臺灣橋頭地方法院刑事判決113年度訴字第264號公 訴 人 臺灣橋頭地方檢察署檢察官被 告 龔威華選任辯護人 李俊賢律師
巫郁慧律師上列被告因過失致死案件，經檢察官提起公訴（113年度偵字第5535號），本院判決如下：
主 文Ａ０９無罪。
理 由
一、公訴意旨略以：被告Ａ０９為崇恩集團之執行長；址在高雄市○○區○○街000號「崇祐護理之家」，為崇恩集團之下屬機構；證人陳慧美於民國111年9月間時任崇祐護理之家之負責人（嗣於112年1月17日離職）；證人LE THI HIEN（下以中文名：「黎氏賢」稱之）為崇祐護理之家之照護員；被告對於崇祐護理之家具有實質指揮監督關係。被害人薛廷廉前委由女兒即證人Ａ０５，於105年1月25日與崇祐護理之家訂立委託照護契約（下稱本案照護契約），並入住崇祐護理之家A1大樓。被告及證人陳慧美、黎氏賢依本案照護契約，對被害人共同負有提供完善之居住環境、養護照顧、保護及救護等義務。被告因崇祐護理之家A1大樓老舊，欲改建並將被害人移往崇祐護理之家新建成之A2大樓居住，其於被害人移動前即111年7月間之某時許，經崇祐護理之家之會計即證人Ａ０４陪同，至新建成之崇祐護理之家A2大樓勘查環境。事後，證人Ａ０４及崇祐護理之家A2大樓照服員均持續向被告及證人陳慧美反應：崇祐護理之家A2大樓2樓交誼廳至1樓直通樓梯間之安全設施有所不足，且受照護之住民會有解開輪椅煞車並自行移動等情，於住民入住前應迅速比照A1大樓裝設之安全設備而改善加裝安全設備等語，然被告及證人陳慧美知悉後均未為之，即讓被害人入住崇祐護理之家A2大樓。被告及證人陳慧美明知A2大樓2樓交誼廳至1樓直通樓梯間之安全設施有所不足，應迅速加裝安全設備，被告竟疏未指揮並監督證人陳慧美於A2大樓2樓交誼廳至1樓之直通樓梯間加裝安全設備，證人陳慧美亦未積極促使被告為之。於111年9月5日18時6分前某時許，證人黎氏賢明知A2大樓2樓交誼廳至1樓之直通樓梯間未加裝安全設備，不得任意將被害人留置在A2大樓2樓交誼廳，卻仍於疏未注意知會其他照服員或護理師照看被害人之情形下，將乘坐輪椅之被害人單獨放置在A2大樓2樓交誼廳後，即至A2大樓2樓之209號房内照護其他住民，適被害人於111年9月5日18時6分許，在A2大樓2樓交誼廳，於未有其他照服員照看之情況下，以不詳方式解開輪椅安全設備，並使用輪椅前往A2大樓2樓交誼廳至1樓之直通樓梯口（下稱案發樓梯口），在未有安全設備阻擋狀況下，致使被害人從案發樓梯口跌至A2大樓2樓與1樓間之樓梯平臺，導致被害人因而受有頭部外傷合併顱内出血、第三頸椎骨折之傷害，經緊急送往國軍高雄總醫院左營分院（下稱國軍左營總醫院）急診，及住院2日治療後，仍於111年9月7日20時58分許，因上揭傷害導致神經性休克而死亡。因認被告涉犯刑法第276條過失致死罪等語。
二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第154條第2 項、第301條第1 項分別定有明文。且認定不利於被告之事實，須依積極證據，苟積極證據不足為不利於被告事實之認定時，即應為有利於被告之認定，更不必有何有利之證據；犯罪事實之認定，應憑真實之證據，倘證據是否真實尚欠明確，自難以擬制推測之方式，為其判斷之基礎；刑事訴訟上證明之資料，無論為直接或間接證據，均須達於通常一般之人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度，始得據為有罪之認定，若其關於被告是否犯罪之證明未能達此程度，而有合理懷疑之存在，致使無從形成有罪之確信，根據「罪證有疑，利於被告」之證據法則，即不得遽為不利被告之認定（最高法院30年上字第816號、53年台上字第656號、76年台上字第4986號判決先例意旨參照）。
