臺灣橋頭地方法院民事判決 108年度保險字第7號原 告 劉黃鈞訴訟代理人 江大寧律師被 告 南山人壽保險股份有限公司法定代理人 許妙靜訴訟代理人 江明道
林彤諭上列當事人間給付保險金事件，本院於民國109年3月11日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、兩造陳述要旨：
一、原告主張：原告以自己為被保險人，於民國80年12月19日向被告投保保單號碼Z000000000號之「新二十年期繳費增值分紅終身壽險」，保險金額新臺幣（下同）750,000元（下稱系爭保險主約），並加保住院醫療補償保險附約（下稱系爭住院醫療附約）。而原告因左眼視力模糊於106 年6 月26日至高雄榮民總醫院眼科就醫，門診病歷記載右眼視力0.6 及左眼視力為眼前20公分處可見手指數，經數月治療後，於108 年5 月29日病歷記載原告左眼為黃班部病變，另記載左眼視力為0.01，應已構成系爭保險主約所指「一目失明」而符合「殘廢」之定義，原告自得向被告請求給付殘廢保險金750,000 元。
縱認原告不符合殘廢定義，然被告公司業務員於向原告招攬系爭保險主約時，曾提供原告說明書（下稱系爭說明書），其上亦記載喪失1 眼可領取補償金616,667 元，再加計原告得依系爭住院醫療附約請求之手術補償保險金15,000元，至少應得向被告請求631,667 元等語，爰依系爭保險主約、系爭住院醫療附約及系爭說明書向被告請求給付保險金等語，並聲明：㈠被告應給付原告750,000 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按週年利率10％計算之利息；㈡願供擔保請准宣告假執行。
二、被告則以：系爭保險主約第3 條第4 款就「殘廢」之定義為「一目失明及一手腕關節缺失者或一目失明及足踝關節缺失者」，然依原告提出之證據，僅能證明原告可能有「一目失明」之情形，不符合系爭保險主約給付殘廢保險金之定義，被告自無給付保險金之責。原告雖主張「一目失明」符合「殘廢」定義，然原告所引據者，均係意外保險之條款，本件原告「一目失明」之情形並非意外導致，自無從適用。另系爭住院醫療附約係以被保險人在主契約之週年日接近65足歲時即無法再繼續續保而失效，而原告為00年0 月00日出生，系爭保險主約則係於00年00月00日生效，故系爭保險主約於107 年12月19日保單週年日時，原告已達65足歲，故於107 年12月19日後，系爭住院醫療保險附約即已自動失效，故原告於108 年
1 月30日因左眼黃斑部病變接受門診手術，自無從依系爭住院醫療保險附約申請理賠。又原告提出之系爭說明書並非本件招攬業務員余茂川所提供，且未載明要保人、被保險人、受益人等姓名、保單號碼、保險名稱、記載之年繳保費亦與系爭保險契約不同，更未經核保或批註文件，自非屬系爭保險主約之部分。況依系爭說明書之記載，該殘廢補償亦係意外險相關保險金，更與本件情形無涉，原告自亦無從依系爭說明書向被告請求保險金等語資為抗辯，並聲明：㈠原告之訴駁回；㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
貳、本件經法官會同兩造整理爭點，結果如下：
一、不爭執事項（本院採為判決之基礎）：㈠原告以自己為被保險人，於80年12月19日向被告投保系爭保險主約，並加保下列附約：
⒈新二十年期定期保險附約，保險金額250,000元。
⒉綜合意外保險附約，保險金額500,000元。
⒊系爭住院醫療附約。
⒋家庭住院醫療補償保險附約3紙，保險金額均依計畫5。
⒌個人人身意外平安保險，保險金額1,000,000 元。
主約及⒉、⒊、⒌部分，並未另行解約或變動保額。
㈡原告因左眼視力模糊於106年6月26日至高雄榮民總醫院眼科
就醫，門診病歷記載右眼視力0.6及左眼視力為眼前20公分處可見手指數；另108 年5 月29日病歷記載原告左眼為黃班部病變，另記載OS : 0.01 。另原告上開左眼情形並非因意外導致，且原告並無雙目失明、腕關節或踝關節缺失、言語、咀嚼、四肢機能完全喪失或中樞神經系統機能或胸、腹臟器機能極度障害等情形。又原告有於108 年1 月30日至高雄榮民總醫院接受左眼玻璃體內注射藥物（樂舒晴）門診手術，並支出醫療費用24,924元等情。
