臺灣彰化地方法院民事判決111年度保險簡上字第1號上 訴 人 黃冠達訴訟代理人 武燕琳律師複代理人 郭蒂律師被上訴人 富邦人壽保險股份有限公司法定代理人 陳世岳訴訟代理人 劉瑩玲律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國111年6月8日本院北斗簡易庭109年度斗保險簡字第1號第一審判決提起上訴，本院於112年7月24日言詞辯論終結，判決如下：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
壹、程序事項：
一、按當事人喪失訴訟能力或法定代理人死亡或其代理權消滅者，訴訟程序在有法定代理人或取得訴訟能力之本人承受其訴訟以前當然停止。前開之承受訴訟人，於得為承受時，應即為承受之聲明；他造當事人，亦得聲明承受訴訟。民事訴訟法第170條、第175條分別定有明文。查被上訴人富邦人壽保險股份有限公司之法定代理人原為陳俊伴，嗣變更為陳世岳，有經濟部商工登記公示資料查詢結果可稽（本院卷第137至137-1頁）。被上訴人依民事訴訟法規定具狀聲明承受訴訟（本院卷第135頁），經核並無不合，應予准許。
二、按簡易訴訟程序之第二審為訴之變更或追加，非經他造同意，不得為之，但擴張或縮減應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第436條之1第3項、第446條第1項、第255條第1項第3款定有明文。經查上訴人於原審起訴請求：被上訴人應給付新臺幣（下同）50萬元，及其中10萬元自民國109年1月5日起算，其餘40萬元自108年6月18日起算，均至清償日止之本息；嗣於本院112年7月24日言詞辯論期日變更請求，其中10萬元改為僅請求自109年5月11日起至清償日止之本息，經核為起訴聲明之減縮，並經被上訴人當庭表示對此程序無意見（本院卷第211至212頁），依上開規定，自應准許。
貳、兩造陳述：
一、上訴人主張：㈠伊於88年9月2日以自己為要保人及被保險人，向被上訴人
投保「富邦新終身壽險（甲型）」（下稱系爭契約），保險金額為50萬元，並附加「富邦人壽傷害保險附約」（下稱附約），保險金額為1,268,085元，投保時系爭契約之附表為「附表：完全殘廢程度表（含註）」及「附表一：
二、三級殘廢表（含註）」（下合稱舊表）。嗣經行政院金融監督管理會（下稱金管會）於95年8月10日以金管保二字第09502069411號函（下稱金管會95年8月10日函）頒行修正之示範條款，其中包含「殘廢程度與保險金給付表」（下稱新表），將殘廢程度進一步詳細區分，是為舊表之補充。
㈡伊於106年11月28日晚間10時50分許，在彰化縣和美鎮道周
路與平安路交岔路口發生車禍事故（下稱系爭事故），因而受有蜘蛛膜下腔出血、鼻骨骨折、嘴唇撕裂傷、疑第二頸椎骨折等傷害（下稱系爭傷害），後經治療年餘仍未回復至事故前之狀態，經評估為輕度智能障礙，終身僅能從事輕便工作。伊據以向被上訴人申請理賠，經被上訴人認定符合新表第1-1-3項，殘廢等級為第三級，依附約給付伊失能保險金共計1,015,441元。
㈢伊嗣後再依系爭契約請求給付40萬元殘廢保險金（新表第1
-1-3項之保險金給付比例為基本保險金額之80％）、每年10萬元殘廢生活扶助保險金（系爭契約第16條約定給付基本保險金額之20％），不料遭被上訴人以伊之情形與系爭契約舊表不符為由拒絕理賠。被上訴人就系爭契約之解釋疏未參考新表，且拘泥於舊表所用之文字，逕為不利於被保險人即伊之解釋，與保險法第54條第2項規定顯有未合，爰依系爭契約第15條第1項前段、第16條為請求等語。
二、被上訴人辯稱：㈠系爭契約為終身壽險，金管會95年8月10日函修正之示範條
