事故致其右手肌力及功能受損，但因仍保有生理運動範圍二分之一以上，其體況究與第8-4-4項次之障害體況有間，是難認為相對人(按：即被告）因此依約有給付殘廢保險金之責。」為由，作成尚難為有利原告認定（被證5)，更可證明原告起訴所為主張實無理由。原告雖提出秀傳醫院診斷證明書，惟該二份診斷證明書並未載明原告所受傷害程度確實達系爭保險契約上開殘廢等級，況原告之主治醫師亦已回覆原告之屈指肌力為4分、仍保有生理運動範圍二分之一，則該二份診斷證明書實不足以證明原告之主張，原告仍須就其之體況符合系爭保險契約所定第8-4-4項殘廢等級一事負舉證之責。
㈣依證人林佩樺之證述，其係依勞工保險給付之失能給付標準
為判斷基礎，據此作出秀傳醫院105年3月10日之函覆，伊並稱其無法確定系爭保險傷害附表所定之判斷標準，是否符合其所依據之保險給付之判斷標準，益證證人林佩樺所為上開函並非係依系爭竭險契約所附殘廢程度與保險金給付表所定標準作為判斷原告是否符合該給付表中第8-4-4項次之殘廢程度，是該函文自不足以證明原告確實受有系爭保險契約所附殘廢程度與保險金給付表所列之障害，則原告請求被告依系爭保險契約給付殘廢保險金，即無理由。證人鄭美麗為原告之主治醫師，其應較為了解原告之身體狀況，於被告向其詢問原告狀況時，伊即已知悉被告係為詢問原告之殘障狀態，並因此作出原告之屈指肌力為4分，對各指關節的屈曲及伸展活動度無影響之結論，並認原告仍保有]/2以上之生理活動範且等結論，足證原告之身體狀況確實未符系爭保險契約所附殘廢程度與保險金給付表所定手指永久喪失機能即「喪失生理運動範圍二分之一以上」之程度。此外，證人鄭美麗之判斷與財團法人金融消費評議中心、專業顧問之意見及被告派員訪視原告之影片內容（參見被證4)，發見原告各指之中手指關節及近位指節關節仍可全彎及全直，並無受有障害之情相符，是證人鄭美麗所為判斷自屬可採。當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，原告請求被告給付系爭保險契約所附殘廢程度與保險金給付表第8-4-4項次之殘廢保險金，自應就其之體況確實符合該等級之事實負舉證之責，惟原告僅空言泛稱，未提出相關證據佐證，則原告之請求要屬無據?惟因證人鄭美麗、林佩樺均表示無法判斷原告所受障害是否達系爭保險契約所附殘廢程度與保險金給付表笫8-4-4之殘廢程度，本件應有送請鑑定之必要。並聲明：原告之訴駁回；如受不利判決，願供擔保請准宣告假執行。
三、得心證理由：㈠經查：原告於102年11月間以自己為要保人及被保險人，向
被告頭本「新光產物個人責任保險附加傷害保險」之保險契約（下稱系爭保險契約），保險期間自102年11月11日24 時起至103年11月11日24時止，保險金額300萬元。系爭契約第
3 條第1項約定「被保險人於本附加險有效期間內遭受第一條約定的意外傷害事故5自意外傷害事故發生之日起一百八十日致成附表所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。」，系爭契約「殘廢程度與保險金給付表」（下簡稱附表）約定若原告之體況符合第8-4-4項次「一手拇指、食指及其他任何手指，共有四指永久喪失機能者」之障害程度，則被告應給付第8級之殘廢保險金（給付比例30％）。附表之註10記載：手指永久喪失機能係指：⑴在拇指、中手指節關節或指節間關節，喪失生理運動範圍二分之一以上者。⑵在其他各指，中手指節關節，或近位指節間關節，喪失生理運動範圍二分之一以上者。原告於103年3月12日因洗手時滑倒摔傷，遭玻璃割傷，致右手腕撕裂傷併韌帶和尺神經斷裂，經秀傳醫院手術接合韌帶和尺神經，原告因右手腕撕裂傷併韌帶和尺神經斷裂之病症，目前尺神經尚未恢復，右手掌肌肉萎縮，經秀傳醫院檢查其主要關節活動度已達喪失生理活動範圍二分之一以上，故檢附診斷證明書向被告申請理賠給付第8級之殘廢保險金90萬元（300萬元×30％），被告於104年1月20日函覆拒絕理賠等情，業據原告提出之系爭保險之保單、秀傳醫院診斷證明書影本為證，復為被告所不爭執，堪信為真。惟被告對此則以秀傳醫院鄭美麗醫師回覆原告屈指肌力為4分，對各指關節屈曲及伸展活動度無影響，且依其屈指之肌力狀況，各指之近位指關節及中手指關節屈曲及伸展的活動度仍保有生理活動範圍二分之一以上，認原告所受傷害程度未達上開殘廢等級之要件拒絕理賠等詞置辯，亦提出秀傳醫院回函影本為憑（見本院卷第30頁），是本件主要爭點厥為，本件原告手指機能障害狀況是否符合系爭契約附表第8-4-4項次「一手拇指、食指及其他任何手指，共有四指永久喪失機能者」之障害程度？茲分述如下：
㈡按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於
