臺灣彰化地方法院民事判決114年度保險簡上字第1號上 訴 人 張永發訴訟代理人 羅誌輝律師被上訴人 國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 熊明河訴訟代理人 徐來弟上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國113年12月31日本院彰化簡易庭113年度彰保險簡字第1號第一審判決提起上訴，本院於民國114年10月30日言詞辯論終結，判決如下：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
壹、程序部分：
一、按對於簡易訴訟第一審判決之上訴程序，準用民事訴訟法第434條第1項、第434條之1及第3編第1章第二審程序之規定，民事訴訟法第436條之1第3項定有明文。又當事人於第二審不得提出新攻擊或防禦方法，但對於在第一審已提出之攻擊或防禦方法為補充者、如不許其提出顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第447條第1項第3、6款定有明文。查兩造各自爭執上訴人所提出之民國109年11月5日同意書及城堡耳鼻喉科診斷證明書、被上訴人所提出之答辯三狀，為屬第二審提出之新防禦方法而不得審酌等語(見本審卷第352頁)，經核上開內容均係就第一審已提出之攻擊或防禦方法為補充，要非新防禦方法，合於民事訴訟法第447條第1項第3、6款之規定，是本院仍得審酌上開資料。
二、次按簡易訴訟程序之第二審為訴之變更或追加，非經他造同意，不得為之，但擴張或縮減應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第436條之1第3項、第446條第1項、第255條第1項第3款定有明文。經查上訴人於原審起訴請求被上訴人給付上訴人新臺幣(下同)10萬1,250元，及自113年1月15日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息；嗣於本院言詞辯論時就利息請求之起算日減縮為自113年1月23日起算(見本審卷第351頁)，程序上合於上開規定，先予敘明。
貳、實體部分：
一、上訴人主張：上訴人於94年4月14日、95年2月22日以自己為要保人兼被保險人，分別向被上訴人投保達康101終身壽險(保單編號：0000000000號)、松柏長期看護終身壽險(保單編號：0000000000號)，並均附加全心住院日額健康保險附約(以下分別稱達康附約及松柏附約，合稱系爭附約)。依系爭附約第14條約定，手術醫療保險金之計算方式，係按上訴人投保之住院醫療保險金日額，乘以該手術項目之「手術等級」所相對應之「手術保險金倍數」後，計得之金額給付。依該附約第15條約定，被上訴人應另行按「手術保險金」之50％給付「手術療養保險金」。而上訴人於111年12月9日、112年1月13日、112年1月31日、112年3月14日、112年4月24日、112年5月19日、112年7月4日、112年8月31日及112年11月6日，因雙側黴菌性外耳炎(下稱系爭症狀)至浩恩耳鼻喉科診所(下稱浩恩診所)施行耳垢清除術共9次(下稱系爭醫療行為)，而達康附約、松柏附約住院醫療保險金日額分別為1,000元、2,000元，又外耳道異物除去術手術等級為1，手術保險金倍數為1.25倍，上訴人雙耳均進行手術，故上訴人得請求手術醫療保險金6萬7,500元及手術療養保險金3萬3,750元，惟經上訴人申請理賠後，遭被上訴人於113年1月15日通知拒絕理賠。縱使系爭醫療行為不該當系爭附約手術項目表之任何手術，但依照系爭附約附表：手術項目給付表第2項，應比照手術項目「K.聽器-外耳道異物除去術，使用耳道鏡」手術等級1來理賠。且上訴人自99年3月30日至109年10月20日因相同原因事實向被上訴人申請理賠時，被上訴人曾同意耳垢清除術比照手術項目給付表之1級認定，而給付49萬5,000元，有109年11月5日同意書可證(下稱系爭同意書)，然被上訴人於本件上訴人申請理賠時卻拒絕理賠，顯然違反誠信原則，爰依系爭附約第3條、第14條、第15條、第18條及附表之約定，請求被上訴人給付上訴人10萬1,250元之本息等語。
二、被上訴人則以：㈠上訴人因系爭症狀在浩恩診所施行之耳垢嵌塞清除，屬治療
