臺灣彰化地方法院民事判決110年度醫字第2號原 告 謝孟岑
余進賢黃麗惠上 三 人訴訟代理人 謝智硯律師
賴元禧律師被 告 吳文傑訴訟代理人 吳銘傑
黃清濱律師複代理人 嚴惠平律師被 告 員榮醫療社團法人員榮醫院法定代理人 張克士訴訟代理人 黃瑞真律師上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國114年9月18日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序事項：「當事人喪失訴訟能力或法定代理人死亡或其代理權消滅者，訴訟程序在有法定代理人或取得訴訟能力之本人承受其訴訟以前當然停止。」、「(第1項)第168條至第172條及前條所定之承受訴訟人，於得為承受時，應即為承受之聲明。(第2項)他造當事人，亦得聲明承受訴訟。」民事訴訟法第170條、第175條分別定有明文。本件被告員生醫院經衛生福利部許可「員榮醫療社團法人員榮醫院」將「員生醫院」納為該院員生院區，故員生醫院自110年9月27日歇業並於同日合併至員榮醫院為員生院區。按員生醫院係依醫療法由醫生設立之私立醫療機構，員榮醫療社團法人員榮醫院將其納入院區，故原員生醫院之權利義務應由合併後之員榮醫療社團法人員榮醫院概括承受，被告之法定代理人亦因合併後由張克士任之，此有彰化縣衛生局函、醫療機構開業執照在卷可稽。員榮醫療社團法人員榮醫院及其法定代理人張克士已向本院為聲明承受訴訟（見本院卷一第167頁），並已告知原告知悉，故依上揭法律規定，應准予承受訴訟。
貳、原告起訴主張：
一、被告吳文傑任職於被告員生醫院（現為員榮醫院）腸胃肝膽科主任醫師(原證1，見109年度板司醫調字第3號卷第25頁)及台北中山醫院特約主治醫師，從事醫療業務人員，合先敘明。
二、緣訴外人余佳煌近年來因胃食道逆流及一直打嗝之故生活受很大的影響深受此胃病所苦，故於民國（下同）107年4到5月間，經朋友介紹至被告吳文傑門診接受診治3至4次，嗣於治療期間被告吳文傑不斷遊說訴外人余佳煌先生進行新型行手術治療方式，即射頻胃賁門緊縮術(Stretta procedure)(下稱胃賁門緊縮術)手術，並宣稱只要做過此項新型治療方式的病人，胃食道逆流及打嗝的部份都有獲得改善。
三、職是之故，訴外人余佳煌先生遂於107年7月9日晚上9時於被告員生醫院（現為員榮醫院）之病房由被告吳文傑替其進行胃賁門緊縮術手術，惟被告吳文傑身為專業醫生本應仔細向訴外人余佳煌及其配偶(即原告謝孟岑)充分告知訴外人余佳煌的身體是否適合為此新型的手術、有無其他替代方案及手術的風險等訊息，尤其此新型胃賁門緊縮手術在106年10月18日才在台灣有第一次手術案例(原證2，見109年度板司醫調字第3號卷第27頁)，然被告吳文傑未盡其告知說明義務：
㈠對於本次手術，訴外人余佳煌雖簽屬醫院手術同意書，惟
被告吳文傑身為專業醫生應仔細向余佳煌先生及其配偶說明手術的風險及併發症的產生，況且原告謝孟岑當場未聽到被告吳文傑醫生有仔細說明任何賁門緊縮術有何併發症之說明。
㈡復而言之，訴外人余佳煌本身有B型肝炎，醫院麻醉前評估
單皆有說明其病患病史資料(原證3，見109年度板司醫調字第3號卷第29頁)，又在手術前在檢查白血球檢查時①其數值為12.25/mm3，標準值在於10~3/mm3 (原證4，見109年度板司醫調字第3號卷第31頁)，被告吳文傑本即應加以評估胃賁門緊縮手術在訴外人於余佳煌的上述身體狀況，是否適合進行該手術，然其並未無評估該手術對訴外人余佳煌的身體狀況之適合性。
四、訴外人余佳煌在107年7月9日晚上9時進行手術，手術後在醫院生命紀錄表中分別記載107年7月10日早上及晚上8時至12時，訴外人余佳煌血壓100/52：血壓105/66(原證11，見109年度板司醫調字第3號卷第71頁)，其皆低於正常平均值 (120/80 mmHg)，屬於低血壓狀況。另在醫院護理紀錄，在107年7月10日上午11時，記載訴外人余佳煌的病狀中有嘔吐及噁心等狀況，隨即卻在107年7月10日下午5時記載許可今日出院，並不符合107年12月6日被告吳文傑在其健康筆記說明的:「吳醫生指出，在國內進行手術，為了審慎起見，還是會安排住院，約住院3-7天左右。而我從住院到出院，總計是5天的時間，時間大略可分為術前觀察2日手術1日，術後觀察2日。」(原證5，見109年度板司醫調字第3號卷第33頁)，承上，被告吳文傑替訴外人余佳煌手術後僅有不到1天觀察期間，已違反被告吳文傑自己認定的手術術後的住院期間，明顯違反其照料之義務。
五、訴外人余佳煌術後出院，因其身體出現忽冷忽熱、發燒、無法進食及胃再出血等諸多後遺症，故其亦曾多次聯繫被告員生醫院（現為員榮醫院）之醫護人員告知此病狀(原證6，見109年度板司醫調字第3號卷第47頁)。待107年7月13日，訴外人余佳煌身體不適，至行天宮醫療志業醫療財團法人恩主公醫院(下稱三峽恩主公醫院)急診就醫後，經檢驗才得知因被告吳文傑手術之原因產生腸胃敗血症併有手術後的腎功能下降及敗血症的併發症，因此，於三峽恩主公醫院緊急開刀；嗣於同年7月16日於三峽恩主公醫院接受第二次手術時，因敗血性休克搶救無果而死亡。
六、依三峽恩主公醫院出院病歷摘要107年7月14日手術方法所見：第8項-食道有穿孔約0.5公分(原證8，見109年度板司醫調字第3號卷第59頁)107年7月16日手術中發現，食道嚴重沾黏，又在107年7月16日上消化道內視鏡檢查報告，內視鏡檢查結果有症狀：食道穿孔、下部食管中有一個深部潰傷，胃食道交界連接處上方1cm處穿孔。胃竇發現充血、發現賁門黏膜微紅色(原證9，見109年度板司醫調字第3號卷第65頁)。尤有甚者，三峽恩主公醫院護理師陳芋蓉，曾聽到被告吳文傑與三峽恩主公醫院醫生陳佑儒的對話因為食道穿孔0.5公分造成敗血症，何況食道破裂常見的可能是醫源性(原證10，見109年度板司醫調字第3號卷第67頁)，可能是食道內視鏡檢查過程造成的食道穿孔，由上述可證醫生吳文傑在107年7月9日、10日之手術具有過失。
七、被告吳文傑、員生醫院（現為員榮醫院）應連帶給付原告謝孟岑新臺幣(下同)600萬元、連帶給付原告余進賢100萬元、連帶給付原告黃麗惠100萬元，臚列理由如下:
㈠按「因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償
責任。故意以背於善良風俗之方法，加損害於他人者亦同。」、「受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者，由僱用人與行為人連帶負損害賠償責任。」、「不法侵害他人致死者，對於支出醫療及增加生活上需要之費用或殯葬費之人，亦應負損害賠償責任。被害人對於第三人負有法定扶養義務者，加害人對於該第三人亦應負損害賠償責任。第一百九十三條第二項之規定，於前項損害賠償適用之。」、「不法侵害他人致死者，被害人之父、母、子、女及配偶，雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額」民法第184條第1項、第188條第1項前段、第192條、第194條，分別定有法文。
㈡次按「債務人之代理人或使用人，關於債之履行有故意或
過失時，債務人應與自己之故意或過失負同一責任。但當事人另有訂定者，不在此限。」、「因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利。因不完全給付而生前項以外之損害者，債權人並得請求賠償。」、「債務人因債務不履行，致債權人之人格權受侵害者，準用第一百九十二條至第一百九十五條及第一百九十七條之規定，負損害賠償責任。」民法第224條、第227條、第227-1條，分別定有法文。
㈢再按「醫療人員執行醫療行為時，應就醫療個案，本於診
療當時水準之醫學知識，審酌病人之病情變化，為適當之醫療處置，始得謂已盡善良管理人之注意義務而無過失。至於過失之醫療行為與遺留予病人重大傷害間因果關係之存否，原則上固應由被害人負舉證責任。惟考量醫病雙方在專業知識、危險領域控管及證據掌握上顯不對等，如仍由病患負高度舉證責任，而負擔因果關係不易釐清之不利益，顯然有失公平。從而患者如能證明係在醫療人員控管範圍內接受醫療處置，且醫療人員之過失行為與損害事故發生時點最接近，而為損害事故最可能之解釋者，即可推定醫療人員之過失行為與損害事故間有因果關係，而應由醫療人員證明其醫療過失與病人之重大傷害間無因果關係。」、「醫療行為具有相當專業性，醫病雙方在專業知識及證據掌握上並不對等者，如由病患舉證有顯失公平之情形，應減輕其舉證責任，因此，病患就醫療行為有診斷或治療錯誤之瑕疵存在，證明至使法院之心證度達到降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，即應認其盡到舉證責任。」最高法院108年度台上字第1436號民事判 決、108年度台上字第1233號民事判決參照。
㈣據上開實務之見解「醫療人員之過失行為與損害事故發生
時點最接近，而為損害事故最可能之解釋者，即可推定醫療人員之過失行為與損害事故間有因果關係」，被告吳文傑與三峽恩主公醫院醫師陳佑儒對話可證實，被告吳文傑手術疏失並導致訴外人余佳煌食道破裂傷口，造成後續傷口遭受感染，致余佳煌發生敗血症之死亡結果，在107年7月16日訴外人余佳煌於三峽恩主公醫院為第二次手術前，三峽恩主公醫院做胃視鏡的檢查有照片證實食道口尾端纖維化且有針孔插到的痕跡(原證13，見109年度板司醫調字第3號卷第77頁)，綜此，被告吳文傑之手術疏失為損害事故最可能之解釋原因，是以，被告吳文傑之行為與訴外人余佳煌死亡之結果具有相當因果關係。
㈤被告吳文傑為被告員生醫院（現為員榮醫院）之腸胃肝膽
科主任醫師並替其履行醫療服務，其自為被告員生醫院（現為員榮醫院）之受僱人與替其履行醫療契約之履行輔助人。被告吳文傑於進行胃賁門緊縮手術術前未盡告知說明義務，且被告吳文傑於進行胃賁門緊縮手術中因其疏失造成訴外人余佳煌先生食道穿孔、下部食管中有一個深部潰傷，胃食道交界連接處上方1cm處穿孔等結果，難謂被告吳文傑之行為符合適當之醫療處置，故被告吳文傑實施胃賁門緊縮手術具有醫療過失，被告吳文傑為被告員生醫院（現為員榮醫院）之受雇人，則被告員生醫院（現為員榮醫院）對吳文傑醫師於執行職務上對他人造成之損害應負擔連帶賠償責任。
㈥另外，因被告員生醫院（現為員榮醫院）與訴外人余佳煌
間簽訂有醫療契約，並由被告吳文傑為上開契約之履行輔助人，綜此，因可歸責於債務人被告員生醫院（現為員榮醫院）之事由，致為不完全給付導致訴外人余佳煌死亡之結果，原告謝孟岑、余進賢、黃麗惠即得基於訴外人余佳煌配偶、父母之身分向被告員生醫院（現為員榮醫院）主張支出醫療費用、增加生活上需要之費用、殯葬費、扶養費與精神慰撫金。
八、損害賠償之範圍：㈠原告謝孟岑基於訴外人余佳煌配偶之身分向被告等人主張
支出醫療費用、增加生活上需要之費用、殯葬費、扶養費與精神慰撫金，總額為600萬元，則被告吳文傑、員生醫院（現為員榮醫院）自應對原告謝孟岑之損害負擔連帶賠償責任。
㈡原告余進賢基於訴外人余佳煌父親之身分向被告等人主張
支出醫療費用、增加生活上需要之費用、殯葬費、扶養費與精神慰撫金，其總額為100萬元，則被告吳文傑、員生醫院（現為員榮醫院）自應對原告余進賢之損害負擔連帶賠償責任。
㈢原告黃麗惠基於訴外人余佳煌母親之身分向被告等人主張
支出醫療費用、增加生活上需要之費用、殯葬費、扶養費與精神慰撫金，其總額為100萬元，則被告吳文傑、員生醫院（現為員榮醫院）自應對原告黃麗惠之損害負擔連帶賠償責任。
九、原告聲明：㈠被告吳文傑、被告員榮醫療社團法人員榮醫院應連帶給付
原告謝孟岑新臺幣6,000,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息百分之五計算之利息。
㈡被告吳文傑、被告員榮醫療社團法人員榮醫院應連帶給付
原告余進賢新臺幣1,000,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息百分之五計算之利息。
㈢被告吳文傑、被告員榮醫療社團法人員榮醫院應連帶給付