款及新表僅適用於保險期間一年以下之傷害保險及旅行平安險，且明白揭示該修正範圍不包含各年期人壽保險商品之完全殘廢項目，顯與系爭契約無涉。系爭契約為長期保險契約，不似短期保險契約可於次年度續約時增加保費以反映成本，考量對價平衡、保險共同團體之利益，適用舊表乃屬當然。又系爭契約第15條、第16條明確約定以舊表為契約構成部分，舊表亦明文列舉承保範圍之殘廢態樣，無契約文字模糊不清而無法確認之情形，要無援引保險法第54條第2項而以新表補充解釋舊表之餘地。
㈡依系爭契約第15條第1項前段約定，僅上訴人有舊表附表所
示完全殘廢之情形，伊始應給付總基本保險金額50萬元，並無依殘廢程度而依比例給付殘廢保險金之空間。
㈢退步言，縱認新表得補充解釋舊表，上訴人之失能情形至
多為新表第1-1-3項，殘廢等級第3級，亦不得依系爭契約第15條請求殘廢保險金。
㈣本件業經財團法人金融消費評議中心認定上訴人之主張無
理由，評議委員具保險、法律、醫療等專業背景，其結論應具參考價值。
參、本件經原審為上訴人敗訴之判決，上訴人不服，提起上訴，並為上訴聲明：一、原判決廢棄；二、被上訴人應給付50萬元，及其中10萬元自109年5月11日起算，其餘40萬元自108年6月18日起算，均至清償日止，按週年利率10％計算之利息。被上訴人答辯聲明：上訴駁回。
肆、兩造經本院整理及簡化爭點，同意成立爭點整理協議如下（本院卷第212至215頁，並依本判決論述方式修正之）：
一、兩造不爭執事項：㈠上訴人於88年9月2日以自己為要保人及被保險人，向被上
訴人投保系爭契約，保險期間自88年9月2日起至終身，保險金額為50萬元；並附加附約，保險期間為1年，保險金額為1,268,085元（原審卷1第55至71頁、第72至77頁）。
㈡系爭契約第15條第1項前段規定：「被保險人於本契約有效
期間內，致成附表所列一級殘廢情事之一者，本公司按總基本保險金額給付『殘廢保險金』」、第16條規定：「被保險人於本契約有效期間內致成附表所列一、二、三級殘廢情事之一者，本公司自被保險人診斷確定殘廢日的翌年起至保險期間屆滿日止，每年於該診斷確定殘廢的周年日且被保險人仍生存時，按總基本保險金額的20％給付『殘廢生活扶助保險金』。」（原審卷1第60至61頁），系爭契約之附表即舊表詳如原審卷1第63頁所示。
㈢金管會95年8月10日函修正「傷害保險單示範條款」、「旅
行平安保險單示範條款」及「殘廢程度與保險金給付表」即新表，並釋示辦理原則，函釋內容及新表內容詳如原審卷1第261至271頁所示。該函略以：「二、旨揭修正示範條款自95年10月1日起實施，已核准、核備或備查之傷害保險及旅行平安保險商品，自實施日起，其新銷售之保單應按修正後之示範條款辦理；新送審之保險商品，自文到之日起應按修正後之示範條款送審。修正後示範條款對保戶有利者，於實施日前已發售之傷害保險及旅行平安保險有效契約亦適用之。惟旨揭示範條款附表『殘廢程度與保險金給付表』修正前（簡稱舊表）、後（簡稱新表）保險業所銷售之各類保險商品，其新、舊表之適用及商品送審方式，請依下列原則辦理：㈠保險期間超過一年之保險商品：……2.有效契約：基於長期契約之對價平衡，已簽訂契約仍依各該契約條款約定（舊表）辦理。㈡保險期間一年以下保險商品：……2.有效契約：旨揭示範條款修正實施後，有效契約應即適用新表辦理，考量新表實施對於未滿一年有效契約之保險成本影響有限，保險業仍應續依原簽單費率辦理，不得中途調整費率。」（原審卷1第261至271頁、本院卷第69至70頁）。
㈣上訴人因系爭事故受有系爭傷害（見原審卷1第122頁），
後經治療年餘，上訴人仍未回復至車禍事故前之狀態，並經彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院（下稱彰化基督教醫院）於108年1月4日、同年4月26日、同年12月6日、110年2月5日分別開立診斷書（見原審卷1第127至133、385頁），均診斷上訴人罹患器質性失智症。其中彰化基督教醫院110年2月5日診斷書之證明及醫囑欄記載：「病人因前述診斷，於本院接受心理衡鑑，判斷存有輕度失智（含記憶力障礙），雖為輕度，身體能力仍存，但非他人在身邊指示，無法遂行其工作」。