處置而非手術，且為上訴人所知悉，且與「外耳道異物除去術，使用耳道鏡」手術間不具高度替代性，無從比照表內程度相當的手術項目而決定給付比率。故本件理賠核與系爭附約第14條約定要件不符，被上訴人自無給付保險金之義務。
㈡上訴人主張被上訴人未比照先前協議方式處理，違反誠信原
則云云，被上訴人雖曾因相同原因事實而予以理賠，然因系爭醫療行為並非系爭附約條款約定中之手術，經被上訴人婉釋，上訴人亦清楚認知其差別，被上訴人感念上訴人曾為員工之立場，特提供圓融處理方案，並非被上訴人認定系爭醫療行為為「手術」或可比照表內程度相當的手術項目；又被上訴人並未於系爭同意書上要求於上訴人未來施行相同手術時不再給付，故被上訴人認為系爭醫療行為不符合系爭附約條款之約定而不予給付，亦不能謂被上訴人違反誠實信用原則等語。
三、原審判決駁回上訴人之訴。上訴人不服提起上訴，並聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人10萬1,250元，及自113年1月23日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。被上訴人則答辯聲明：上訴駁回。
四、本院得心證之理由：㈠上訴人主張其分別於92年4月14日及95年2月22日，以自己為
要保人兼被保險人，向被上訴人投保達康附約及松柏附約，保險金額分別為1萬元及10萬元，並均附加「全心住院日額健康保險附約」，日額各為1,000元及2,000元；上訴人嗣因系爭症狀，分別於111年12月9日、112年1月13日、112年1月31日、112年3月14日、112年4月24日、112年5月19日、112年7月4日、112年8月31日及112年11月6日前往浩恩診所施行系爭醫療行為等情，業據上訴人提出系爭附約(見臺灣臺中地方法院113年度中保險簡字第13號卷【下稱臺中地院卷】第59至87-2頁)及浩恩診所113年4月16日診斷證明書(見臺中地院卷第57頁)附卷可稽，且為被上訴人所不爭執，堪信為真實。
㈡上訴人主張系爭醫療行為屬於系爭附約手術項目給付表所列
項目，如非屬系爭附約手術項目給付表所列之手術項目，亦符合該表第2項所載之理賠比照辦理情形，被上訴人曾以相同原因事實同意耳垢清除術比照手術項目給付表之1級認定，而理賠給付上訴人，然被上訴人於本件上訴人申請理賠時卻拒絕理賠，顯然違反誠信原則等語，均為被上訴人所否認，並以前詞置辯，則上訴人之請求是否有據，分論如下。
㈢系爭醫療行為非屬於系爭附約手術項目給付表所列手術項目：
⒈按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於
所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項固有明文；但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解(最高法院110年度台上字第482號判決意旨參照)。次按系爭附約第14條第1項：「被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，經醫師診斷在住院期間或門診時必須接受手術治療且已接受手術者，本公司將按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』，乘以該手術項目的『手術等級』所相對應的『手術保險金倍數』(如附表)後計得之金額給付『手術醫療保險金』」；及系爭附約第15條：「本公司依本附約第14條約定給付『手術醫療保險金』之同時，將另行按『手術醫療保險金』的50%給付『手術療養保險金』」。又按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277條定有明文。查系爭附約已明定上訴人得請求被上訴人給付保險金之情形，應以符合該附約所列附表即系爭附約之手術項目給付表為據，上訴人應舉證證明系爭症狀所接受之系爭醫療行為，為系爭附約之手術項目給付表所列之手術。
⒉上訴人主張其所接受之系爭醫療行為係屬於系爭附約之手術