原告黃麗惠新臺幣1,000,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息百分之五計算之利息。
㈣第一審訴訟費用由被告負擔。
㈤原告願供擔保，請准宣告假執行。
參、原告對於被告抗辯之陳述：
一、被告等未善盡告知義務：被告等雖辯稱有盡到告知義務並提出手術同意書為佐證，惟是否確實盡到告知義務不應僅形式確認，應實質審查。本件受害者家屬即原告等人於術後、事發時始知悉系爭手術會引發諸如胃穿孔、潰瘍及敗血症等情，而敗血症乃重大術後併發症之一，然被害人家屬卻對於此事於術前完全不知悉，顯然被告於術前根本未為告知，縱有告知亦告知不完全，而有重大過失存在。
二、被害人余佳煌食道穿孔之原因係醫源性所造成：㈠據編號第0000000號第一次鑑定報告所載，食道穿孔之主要
原因，醫源性(46.5%)、嚴重嘔吐導致自發性食道破裂(37.5%)、誤食尖銳異物(6.3%)、誤食強酸、強鹼、藥物致食道腐蝕性傷害(1.8%)。而醫源性係指因醫療意見、醫療過程、藥物治療或是醫療器材（Medical device），對病患造成的不良影響，如疾病或併發症。
㈡被害人余佳煌於自手術後，即難以進食，連粥都難以下嚥
，僅能吞服藥物以舒緩不適，遑論造成嚴重嘔吐致生自發性食道破裂，是此原因得予以排除；又觀諸被害人余佳煌之身體表徵，並無任何誤食尖銳物，或強酸、強鹼情形後之情狀產生，更無誤食處方以外之藥物，此些原因亦得排除。據此，將其他原因排除後，造成被害人余佳煌食道穿孔之原因僅剩醫源性一種可能。
三、被告吳文傑明知其為被害人余佳煌開立之退燒止痛藥，可能導致腸胃穿孔或食道腐蝕等嚴重傷害，卻仍未採取替代藥物或其他安全療法，顯已存有疏失：
㈠被害人余佳煌術後雖有吞嚥困難，進食不便，惟仍得服用
被告開立之藥物。其中包含止痛退燒藥物 ibuprofen (屬非類固醇消炎藥物，Non-Steroidal Anti-InflammatoryDrug；NSAID)。使用非類固醇類的抗發炎藥物治療，ibuprofen 成分，則會產生胃腸潰瘍、出血及穿孔之危險，且對曾有消化性潰瘍病歷之患者及患有血液異常或曾有此種病歷之患者，應避免使用。此之事實，被告吳文傑應不得委為不知。
㈡由此可見，含有 NSAID 成分之藥物，確有導致腸胃道黏膜
損傷之風險，亦可能造成食道腐蝕性傷害，甚至進一步引發腸胃道穿孔。況被害人余佳煌本身腸胃道即已嚴重受損，且於施行 STRETTA 手術後，其腸胃道黏膜相較一般病人更為脆弱，若再服用含有 NSAID 成分之藥物，其發生上述副作用或併發症之機率自高於常人。被告依其醫療專業，本應審慎評估，選擇是否有其他不含 NSAID 成分之替代藥物，以避免被害人於術後仍須服用足以造成腸胃道黏膜進一步受損或食道腐蝕性傷害之藥物，方屬妥適。
㈢然被告未依專業審慎選擇替代藥物，反而仍開立含有 NSAID成分之藥物供被害人余佳煌服用，該藥物之副作用可能會造成潰瘍並伴隨出血或穿孔，而此一事實並未告知被害人余佳煌，由被害人余佳煌、被告吳文傑與其助理之三人群組可知（原證25，見本院卷二第35頁），被害人余佳煌於7月12日即已出現高燒、食慾不振等症狀，此皆為敗血症之早期症狀，既然敗血症乃系爭手術之併發症之一，則醫療人員應有意識，即時發見並為相應處理，詎料，被害人余佳煌於群組表示有此等症狀時，被告吳文傑之助理僅請其持續吃藥、多喝舒跑與觀察，毫無想到可能是併發症，被告吳文傑亦無相應之指示，致使被害人余佳煌術後返家後，產生敗血症狀不自知，無法正確處理，而錯失救援時間而死亡。足徵其處置顯有過失。
四、被害人余佳煌於107年7月10日確無「一次服用三餐份藥量」之情事。編號第0000000號第三次鑑定報告書將此作為基礎事實，顯屬重大錯誤；基於此錯誤事實所作成之鑑定報告，其正確性自難令人信服，顯有疑義：
㈠被害人余佳煌並無一次服用三餐份藥量之情形。實際上，
係余佳煌之妻、即本案原告謝孟岑，於事發前一日晚間睡前，因擔心自己翌日睡過頭而導致余佳煌忘記按時服藥，遂事先將當日所需藥品分為三份置於床頭，並留下紙條提醒上次服藥時間及下次應服藥之時段。惟余佳煌於翌日因身體不適前往恩主公醫院急診時，因現場緊急與慌亂，加以溝通上出現誤會，致急診醫師誤以為余佳煌於早晨一次服下三餐份藥量，並據此錯誤記載於病歷之中。
㈡綜上所述，急診紀錄中之「一次服用三餐份藥量」，係基
於急診醫師對當時情況之誤解，並非真實發生之情形。該記載顯屬重大錯誤，倘若據以作為判斷之基礎，將嚴重影響案件事實之正確認定。
肆、被告抗辯：
一、被告吳文傑：㈠被告吳文傑在術前已經實行完整的評估計劃，病人余佳煌
於107年7月9日住院，於7月10號接受系爭手術。手術過程十分順利，在施行系爭手術之後，被告吳文傑特別又施行食道內視鏡檢查，確認施行手術的食道部位並無異常，特別注意確認食道部位並未發生所謂醫源性之傷害，手術處理過程順利，也並無因為系爭手術操作不當造成病人食道傷害之結果。手術過後，因為當天是颱風天，病人想出院回台北，當時經過評估，病人的術後狀況良好且生命現象穩定，便於7月10日當晚辦理出院。
㈡對於系爭手術之相關資訊，與接受系爭手術之後，對於施
行系爭手術的「Stretta熱射頻胃賁門緊縮術手術術後須知」，詳細記載手術後應行注意事項，都已經交付給病人。病人並有加入醫療團隊的line群組，以利院方追蹤病人的病情。因此，被告吳文傑之所為，已經符合醫療常規以及善盡客觀注意義務。系爭熱射頻胃賁門緊縮術，在國外已經施行多年，在國內雖然尚屬於較新型之醫療技術，但也逐漸成熟。被告本身為系爭手術的熟練操作者，曾發表有相關的文章在國內著名的期刊之上（被證6，見109年度板司醫調字第3號卷第151頁），也出版過胃食道逆流專書（被證7，見109年度板司醫調字第3號卷第167頁），並經常應邀到醫學會發表演講，被告所施行之熱射頻胃賁門緊縮術已是正規合法的手術方式。
㈢病人於7月10日接受手術，手術回家之後，或偶有發燒，但
