臺灣橋頭地方法院民事判決 108年度保險字第2號原 告 李自強被 告 台銀人壽保險股份有限公司法定代理人 劉玉枝訴訟代理人 林笏逵
馮瀚廣苑振東上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國108年8月6日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序部分：被告於本件訴訟之初時原以總經理周園藝為法定代理人，嗣因周園藝離職，被告之董事長劉玉枝乃於民國108 年4 月15日具狀聲明承受訴訟，並提出財政部108 年1 月19日函附卷可稽（本院卷第65至66頁），依民事訴訟法第175 條第1 項、第176 條規定，應予准許。
貳、實體部分：
一、原告主張：伊於84年2 年21日投保被告保單號碼0000000000號、0000000000號「鴻福還本終身壽險」（下稱系爭保險契約），另於90年2 月21日換約時附加「中央人壽新住院醫療給付附約」（下稱系爭附約）。伊於95年至97年間因憂鬱症、環境適應障礙等精神官能症及其他非屬精神官能症之疾病陸續於附表所示期間住院治療，並檢附相關住院診斷證明書向被告申請給付醫療保險金，卻有多數申請案件遭被告以該公司97年版之新住院醫療給付附約條款第9 條第2 項「被保險人因精神病或精神分裂住院，同一保單年度之給付日數最高以60日為限」（下稱系爭約款）之約定拒絕理陪，被告並故意以不明確之因由退件拒賠，伊所罹上開疾病非屬精神病或精神分裂，並無上開97年版附約第9 條第2 項約定之適用，被告上開所為明顯違反保險契約首重之誠信原則。被告於受理理賠申請時，對伊所為之回覆未敘明拒賠理由，亦未檢附支持拒賠理由之醫師意見、醫事證明或醫療說明等相關文件，違反主管機關制訂之「保險公司對拒賠或解除契約案件之處理原則」，即違反保險法第148 條之3 規定，又被告未於理賠服務中就拒賠理由向伊提供充分與正確之資訊，且違反「人身保險理賠實務處理準則及職業道德規範」伍、所規範理賠人員的職業道德規範，被告實有應理賠而不理賠即應注意而不注意之行為虞犯，侵害伊之契約權利。被告雖抗辯伊之請求權已逾2 年時效，惟被告有上揭違反誠信原則之情事，其所為時效抗辯乃係基於不法權利之行使，自屬無效之抗辯。另被告之副理呂連枝於106 年12月25日與伊電話聯繫討論和解事宜，提出願向伊給付69萬元之和解條件，足認被告已承認對伊之債務，依民法第129 條第1 項第2 款、第13
7 條規定，消滅時效已中斷，應重新起算，被告不得為時效抗辯。爰依系爭保險契約、系爭附約、民法第227 條、第18
4 條第1 項、第250 條規定，請求被告給付保險金新臺幣（下同）1,254,000 元及遲延利息等語，求為判決：㈠被告應給付原告1,254,000 元，及附表「請求保險金之金額」欄所示之金額自「利息計算期間」欄所示之起算日，均至清償日止，按年息10％計算之違約延遲利息。㈡願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：原告依系爭附約請求伊給付如附表所示保險金，伊因97年1 月配合示範條款修正系爭附約，將原屬除外不賠之精神疾病刪除，並增加系爭約款，由系爭約款可知系爭附約承保範圍雖包含精神疾病，但同一保單年度之給付日數最高以60日為限。就附表編號3 至5 原告主張其因「消化性潰瘍、椎間盤突出」等疾病住院部分，伊已於96年3 月26日給付保險金予原告，有被證3 號給付審核書可證。另就附表編號13及14所示住院期間，原告未提出理賠申請，而除前所述外，原告均因「環境適應障害」、「憂鬱症」或「精神官能性憂鬱症」等原因住院，憂鬱症及環境適應障害，依國際疾病傷害及死因分類標準（ICD-9 ）屬精神疾病範圍，並符合精神衛生法第3 條之文義。