臺灣橋頭地方法院行政訴訟判決 106年度簡字第14號
民國106年6月21日辯論終結原 告 蘇００被 告 勞動部勞工保險局代 表 人 羅五湖訴訟代理人 傅育奇
曾俊瑋上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部中華民國105年12月8日勞動法訴字第1050016237號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告自民國104 年9 月9 日起為職業災害勞工醫療期間退保繼續加保之被保險人，前因同年5 月29日於原投保單位佳埼工程有限公司（下稱佳埼公司）操作天車時受傷，已領取「左手三指碾傷合併骨折」職業傷害傷病給付共90日（104年6月1日至104年8月29日）在案。嗣原告以同一事故致「左無名指碾傷後軟組織壞死」（下稱系爭傷勢），繼續申請104年8 月30日至104年11月30日期間職業傷害傷病給付。案經被告依據其特約專科醫師醫理見解及相關資料審查，以104年12月11日保職簡字第104021215661號函（下稱原處分）核定發給104年8月30日至104年9月30日期間職業傷害傷病給付共32日，原告其餘所請期間（即104年10月1日至11月30日）應不予給付。原告不服，申請審議，經勞動部於105年5月10日以勞動法爭字第1050005164號審定書（下稱審議決定）審定申請審議駁回後，原告仍不服，提起訴願，復經勞動部於105年12月8日勞動法訴字第1050016237號訴願決定書（下稱訴願決定）駁回訴願。原告猶表不服，遂提起本件行政訴訟。
二、原告主張：
（一）原告從受傷至今，向被告申請職業傷害給付，被告已同意核付4次給付，其間分別為：（一）104年6月1日至同年8月29日，共90日；（二）104年8月30日同年9月30日，共計32日；（三）104年12月14日至105年1月25日，共43日；（四）105年1月26日至同年4月25日，共91日。本件係被告拒絕核付原告申請104年10月1日起至同年11月30日期間職業傷害給付，而原告之系爭傷勢係具有「持續性」，但被告之給付卻是斷斷續續，顯不合情理。原告因神經受損，造成現在傷部出現痛、麻、冰冷、手指僵硬無法順利執行抓握施力動作，因此，目前積極做復健及中醫針灸治療中。
（二）原告因系爭傷勢，在高雄榮民總醫院（下稱高雄榮總）進行3次手術，其情形分別為：（一）原告因左手中指、無名指及小指碾傷，合併三指遠位指節骨折，及左無名指軟組織壞死，由高雄榮總急診室醫師動刀，進行「縫合」及「植皮」手術。當日醫師建議切除「左手無名指末端節」，因原告請求醫師搶救而挽留保住。（二）原告復因「左手無名指碾傷後軟組織壞死」，由高雄榮總手外科徐圭璋主治醫師，進行「左手無名指清創手術」。術後，徐圭璋醫師再次提出切除「左手無名指末端節」之建議。（三）原告因左手無名指碾傷後軟組織壞死，造成指甲指床受損且疼麻，由高雄榮總手外科陳理維醫師，進行「左手無名指指甲床重建手術」。術後，因痛、麻、手冰冷及僵硬持續，陳理維醫師乃提出兩方案：一是進行「左手無名指末端」切除手術，另一是積極做復健。目前，選擇積極做復健中。上開三次手術，都是針對「外觀傷勢」進行手術，而「內傷（即神經受損）」症狀，仍持續著。
（三）被告因不採信原告的主治醫師所開立診斷書，原告曾在「爭議審議書」及「訴願補充理由狀」中，要求北上鑑定傷勢，但被告都不回應。另被告勞動部勞動法爭字第1060003429號爭議審定書出現「其後第4指慢性骨髓炎，於104年12月14日接受清創手術，術後恢復良好」等語，但原告實際進行「清創手術」，是因「左手無名指碾傷後軟組織壞死」。若是診斷「慢性骨髓炎」為何醫師並無告知原告，且沒有做「骨髓炎」之檢查而竟可認定？故原處分、審議決定及訴願決定之認事用法均顯有違誤，爰請求依據高雄榮總醫師之診斷證明書來判斷等語。原告並聲明：（一）訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷；（二）被告對於原告105年2月3 日申請104年8月30日起至同年11月30日止之職業傷病給付，應再作成核准104年10月1日至104年11 月30日之職業傷病給付共新臺幣（下同）35,262元之行政處分。
三、被告則以：