並沒有發生胸痛、心跳加快，並沒有食道破裂的臨床症狀。食道穿孔發生的原因有很多，諸如食道急性破裂、外力的撞擊、或是事先已有的感染或發炎所引起，例如食道潰瘍。以本件為例，病人在接受手術前，就有食道潰瘍病史。系爭手術之後，食道或會有些微的傷口，若有吃到不乾淨的食物，嘔吐或乾嘔引起腹內壓快速增加都可能會使本來存在之微小的傷口裂開，甚至穿孔。本件病人於接受系爭手術之後，所出現之症狀跟其他接受系爭手術之病人於術後會產生的症狀相同，而且病人並無因為不適再行回診就醫，被告吳文傑自無法對病人加以診療，自無法歸責於被告吳文傑。
㈣又任何手術都有發生併發症之風險，不能以病人離開醫院
回家後發生併發症而歸責於被告吳文傑。退萬步言，病人縱有發生食道破裂、胸腔感染以及心包膜感染之情，也並非因為被告吳文傑於施行系爭手術時有過失所造成。被告吳文傑在完成系爭手術之後，以食道內視鏡仔細檢查手術後食道之情形，確認並無造成病人食道破裂之情形，該食道內視鏡檢查有拍攝的相關照片可以佐證。在施行系爭手術後，被告已檢查確認食道在系爭手術之後的情況順利，並無發生食道破洞。病人的體質不同，對於術後的必須注意事項，也都已經交代給病人，被告吳文傑對於術前之評估、系爭手術的施行，以及術後的衛教工作都已經善盡客觀注意義務，並無過失。
㈤對於原告主張被告吳文傑明知其為被害人余佳煌開立之退
燒止痛藥，可能導致腸胃穿孔或食道腐蝕等嚴重傷害，卻仍未採取替代藥物或其他安全療法，顯已存有疏失等語：惟任何藥物都有副作用，至於是否開立及如何開立，在沒有違反醫療常規下，應屬於醫師根據當時病人情況之醫療專業裁量權。Ibuprofen藥物於本案中，並非屬於禁忌而不能開立之藥物，經被告評估後，是系爭手術後所合理開立之藥物，被告吳文傑用藥之種類並無錯誤。醫審會兩次鑑定報告，對於被告開立系爭Ibuprofen藥物之行為，也並未指稱被告開立系爭藥物有任何違反醫療常規之情。
㈥本案前經地檢署一共二次囑託衛生福利部醫事審議委員會
鑑定，第一次鑑定經衛生福利部109年6月18日以衛部醫字第1091663948號書函檢附醫事審議委員會第0000000號鑑定書，第二次鑑定經衛生福利部113年3月27日以衛部醫字第1131662482號書函檢附醫事審議委員會第0000000號鑑定書，二次鑑定意見內容均指出被告吳文傑醫師系爭醫療行為並無醫療過失，也已善盡醫療上必要之注意。又鈞院函請醫事審議委員會囑託補充鑑定，第三次鑑定經衛生福利部114年7月31日以衛部醫字第1141666456號書函檢附醫事審議委員會第0000000號鑑定書，第三次鑑定意見之意旨亦證實被告吳文傑之系爭醫療行為皆符合醫療常規。
㈦綜合三次衛生福利部醫事審議委員會鑑定書鑑定內容，被
告吳文傑並未違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量。復查，被告吳文傑並無任何違反醫療常規之過失醫療行為進而直接導致病人死亡之結果。
㈧被告吳文傑聲明：
⒈原告之訴及假執行之聲請均駁回。
⒉訴訟費用由原告負擔。
⒊如受不利判決，被告願供擔保，請准免予宣告假執行。
二、被告員榮醫院：㈠原告主張由於醫院護理師及被告吳文傑之不作為，輕忽致
發生訴外人余佳煌死亡結果，此嚴重與事實不符，蓋於第一次不起訴處分書(109年醫偵字第15號)第四頁第三行已明載，吳文傑供稱「伊在術後還與被害人對談，伊等院方從週二手術之後至週四都還有持續以LINE關心被害人，直至週四被害人有向伊等表示出現時而發燒情況，但是吃藥均可獲得控制，所以被害人也沒有向伊等表示有任何關於食道破裂的急性症狀出現等語」足證，訴外人余佳煌術後之所有狀況，被告吳文傑均已詳實掌握。
㈡有關病人於107年7月14日當日早上服用一次3餐份藥量之事
實，係病人於恩主公醫院急診時之主訴，並經急診醫師明白淸楚記載於急診病歷上（答證5，見本院卷二第161頁），且原告於刑事偵查庭調查及第三次鑑定結果出爐前均未曾否認過，此急診病歷之記載應確為病患自己陳述之事實無誤，基此，前後三次鑑定應已足以釐清本件病人之死亡與被告吳文傑之醫療行為無因果關係存在甚明。
㈢依本件第一、第二次及第三次鑑定意見已堪認被告於術前
之評估及風險告知、本件手術之實施、術後之衛教及照護，均符合醫療常規，難認被告吳文傑有違反醫療上必要之注意義務，或逾越合理臨床專業裁量之範圍而有疏失存在甚明。
㈣基上，本件被告吳文傑既無任何醫療疏失存在甚明，原告
之陳主張被告員榮醫院應負連帶損害賠償責任，於法亦有未合。
㈤被告員榮醫院聲明：
⒈原告之訴及其假執行聲請均駁回。
⒉訴訟費用由原告負擔。
⒊若受不利之判決，被告願提供現金或等值銀行可轉讓定期存單供擔保，請准宣告免為假執行。
伍、兩造爭執事項：
一、被告吳文傑於系爭手術術前、術後衛教、醫療照護是否已盡告知義務？於系爭手術中是否存在醫療過失？
二、訴外人余佳煌於107年7月10日是否有「一次服用三餐份藥量」之情事？
陸、本院判斷：
一、按「⑴醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。⑵醫事人員因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負損害賠償責任。⑶醫事人員執行醫療業務因過失致病人死傷，以違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負刑事責任。⑷前二項注意義務之違反及臨床專業裁量之範圍，應以該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況為斷。⑸醫療機構因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任。」為107年1月24日修正公布之醫療法第82條，是第⑵項規定醫事人員因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負損害賠償責任。並於第⑷項規定前二項注意義務之違反及臨床專業裁量之範圍，應以該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況為斷。其立法意旨在於「過失責任判斷的明確化與合理化」，透過執行醫療業務其注意義務更精緻化，明確化的發展，整合各方意見，異中求同，緩解緊繃之醫病關係。惟上開立法並未觸及舉證責任之變動，仍依民事訴訟法第277條規定「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限。」，是本件應由原告舉證被告吳文傑之過失責任，本件審理所依據之實體法及程序法規定如前，先以敘明。
