臺灣橋頭地方法院民事判決 106年度保險簡上字第1號上 訴 人 台灣人壽保險股份有限公司法定代理人 黃思國訴訟代理人 馬俊偉
蔡耀瑩被上訴人 靳淳棠訴訟代理人 林春華律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國106年5月23日本院岡山簡易庭106年度岡保險簡字第1號第一審判決提起上訴，本院於民國107年4月18日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原判決廢棄。
被上訴人在第一審之訴駁回。
第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人起訴主張：伊於民國103年9月19日以自己為被保險人向上訴人投保「台灣人壽健康加倍終身保險」附加「台灣人壽真勇健醫療健康保險附約A型」（下稱系爭A附約）及「台灣人壽新住院醫療健康保險附約（HS5-本人）」（下稱系爭HS5附約、二附約合稱系爭附約、上開保險契約稱系爭保險契約）。依系爭A附約之約定，伊因病住院之住院醫療保險金為每日4,500元、療養保險金為每日2,250元；依系爭HS5附約之約定，伊因病住院之每日病房費用為500元、醫療費用為45,000元、日額償金為500元。伊於投保系爭附約後之103年11月3日前往國軍高雄總醫院岡山分院附設民眾診療服務處（下稱岡山醫院）就診發現罹患躁鬱症，而於104年5月7日至10日至劉嘉修醫院住院治療，共住院4日；於104年5月11日至15日至義大醫療財團法人義大醫院住院治療，共住院5日；於105年1月4日至8日至樂安醫院住院治療，共住院5日；於105年1月20日至2月3日至高雄市立凱旋醫院住院治療，共住院14日；於105年7月5日至12日再至樂安醫院住院治療，共住院7日，以上住院治療日數共計35日，依系爭A附約及HS5附約之約定上訴人共應給付伊住院醫療保險金157,500元、住院療養保險金78,750元、住院日額償金17,500元，合計共253,750元。詎上訴人竟以下列理由解除系爭保險契約及拒絕給付保險金：㈠伊未據實告知伊於103年9月18日曾經協和中醫診所(下稱協和診所)診斷患有失眠、焦慮及嚴重落髮之就診病史，而依保險法第64條規定逕予解除系爭保險契約而拒絕給付保險金。惟伊於103年9月18日係因有落髮問題前往協和診所詢問可否以針灸方式治療，並非因睡眠障礙焦慮症狀就診，與憂鬱症、躁鬱症等精神疾病無關；且伊103年9月18日落髮之上開情形，亦非上訴人核定是否接受系爭保險契約及應適用何種保險費率承保之參考，被告並未因原告未告知或未據實說明之上開事項，影響其對危險之評估，破壞系爭保險契約之對價平衡，上訴人亦不得以此為由解除系爭保險契約。㈡被上訴人罹患之躁鬱症精神疾病係於系爭保險契約約定之30日「等待期間」（103年9月19日至103年10月18日）所發生之疾病，上訴人無給付保險金之義務而拒絕給付保險金。惟伊並非於103年9月18日或是10月18日就已經有躁鬱症疾病，而是於103年10月22日經岡山醫院初診診斷為憂鬱性疾患，當時並未出現躁症發作，而僅為憂鬱發作，係至103年11月3日始因躁鬱症住院，已逾30日之「等待期間」，上訴人自不得拒絕給付保險金。爰依系爭附約之約定，請求上訴人理賠給付253,750元保險金及法定遲延利息等語。
並於原審聲明：上訴人應給付被上訴人253,750元，及起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。
二、上訴人則以：