（一）原告自104 年9 月9 日起為職業災害勞工醫療期間繼續加保之被保險人，於104年5月29日在原投保單位佳埼公司工作中不慎壓傷致「左手三指碾傷合併骨折」，自行向被告申請104年5月29日至104年8月29日，期間共90日職業傷害傷病給付，案經被告洽調原告就診病歷資料併全案送請專科醫師審查，據醫理見解，「傷勢至104年8月已穩定、癒合，休養3個月可工作，申請合理予以給付。」據此，被告依上開規定，核定發給原告上開期間共90日職業傷害傷病給付。嗣原告再以同一事故檢具「左無名指碾傷後軟組織壞死」診斷書，自行繼續申請104年8月30日至104年11月30日期間職業傷害傷病給付。案經被告再調取原告就診病歷資料併原告全部就診病歷（含前案及本案）及全案送請專科醫師審查，據醫理見解，「左無名指碾傷後軟組織壞死為104年5月29日事故所傷，傷勢至104年9月30日已穩定癒合可工作，續申請給付至104年9月30日為合理」；另據原告之投保單位所送104年8月31日104佳埼勞字第083101號函及打卡紀錄載，佳埼公司已通知於104年8 月30日起與原告終止勞動契約。據此，依據上開醫理見解及相關資料審查，原告所請職業傷害傷病給付，經核定自104年8月30日至104年9月30日止共32日（連前給付共122日），餘所請期間（即104年10月1日至104年11月30日）應不予給付。
（二）按勞工保險條例第34條係規定，職業災害之保險對象、審查依據及職業災害傷病給付請領法定要件，該要件為：1.因執行職務而致傷害或職業病。2.不能工作。3.未能取得原有薪資。4.正在治療中。是以所稱「不能工作」，係指完全不能從事工作，如於該期間已有從事工作之能力，縱未痊癒仍持續接受治療，即不得謂「不能工作」。次查，被告辦理勞工保險給付，除以被保險人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，有關被保險人是否仍因所患傷病不能工作及何時可恢復工作能力，涉及專業醫理之判斷，其如已具工作能力，縱持續接受治療，即不符請領傷病給付之規定。故被告依勞工保險條例第28條規定，洽調被保險人就診之病歷資料送請特約醫師審查，並參酌醫師見解以憑核定，非僅憑個人主張即可作為認定之依據。本案既經原告就診醫院主治醫師，認原告所患至104年9月30日已穩定，可恢復一般工作能力，再經被告及勞動部特約專科醫師就原告就診病歷及全案予以審查，並提具醫理見解，咸認原告因104年5月29日事故致左手三指碾傷合併骨折、左無名指碾傷後軟組織壞死，被告給付至104年9月30日止已為合理。至於被告嗣後核准104年2月14日至105年1月25日之職業傷害傷病給付，係因原告於104年12月14日入院進行左手無名指的指甲重建手術，被告考量術後修養，所以發函詢問高雄榮總醫師之醫理意見，及將相關資料送請特約醫師審查後，再次核定給付，是被告所為原處分於法並無違誤等語，資為抗辯。被告並答辯聲明：原告之訴駁回。
四、本件如事實概要欄所載之事實，業據兩造分別陳明於卷，並有原告申請104 年5 月29日至同年8 月29日期間勞工保險傷病給付申請書（參原處分卷第1-4 頁）、原告於高雄榮總之病歷資料及診斷證明書（參原處分卷第5 -22頁、第35-64頁及第77-116頁）、104年9月13日被告特約專科醫師之審查意見（參原處分卷第27頁）、原告申請104年8 月30日至同年9月29日期間勞工保險傷病給付申請書（參原處分卷第31- 32頁）、原告申請104年9月30日至同年11月30日期間勞工保險傷病給付申請書（參原處分卷第33-34頁）、104年12月1 日被告特約專科醫師之審查意見（參原處分卷第65頁）、原處分（參原處分卷第67- 68頁）、審議決定（參原處分卷第71-73頁）、105年10月4 日被告特約專科醫師之審查意見（參原處分卷第117 頁）、訴願決定（參原處分卷第121-127頁）等件附於原處分卷；及爭議審定卷及訴願卷宗分別附卷可稽，洵堪認定。本件兩造之爭點厥為：原告因系爭傷勢於104年11月3日向被告申請104年8月30日至同年11月30日期間職業傷害給付，除被告原核定給付104年8月30日至同年9月30日期間共32日之職業傷害給付外，被告以原處分否准原告以系爭傷勢而繼續申請104年10月1日起至11月30日期間職業傷害給付，是否適法？原告之請求有無理由？
五、本院之判斷：
（一）按「（第1項）被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。
‧‧‧（第2 項）前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之70發給，每半個月給付一次；如經過一年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以一年為限。」勞工保險條例第34條、第36條定有明文。又按「（第1項）參加勞工保險之職業災害勞工，於職業災害醫療期間終止勞動契約並退保者，得以勞工團體或勞工保險局委託之有關團體為投保單位，繼續參加勞工保險普通事故保險，至符合請領老年給付之日止，不受勞工保險條例第6 條之限制。（第2 項）前項勞工自願繼續參加普通事故保險者，其投保手續、保險效力、投保薪資、保險費、保險給付等辦法，由中央主管機關定之。」、「繼續加保者得請領同一職業傷病及其引起疾病之職業災害傷病給付或醫療給付。」職業災害勞工保護法第30條、職業災害勞工醫療期間退保繼續參加勞工保險辦法第1 條亦有明定。次按改制前行政院勞工委員會89年6月9 日臺勞保三字第0022720號函釋（下稱勞委會89年6月9日函釋）略以：「1.