項目給付表「K聽器」類別所示之「外耳道異物除去術，使用耳道鏡」乙節，固提出浩恩診所113年4月16日診斷證明書(見臺中地院卷第57頁)為憑。惟原審函詢浩恩診所，而浩恩診所於113年11月5日回復「㈡病患當時病情不算嚴重，耳內只有輕微發炎，沒有化膿，但是耳黴菌大量增生，再加上該病患為油性耳垢(正常情況之下就容易耳垢嵌塞堆積)，因此黴菌菌絲及油性耳垢會黏著耳壁及耳膜，因而不易清除。㈢該病患，由於沒有持續抗黴菌耳滴劑治療，因此不斷復發，但是據病歷記載，總共清除双側耳垢8次，並開立抗耳黴菌耳滴劑(依據健保申報規範，每一個月，可以申報54001C貳次，即双耳各壹次)，因此112年1月，只申報112年1月13日，双側耳垢清除(54001C貳次)，另外1月31日，有施行双側耳垢清除，但沒有申報54001C。㈣該病患，治療處置54001C，只是單純將耳垢清除，通常是使用耳鉗或耳鼻喉治療機器抽吸管抽吸，將耳垢清除；另外，外耳道異物除去術，使用耳道鏡（84002C），通常是耳道狹窄，彎曲嚴重或是耳道發炎腫脹，無法看到耳道內的異物，才需要使用耳道鏡，找到異物並加以清除。㈤双側耳垢清除術，本身危險性甚低，也並非手術，因此無簽具同意書」(見原審卷第23-25頁)，可知上訴人雙耳僅輕微發炎且未化膿而施行耳垢清除術，與「耳道狹窄，彎曲嚴重或是耳道發炎腫脹，無法看到耳道內的異物，才需要使用耳道鏡，找到異物並加以清除」之情形有別，亦無施以「外耳道異物除去術，使用耳道鏡」之情事。是上訴人之系爭症狀，所接受之系爭醫療行為，並非系爭附約之手術項目給付表所列之手術項目，則上訴人依前揭約定請求被告給付保險金，已屬無據。
㈣系爭醫療行為非屬於系爭附約該表第2項所載之理賠情形：⒈系爭手術項目給付表第2項約定「如被保險人所接受之手術，
未載明於『手術項目給付表』所列之手術項目時，本公司將與被保險人協議比照該表內程度相當之手術項目之手術等級，決定給付倍數。但該項手術若依據本附約除外責任條款之規定不在賠償範圍內，或依「手術項目給付表」之規定不予理賠，本公司不負賠償責任。」等語(見臺中地院卷第69頁)，是被保險人所接受之醫療行為，倘未列於系爭附約條款所附「手術項目給付表」，而欲與保險人協議比照該表內相當程度的手術項目時，該醫療行為仍然必須劃分在全民健保支付標準第2部第2章第7節「手術」範疇之項目，始得協議比照。
⒉查系爭附約第15條約定，於保險人依該附約第14條第1項約定
應給付手術醫療保險金時，尚應按手術醫療保險金之50％計算之金額，給付手術療養保險金等情，可知該附約之設計，第14條第1項約定之手術醫療保險金，係考量被保險人施以手術，因對身體有較大之負擔恐有療養之需求，此時被保險人於施以手術後，因該疾病或手術有衍生後遺症或副作用等之可能。倘被保險人因療養造成額外之損失(如支出其他費用或工作損失等)，此時得藉由此保險之制度，將風險分散予其他面臨相同風險之人共同承擔。故被保險人經醫療院所施以之醫療行為，倘無前述之風險，即無從依該附約第14條第1項及第15條約定，請求給付手術醫療保險金及手術療養保險金。
⒊按衛生福利部中央健康保險署000年0月0日生效之全民健康保險醫療費用審查注意事項部分規定修正，第二部西醫基層醫療費用審查注意事項/貳、各科審查注意事項：/八、西醫基層全民健康保險醫療費用審查注意事項-耳鼻喉科/2009耳鼻喉科/200906耳鼻喉、頭頸外科手術中之000000000記載：「鼻內或耳內異物(包括通氣管)入手術房使用顯微鏡得申報「外耳道異物除去術，使用耳道鏡，並有麻醉」(84003C)，病歷上應有手術及麻醉紀錄，由專業審查判定，否則依處置項目中，簡單或複雜異物取出申報54003C(簡易異物取出)或54004C(複雜異物取出)。」(見本審卷第198頁)。經查：本院函詢浩恩診所關於耳道鏡相關問題，該診所回復以：「㈠參考健保治療方法的分類①徒手加器械，使用簡單的器械就可取出，健保碼54003C，簡單異物取出。②徒手加器械，比較複雜的外耳道異物取出，健保碼54004C，複雜異物取出。③外耳道異物取出，使用耳道鏡，健保碼84002C。④外耳道異物取出，使用耳道鏡，並有麻醉，健保碼84003C。㈡耳垢是自己長出來的，油性耳垢，耳尿，外加黴菌滋生所堆積出來的耳垢，都不是異物，自然不適用於任何耳道異物清除處置的申報，應使用耳垢嵌塞取出單側54001C。㈢所謂耳道異物，常見是挖耳屎時將棉花棒的棉花掉在耳道內或是有蟲跑進去，小孩玩耍時玩具小物掉落耳道內，甚至頭髮掉進耳道內…」(見本審卷第147頁)。