（一）被上訴人於103年9月18日至協和診所就醫之就診紀錄，主訴「失眠、焦慮失眠、睡寢易驚醒、落髮嚴重」，經診斷「睡眠障礙」；又於同年9月26日再至協和診所就醫之就診紀錄，主訴為失眠、睡眠淺、睡寢易驚醒、精神短少，經診斷「神精衰弱症」（下稱「系爭就診紀錄之記載」），顯見被上訴人並非就醫諮詢落髮。證人陳武將證稱落髮之原因很多，經詢問被上訴人後，被上訴人自承有失眠症狀，非但為證人所載主訴及診斷之依據，更證明被上訴人落髮確實為失眠症狀所致，自不能因被上訴人係以落髮名義就醫，即稱此次就醫與失眠症狀無關。被上訴人明知其落髮原因係因睡眠障礙所致，並接受陳武將醫師診療及用藥，無論被上訴人是否因無法閱讀看診紀錄而不知病名，仍應於投保時據實告知上情，而有據實告知之義務。惟被上訴人卻於投保時於被保險人告知事項書面詢問回答時隱瞞上開就醫事實，自足以變更、減少上訴人對於危險之評估。上訴人於104年1月23日得悉上情後，業於104年2月11日寄發存證信函依保險法第64條第2項規定對被上訴人為解除系爭保險契約之意思表示，並經被上訴人於104年2月16日收受，而合法解除系爭保險契約，上訴人自無理賠保險金之義務。
（二）又依系爭A附約第2條第4款、第7條及系爭HS5附約第2條第2款、第5條之約定，被保險人必須係於定約30日等待期間之後所發生之疾病，始為系爭保險契約所約定之保險事故疾病，被上訴人係於103年9月19日與上訴人簽定系爭保險契附約，依此計算上訴人如係於103年10月18日前即已罹患躁鬱症，上訴人自無給付保險金之義務。而被上訴人於103年10月18日前是否已罹患躁鬱症，乃為一事實狀態，其認定方式不以經醫師診斷者為限，只要被上訴人就躁鬱症疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能委為他不知道躁鬱症疾病徵象即屬之。又所謂躁鬱症，一般而言是指個體躁症發作與憂鬱發作交互或混合地出現，因此又稱為雙極性情感疾患，具長期性演變特徵，並非臨時性發生，而被上訴人於103年10月22日前往國軍高雄總醫院岡山分院就醫時，既主訴「近一週（即103年10月16日至22日）情緒低落、易怒、焦慮、失眠、負面思考、自殺意念等」，顯然被上訴人於103年10月18日前確已罹患躁鬱症，並不因當時未出現「躁症」發作症狀，至該院乃初診診斷為「憂鬱性疾患」而易其結果，蓋該「憂鬱」發作實為「躁鬱症」之症狀之一，自不能因被上訴人當時僅有「憂鬱」發作症狀，尚無「躁症」發作症狀，該院初診僅先診斷為「憂鬱性疾患」，而認其未罹患躁鬱症。是被上訴人既已於等待期間屆滿之103年10月18日前即已罹患「躁鬱症」，自不符合系爭附約約款中所稱「疾病」之定義，依系爭附約約定及保險法第127條規定，被上訴人當無請求給付保險金之權利等語，資為抗辯。並於原審聲明：
原告之訴駁回；如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、原審審理後認被上訴人之訴為有理由，為被上訴人全部分勝訴之判決，而判令上訴人應給付被上訴人253,750元，及自105年12月31日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。
上訴人不服提起上訴，並於本院上訴聲明：㈠原判決廢棄。
㈡上開廢棄部分，被上訴人於第一審之訴駁回。被上訴人則於本院聲明：駁回上訴人之上訴。
四、兩造不爭執事實：
（一）被上訴人於103年9月19日以自己為要保人及被保險人，向上訴人投保保單號碼0000000000號之「台灣人壽健康加倍終身保險」並附加系爭A附約及系爭HS5附約，系爭A附約定，被上訴人因病住院之住院醫療保險金為每日4,500元、療養保險金為每日2,250元；系爭HS5附約約定，被上訴人因病住院之每日病房費用為500元、醫療費用為45,000元、日額償金為500元。
（二）被上訴人於台灣人壽人身保險要保書「主契約被保險人告知事項」欄所示第2點係勾選「否」。
（三）被上訴人曾於103年9月18日、同年9月26日至協和中醫診所就醫之事實。
（四）被上訴人於103年10月22日至國軍高雄總醫院岡山分院就醫，初診診斷為「憂鬱性疾患」；於103年11月3日再至國軍岡山醫院就醫，經診斷為躁鬱症。
（五）如被上訴人之請求及主張成立時，被上訴人得請求之金額為253,750元。