三、公訴意旨認被告涉犯前揭罪嫌，係以被告於偵訊時之供述、證人陳慧美、黎氏賢於警詢及偵訊時之證述、證人Ａ０４、Ａ０５、Ａ０４、郭欣宜、阮氏泰、阮氏懷芳於偵訊時之證述、崇祐護理之家護理機構開業執照影本、111年9月份排班表、被害人之委託照護契約、111年7月至9月間之照護紀錄、國軍左營總醫院附設民眾診療服務處111年9月8日診斷證明書、臺灣橋頭地方檢察署檢察官112年10月3日崇祐護理之家勘驗筆錄、111年9月14日相驗屍體證明書、高雄市政府衛生局111年10月28日高市衛長字第11140242300號函暨附件資料、内政部營營建署112年8月30日營署建管字第1121204034號函暨附件資料、高雄市政府工務局113年1月2日高市工務建字第11241762700號函、内政部國土管理署112年12月6日國署建管字第1120120479號函、崇祐護理之家111年9月5日A2大樓2樓平面圖、2樓交誼廳至1樓間直通樓梯之現場照片為論據。
四、被告於審判時坦認其為崇恩集團之執行長，及經證人Ａ０４陪同，前往巡視崇祐護理之家新建之A2大樓等事實，然堅詞否認有何過失致死之犯行，辯稱：我是負責崇恩集團之營運方向，關於崇祐護理之家現場管理是由證人陳慧美負責；起先因為考量到消防法規，及主管機關對於A2大樓開業審查，認為現場環境應符合送審圖面，不宜改動而裝設圖面所無之設施，後來經過現場照護之工作人員反應，已有指示裝設護欄，自身並無過失等語。辯護人則以：崇祐護理之家A2大樓經主管機關辦理現場勘查並認合格；被告擔任崇恩集團之執行長，主責為經營決策及財務管控，崇祐護理之家現場照護、風險判斷是由證人陳慧美主責，不應將現場照護之危險掌控責由遠端之管理階層負擔；被告對於崇祐護理之家所提供之設置已獲得主管機關核可，現場環境未有違反法規；被告考量到消防及衛生主管機關之法規，避免在緊急情況阻礙逃生，因而初未在案發樓梯口裝設護欄，然經證人陳慧美反應，被告也尊重第一線人員之評估，而指示辦理採購，但現場即刻性之具體管理措施，應非被告負擔之範圍等語，為被告辯護。
五、經查：㈠被告為崇恩集團之執行長；崇祐護理之家為崇恩集團所屬機
構之一；證人陳慧美於111年9月間，時任崇祐護理之家之負責人，嗣於112年1月17日離職；證人黎氏賢為崇祐護理之家之照護員。被害人前經證人Ａ０５於105年1月25日，與崇祐護理之家訂立本案照護契約，並入住崇祐護理之家A1大樓。被告因A1大樓老舊，欲行改建而將被害人移往新建成之A2大樓居住，其於111年7月間之某時許，經證人Ａ０４陪同，至新建成之A2大樓勘查環境。又被害人於111年9月5日之某時，藉證人黎氏賢抽空至A2大樓2樓之209號房内照護其他住民，而將其單獨留置在A2大樓2樓交誼廳之際，自行解開其所乘坐輪椅之安全設備，並使用輪椅前往案發樓梯口，在案發樓梯口無任何設施阻擋之情形下，自案發樓梯口跌落至A2大樓2樓與1樓間之樓梯平臺，致被害人因而受有上揭傷害，經緊急送往國軍左營總醫院急診，並住院2日後，於111年9月7日20時58分許，仍因上揭傷害導致神經性休克而死亡等節，為被告於審判時所是認，並經證人陳慧美、黎氏賢於警詢及偵訊時、證人Ａ０４、Ａ０５、Ａ０４、郭欣宜、阮氏泰、阮氏懷芳於偵訊時證述綦詳，且有前示開業執照影本、111年9月份排班表、委託照護契約、被害人之照護紀錄、診斷證明書、勘驗筆錄、相驗屍體證明書、高雄市政府衛生局111年10月28日函文及附件、内政部營營建署112年8月30日函文及附件、高雄市政府工務局113年1月2日函、内政部國土管理署112年12月6日函、A2大樓2樓平面圖、2樓交誼廳至1樓間直通樓梯之現場照片存卷憑參，是以此部分事實，首堪認定。
㈡刑法上之「過失不純正不作為犯」，係結合不作為犯與過失