是故，原告確係因精神疾病就醫，伊已就原告95至97年間因「精神疾病」等歷次住院，採從新從優方式，從寬以每一保單年度最高60日給付住院醫療保險金，並在原告提出理賠申請後，以函文通知原告其同一保單年度之住院期間已理賠至最高天數，礙難再給付之原委且附表所列之各次住院事故，均已逾保險法第65條前段規定及系爭附約條款第23條約定之2 年請求權時效，況自原告出院之日及開立診斷書之日期起迄今，均已超過9 年餘，原告本件請求實無理由。其次，原告係於90年2 月21日向伊投保附加系爭附約，原告雖主張系爭附約應適用86年9 月19日財政部台財保第00000000號函之住院醫療費用保險單示範條款，然締約時主管機關之示範條款已非原告主張之版本，且系爭附約第12條「除外責任」約定有精神病及精神分裂症，文字之記載甚為明確，客觀上應無另為解釋之空間，參照臺灣臺中地方法院106 年度保險字第18號民事判決意旨、最高法院17年上字第1118號民事判例意旨，原告應受系爭附約之拘束，遑論系爭約款之增訂，就精神病或精神分裂症之住院日額保險金給付方式，係放寬為「同一保單年度住院日數最高60日為限」，較先前「除外責任」之約定對原告為優。又原告請求伊給付住院醫療保險金之爭議，業經財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）評議委員會駁回原告之請求等語資為抗辯。並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、不爭執事項：㈠原告於84年2 月21日向被告之前身中央信託局人壽保險處
投保「鴻福還本終身壽險」2 份保險契約（保單號碼：0000000000號、0000000000號），嗣於90年2 月21日換約時上開2 保險契約各均附加「中央人壽新住院醫療給付附約」。
㈡原告於附表「住院日期」欄所示之期間住院。
四、本院之判斷：㈠按「由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二
年不行使而消滅…」，保險法第65條第1 項前段定有明文。次按「消滅時效，自請求權可行使時起算。以不行為為目的之請求權，自為行為時起算」、「消滅時效，因左列事由而中斷：一、請求」、「時效因請求而中斷者，若於請求後六個月內不起訴，視為不中斷」，民法第128 條、第129 條第1 項第1 款、第130 條亦定有明文。次按民法第128 條所謂「可行使時」，係指請求權人行使其請求權，客觀上無法律上之障礙而言（最高法院101 年度台上字第1030號判決意旨參照）。又按保險法第65條規定，保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過2 年不行使而消滅，此項消滅時效之規定，屬強制規定，不得因當事人合意伸長或縮短之，且保險金給付請求權應自保險事故發生之時，即開始起算其時效期間，不因請求權人對此權利之存在主觀上知悉與否而有影響。（最高法院75年度台上字第2028號判決參照）。是以，保險金給付請求權應自保險事故發生之時，即開始起算其時效期間，至於保險人對於權利人之請求或其範圍有所爭執，則屬訴訟繫屬法院時，法院判斷之事項，尚難認權利人之請求權有不得行使之情形。
㈡經查，系爭附約第23條（後移至第22條）約定：由本附約
所生的權利，自得為請求之日起，經過2 年不行使而消滅，有系爭附約2 份附卷可憑（審保險字卷第164 、170 頁）。本件原告主張其於附表「住院期間」欄所示之日期住院，其於附表「申請理賠日期」欄所載之日期向被告申請保險給付，遭被告拒絕給付等語，惟查原告所請求保險給付之住院日期發生於00年0 月00日至97年12月31日間，原告於歷次出院後即得向被告為保險給付之請求，斯時消滅時效即已開始起算。而原告就附表編號1 至5 、8 至10、