二、本件醫療事件概要：⒈余佳煌，男性，73年出生，有慢性B型肝炎及胃食道逆流等病
史。於106年4月10日起定期至行天宮醫療志業醫療財團法人恩主公醫院（以下簡稱恩主公醫院）門診追蹤，並接受B型肝炎抗病毒藥物（Viread）治療，其腹部超音波檢查結果顯示有脂肪肝及脾腫大，無肝硬化現象。
⒉106年4月14日病人因胃食道逆流症狀，至恩主公醫院接受胃
鏡檢查，經診斷為逆流性食道炎（洛杉磯分類B級。嚴重等級分A、B、C、D四級，A級表輕微，D級為最嚴重），並接受制酸劑藥物治療，但胃食道逆流症狀反覆發作，且經常性打嗝症狀未見改善。107年3月26日病人至中山醫療社團法人中山醫院（以下簡稱中山醫院）吳文傑醫師門診就診，於3月31日接受胃鏡檢查，結果顯示食道裂孔疝氣（hiatal hernia），同時記錄有賁門彈性疲乏（incompetence of cardia）、食道黏膜破損（mucosal breaks）及輕微表淺性胃炎，診斷為逆流型食道炎（洛杉磯分類A級）。吳醫師先行採用藥物方式以治療病人胃食道逆流，惟病人因症狀未見改善，吳醫師遂安排至員生醫院接受新式之「熱射頻胃賁門緊縮手術（STRETTA Procedure）。」⒊107年7月9日21:18病人至員生醫院住院，當日血液檢查結果
顯示白血球12250/mm3（參考值3600～10000/mm3）凝血功能正常，腎臟功能肌酸酐0.9mg/dL（參考值0.7～1.4mg/dL），血壓108/74mmHg、心跳79次/分、呼吸22次/分、體溫37.4℃、血氧飽和度97%（未額外給予氧氣下測量，參考值≧95%）。依病歷紀錄22：00吳醫師評估及向病人說明手術相關資訊。23:30病人簽屬手術同意書，其同意書內容，包括需施行手術原因、手術步驟及範圍、手術風險及成功率、併發症及可能處理方式、不施行手術後可能出現之暫時或永久症狀，另有手術相關說明資料已交付病人。
⒋107年7月10日病人簽屬手術自付費用同意書（含STRETTA Pro
cedure 手術耗材165,000元及麻醉費用8,000元整）及麻醉同意書。13：45至胃鏡室，依手術前護理查核表紀錄，術前生命徵象為血壓105/66mmHg、心跳79次/分、呼吸20次/分、體溫36.5℃。術前胃鏡檢查報告顯示逆流性食道炎（洛杉磯分類B級），食道無明顯潰瘍、穿孔。13：58由吳醫師開始操作熱射頻胃賁門緊縮手術，依病歷紀錄，其手術操作過程係將熱射頻電燒管（RF catheter）置放在胃食道交界處上方約1公分之位置，之後突出4根細針電極，插入下時括約肌，並開始傳導熱能，之後再旋轉並調整細針位置，治療賁門上下2公分之區域，治療完成後，經胃鏡再次探查，依內視鏡影像紀錄，顯示於下部食道有多發性輕微黏膜損傷及胃賁門輕微充血紅腫情形，並無急性併發症，亦無穿孔情形，14：40手術結束，14：45病人轉至恢復室觀察。依恢復室紀錄單，於恢復室期間，病人意識清楚，生命跡象為血壓110～120/65～70mmHg、心跳68～82次/分、呼吸19次/分、體溫36.4℃，醫護人員給予病人手術術後須知衛教單，並囑託可進食流質食物。吳醫師探視病人後，開立氫離子幫浦阻斷劑【Dexilant 60 mg/cap，1天1顆（1Cap QD）×6天】、制酸劑【Alginos 210mg/bot，1天3次飯後服用（TID PC）5mL×6天】、促腸胃蠕動藥物【mosapride 5mg/tab，1天4次、每次1顆（1Tab QID）×6天】、消脹氣藥物【Gascon 40mg/tab，1天4次、每次1顆（1Tab QID）×6天】及止痛退燒藥物【ibuprof
en 400mg/tab，1天4次、每次1顆（1Tab QID）×6天及acetaminophen 500mg/tab，1天4次、每次1顆（1Tab QID）×6天】，當日17：00病人辦理出院。
⒌107年7月14日日14：42病人自行走入恩主公醫院急診室就診
，依急診病歷紀錄，病人主訴7月10日接受熱射頻胃賁門緊縮手術後，開始有發燒、畏寒、吞嚥困難，且當日（7月14日）早上服用一次3餐份藥量。當時血壓100/62mmHg、心跳118次/分、呼吸16次/分、體溫36.5℃；血液檢查結果顯示白血球32.3×103/μL（參考值3.9～10.6×103/μL）、肌酸酐2.2mg/dL（參考值0.7～1.2mg/dL）、發炎指數（C-反應蛋白）40.1mg/dL（參考值0～1mg/dL），病人於急診觀察期間持續畏寒。15：32經胸部X光檢查，結果顯示疑出現縱膈腔氣腫（Pneumomediastinum）。17：15病人主訴胸部及上腹部疼痛（疼痛指數6分，滿分10分），經胸部電腦斷層掃描檢查，結果顯示高度懷疑食道下段穿孔併縱膈腔炎、中量心包膜積水及右中肺葉、左上肺舌區、雙下肺葉塌陷。19：16病人出現休克狀態，當時血壓90/59mmHg、心跳112次/分，給予抗生素及升壓劑治療，緊急會診胸腔外科陳右儒醫師，並安排緊急手術。19：53將病人送入手術室，於20：34開始手術，由陳醫師主刀，術中發現食道下段有一0.5公分穿孔、縱膈腔有膿液、心包膜積液混濁、心包膜變厚且肺實質、心包膜及橫膈膜嚴重黏連，經胸腔鏡輔助剝除術（VATS-decortication）、食道下段修補縫合及心包膜切開引流術後，並於胃食道交界處放置引流管，於7月15日00：23手術結束後，並轉送外科加護病房觀察。病人於術後血壓仍不穩定，持續偏低，且尿量逐漸減少，血液檢查結果呈現嚴重代謝性酸中毒【pH7.278（參考值7.34～7.44）、PaO2 142.4mmHg（參考值75～100mmHg）、PaCO2 27.3mmHg（參考值35～45mmHg）、HCO3
12.5mmol/L（參考值22～26mmol/L）】乳酸毒症Lactate 16.8mmol/L（參考值參考值0.7～2.1mmol/L）】及急性腎衰竭（肌酸酐3.1mg/dL），故持續給予藥物治療。