犯二者，以「作為義務」與「注意義務」分別當成不作為犯與過失犯之核心概念。「作為義務」其法源依據主要係依刑法第15條第1 項規定：「對於犯罪結果之發生，法律上有防止之義務，能防止而不防止者，與因積極行為發生結果者同。」乃以行為人是否具有「保證人地位」來判斷其在法律上有無防止犯罪結果發生之義務，進而確認是否應將法益侵害歸責予行為人之不作為。而「注意義務」其法源依據主要來自同法第14條第1 項規定：「行為人雖非故意，但按其情節應注意，並能注意，而不注意者，為過失。」係以社會共同生活領域中之各種安全或注意規則，來檢視行為人有無注意不讓法益侵害發生之義務，進而決定其行為應否成立過失犯。是上述兩種義務法源依據不同，處理問題領域亦有異，或有重合交錯之情形，惟於概念上不應將「作為義務」與「注意義務」相互混淆，換言之，保證人地位僅是行為人「作為義務」之理由，無法直接從保證人地位導出「作為義務」之內容（最高法院107年度台上字第4276號判決意旨參照）。
㈢審諸崇祐護理之家為經高雄市政府衛生局核准設立之護理之
家，登記負責人為證人陳慧美等情，有崇祐護理之家開業執照在卷足參（警卷第29頁）。證人Ａ０５與崇祐護理之家簽訂照護契約，約定由崇祐護理之家對被害人提供照護服務，照護內容包含生活、休閒、專業、護理、醫療支援服務、營養諮詢、衛教及醫療保健指導等大項，其中護理服務之約定為：「完善之需求評估與照護計畫，並依需要定期評估及修正，評估紀錄完善，並確實執行。」等節，有本案照護契約附卷憑參（偵二卷第429至440頁）。並參諸崇恩集團之組織架構，頂端之管理營運階層為董事會，次為執行長，再分為「行政單位」、「醫事單位」。行政單位下分為營運管理部、人事部（組長）、財會部（組長）、客服部（主任）、總務部；醫事單位下有護理部（督導）、營養部（組長）、社工部（主任）、復健部（組長）、社區服務部等情，有崇恩集團組織架構圖在卷足憑（訴一卷第227頁）。又崇恩集團所屬事業包含聖威國際有限公司、崇恩居家護理所、崇智食品公司、崇恩社會福利基金會、長照護中心共6所，及含崇祐護理之家在內之6所護理之家等節，有崇恩集團事業體架構圖附卷可考（訴一卷第159頁），足認崇恩集團係區分階層，按職分工辦事並各有權責。
㈣徵諸證人Ａ０４於偵訊時證稱：崇祐護理之家是崇恩集團底下所
屬的機構之一，被告是崇恩集團的執行長，崇祐護理之家是由證人陳慧美擔任負責人。我日常職務是直接向證人陳慧美報告，偶有往上陳報給被告。崇祐護理之家關於住民照護之事項，多由證人陳慧美主責，但如涉及格局、人事變動或設備裝設等事宜，要往上陳報給被告等語（偵二卷第102至103、348至350頁）。證人Ａ０４於審判時證稱：我是崇祐護理之家之會計，主責是會計事項；崇祐護理之家之現場管理人員是證人陳慧美，她的工作範圍包含住民安全及現場人員管理，證人陳慧美在崇恩集團的管理分層上還有上級，就是護理部的督導。崇祐護理之家現場的工作項目基本上由我與證人陳慧美去向管理上級反應及溝通。設備的採購超過一定金額，都需要由崇恩集團的行政部門上簽呈，再逐層往上終由被告批核等語（訴二卷第34至38頁）。又證人Ａ０１於審判時證稱：我是崇恩集團的行政組長，隸屬崇恩集團的行政單位，直接上級是被告。崇恩集團營運涉及付款的項目就需要上簽呈等語（訴二卷第14至22頁），足證被告處於崇恩集團運作架構中之頂層決策階級，並實質經營崇祐護理之家，對於崇祐護理之家進行喬遷，及A2大樓整體設施配置、人力規劃有決策監督之權責。是以被告對被害人負有之作為義務內容，應以崇恩集團執行本案照護契約之組織分工及執掌內容為觀察，故被告雖因本案照護契約所定應提供完善之照護服務，而對於被害人之人身安全具保證人地位，仍依其負責崇恩集團之經營決策，然非屬現場負責人或照護住民之職員，而與同案被告陳慧美、梨氏賢有不同之作為義務。職是，本案應審究者，為被告依其身為崇恩集團之決策者，所應提供予被害人之安全合宜照護設施，是否包含應在案發樓梯口裝設安全設備，此非得以被告為崇恩護理之家之經營者，即可遽予認定。公訴意旨以被告為崇恩集團之執行長，對於崇祐護理之家有實質監督關係等情，即認被告應在案發樓梯口加裝安全設備，係對其「保證人地位」與「作為義務內容」相互混淆而有速斷。