12、15至18等項所載之住院期間，固有於其出院後2 年內向被告請求給付保險金，惟被告雖拒絕理賠，客觀上並不妨礙原告以起訴等方式行使權利，但原告未於各項請求後
6 個月內起訴，而係遲於107 年11月16日起訴（見審保險字卷第8 頁），該部分請求之消滅時效早已完成；另原告就附表編號6 、7 、11、13、14、19等項所載之住院期間部分，於其住院期間終了時，並未於出院時起2 年內向被告請求給付保險金，分別係在106 年至108 年間始向被告提出申訴、請求或向評議中心提出評議申請，嗣於107 年11月16日始提起本件訴訟，依上開規定，原告此部分之請求亦罹於時效。從而，倘認原告對被告有如附表所示之保險金債權，原告就附表所示之19項理賠請求，自其保險事故發生時即住院期間終了時起，消滅時效持續進行，原告所主張各項保險事故之保險金請求權之消滅時效期間陸續於97年10月1 日至99年12月31日完成，則被告抗辯原告之請求權已逾2 年之消滅時效，而拒絕給付，自屬有據。
㈢原告雖主張保險契約係最大誠信契約，基於保險契約之主
、從給付義務及附隨義務（含教示義務），及應以客戶利益為優先原則，在本件雙方專業知識及資訊不對等之情況下，原告受被告故意拒絕理賠之誤導，而被告又未盡完善之售後服務，實現被告對於告知、協力、保護、照顧及忠實等之契約附隨義務之完整性售後服務行為，致原告成為禁錮於資訊上、經濟上之絕對弱者，孤處於不利之地位，大幅限制甚至侵害原告請求保險金之權利，致保險契約之目的難以達成，故被告不得主張時效抗辯等語，查兩造為對立之契約當事人，因各自對保險契約條款之解釋適用產生歧異，原告請求理賠，被告拒絕理賠，兩造對於被保險人之請求或其範圍有所爭執，原告本得依法提起訴訟尋求救濟，並中斷時效，不因被告拒絕理賠而有妨礙原告訴訟權之行使。又時效制度之目的，係在督促權利人及時行使權利，時效抗辯則係法律賦予義務人於時效完成後得拒絕給付之權利，且本件原告對被告之上開保險金給付請求權，並無因法律上之障礙存在，致無法行使之情事存在，則原告就附表所列各段住院期間，欲對被告行使保險金給付請求權，即應自行注意請求權時效，原告迄至107 年11月16日始提起本件訴訟，自已罹於2 年時效，故被告為時效抗辯，當屬權利之正當行使，難認違反誠信原則或原告所主張之保險契約之主、從給付義務及附隨義務（含教示義務）。
㈣按「由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二
年不行使而消滅。有左列各款情形之一者，其期限之起算，依各該款之規定：……二、危險發生後，利害關係人能證明其非因疏忽而不知情者，自其知情之日起算。……」，保險法第65條第2 款定有明文。本件原告另主張其就附表編號6 、7 、11、13、14、19等項所載之住院期間部分雖係於107 年11月間、108 年7 月間向被告提出給付保險金之請求，惟其非因疏忽而不知情，依保險法第65條第2款規定，消滅時效尚未完成等語。查原告所主張之保險事故及保險請求乃係其自己住院期間所生之醫療保險給付，則原告就其有無住院之事實本即知悉，難認有對保險事故之發生非因疏忽而不知情之情形可言。再者，原告就附表編號6 、7 、11、13、14、19等項請求，係提出96年7 月25日、96年9 月1 日、97年4 月25日、99年2 月22日及97年12月31日開立之診斷證明書為佐證（審保險字卷第38、
40、48、50、60頁），顯見原告陸續在96年至99年間就該等住院期間已向各家醫療院所申請開立診斷證明書，加以原告於96年至98年間針對附表其他編號所列之住院期間仍有持續向被告請求給付保險金，依上所述，自難認原告就附表編號6 、7 、11、13、14、19等項所載保險事故之發生有因疏忽而不知情之情形可言，原告上開主張，即無足採。