㈢依系爭住院醫療保險附約中附約效力之失效約定，該附約於
原告滿65歲之日（即107年4月12日）後之系爭保險主約週年日（即107年12月19日）後即自動失效。被告就原告於失效前之107年4月11日及同年7月5日因黃班部病變施行之手術，曾分別依系爭住院醫療附約給付住院醫療保險金與原告。
㈣原告提出如被證7所示之保險金申請書，依系爭住院醫療附
約，就前述108年1月30日手術費用向被告請求給付手術補償15,000元，經被告於108年2月20日收受後，於108年2月27日拒絕給付保險金。原告於本件起訴前並未依系爭保險主約向被告請求給付殘廢保險金750,000元。
㈤如原告符合系爭保險主約之完全殘廢之定義時，被告應給付
之殘廢保險金數額為750,000元；如原告仍在系爭住院醫療附約保險期間，原告得請求之手術補償保險金為15,000元。
二、爭執事項：㈠原告依系爭保險主約第14條第1項約定請求被告給付殘廢保
險金750,000元有無理由？⒈系爭保險主約第3條第4款就殘廢定義，除一目失明外，另要
求需一手腕關節或一足踝關節缺失始構成殘廢之約定，對原告是否顯失公平而無效？⒉原告主張應適用綜合意外保險附約及個人人身意外平安保險
保單基本條款關於殘廢之定義而請求給付保險金有無理由？原告之情形是否得因適用上開殘廢定義而依系爭保險主約請求殘廢保險金？㈡原告依系爭住院醫療附約請求被告給付手術補償保險金15,0
00元有無理由？⒈原告主張於系爭保險附約失效前發生之病因，於保險附約失
效後仍屬承保範圍有無理由？⒉原告於108 年1 月30日進行之手術，是否屬系爭住院醫療附
約應給付保險金之範圍？㈢原告依原證六之說明書（下稱系爭說明書）向被告請求給付
補償金616,667元有無理由？⒈系爭說明書是否構成系爭保險主約之內容？⒉原告主張依系爭說明書一目失明亦應得請求殘廢保險金616,
667元有無理由？
參、得心證之理由：
一、原告依系爭保險主約第14條第1 項約定請求被告給付殘廢保險金750,000 元為無理由：
㈠按本契約所稱「殘廢」，係指被保險人在本契約有限期間內
致成下列永久完全殘廢之一者：㈠雙目失明者…㈣一目失明及一手腕關節缺者或一目失明及一足踝關節缺失者。失明係指視力永久在萬國式視力表0.02以下而言，為系爭保險主約第3 條第4 款及備註第1 點所明定（見本院卷第281 頁）。
本件原告因左眼視力模糊於106 年6 月26日至高雄榮民總醫院眼科就醫，門診病歷記載右眼視力0.6 及左眼視力為眼前20公分處可見手指數；另108 年5 月29日病歷記載原告左眼為黃班部病變，另記載OS :0.01等情，為兩造所不爭執，且經本院函詢該院，據該院函覆稱：原告最後一次於109 年1月20日回診，當日左眼視力為0.01，診斷為左眼黃斑部病變，於當日接受左眼樂舒晴藥物注射，目前左眼視力無法恢復等語，有該院109 年1 月31日高總管字第1093400308號函在卷可參（見本院卷第89頁），堪認原告確有左眼視力永久在萬國式視力表0.01之情形，而應符合系爭保險主約中「視力永久在萬國視力表0.02以下」之要件而符合「一目失明」之定義。惟系爭保險主約就「殘廢」之定義，則需符合「雙目失明」或「一目失明」併有「一手腕關節或一足踝關節缺失」之情形，原告僅符合「一目失明」之情形，自與系爭保險主約「殘廢」之定義不符。
㈡原告雖主張人壽保險商業同業公會經核備之「殘廢程度與保
險契約給付表」中，「一目失明」亦列為第7 級之殘廢，且系爭保險主約之附約及附件中，亦有將「一目失明」列為殘廢，於同一份保險契約中自不應有差別認定，足認系爭保險主約第3 條第4 款就「殘廢」之定義對原告有重大不利益，且顯失公平，對原告應不生效力云云。然按保險契約因承保之範圍不同，保險人對於保險費之計算等，亦有不同之標準，是各保險契約對於給付保險金要件之約定亦各有差異，故依各該保險契約條款請求保險金者，自應適用各該保險契約約定之要件甚明，尚難因不同險種就承保範圍為不同約定即認有顯失公平之情形。而原告主張之人壽保險商業同業公會核備之「殘廢程度與保險契約給付表」，係供「傷害保險單示範條款」、「旅行平安保險單示範條款」及「團體傷害保險單示範條款」等保險法第131 條所指傷害保險之用（就審保險卷第105 頁），而原告主張系爭保險主約之附約及附件中有將「一目失明」列為「殘廢」者，係僅有「綜合意外保險附約」（見審保險卷第125 頁）及「個人人身意外平安保險保險單基本條款」（見審保險卷第161 頁），亦均屬前述傷害保險之範疇，而系爭保險主約則為壽險，本屬不同險種而應適用不同之規定，且依前開說明，保險公司就承保範圍為不同之約定亦難認有何顯失公平之情形，原告主張系爭保險主約第3 條第4 款之約定顯失公平，或主張應適用「綜合意外保險附約」及「個人人身意外平安保險保險單基本條款」中「殘廢」之定義，均屬無據。