㈤上訴人於108年2月11日，以彰化基督教醫院108年1月4日開
立之診斷書向被上訴人申請保險理賠，被上訴人就附約部分給付507,790元；上訴人復於108年5月15日以彰化基督教醫院108年4月26日開立之診斷書向被上訴人申請保險理賠，被上訴人就附約部分再給付507,651元（見原審卷1第
135、137、158頁、本院卷第91、93頁）。㈥109年3月13日財團法人消費評議中心認定：於109年3月13
日前，上訴人系爭傷害尚不足以認定符合舊表所列一、二、三殘廢等級任何一項次（原審卷1第139至145頁）。
㈦上訴人之體況均不符合舊表或新表之第一級完全殘廢（失能）。
二、兩造爭執事項：㈠系爭契約第15條第1項前段、第16條、舊表是否未明確約定
承保範圍，而有新表補充系爭契約之餘地？㈡上訴人請求被上訴人依系爭契約第15條給付「殘廢保險金
」40萬元本息，有無理由？㈢上訴人請求被上訴人依系爭契約第16條給付「殘廢生活扶
助保險金」10萬元本息，有無理由？
三、兩造不再提出其他爭點。
伍、本院之判斷：
一、系爭契約之性質既為人壽保險，且第15條第1項前段、第16條已明確將承保範圍限於「舊表」所訂內容；自無從援引僅適用於傷害保險及旅遊平安保險之「新表」，逕予補充系爭契約原無承保及給付範圍之餘地：
㈠按保險法第54條第2項固規定：保險契約之解釋，應探求契
約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。惟解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院112年度台上字第1088號判決參照）。從而，倘契約文字已清楚表現當事人之真意，自不得曲解契約文意。又保險制度係利用大數法則分散風險，於保險公司之專業精算下，藉由承擔社會共同團體之共同風險，在對價衡平原則下，經主管機關核定費率、保險單條款，銷售保單收取保費，並對發生保險事故之被保險人給付保險金。因此，保險費之費率及承保範圍之對價性，均係經由專業之精算程序及主管機關所核准。保險人不可能承擔漫無限制危險，唯有經限定之危險方屬保險人所承擔，要保人所給付保費、追溯日之訂定抑或理賠基礎之採擷，均與保險人所承擔危險成一對價關係，並於保險期間維持平衡狀態。
㈡查金管會保險局於112年5月9日以保局（壽）字第11204208
42號函復本院略以：金管會95年8月10日函修正之「新表」係規範於傷害保險單示範條款及旅行平安保險單示範條款，保戶於投保傷害保險及旅行平安保險契約有效期間內，因遭受意外傷害事故致其身體蒙受傷害而失能，以該表之失能等級(殘廢程度)作為給付保險金之依據；另金管會以95年9月14日金管保二字第09502523770號函修正之「人壽保險單示範條款」，全殘廢(現稱完全失能)等級適用之附表為被保險人完全失能等級適用之判定標準，該標準迄今未變動等語（本院卷第165至166頁）。職是金管會95年8月10日函修正之「新表」所適用之保險種類為「傷害保險」及「旅遊平安保險」；至於系爭契約保險種類為「人壽保險」，認定失能等級所憑依據為系爭契約之附表即「舊表」；既然新、舊表所規範保險種類迥異，自無從將舊表未列明約定承保範圍，逕行以新表補充之。復徵諸系爭契約係以舊表之給付標準為基礎，決定其保險費率與承保範圍之對價性；如依上訴人主張以新表補充舊表殘廢程度云云，無異允許上訴人依系爭契約原有之保險條件逕參照新表之承保範圍請求給付，顯已變動、擴增舊表原無之承保及給付範圍，如此將違反保險制度所要求之對價衡平原則，並有失保險共同團體之公平性。從而上訴人前揭主張，難認可採。