㈤原告主張被告之副理呂連枝於106 年12月25日與其電話聯
繫討論和解事宜，提出被告願給付原告69萬元之和解條件，可見被告已承認債務，依民法第129 條第1 項第2 款、第137 條規定，消滅時效已中斷，應重新起算，被告不得為時效抗辯等語，為被告所否認。查：
⒈按消滅時效，因左列事由而中斷：一、請求。二、承認
。三、起訴；時效完成後，債務人得拒絕給付；請求權已經時效消滅，債務人仍為履行之給付者，不得以不知時效為理由，請求返還；其以契約承認該債務或提出擔保者亦同，民法第129 條第1 項、第144 條分別定有明文。而民法第129 條第1 項第2 款所謂之承認，係指時效完成前，義務人向請求權人表示是認其請求權存在之觀念通知，僅因債務人一方之行為而成立，無須得他方之同意，此與民法第144 條第2 項後段所稱之承認，須以契約為之者，其性質迥不相同。
⒉查原告主張被告之呂連枝副理於106 年12月25日與其電
話聯繫，自承被告的契約有絕大疏失，被告有和解誠意願意賠償保險理賠金69萬元等語，並以此主張被告已「承認」債務等情，為被告所否認。查原告對被告主張之保險金請求權之消滅時效期間已陸續於97年10月1 日至99年12月31日間完成，業如前述，該等消滅時效既已完成，即無中斷時效可言，則原告以其與呂連枝在106 年12月25日電話中協商和解條件為由主張消滅時效已中斷等語，與民法第129 條第1 項第2 款規定之要件未合，自難憑採。
⒊原告就其上開主張雖提出其寄發予被告之107 年11月1
日高雄瑞豐郵局第375 號存證信函為證（下稱系爭存證信函，本院卷第181 至186 頁反面），經核系爭存證信函記載：原告於106 年11月向評議中心提出申訴，經被告公司代表出席之呂連枝副理當場要求予以寬限處理，呂連枝復於12月25日回電告知：「公司承認他們契約有絕大疏失，公司頗有和解誠意願意賠償給付」，被告以賣豬肉殺價方式，要求其同意以應理賠保險金之7 成金額為受給付金，且違約利息不依契約規範之年利率10％，其當下回應：「請其按契約相關規定理賠給付，多的一毛錢也不會拿，貴公司為國營大企業公司，作此等小鼻子小眼睛情事，難看」，呂副理回應：「他被授權7成理賠金額，公司高層應該會有更高的理賠金額度」。
其後，呂副理再致電與其約在107 年1 月23日在高雄見面談和解事宜，被告公司與會人員準備不足，且內部意見相左，雖稱願意賠償給付，卻算不出一個金額；其於
107 年1 月29日接到呂連枝副理電話通知稱：「總經理批示，公司不談和解了、不做理賠了」等語，有系爭存證信函在卷可佐（本院卷第181 至186 頁反面），依系爭存證信函之內容足認兩造就和解條件並未達成意思表示一致，且原告明確拒絕呂連枝之提議，自無民法第14
4 條第2 項所定兩造以「契約」承認該債務之情事存在。又姑不論呂連枝是否有與被告聯繫，並為上開之陳述，依系爭存證信函內容觀之，呂連枝之陳述僅為和解條件之提出，不能認有承諾理賠之外觀，亦即客觀上不足讓一般人有其已同意理賠之法效意思可言，是原告以上情主張被告已承認債務等語，無足採取。再者，被告自陳呂連枝係為與其協商和解事宜，而提出被告願給付69萬元之和解條件，按債務承認固不以明示為限，然所謂默示承認，仍應就其等對債權存在是否爭執，及對話過程、目的等綜合認定，承前所述，兩造對原告得否請求本件保險給付自始爭執，且就原告多項請求早在原告於96至98年間提出理賠申請當時，被告即已拒絕給付，被告更就原告所寄發之106 年9 月15日存證信函（審保險字卷第106 至112 頁），於106 年10月19日發函覆以：