⒍107年7月16日11：17病人接受胃鏡探查，其報告顯示在胃食
道交接附近有3處以上之潰瘍性病灶，賁門黏膜呈現為紅色之情形，且在胃食道交接處上方1公分的位置，有1個很深之潰傷疑似穿孔，故建議再次手術，預行食道切除重建手術。
經告知家屬並取得同意後，14：03將病人送至手術室，手術由陳醫師施行，經頸部縱膈腔剖開探查。術中發現病人傷口接觸時很容易出血，頸部區域有很多黃色混濁液體，食道嚴重沾黏，於16：00病人發生心跳停止，固手術提前中止，僅置放縱膈腔引流管，並緊急進行心肺復甦術。但病人經搶救無效後，於18：15死亡。
三、病人家屬即原告主張員生醫院吳文傑醫師有業務上之違反照料義務、告知義務及手術疏失等過失，導致病人死亡，故提起民事訴訟，被告則否認之，抗辯主張無過失，病人死亡與其所施手術無因果關係，原告針對被告吳文傑所開立非類固醇消炎止痛藥（NSAIDS)其中含有伊普芬（ibuprofen)成分，具有胃腸潰瘍、出血及穿孔之危險，對曾患有消化性潰瘍及血液異常之患者應避免使用等語，經本院委託衛福部鑑定下列事項（第三次鑑定，114年7月31日以衛部醫字第1141666456號函附第0000000號鑑定書，見本院卷二第105頁）：委託鑑定事由：⒈(吳醫師經評估後開立Ibuprofen此項藥物，是否屬於禁忌而不能開立之藥物？開立藥物之劑量是否有違反醫療常規？⒉第二次鑑定意見(2)已稱「難以認定是手術造成」，病人之死亡是否可以完全歸責係由於吳醫師開立系爭Ibuprofen藥物所造成？或不排除係因病人上開「一次吃掉3餐份的藥量」之服用藥物之方式或其他原因所造成？㈠鑑定意見如下：
⒈如第0000000號鑑定書所載與說明，ibuprofen為臨床上常
用於止痛退燒消炎藥物（屬非類固醇消炎藥物，Non-SteroidalAnti-Inflammatory Drug;NSAID)。依據藥品仿單（參考資料），其開立劑量與禁忌症載明如下：輕度至中度之疼痛，成人劑量：服用400mg，每4-6小時一次。禁忌：
1、對ibuprofen過敏之患者。2、活性消化性潰瘍、出血或穿孔患者；具NSAIDs相關腸胃道出血或穿孔病史者；具反覆發作之消化性潰瘍或出血病史者。3、嚴重出血傾向之患者。4、嚴重肝衰竭。5、嚴重腎衰竭。6、服用aspirin或其他非類固醇消炎藥之後曾發生氣喘、蕁麻疹或其他過敏反應者。此類病人曾有嚴重（極少數為致死性）類過敏反應（Anaphylactic-likeReaction)發生之後報告。7、進行冠狀動脈繞道手術（CoronaryArtery Bypass Graft,CABG)之後14天內禁用本藥。依據病歷記載，病人接受熱射頻胃賁門緊縮術（Stretta)後，吳醫師有進行內視鏡複檢，並無發現立即之穿孔或出血等併發症，恢復室期間也無相關重大併發症狀。因此出院時開立ibuprofen與劑量（400mg/tab,1Tab QID*6天），符合醫療常規。
⒉如第0000000號鑑定書所載與說明，食道穿孔並非單一因素
造成。依病歷記載，病人術後雖有吞嚥困難，無法正常進食之狀況，但仍然可以服用吳醫師開立之藥物；而後因進食狀況沒有改善，病人於107年7月14日早上一次吃掉3餐份的藥，至恩主公醫院急診室後狀況持續惡化，最後因食道穿孔進而引發敗血症造成病人死亡。因此，病人之死亡，難以認定係吳醫師開立ibuprofen藥物所造成；但不排除與病人「一次吃掉3餐份的藥量」之服藥方式或其他原因所造成。
㈡本案前次鑑定問題與本次鑑定意見：
本件係第3次鑑定，第1次鑑定經本部109年6月18日以衛部醫字第1091663948號書函檢附醫事審議委員會第0000000號鑑定書，就臺灣新北地方法院檢察署請鑑定「(一)依病患即被害人之身體狀況（例如白血球過高、B型肝炎患者）、胃食道逆流治療病史及當時醫療技術，被告選擇採用熱射頻胃賁門緊縮手術治療，是否符合醫療常規？(二)被告於本件術前之告知程序（包含同意書及告知相關併發症）、術後衛教（交付手術後須知及注意事項）、醫療照護（例如被害人於術後即107年7月10日曾表達身體不適，並未留院觀察及相關儀器檢測，而僅有請被害人服用止痛藥水）及所開立之藥物等，是否均符合醫療常規？(三)依卷附之資料，被告進行熱射頻胃賁門緊縮手術之過程，是否符合醫療常規？(四)依照卷附之員生醫院術後內視鏡檢查結果，是否有食道穿孔及食道沾黏之現象，下部食道潰?、胃竇充血及胃賁門是否為熱射頻胃賁門緊縮手術術後常見之現象？(五)食道穿孔及食道沾黏等症狀是否係本件手術所引起？依本件情形，食道穿孔進行造成胸腔與心包膜感染等症狀，有無可能係熱射頻胃賁門緊縮手術以外之原因所造成？」提供鑑定意見如下：
（一）本案病人雖為慢性B型肝炎患者，長期至恩主公醫院門診追蹤並接受藥物治療，經肝臟超音波檢查結果並無肝硬化現象，且胃鏡檢查結果並無食道靜脈瘤等，故病人於術前並無手術禁忌症之情事（參考資料1），而依病人住院手術當時身體狀況，雖白血球指數偏高（12250/mm3），但無明顯感染現象，仰或與感染相關之表徵。
此外病人長期患有胃食道逆流症狀，經藥物治療未見改善，屬於頑固型胃食道逆流症（refractory GERD），治療上可建議接受抗逆流手術治療，如胃摺疊手術或胃賁門緊縮手術（STRETTA procedure）等，而STRETTA（醫療器材）自2000年美國食品藥物管理局（PDA）核准使用，106年5月5日亦取得我國衛生福利部之許可（衛部醫器輸字第029380號）。綜上，被告選擇採用熱射頻胃賁門緊縮手術治療，符合醫療常規。
（二）有關術前之告知程序，依病歷紀錄，107年7月9日22:00被告評估及說明手術相關資料後，23:30病人簽署手術同意書，同意書內容含需施行手術原因、手術步驟及範圍、手術風險及成功率、併發症及可能處理方式、不施行手術之可能後果及其他可替代治療方式、預期手術後可能出現之暫時或永久症狀，另有手術相關說明資料已交付病人，並於7月10日簽署手術自付費用同意書（含STRETTA手術耗材165000元及麻醉費用8000元整）及麻醉同意書。病人術後期間，依護理紀錄，返室後並無主訴不適，故無法確認病人主訴之術後不適症狀及嚴重度，另當時生病徵象穩定（血壓110/65mmHg、心跳76次/分、呼吸19次/分、體溫36.4度）醫護人員有給予手術術後須知衛教單，並囑咐可進食流質食物；被告探視病人，並開立藥物（含氫離子幫浦阻斷劑Dexilant、制酸劑Alginos、促腸胃蠕動藥物mosapride、消脹氣藥物Gasc