（六）上訴人於104年2月11日寄發台北中山郵局第208號存證信函，通知被上訴人解除保險契約，被上訴人已於104年2月16日收受送達。
五、本件爭點：
（一）上訴人依保險法第64條第2項規定解除系爭保險契約，有無理由？
（二）上訴人主張被上訴人罹患躁鬱症，係於系爭A附約第2條第4款、第7條及系爭HS5附約第2條第2款、第5條約定之30日等待期間內之發生之疾病，上訴人不負給付保險金義務，只有上訴人於30日等待期間後所發生之疾病，始為保險契約所約定之保險事故疾病，上訴人始負給付保險金之責任，有無理由？
六、上訴人依保險法第64條第2項規定解除系爭保險契約，有無理由？
（一）按「訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。」、「要保人有為隱匿或遺漏不為說明，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限。」，保險法第64條第1、2項定有明文。上開規定之立法意旨，係基於保險契約為最大誠信契約、保費負擔與風險評估之公平性及契約對價平衡之原則，課以要保人及被保險人於投保時，對保險人之書面詢問負有據實告知義務，俾保險人就危險之估計能作正確判斷，基於人身保險契約，被保險人對自己之生命健康，知之最稔，故對最能知悉該事實之要保人，明文規定使其負擔此一告知義務。次按，保險契約為最大誠信契約，保險法第64條規定要保人之告知義務，主要為保險人有必要就其所擔負之危險，獲悉有關測定危險之必要資料，俾就各保險契約分別測定其危險率，作為核定是否接受要保及應適用何種保險費率承保之參考。若保險事故與要保人所未告知或不實說明之事項並無關聯，則該事項已確定對保險事故之發生不具任何影響，保險人亦未因該未告知或不實說明之事項，而造成額外之負擔，「對價平衡」並未遭破壞，此時保險人即不得以此為由請求解除契約，有最高法院98年度台上字第1745號、92年度台上字第1761號、88年度台上字第2212號判決意旨可資參照。
（二）上訴人雖主張要保書告知事項詢問欄內有：「最近二個月是否成因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥」之詢問事項，因此被上訴人負有告知其曾至協和診所就診，而診斷出有「睡眠障礙」、「神精衰弱症」之義務，惟被上訴人隱瞞上開就醫事實，足以變更、減少上訴人對於危險之評估，上訴人得依保險法第64條第2項規定解除系爭保險契契云云。惟依系爭保險契約要保書告知事項詢問欄：「最近二個月是否成因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥」等語之「受傷」或「生病」文義解釋可知，被保險人必須是因為「受傷」或「生病」而接受醫師治療、診療或用藥始負有告知義務，故被保險人如並非因「受傷」或「生病」接受醫師治療、診療或用藥，縱未告知保險人，亦未違反告知義務。經查：被上訴人雖曾於103年9月18日前往協和診所就診，就診紀錄記載：「103.09.18主訴：失眠、焦慮失眠、睡覺易驚醒、落髮嚴重。治療：六味地黃丸、七寶美髯丸、酸棗仁、夜交籐、百合。診斷：睡眠障礙。」；再於同年月26日再度至協和診所就診，就診紀錄記載：「103.09.26主訴：失眠、睡眠淺、睡寢易驚醒、精神短少。治療.....。診斷：神經衰弱症。」，有被上訴人之病歷資料可稽（見原審卷第28頁）。然證人即協和診所為被上訴人看診之中醫師陳武將，於原審已證稱：「（提示原審卷第28頁〈看診紀錄〉上面是你寫？）是，上面主訴是患者描述其症狀我根據他的描述寫的。」、「（你開那些藥是針對何症狀？）顧頭髮。」、「〔原告（即被上訴人，下同）當時有主訴失眠等症狀，你上開的藥是否針對他的主訴來開藥？〕有，但主要是顧頭髮，失眠是附帶。」、「（那些藥有無安神作用？）有，但是少量，因為他的主訴還是在頭髮。因為中醫沒有落髮這項目，所以才會以睡眠障礙做代替。因為頭髮也不能報健保。