㈢復查系爭契約第15條第1項前段約定：「被保險人於本契約
有效期間內，致成『附表』所列一級殘廢情事之一者，本公司按總基本保險金額給付『殘廢保險金』」，第16條約定：
「被保險人於本契約有效期間內致成『附表』所列一、二、三級殘廢情事之一者，本公司自被保險人診斷確定殘廢日的翌年起至保險期間屆滿日止，每年於該診斷確定殘廢的周年日且被保險人仍生存時，按總基本保險金額的20％給付『殘廢生活扶助保險金』」，亦即系爭契約前揭條文明確揭示，就是否給付殘廢保險金或殘廢生活扶助保險金之認定，所憑者為系爭契約之「附表」即舊表所列殘廢等級為斷。復參以金管會95年8月10日函明載：「各年期人壽保險商品之完全殘廢項目因未修正，仍依現行7項殘廢程度(同舊表第1級第1項至第7項)辦理...」，爰案關被保險人發生之保險事故，應依據保險契約簽訂當時之契約條款約定辦理相關保險給付事宜，此有金管會保險局前揭112年5月9日函附卷可稽（本院卷第166頁）。是系爭契約既已明確將承保範圍限於舊表所訂內容，則除約定之舊表所示殘廢種類暨程度外，其他殘廢傷勢即非系爭契約約定之保險事故，並無再行解釋或探求真意之必要，自無保險法第54條第2項規定有利於被保險人解釋之問題。是上訴人主張：本件應依保險法第54條第2項規定為有利於被保險人之解釋，進而參照新表請求給付云云，要非可採。
二、上訴人請求被上訴人依系爭契約第15條給付「殘廢保險金」40萬元本息，並無理由：
查系爭契約第15條第1項前段既約定：「被保險人於本契約有效期間內，致成『附表』所列一級殘廢情事之一者，本公司按總基本保險金額給付『殘廢保險金』」，參諸上訴人之體況均不符合舊表之第一級完全殘廢（失能），為兩造所不爭執（參不爭執事項㈦），顯然未符合系爭契約第15條第1項之要件，則上訴人據此請求被上訴人依給付「殘廢保險金」40萬元本息，即無理由。
三、上訴人請求被上訴人依系爭契約第16條給付「殘廢生活扶助保險金」10萬元本息，亦無理由：
查第16條既約定：「被保險人於本契約有效期間內致成『附表』所列一、二、三級殘廢情事之一者，本公司自被保險人診斷確定殘廢日的翌年起至保險期間屆滿日止，每年於該診斷確定殘廢的周年日且被保險人仍生存時，按總基本保險金額的20％給付『殘廢生活扶助保險金』」，徵諸上訴人於109年3月13日前，所受系爭傷害尚不足以認定符合舊表所列一、二、三殘廢等級任何一項次；並同為109年3月13日財團法人消費評議中心所認定，業經兩造不爭執於前（參不爭執事項㈥）。且自109年3月13日財團法人消費評議中心評議後，上訴人之狀況並無不同，復為兩造一致是認（本院卷第212頁）。從而上訴人所受系爭傷害症狀已然固定，而與舊表所列一、二、三殘廢等級均未相符，顯然未該當系爭契約第16條之要件，則上訴人據此請求被上訴人依給付「殘廢生活扶助保險金」10萬元本息，即無理由。
陸、綜上所述，上訴人依系爭契約第15條請求給付「殘廢保險金」40萬元本息，及依第16條請求給付「殘廢生活扶助保險金」10萬元本息，均為無理由。原審判決上訴人敗訴，並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄，為無理由，應駁回其上訴。
柒、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所舉證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。
捌、據上論結，本件上訴為無理由。依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第78條判決如主文。
中 華 民 國 112 年 8 月 11 日
民事第一庭 審判長 法 官 陳弘仁
法 官 張佳燉法 官 徐沛然本件不得上訴。
中 華 民 國 112 年 8 月 11 日
書記官 游峻弦