on、止痛退燒藥物ibuprofen及acetaminophen），7月10日17:00病人辦理出院。綜上，被告於本案術前之告知程序、術後衛教、醫療照護及所開立之藥物，均符合醫療常規。
（三）依病歷紀錄，被告於手術前有先進行內視鏡評估檢查，且手術紀錄之內容符合 STRETTA 操作標準程序（參考資料2），術後被告亦進行內視鏡之複檢，並無發現立即之手術併發症（如食道大量出血或穿孔），故手術過程符合醫療常規。
（四）依病歷紀錄之術後內視鏡檢查立即影像，並無食道穿孔出血情形，亦無食道黏連之現象（食道黏連應為後續縱膈腔感染之併發症），僅有下部食道出現多發性輕微黏膜損傷及胃賁門輕微充血紅腫情形。而下部食道黏膜損傷及胃賁門充血紅腫情形，均為胃賁門緊縮手術術後常見之現象（參考資料2、3）。
（五）依2017年發表關於胃賁門緊縮手術（STRETTAprocedure）治療之系統性回顧及統合分析研究報告，共2648位逆流性食道炎病人接受 STRETTAprocedure 手術治療，術後雖無穿孔情形，但有1例發生縱膈腔炎（參考資料4）。此外，依美國食品藥物管理局（US Food and DrugAdministration. Manufacturer and User Facility Dev
ice Experience）2014年通報統計資料，曾有7例食道穿孔及4例死亡之可能併發症通報（參考資料5）。
本案依病歷紀錄，病人接受胃賁門緊縮手術後，出現發燒、縱膈腔炎、心包膜炎、食道黏連及食道穿孔，依手術後症狀發生之時序性、手術方式及文獻通報統計資料，無法排除病人之食道穿孔及食道黏連等症狀，係因手術引起之併發症。
依文獻報告，導致食道穿孔之主要原因，除醫源性（46.5%）之外，嚴重嘔吐致食道自發性破裂（37.5%）、誤食尖銳異物（6.3%）或吞食強酸、強鹼、藥物致食道腐蝕性傷害（1.8%）等，均可能引發食道穿孔，進而可能造成胸腔及心包膜感染等症狀。惟依病歷紀錄，並無相關之記載，故無法認定本案情形是否為熱射頻胃賁門緊縮手術以外之原因所造成。
第2次鑑定經本部113年3月27日以衛部醫字第1131662482號書函檢附醫事審議委員會第0000000號鑑定書，就臺灣新北地方法院檢察署請鑑定「（一）原鑑定書第7頁所載「無法排除病人之食道穿孔及食道粘連等症狀，係因手術引起之併發症」，是否表示被害人有可能因被告手術之疏失，導致其食道破裂，後續傷口遭感染，發生食道穿孔及食道粘連等症狀，最後因敗血症死亡之結果？(二)依本案余佳煌病歷，內視鏡等醫療資料，可否排除余佳煌食道穿孔及食道粘連等症狀，非由嚴重嘔吐及誤食尖銳異物、強酸鹼等所致？而係由本件手術所造成？(三)原鑑定書第7頁第2行記載「…下部食道出現多發性輕微黏膜損傷及胃賁門輕微充血紅腫情形」，第4頁記載「由陳醫師主刀，樹中發現食道下段有一0.5公分穿孔，縱膈腔有濃液、心包膜積液混濁、心包膜變厚且肺實質、心包膜及橫膈膜嚴重黏連」，是否可認定食道穿孔之部位，即係本件手術後出現多發性輕微黏膜損害之部位？(四)承上，倘二者係屬同一部位，則被害人食道穿孔與被告手術間是否具有因果關係？(五)貴會進行鑑定時，是否會同曾診斷余佳煌之陳右儒醫師或請其出具意見？(六)被告於進行本件手術前，是否進行食道壓力檢測，及就食到裂孔是否有黏膜皺褶彈性疲乏、破損之情形進行檢查？如無，則是否未盡手術前應有之風險評估而有違醫療常規？(七)本案發生在107年7月間，根據案情概要，當時病人並無食道弛緩不全症等症狀，食道壓力檢測是否為當時進行熱射頻胃賁門緊縮術前必定要檢測之項目？第一次鑑定書鑑定意見(一)指出，病人於術前並無手術禁忌症之情事，則被告當時未安排食道壓力檢測是否違反醫療常規？(八)告訴人主張，被告於進行熱射頻胃賁門緊縮術前必須檢查病人是否黏膜皺褶彈性疲乏，其主張是否可採？(九)根據本案之病歷，在施行熱射頻胃賁門緊縮術過程中，有無發生火花，並因此造成病人急性併發症以及穿孔之情形？(十)本件病人於術後離院後，縱有發生下食道穿孔之情事，是否絕對是熱射頻胃賁門緊縮術所造成？縱有發生下食道穿孔，是否可能是醫療之風險而非醫療上過失？(十一)本次鑑定有無推翻第一次之鑑定意見？」，提供鑑定意見如下：
（一）如第0000000號鑑定書所載及說明，依美國食品藥物管理局(US Food and Drug Administration, FDA. Manufacturerand User Facility Device Experience) 2014年通報統計資料，及”美德立”史翠塔導管及配件仿單(衛部醫器輸字第029380號)（參考資料2），食道黏膜損傷或穿孔，乃極為少見併發症，但仍可能於電燒手術治療胃食道逆流疾病後發生。依FDA統計，超過15,000例執行Stretta術式中，共有通報29例併發症(其中5例為發生食道穿孔)，嚴重併發症皆發生於2005年之前（參考資料3），但在2005年廠商針對燒灼探頭與溫度控制調整後至本案發生時，沒有任何嚴重併發症通報。
依病歷記載，吳醫師術前有向病人說明手術相關資訊，病人也簽屬手術同意書(其同意書內容合需施行手術原因、手術步驟及範圍、手術風險及成功率、併發症及可能處理方式、不施行手術之可能後果及其他可替代治療方式、預期手術後可能出現之暫時或永久症狀)，手術相關說明資料也有交付病人。另外吳醫師術後有進行內視鏡複檢，並無發現立即之穿孔等併發症，恢復室期間也無相關重大併發症症狀。其處置過程符合醫療常規。因此病人後積食道破裂，傷口成染（感染），發生食道穿孔及食道黏連，最後因敗血症死亡之結果，難以認定是因吳醫師手術疏失造成。