當時原告是跟我說，最近落髮比較嚴重，我說落髮有很多原因，你有什麼狀況，原告說他睡的比較不好，我會那樣寫，是我幫他加上去，這樣寫比較專業好看。」、「（103年9月26日之主訴為何沒有寫到落髮？）那天也是看落髮，可能是漏寫，而且落髮不能報健保，我要寫個病名才能申報健保，所以才會那樣寫。」等語（見原審卷第144至145頁）；又被上訴人之104年5月18日協和診所診斷證明書亦載明：「因落髮問題103.09.18諮詢針灸，並非生病就診或治療以睡眠（障）礙。主訴時有焦慮之症，本診所非精神科單位而是中醫一般科目…乃諮詢告之」等語（見原審卷第29頁），再證人陳武將另證稱：「（提示原審卷第29頁診斷證明書是你開的？）是。這次寫的比較接近事實。」等語（見原審卷第145、146頁）。由證人陳武將之上開證詞及其後所開具之診斷證明書相互對照，足認被上訴人於103年9月18日至協和診所就診確實是因為落髮問題就醫，而非因睡眠障礙、焦慮症狀就診；至於被上訴人就診紀錄上之「系爭就診紀錄之記載」，則係證人陳武將因為落髮就診，健保不給付，為了可以申請健保給付，於就診紀錄上自行私自為如此記載，而就診紀錄並非被上訴人（病人）所得以當場閱覽，被上訴人自無從知悉「系爭就診紀錄之記載」，被上訴人既不知「系爭就診紀錄之記載」，只認知其係因為落髮問題就醫，而「落髮」並非「生病」為一般人均知之常識，自非屬系爭保險契約要保書告知事項詢問欄：「最近二個月是否成因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥」約定之「受傷」或「生病」應告知事項。故被上訴人未告知上訴人其曾於103年9月18日至協和診所就醫，並未違反告知義務。
（三）又縱認被上訴人未告知上訴人其曾於103年9月18日至協和診所就診，有違反告知義務之情形，因上訴人系爭保險契約就要保人保險費評估及收取之計算標準，依系爭保險契約要保書告知事項詢問欄：「最近二個月是否成因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥」等之記載，即可知係以被保險人「受傷」或「生病」為基準，而被上訴人係因落髮問題前往就醫，業見前述，因「落髮」並非「生病」，上訴人亦未因上開未告知之事項，而造成額外之負擔，系爭保契約之「對價平衡」並未遭破壞，上訴人自不得以此為由解除系爭保險契約。綜上，上訴人主張因被上訴人違反告知義務，其得依保險法第64條規定解除系爭保險契約，拒絕理賠，即不足採。
七、上訴人主張被上訴人罹患躁鬱症，係於系爭A附約第2條第4款、第7條及系爭HS5附約第2條第2款、第5條約定之30日等待期間內之發生之疾病，上訴人不負給付保險金義務，只有上訴人於30日等待期間後所發生之疾病，始為保險契約所約定之保險事故疾病，上訴人始負給付保險金之責任，有無理由？
（一）按「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。」，保險法第127條定有明文。次按，系爭A附約第2條第4款及系爭HS5附約第2條第2款約定「本附約所稱『疾病』係指被保險人自本附約生效日起持續有效滿三十日後…所發生之疾病。」。蓋保險法第127條雖規定，被保險人在承保期間之前已經罹患約定之疾病，保險人即不負給付保險金之責任，惟疾病之種類及性質甚多，有些疾病係一時性，究於何時發生可明確認定及判斷，然有些疾病之發生則並非一時性突然間發生，而是隨著時間之經過才逐漸外顯產生病徵，且須一定程度之檢查及化驗才足以檢查出該項疾病，致實際發生疾病的時間並不容易確定，為了避免發生疾病發生時點之認定爭議，以及防止帶病投保之僥倖心態，基於道德危險之考量，保險法及保險契約乃有「等待期間」之規定及約定，藉此以防範非善意投保者取得短期出險之理賠利益，是依上開約定及保險法第127條規範意旨，如被保險人於保險契約訂立後之「等待期間」屆滿前即已發生疾病時，保險人即不負艱給付保險金之責任。經查，兩造係於103年9月19日訂定系爭保險契約及系爭附約，並約定系爭附約之等待期間為30日，故被上訴人如係於103年10月18日前即已罹患疾症而住院，上訴人即無給付保險金之義務。