「臺端（即原告）於95至96年間因憂鬱症及環境適應障礙等住院就醫，本屬除外不賠事項，但本公司（即被告）基於條款已作修正，固於97年10月即98年3 月受理審核時已採從寬從優考量給付每年60日住院醫療保險金在案；另臺端97年住院期間，已按修正後條款給付60次之住院醫療保險金（日額型）。由於本公司均依附約保險單條款約定辦理，固歉難同意給付超過60日之醫療保險金」等語（審保險字卷第114 至115 頁），此為兩造所明知。茲原告既知悉被告否認債權於前，則兩造嗣後進行和解協商時，不論呂連枝是否曾提出被告同意給付69萬元之和解條件，衡情不足以憑此認定被告或原告已對保險金債權之存否不爭執。此觀調解程序中，調解委員或法官所為之勸導及當事人所為之陳述，於調解不成立後之本案訴訟，不得採為裁判之基礎，民事訴訟法第42
2 條定有明文。又於言詞辯論時試行和解未成立者，當事人一造在試行和解時所為讓步之表示，並非訴訟標的之捨棄或認諾，不得本於認諾為被告敗訴之判決（最高法院28年上字第1058號判例要旨參照）。基於同一法理，於當事人一方於協商所為之讓步，他方不得遽指其讓步是對債權為承認，否則將影響鼓勵當事人以協商等方式終結爭端法制之旨趣。
⒋從而，兩造就原告有無保險金債權存否乙節自始爭執，
此情既為兩造所知悉，則縱令被告為利於紛爭解決，而由呂連枝向原告提出和解條件，探詢原告之意願，核其情節，即與債務人對債權人主張債權之存在為明示或默示承認之情不相侔合，亦與民法第144 條第2 項雙方以契約承認債務之要件有間，原告以兩造間在協商和解過程中被告人員所為之陳述主張被告已承認債務，消滅時效應重行起算等語，自無足採。
㈥原告另主張依民法第227 條、第184 條第1 項、第250 條等規定，請求被告賠償保險金及遲延利息之損害：
⒈按「因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利。
因不完全給付而生前項以外之損害者，債權人並得請求賠償」，民法第227 條固有明文。惟民法第227 條所謂之不完全給付，係指債務人提出之給付，不合債之本旨而言，其型態有瑕疵給付及加害給付兩種。是以構成不完全給付之要件，須債務人已為給付，僅所提出之給付與債之本旨不相符合，若債務人未為給付，雖可能構成給付不能、給付拒絕或給付遲延，惟均非屬不完全給付之範疇（最高法院96年度台上字第2084號裁定意旨參照）。查原告主張被告拒絕依系爭附約給付保險金，致其受有未獲保險金及遲延利息之損害，既認為被告拒絕給付，並非被告提出之給付有不合債之本旨等情，則原告依民法第227 條規定，請求被告賠償保險金及遲延利息，自無可取。
⒉按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償
責任。故意以背於善良風俗之方法，加損害於他人者亦同，民法第184 條第1 項定有明文。又按給付遲延與侵權行為，性質上雖屬相同，但因債務人之遲延行為侵害債權，在民法上既有特別規定，自無關於侵權行為規定之適用（最高法院43年台上字第639 號判例參照）。查：
⑴原告與被告簽訂系爭保險契約及附約，享有保險事故
發生時，對被告主張給付保險金之權利，同時負有給付保險費之義務；被告則享有收受保險費之權利，並承擔於保險事故發生時，負給付保險金義務之風險。雖原告於其認定之保險事故發生時，固得對被告為給付保險金之請求，惟被告就原告請求保險理賠，本有審核是否合乎約定而應予理賠之權，此由系爭附約第20條約定及理賠給付申請書上約明原告須提供相關證明文件及同意被告調閱保險故及就醫相關資料（審保險字卷第103 頁、本院卷第44至62頁反面）即明。