對照浩恩診所先前於113年11月5日之回復內容明確記載「病患當時病情不算嚴重，耳內只有輕微發炎，沒有化膿……據病歷記載，總共清除双側耳垢8次，並開立抗耳黴菌耳滴劑(依據健保申報規範，每一個月，可以申報54001C貳次，即双耳各壹次)，因此112年1月，只申報112年1月13日，双側耳垢清除(54001C貳次)，另外1月31日，有施行双側耳垢清除，但沒有申報54001C。該病患，治療處置54001C，只是單純將耳垢清除，通常是使用耳鉗或耳鼻喉治療機器抽吸管抽吸，將耳垢清除……双側耳垢清除術，本身危險性甚低，也並非手術，因此無簽具同意書」(見原審卷第23至25頁)。可知上訴人係因自身屬油性耳垢，造成耳尿、黴菌滋生，而於浩恩診所接受耳垢嵌塞、耳垢之清除，該醫療行為是先以點耳藥水的方法，讓耳垢能充分浸泡軟化，但因上訴人沒有持續使用耳滴劑治療，導致復發，而陸續重複性看診，然若持續使用耳藥水，於耳垢軟化後，醫師只需要再以耳鉗或耳鼻喉治療之機器抽吸取出即可，屬於較並不具危險性之治療處置。另所謂「外耳道異物除去術，使用耳道鏡」，通常是耳道內有異物，然因耳道狹窄，彎曲嚴重或是耳道發炎腫脹，無法看到耳道內的異物，致無法以一般器械或簡單操作取出，須以手術方式切開或探查移除才需要使用耳道鏡，找到異物，故如涉及麻醉、縫合等即需要在無菌手術環境下進行(此時即為「外耳道異物除去術，使用耳道鏡，並有麻醉/84003C」)並加以清除，其操作複雜、風險較高、需專業設備、可能需麻醉及病歷手術紀錄等。二者所進行的治療方式及危險性均不相同，是系爭醫療行為難認與具風險性之「手術」相當。則上訴人依系爭附約該表第2項請求比照系爭附約之手術項目給付表內程度相當之手術項目之手術等級，而依系爭附約第14條第1項及第15條約定，請求給付手術醫療保險金及手術療養保險金，亦屬無據。
㈤上訴人主張被上訴人未比照系爭同意書標準給付，違反誠信
原則，並無理由：⒈行使權利，履行義務，應依誠實及信用方法，民法第148條第
2項定有明文。又所謂誠實信用之原則，係在具體之權利義務關係，依正義公平方法，確定並實現權利內容，避免一方犧牲他方利益以圖利自己，應以各方當事人利益為衡量依據，並考慮權利義務之社會作用，於具體事實為妥善運用(最高法院111年度台上字第11號民事判決意旨參照)。⒉查上訴人曾以其於99年3月20日至109年10月20日因黴菌性慢
性外耳炎，雙側耳垢栓塞，而至城堡耳鼻喉科診所實施耳垢清除術共44次等為由，於109年10月27日向被上訴人提出理賠申請，上訴人並於109年11月5日簽立系爭同意書時，表明該次請求部分就診次數已逾保險法第65條請求權時效且該次耳垢清除術並非條款約定之手術項目等語，然經兩造協議後，同意依條款協議比照之約定，耳垢清除術比照手術項目給付表之1級認定，上訴人並同意於被上訴人給付49萬5,000元後，不再以該次事故向被上訴人為任何請求或主張等情，有系爭同意書在卷可佐(見本審卷第79頁)，可知上訴人亦清楚系爭醫療行為非屬系爭附約條款約定之手術項目。縱使被上訴人從寬認定理賠要件，系爭醫療行為既非系爭附約手術項目給付表所列手術項目，終究不是該表第2項所載之理賠情形，則被上訴人拒絕本件之理賠申請，難認違反誠實信用原則。
五、綜上所述，上訴人依系爭附約第3條、第14條、第15條、第18條及附表之約定，求為命被上訴人給付上訴人10萬1,250元，及自113年1月23日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，為無理由，應予駁回。原審判決並無違誤，上訴人上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回上訴。
六、本件事證已經明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，經本院審酌後，認與判決結果不生影響，爰不逐一論述。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 114 年 11 月 20 日
民事第一庭 審判長法 官 陳弘仁
法 官 徐沛然法 官 范嘉紋以上正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 114 年 11 月 20 日
書記官 許原嘉