（二）如第0000000號鑑定書所載及說明，依文獻報告，導致食道穿孔之主要原因，除醫源性(46.5%)之外，嚴重嘔吐致自發性食道破裂(37.5%)、誤食尖銳異物(6.3%)或吞食強酸、強鹼、藥物致食道腐蝕性傷害(1.8%)等，均可能引發食道穿孔，進而造成感染及後續食道黏連等症狀。依病歷紀錄，病人術後雖有吞嚥困難，無法正常進食之狀況，但仍然可以服用吳醫師開立之藥物，而服用的藥物中，包括有止痛退燒藥物ibuprofen(屬非類固醇消炎藥物，Non-SteroidalAnti-Inf1 arnmatory Drug;NSAID)。依文獻報告及臨床經驗，NSAID使用可能造成腸胃黏膜損傷，進一步產生潰瘍，甚至嚴重可能導致腸胃道穿孔。文獻報告亦指出，在某些狀況下ibuprofen容易造成食道腐蝕性傷害（參考資料5）。依107年7月14日之恩主公醫院急診病歷紀錄單，病人於當天早上一次吃掉3餐份的藥量，故難以排除病人因Stretta術式後，下端食道賁門附近仍處於腫脹狀態下，高劑量的ibuprofen可能影響傷口癒合甚至惡化食道損傷，進而造成食道破裂，後續傷口成染（感染），發生食道穿孔及食道黏連，最後因敗血症死亡之結果，因此難以認定是由手術造成。
（三）病人於熱射頻胃賁門緊縮術(Stretta)後，立即接受胃鏡檢查結果顯示下部食道出現多發性輕微黏膜損傷及胃賁門輕微充血紅腫情形(表示Stretta治療後之數個極微小穿刺燒灼傷口)而後在陳醫師主刀，術中發現食道下段有一0.5公分穿孔。依病歷檢查紀錄及靜態影像照片，兩者部位符合。
（四）接受熱射頻胃賁門緊縮術(Stretta)後，於下部食道與賁門出現數個極微小穿刺燒灼傷口屬必然現象。依文獻報告，後續因傷口癒合不良，甚至惡化為穿孔機率雖微乎其微，且任何預防處置也不可能讓其發生機會為零。
因此吳醫師執行Stretta術式之醫療行為，與病人後續發生食道穿孔之結果，難以認定具有因果關係。
（五）依醫療糾紛鑑定作業要點第9點至第11點規定略以，本部不負責證據調查或蒐集，悉以委託鑑定機關提供之相關卷證資料辦理鑑定，任一方如另有意見應訴請委託鑑定機關提供本部參考，且不受理到場陳述意見，故並未會同陳右儒醫師也未請其出具意見。
（六）依中山醫院及員生醫院病歷資料，並未見有食道壓力檢測之資料及及結果報告。胃鏡報告顯示有食道裂孔疝氣(hiatalhernia)，同時記載有賁門彈性疲乏(incompete
nce ofcardia)及食道黏膜破損(mucosal breaks)，上開發現已足夠診斷為胃食道逆流。雖然近年來資料顯示29%胃食道逆流病人，可能合併有不正常食道蠕動問題而需要進行食道壓力檢測，但該檢測之目的主要在於傳統術式或其他術式之選擇，且目前尚無證據顯示接受Stretta術式前，需接受食道壓力檢測，或會影響預後及減少併發症發生。又食道壓力檢測為另一種侵入性檢查，有時亦會有發生併發症之機率，在本案發生時期，此項檢查並不普遍。
綜上，吳醫師術前雖未為病人安排食道壓力檢測，但考量病人病情診斷正確無誤及當時背景，其過程符合醫療常規。
（七）如鑑定意見(六)所述，雖然近年來資料顯示29%胃食道逆流病人，可能合併有不正常食道蠕動問題而需要進行食道壓力檢測，然食道壓力檢測並非進行熱射頻胃賁門緊縮術前之必要檢測項目，且在當時此項檢查並不普遍。再者，病人除了症狀並不符合食道弛緩不全症之外，其術前內視鏡檢查，也不見食道管腔不正常擴張及賁門過度緊縮不放鬆之現象(反而是賁門彈性疲乏)。最後，文獻研究指出，食道肌肉的蠕動狀況與賁門的放鬆現象，並不會因為接受Stretta術式而有所顯著改變。（參考資料7、8）。
綜上，吳醫師於執行Stretta術前，未安排病人接受食道壓力檢測，符合醫療常規。
（八）依中山醫院及員生醫院病歷資料，胃鏡報告顯示有食道裂孔疝氣(hiatalhernia)，同時記載有賁門彈性疲乏(incompetence ofcardia)及食道黏膜破損(mucosal breaks)，上開發現已足以佐證有黏膜皺褶彈性疲乏之現象。
（九）依病歷紀錄，並無記載在施行熱射頻胃賁門緊縮術過程中，有發生任何花火之現象，從而難以認定與術後病人急性併發症及穿孔有關。
（十）如鑑定意見(二)所述，導致食道穿孔之主要原因，除醫源性(46.5%)之外，嚴重嘔吐致自發性食道破裂(37.5%)、誤食尖銳異物(6.3%)或吞食強酸、強鹼、藥物致食道腐蝕性傷害(1.8%)等，均可能引發食道穿孔（參考資料4）。病人於熱射頻胃賁門緊縮術(Stretta)後，立即接受胃鏡檢查顯示下部食道出現多發性輕微黏膜損傷及胃賁門輕微充血紅腫情形(表示Stretta治療後之數個極微小穿測燒灼傷口)，依文獻報告，後續因傷口癒合不良，甚至惡化為穿孔機率雖微乎其微，且任何預防處置也不能使其發機會為零，故本案病人於離院後發生下食道穿孔之情事，難謂是熱射頻胃賁門緊縮術所造成，且下食道穿孔屬醫療之風險，自無法將此歸因於醫療疏失。
（十一）綜上所述，本次鑑定並無推翻第一次之鑑定意見。
四、綜上，余佳煌於被告員榮醫院接受被告吳文傑治療，醫生所開立之藥品並無違背用藥規範，治療期間，並無違反告知及說明義務，手術之施行亦無違反醫療常規之疏失行為，術後衛教、醫療照護均符合醫療常規；術後併發症非被告吳文傑所得預測並加以預防，且該併發症與醫生之手術之施行並無因果關係，被告等不負侵權行為及債務不履行之損害賠償責任，從而，原告等以死者配偶、父母等身分關係，請求被告等連帶給付醫療費用、增加生活上需要之費用、殯葬費、扶養費與精神慰撫金等金錢，為無理由，所請應予駁回。其假執行之聲請即失所依附，併予駁回。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘爭點、攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列。
六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 114 年 10 月 23 日
民事第四庭 法 官 李言孫以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 114 年 10 月 23 日
書記官 廖涵萱