依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者‧‧‧。」同會100年4月6 日勞保3 字第1000008646號函亦說明：「勞工是否不能工作，應依醫師就醫學專業診斷勞工所患傷病之『合理治療期間（含復健）』及該期間內有無『工作事實』綜合審查，而非僅以不能從事原有工作判定」，經核上開函釋與勞工保險條例之規定無違，均可予以適用。從而，職業傷病給付在於填補被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，正在治療中，而未能取得原有薪資之損失，基於有損失始有補償之法理，所稱「不能工作，以致未能取得原有薪資」當指被保險人之工作能力減損，致影響其取得原有薪資之程度者，始足當之。如其傷病經治療後，已具足原有工作所需之能力條件，無礙於回復工作，自不能謂其尚因職業傷病而受有損失，而得依上開規定請求補償（最高行政法院99年度判字第1353號判決意旨參照）。
（二）經查，原告原為佳埼公司之勞工保險被保險人，於104 年
5 月29日在工作中不慎遭鋼卷壓傷致「左手三指碾傷合併骨折」，嗣經佳埼公司通知於104 年8 月30日起與原告終止勞動契約，原告即自104 年9 月9 日起繼續參加勞工保險普通事故保險。原告前後分別向被告領取4 次職業傷害給付，期間分別為：⑴104年6月1日至同年8月29日，共90日；⑵104年8月30日同年9月30日，共計32日；⑶104年12月14日至105年1月25日，共43日；⑷105年1月26日至同年4月25日，共91日。本件係原告於104年11月3 日以同一事故致「左無名指碾傷後軟組織壞死」，檢具高雄榮總診斷證明書，向被告申請104年8月30日至104 年11月30日之職業傷害給付。案經被告洽調原告就診病歷，依據被告特約專科醫師之醫理見解，認被告傷勢至104年9月30日已穩定，應當可以工作，故以原處分核准給付原告104年8月30日至9 月30日期間之職業傷害給付，其餘期間則予以否准等情，此有原告申請104 年5月29日至同年8月29日期間勞工保險傷病給付申請書（參原處分卷第1-4頁）、104年9 月13日被告特約專科醫師之審查意見（參原處分卷第27頁）、原告申請104年8月30日至同年9 月29日期間勞工保險傷病給付申請書（參原處分卷第31-32頁）、原告申請104年9月30日至同年11月30日期間勞工保險傷病給付申請書（參原處分卷第33-34頁）、104 年12月1日被告特約專科醫師之審查意見（參原處分卷第65頁）、原處分（參原處分卷第67-68頁）、105年10月4 日被告特約專科醫師之審查意見（參原處分卷第117 頁）等件在卷可佐，且為原告所不爭執，此部分事實，自堪認定為真實。至於原處分否准原告繼續申請104年10月1日至11月30日期間之職業傷害傷病給付35,262元，則為原告所不服，並以上情之主張為據。
（三）惟按「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」、「行政機關得選定適當之人為鑑定。」、「行政機關為處分或其他行政行為，應斟酌全部陳述與調查事實及證據之結果，依論理及經驗法則判斷事實之真偽，並將其決定及理由告知當事人。」行政程序法第36條、第41條第1 項、第43條分別定有明文。又按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X 光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」亦為行為時勞工保險條例第28條所明定。
被告係勞工保險之保險人，於被保險人向其提出勞工保險條例之各項申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務。本件原告於104 年5 月29日工作中，其手指不慎被鋼卷壓傷，其所受傷勢及合理醫療期間之判斷，事涉醫學專業領域之判斷，非被告或監理會之一般承辦人員所能逕予認定。故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解，此觀勞工保險局組織條例第11條第2 項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人自明。而被告就被保險人所受傷勢，委請專科醫師提供意見，其涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1.行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2.行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。3.行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。4.作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。5.行政機關之判斷，是否出於與事件無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6.行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查。亦即關於職業傷害給付之審查，涉及專業性、經驗性之判斷，本於憲政上司法權與行政權分立原則，除行政機關之決定有逾越權限或濫用權力之情形，行政法院得予撤銷外，原則上應尊重其判斷餘地。