而被告依其對系爭附約條款之適用、解釋，拒絕給付保險金，依前開說明，僅生給付遲延之問題，非屬給付不能或不完全給付範疇，且原告在96至98年間當時已提出之保險金請求，其保險金請求權並不因被告拒絕給付而消滅，原告斯時本得依保險契約關係訴請被告給付保險金，難認其因此受有保險金及遲延利息之損害，是原告以被告拒絕理賠，而有債務不履行情事，請求被告給付原應給付予原告之保險金及遲延利息，已乏所據。又由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過2 年不行使而消滅，保險法65條前段定有明文。原告所主張之保險事故即附表所載住院期間發生於00年0 月00日至97年12月31日間，至遲原告於歷次出院後已得行使請求權，故其保險金請求權之消滅時效期間自該時即得起算，原告於2 年消滅時效早已完成後，方於107 年11月16日提起本件訴訟，其保險金請求權已罹於時效；而主權利因時效消滅者，其效力及於從權利，民法第146 條定有明文，此從權利包括已屆期之遲延利息在內，原告之主權利既已罹於時效，則其已屆期之遲延利息之消滅時效亦已完成，被告自得拒絕給付。
⑵至原告主張被告對其理賠申請之回覆未敘明拒賠理由
，亦未檢附支持拒賠理由之醫師意見、醫事證明或醫療說明等相關文件，違反主管機關訂定之「保險公司對拒賠或解除契約案件之處理原則」，等同違反保險法第148 條之3 規定；又被告未於理賠服務中就拒賠理由提供消費者充分與正確之資訊；另被告違反「人身保險理賠實務處理準則及職業道德規範」伍、所規範理賠人員的職業道德規範，被告實有應理賠而不理賠即應注意而不注意之行為虞犯，侵害原告之契約權利等語。查「保險公司對拒賠或解約案件之處理原則」、「人身保險理賠實務處理準則及職業道德規範」等行政法規，僅係主管機關金融監督管理委員會針對轄下保險公司之行政規範，如有違反相關辦法或規範，依據保險法第171 條之規定亦不過係主管機關得據此裁罰保險公司並命其改善而已，並非因此得作為人民請求權之基礎或是強制規範為兩造保險契約內容之一部；且不完全給付係指債務人提出之給付，不合債之本旨而言，本件被告對原告提出之理賠請求未為給付，根本不屬不完全給付之範疇，業如前述。從而，原告所指上開情事均非被告依保險契約應履行之從義務或附隨義務，且原告執該等規範主張被告違反保險法規範之作為義務致生不完全給付、侵權行為，亦於法不合。
⒊另按系爭附約第18條第2 項約定：本公司（即被告）應
於收齊前項文件後15日內給付之。逾期本公司（即被告）應按年利一分加計利息給付。但逾期事由可歸責於要保人、被保險人或受益人者，本公司（即被告）得不負擔利息等語（審保險字卷第169 頁）。觀其文義，乃被告在收齊原告依同條第1 項所示文件後，未於15日內給付保險金時，應加計10％之遲延利息，其性質非違約金，原告除依前開附約約定外，另主張其得依民法第250條規定請求被告給付按年息10％計算之違約金，亦屬無據。
五、綜上所述，原告依系爭保險契約及系爭附約、民法第227 條、第184 項第1 項、第250 條等規定，請求被告給付1,254,
000 元及附表所示各項金額分別依附表「利息計算期間」欄所載之期間按年息10％計算之遲延利息，均為無理由，不應准許。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請，亦失所附麗，應併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及所提證據，經審酌後認均於判決之結果不生影響，爰不逐一論敘。
七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中 華 民 國 108 年 8 月 30 日
民事第一庭法 官 許慧如以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 108 年 8 月 30 日
書記官 黃鈺玲