㈢從而，原告雖有「一目失明」之情形，惟與系爭保險主約就
「殘廢」之定義不符，且原告並無雙目失明、腕關節或踝關節缺失、言語、咀嚼、四肢機能完全喪失或中樞神經系統機能或胸、腹臟器機能極度障害等情形，為兩造所不爭執，更堪認原告並不符合系爭保險主約「殘廢」之定義，被告自不負給付殘廢保險金之責，是原告依系爭保險主約約定向被告請求給付殘廢保險金750,000元，應無理由。
二、原告依系爭住院醫療附約請求被告給付手術補償保險金15,000元為無理由：
依系爭住院醫療保險附約中附約效力之失效約定，該附約於原告滿65歲之日（即107 年4 月12日）後之系爭保險主約週年日（即107 年12月19日）後即自動失效等情，為兩造所不爭執，堪信屬實。原告雖主張系爭保險附約失效前發生之病因，於保險附約失效後仍屬於承保範圍云云，然按倘被保險人於本附約有效期間內因傷害或疾病必須住醫院治療，經合法註冊有認可資格之醫師而非被保險人本人證明必需進住醫院者，本公司將依據本附約之條款、限制及規定補償下列利益，為系爭住院醫療保險附約條款所明定（見審保險卷第28
7 頁），是系爭住院醫療保險附約既已明定需於保險有效期間內住院治療時，始有給付保險金之責，依其文義，可知縱使病因係於保險契約有效期間發生，如係於保險契約失效後始發生之住院治療手術，亦不在系爭住院醫療保險附約之理賠範圍，原告之主張明顯逸脫於系爭住院醫療保險附約條款之文義範圍，自不足採。從而，原告既係就其於108 年1 月30日進行之手術費用向被告請求給付手術補償15,000元，顯非於系爭住院醫療保險附約有效期間所為之手術，依前開說明，被告並無給付保險金之責，原告請求被告給付手術補償金15,000元，應無理由。
三、原告依系爭說明書向被告請求給付殘廢保險金616,667 元為無理由：
原告雖主張系爭說明書係由被告公司業務員提供，應構成系爭保險主約之範圍云云，然為被告所否認，而原告就系爭說明書是否確係被告公司服務員提供等情，亦未提出證據加以證明，已難為有利原告之認定。況依系爭說明書之記載，已明確載明係就「附加契約」之說明（見審保險卷第191 頁），其內容明顯應係就系爭保險主約之附加契約所為說明，更難認應構成系爭保險主約之內容，此觀原告主張之「殘廢補償」欄位中，亦載明「喪失雙眼視力或喪失雙肢，視同意外身故給付之」等語，足徵該部分說明應係針對意外保險附約之說明，自難認系爭說明書應構成系爭保險主約之內容。而本件原告左眼情形並非因意外導致等情，為兩造所不爭執，自亦難認原告得援引就意外保險之說明向被告請求給付殘廢保險金。從而，原告主張依系爭說明書向被告請求給付殘廢保險金616,667 元，應無理由。
肆、綜上所述，本件原告並不符合系爭保險主約「殘廢」之定義，而系爭說明書亦不構成系爭保險主約之內容，且原告亦不得就系爭住院醫療保險附約失效後之手術向被告請領手術補償金，是原告依系爭保險主約第14條第1 項、系爭住院醫療保險附約及系爭說明書請求被告理賠殘廢保險金750,000 元、手術補償金15,000元、殘廢保險金616,667 元，均無理由，應予駁回。原告陳明願供擔保請准宣告假執行，因敗訴而失所附麗，應併予駁回。
伍、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提之證據，經審酌後於本件判決結果無影響，爰不逐一論述，附此敘明。
陸、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 109 年 3 月 25 日
民事第一庭 法 官 蕭承信以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 109 年 3 月 25 日
書記官 黃進遠