（四）次查，原告於104年11月3日原告以同一事故致「左無名指碾傷後軟組織壞死」，向被告申請104年8月30日至104年11月30日之職業傷害給付，案經被告依上開勞工保險條例第28條規定，洽調被保險人就診之病歷資料送請特約醫師審查提供意見，並參酌醫師見解所為之核定，應無不當。是本件原告因系爭傷勢所患之職業傷害，究於何時可治癒等情，應依相關醫理見解判斷。而原告所患系爭傷勢經被告特約專科醫師就其就診病歷資料及全案詳予審查，並提具104年12月1日之特約專科醫師之醫理見解載明：1.「左無名指碾傷後軟組織壞死」為104年5月29日事故所傷；2.傷勢至104年9月30日已穩定，應當可以工作；3.續申請給付104年8月30至104年9月30日等語（參原處分卷第65頁）。復於訴願期間，被告再次將原告就診病歷資料送請審查，並提具105年10月4日之特約專科醫師之醫理見解記載：
蘇先生（即原告）自104年12月14日入院行左手無名指甲重建手術前，自104年10月1日至104年12月13日期間，具有從事一般工作能力，應可工作等語（參訴願卷第79頁）。本院認上開特約專科醫師對「職業傷病審查」之認定，涉及高度專業性及經驗性之判斷，且其之專業判斷亦無涉及上揭所述之違法情形，並已符合行政機關職權調查證據之義務，故本院認應承認被告依特約專科醫師之專業醫理意見，就此等事項之決定有「判斷餘地」。而原告所患傷病，既經被告及勞動部二位特約專科醫師就其就診病歷資料及全案詳予審查，並提具醫理見解，認其所患系爭傷勢，應於104年9月30日已穩定，已回復工作能力，則以被告據以作成原處分，駁回原告繼續申請104年10月1日至11月30日之職業傷病給付35,262元，應屬可採。又原告於本院審理時主張毋庸就其系爭傷勢再為鑑定，並請求本院依高雄榮總之診斷證明書為判斷等語（參本院第67頁），惟觀之原告所提出高雄榮總104年8月26日之證斷證明書（參本院卷第16頁），其上載明：「病狀：左無名指碾傷後軟組織壞死。處置意見：需手術清創及繼續休養1個月；2015/08 /26無名指清創手術」，是依上開原告所提之診斷證明書所載，原告於104年8月26日為無名指清創手術後，依照醫理見解需休養1個月，故其休養期間應至104年9月26日止，則被告所聘之之特約專科醫師醫理見解認定原告於104年9月30日傷勢穩定，應當可以工作之見解，即與原告所出具之高雄榮總之診斷證明書內容相符。
（五）另原告雖又主張其傷勢是持續性的，但被告之給付卻是斷斷續續，顯不合情理云云。惟查，勞工職業傷病給付係以「不能工作」為給付之要件，至於勞工之傷勢是完全復原，尚非為認定給付之依據，是以縱使勞工之傷勢仍未完全復原，仍在繼續就醫治療中，但經醫師診斷審定仍能工作者，即非屬勞工保險條例第34條所指之「不能工作」者，其職業傷病給付之申請即不應准許。而本件被告既經醫師診斷審定仍能工作，即不符合上開勞工保險條例第34條申請之要件，縱使原告仍處於傷勢未復原之狀態，因仍非屬「不能工作」者，即不得據以申請職業傷害給付。綜上，被告以原處分否准原告104年10月1日至11月30日之職業傷病給付，難認於法有何違誤之處，原告上揭主張均不足採信。
六、綜上所述，本件被告作成之原處分，並無違法，原爭議審定及訴願決定均遞予維持，亦無不合。原告訴請撤銷，為無理由，應予駁回。
七、又本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，核與判決之結果並無影響，爰不逐一論列，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98 條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 106 年 7 月 11 日
行政訴訟庭 法 官 楊富強上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實），其未載明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（上訴狀及上訴理由書均須按他造人數附繕本，如未按期補提上訴理由書，則逕予駁回上訴），並應繳納上訴裁判費新臺幣3,000 元。
中 華 民 國 106 年 7 月 11 日
書記官 邱秋珍