（二）經查，被上訴人雖是於103年11月3日至國軍高雄總醫院岡山醫院就診時始經醫師診斷確定為罹患躁鬱症（原審卷第20頁），然被上訴人於此之前之103年10月22日至國軍高雄總醫院岡山分院就醫時之就診紀錄，既主訴「近一週（即103年10月16日至22日）情緒低落、易怒、焦慮、失眠、負面思考、自殺意念等」，而初診診斷為罹患「憂鬱性疾患」，有被上訴人之國軍高雄總醫院岡山分院病歷摘要在卷可稽（見原審卷第92頁）。而經本院函詢台灣精神醫學會「躁鬱症」與「憂鬱症」之症狀及二者間之關係等後，該會函覆稱：「㈠躁鬱症病患發病時可能出現躁症發作、鬱症發作或混合型發作。㈡躁鬱症病患的病程大多先出現數次憂鬱發作，之後才出現躁症發作。㈢躁鬱症病患初診或首次發病因為常先出現憂鬱發作，而被醫師診斷為憂鬱症，若之後出現躁症發作，則診斷應改為躁鬱症，前述之憂鬱發作可視為躁鬱症憂鬱發作的症狀。」，有台灣精神醫學會回106年11月14日函在卷可稽（見本院卷第79頁），再依上訴人提出之97年11月1日高醫醫訊月刊第28卷第6期所載之：「所謂「躁鬱症」，一般而言是指個體躁狂發作與憂鬱發作交互或混合地出現，因此又稱之為雙極性情感疾患，也就是說個體會出現兩極的情緒反應，一為躁狂，另一為憂鬱。當個體在躁狂階段，其出現的特徵為：情緒高漲、異常興奮、自我膨脹、活動量增大、睡眠時數減少、話量增加、容易生氣、注意力分散、意念飛躍、盲目的投資或採購等等。當個體處於憂鬱的階段，其出現的特徵為：心情沮喪低落、對任何事缺乏反應或興趣、活動力降低、睡眠與飲食習慣改變、體重改變、疲累無活力、負向的認知、自責、自殺等等」等語（見本院卷第60頁），可知「躁鬱症」與「憂鬱症」為「雙極性情感疾患」，二者係一體之兩面，躁鬱症及憂鬱症只是病程發展之不同階段，躁鬱症病患的病程大多先出現數次憂鬱發作，之後才出現躁症發作之情形，於前階段先出現憂鬱發作情形而應診斷為憂鬱症，之後出現躁症發作後則診斷為躁鬱症，憂鬱發作之情形可視為躁鬱症憂鬱發作的症狀。依上開「躁鬱症」與「憂鬱症」之症狀及二者間之關係之說明，應認只要躁鬱症或憂鬱症其中之一係發生於保險契約之等待期間之內，即足以係符合等待期間之約定，保險人即不負理賠保險金之責任。故本件上訴人經診斷罹患躁鬱症之103年11月3日雖於系爭保險契約等待期間屆滿之103年10月18日之後，但因被上訴人於103年10月22日至國軍高雄總醫院岡山分院就醫時之就診紀錄，即有主訴「近一週（即103年10月16日至22日）情緒低落、易怒、焦慮、失眠、負面思考、自殺意念等」而初診診斷為罹患「憂鬱性疾患」之記載，可知被上訴人係於103年年10月16日即罹患憂鬱症，則依上開說明，上訴人人自不負理賠保險金之責任。
八、綜上所述，被上訴人依保險契約請求上訴人給付253,750元保險金及法定遲延利息，為無理由，應予駁回。原審為上訴人敗訴之判決，自有未洽。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由，應由本院予以廢棄，並改判如主文第2項所示。
九、本件事證已臻明確，其餘兩造主張、陳述、抗辯、所提證據及聲請調查之證據，經審酌均與本院前揭判斷不生影響，爰不一一詳予論述，附此敘明。
十、據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第450條、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 107 年 5 月 16 日
民事第一庭 審判長 法 官 朱玲瑤
法 官 謝文嵐法 官 郭文通以上正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中 華 民 國 107 年 5 月 16 日
書記官 蔡淑貞