㈤審諸崇祐護理之家於88年12月24日設立開業，開設A1大樓40
床，再於申請擴床A1大樓40床、A2大樓40床、A3大樓55床，嗣於111年4月23日申請開放A大樓床數為108床，經高市府衛生局於111年9月6日進行會勘，認A2大樓尚符合法規標準，然A1、A3大樓部分設備空間不符設置標準，為使崇祐護理之家有適當作業時間遷移住民，於111年7月6日先獲准開放200床，並應於收受核准函文後1個月内，完成遷移及變更開放床數為A2樓108床，惟因適新冠肺炎疫情期間，獲准延展至111年8月20日完成遷移，高市府衛生局嗣於111年9月12日辦理勘查，並於同年月26日准予變更A2大樓床數108床。又崇祐護理之家經高市衛生局於111年6月9日會勘，認符合法規標準，並准予開放使用A2大樓時，A2大樓之樓梯及平臺已依護理機構分類設置標準之規定，裝設有扶手及攔杆。暨護理機構之住房走道、樓梯及平臺設有扶手及欄杆即可，毋庸裝設柵欄等節；及崇祐護理之家之護理人員設置符合標準，又建築物之設計構造與設備關於安全設備部分，經審核均符合規範等情，有高市衛生局113年10月23日高市衛長字第11341967400號函及所附會勘紀錄、查核紀錄存卷足證（訴一卷第27至46頁）。又一般護理之家應符合「護理機構分類設置標準」，有衛生福利部114年10月14日衛部照字第1140144168號函在卷可憑（訴一卷第415頁）。參以「護理機構分類設置標準第三條附表二護理之家設置基準」項目三、建築物之設計構造與設備（七）安全設備：「住房走道、樓梯及平臺應設有扶手、欄杆」（訴一卷第426頁），尚無必須在樓梯口裝設護欄之設置規範，堪證崇祐護理之家就A2大樓之設備設置經獲主管機關通過會勘，並未因案發樓梯口未裝設護欄而遭認設備缺失，無從認定被告就崇祐護理之家開設床位收住被害人之營業或環境監督有所過失。
㈥參諸證人陳慧美於偵訊時證稱：A2大樓完工後，我有向崇恩
集團上層反應過樓梯應加設圍欄，但上層表示很為難，因為可能涉及消防方面的疑慮等語（偵一卷第128頁）；及證人Ａ０４於偵訊時證稱：行政部門在案發前就有討論過要裝設護欄的事情，但因為考量到消防法規所以沒有即刻之結論；在衛生局、消防局等主管機關派員在案發後來檢查時，稽查人員有提到不能在樓梯口架圍欄阻礙逃生等語（偵二卷第102至103頁），可認被告對於A2大樓之環境設備，尚顧慮及逃生動線之流暢，非僅考量視覺上之美觀感受，而不予在案發樓梯口裝設護欄。又徵諸被告係崇恩集團運作架構中之頂層決策者，對崇恩護理之家對外簽訂之照護契約，在符合業務主管法規之情形下，應有自行選擇服務提供方式、照護制度配套，以建立企業文化、品牌形象等裁量及決策空間，故其就本案照護契約應提供予被害人之「照護服務」，容有提供開放無拘禁感之友善居住環境，並著重消防避難逃生而不在樓梯通道設置攔阻設施，另採人力高度跟隨照護以承托長者安全等決策選擇餘地，非必應將阻絕長者接近使用樓梯納為照護服務之一環。檢察官提出之衛生福利部辦理社會福利機構、機構住宿式服務類之長照機構、一般護理之家等公共安全督導抽查實施計畫（109年至113年）之建築物公共安全抽查督導紀錄表提醒事項，固記載「直通樓梯設欄杆、柵欄等防範坐輪椅長輩摔落，能現場移除或開啟者，視為合格」等語，然收住長者之照護機構一旦遭遇火警、地震等突發性災害，能使長者住民立即疏散逃生實為間不容髮之要務，是以被告在設備設置之決策上，以消防逃生動線順暢為首重考量，不使崇恩護理之家之住民於急難發生時，仍須待人費時手動開啟、排除樓梯護欄，而對分秒必爭之逃生時間有所耽誤，此實無可議，自無從以被告於提供照護服務時，應有防範被害人摔落之注意義務，及法令未禁止在案發樓梯口裝設護欄等情，即壓縮被告關於環境設備整體配置之決策餘地，而使其捨棄關於急難逃生之考量，全然偏重在防免被害人摔落。從而難認被告負有在案發樓梯口裝設護欄之作為義務。