所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。而定型化契約如有疑義，應為有利於消費者之解釋，消費者保護法第11條第2項亦規定甚明。又保險契約為最大善意之契約，於解釋時，自須注重被保險人投保之目的及其利益，始符合保險契約之締約精神。且傷害保險人之責任，乃於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責，此為保險法第131條所明定。因此保險人之保險範圍，乃為傷害保險契約中保險人所負責任之最重要構成部分，而保險範圍之界定，當以保險契約之約定為主要依據，如有疑義時，依前揭規定，自應作有利於被保險人之解釋。尤其，因保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮少有依其要求變更契約約定之餘地，因此在解釋保險契約時，誠信原則之適用，亦應加以斟酌，以免保險人拘泥契約文字，逃避其所應負之契約責任，致失保險行為之本旨。
㈢關於本件原告之傷情及其障害程度，經本院就上開爭點函詢
秀傳醫院，該院覆稱「經查病患王金龍自103年3月12日受傷後，持續至本院復健科門診追蹤治療，以勞工保險失能給付標準為依據者，屬手指喪失機能、類別，姆指之指節關節，其他各指之近位指節間關節，均達喪失生理運動範圍二分之一以上，尤以內外展角度受限最大（因尺神經損傷），此外患者亦有掌關節(姆指與小指之對向角功能）運動限制失能，基此判斷病患已達手指機能障害8-4-4項次之障害程度。
」，有該院105年3月10日明秀（醫）字第00000000000號函（見本院卷第48頁）在卷可按，復審諸證人林佩樺即負責上開鑑定之醫師到庭證稱其主要參考勞保失能給付標準為依據，並認為原告的肌力減為三分，不是根據原告的曲指肌力，而是根據第二指到五指肌力外展、內收的肌力來判斷，與鄭美麗醫師判斷屈曲及伸展活動不同，其依據勞保的解釋，認原告符合系爭8-4-4項次之障害程度，但系爭附表之註10未提及外展、內收，不確定有無包含該標準，故無法依註10判斷是否符合系爭契約附表8-4-4項次之障害程度。另證人鄭美麗醫師亦到庭表示其回覆被告時係根據手指彎曲、伸展（握拳打開）判斷，且知道原告有手指外展、內收之問題，但當時被告函文未提及，故未回答此部分。原告之狀況係外展、內收喪失二分之一機能，但彎曲、伸展並未喪失二分之一，依系爭附表之註10，無法判斷是否符合系爭8-4-4項次之障害程度等證述內容，可知因系爭契約附表註10所示之判斷標準，並未明確表示所謂指關節喪失生理運動範圍二分之一以上，究係指關節屈曲及伸展之生理運動範圍抑或外展及內收之生理運動範圍，甚或包括兩者在內，方致秀傳醫院之兩位醫師均表示無法依此判斷原告之手指機能障害狀況是否符合系爭契約附表第8-4-4項次之障害程度，堪認本件原告手指機能障害程度之爭執，係因系爭契約條款疑義所生，則揆諸上揭說明，自應作有利於被保險人之解釋，而無再為鑑定之必要。準此，系爭附表所謂手指永久喪失機能應包括手指關節因內收、外展之肌力減弱，致喪失生理活動範圍達二分之一以上之情形，是原告手指之障害狀況依上開秀傳醫院之函覆結果，已符合系爭契約附表第8-4-4項次之障害程度，被告抗辯原告所受傷害情狀未達上開殘廢等級之要件云云，實無足採。
㈣末查，系爭契約第9條第2項約定「本公司應於收齊前項文件
後十五日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者，應按年利一分加計利息給付。」而本件如前所述，原告因意外受傷事故致生之身體殘廢情狀，既符合附表所列第8-4-4項次之殘廢情形，被告於收受保險金請求之通知後15日內，即應依約給付百分之30比例之保險金90萬元，惟被告於104年1月20日函覆原告拒絕理賠，此情為被告所是認，則原告請求自104年1月21日加計年息百分之
10 之遲延利息，核屬有據，為有理由。
四、從而，原告本於系爭保險契約之法律關係，請求被告給付保險金90萬元，及自104年1月21日起至清償日止按年息百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。兩造均陳明願供擔保聲請宣告假執行或免為假執行，經核於法並無不合，爰酌定相當擔保金額宣告之。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，爰不另論述，併此敘明。
六、訴訟費用負擔依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 105 年 6 月 1 日
民事第二庭 法 官 姚銘鴻以上正本係照原本作成。
如對判決上訴，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 105 年 6 月 1 日
書記官 郭佳雯