㈦又依證人Ａ０４於本院審理時證稱：崇恩護理之家在照服運作上
，不能將長者獨自留在A2大樓交誼廳，通常需要有照服員在旁照看；坐輪椅的長者要往返不同樓層，需由照服員協助陪同搭乘電梯等語（訴二卷第42、47至48頁）；對照崇祐護理之家關於護理人員之設置，符合設置標準等情，有前示會勘審查表在卷可憑（訴一卷第31頁），可認崇祐護理之家對於防止被害人遭遇摔落事故，有配置合規之照護人力加以承托，而非無相應配套機制。復依證人阮式泰於警詢時證稱：被害人平常的照護員為范式遇，但案發當日范式遇休假，由證人黎式賢代班照護被害人等語（警卷第10頁）；及證人黎式賢於警詢時證稱：崇祐護理之家的現場事務指揮是證人陳慧美，我也是受證人陳慧美指揮；我於案發當日代班照顧被害人，我將被害人推到交誼廳看電視後，到其他住民的房間去餵牛奶給住民喝，被害人不知何故就在我離開的期間摔落在樓梯平臺上等語（警卷第5至6頁）；證人陳慧美於警詢時證稱：我是崇祐護理之家的護理師，被害人於案發時之照護員為證人黎氏賢，當時證人黎氏賢在房間內餵食其他住民，我在護理站磨藥，所以沒發現被害人即時的動向，我是聽到被害人跌落時發出的聲響而前往查看，才發現被害人摔落在樓梯平臺上等語（警卷第2至3頁）。佐以同案被告陳慧美、梨氏賢於偵訊時坦承因其等照護被害人時有所疏失，致被害人摔落致死等節，並均經檢察官為緩起訴處分確定，有臺灣橋頭地方檢察署檢察官112年度調院偵字第69號緩起訴處分書存卷可憑，足見被害人係因證人黎氏賢一時將被害人獨自留在A2大樓交誼廳，證人陳慧美亦未能即刻妥予人力調度或處置，而致被害人跌落，此等現場人員之疏失，因分層負責而各負不同作為義務，故無從憑認被告提供之照護服務，有缺乏攔阻被害人使用樓梯之設備，或欠缺防護被害人免於摔落之照護機制等過失。
㈧至崇祐護理之家A1大樓之樓梯口裝設有護欄，及案發樓梯口
嗣後已架設護欄等節，被告對崇祐護理之家之照護服務，具有設備及人力配置之選擇與決策權限，及其對被害人未有負有在案發樓梯口裝設安全設備之作為義務，俱如前述，尚無從以環境、設備較A2大樓老舊之A1大樓相提並論，或被告事後因各種因素變更決策而同意加裝護欄，即反推認被告有在案發樓梯口裝設護欄之義務，並據以為不利於被告認定。
㈨職是，被告就崇祐護理之家提供予被害人照護服務，關於保
護人身安全之設備設置未有不符法規，或未善盡提供安全設施之情事，尚無從認定被告未在案發樓梯口裝設護欄，有違其依本案照護契約所對被害人負有之作為義務。
六、綜上，檢察官所提出之證明，尚無法使本院就被告被訴過失致死罪嫌，形成毫無合理懷疑之心證；復無其他積極證據足以證明被告有檢察官所指之犯行，自屬不能證明被告犯罪，揆諸前開說明，應為被告無罪之諭知。
據上論斷，應依刑事訴訟法第301條第1項，判決如主文。
本案經檢察官梁詠鈞提起公訴，檢察官陳登燦到庭執行職務。
中 華 民 國 115 年 6 月 10 日
刑事第四庭 審判長法 官 陳億芳
法 官 許欣如法 官 洪柏鑫以上正本證明與原本無異。
如不服本判決應於收受判決後 20 日內向本院提出上訴書狀，並應敘述具體理由。其未敘述上訴理由者，應於上訴期間屆滿後20
日內向本院補提理由書 (均須按他造當事人之人數附繕本)「切勿逕送上級法院」。
中 華 民 國 115 年 6 月 10 日
書記官 塗蕙如