臺灣橋頭地方法院民事判決112年度訴字第374號原 告 丁○○
丙○○上二人共同訴訟代理人 葉婉玉律師複 代理人 李芳伶律師被 告 昕愛企業有限公司
法定代理人 馬煜彬即馬聖詠
被 告 陳品蓁
李若榛上三人共同訴訟代理人 劉雅雲律師上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，本院於民國114年7月3日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序事項
一、按解散之公司除因合併、分割或破產而解散外，應行清算；解散之公司，於清算範圍內，視為尚未解散，公司法第24條、第25條分別定有明文。故於清算程序完結前，法人之人格於清算範圍內，仍然存續，必須待清算完結後，法人格始得歸於消滅。次按有限公司之清算，以全體股東為清算人。但本法或章程另有規定或經股東會決議，另選清算人者，不在此限；公司之清算人，在執行職務範圍內，亦為公司負責人，公司法第113條準用第79條、第8條第2項亦有明定。查被告昕愛企業有限公司（下稱昕愛公司）自民國111年4月5日起解散，又昕愛公司之股東及董事僅馬聖詠1人，應以馬聖詠為清算人，嗣經高雄市政府於111年4月7日以高市府經商公字第11151280500號函解散登記在案，昕愛公司迄今尚未向本院呈報清算人及清算完結乙節，有高雄市政府111年11月29日高市府經商公字第11154536300號函暨隨函檢送之昕愛公司解散前後變更登記表、股東同意書、本院民事記錄科查詢表及索引卡查詢-當事人姓名查詢等在卷可稽（見審訴卷第57至79頁），依上開說明，本件訴訟由馬聖詠為昕愛公司之法定代理人，應屬合法，先予敘明。
二、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但有請求之基礎事實同一者、擴張或減縮應受判決事項之聲明者、不甚礙被告之防禦及訴訟之終結者，不在此限。被告於訴之變更或追加無異議，而為本案之言詞辯論者視為同意變更或追加。民事訴訟法第255條第1項第2款、第3款、第7款及第2項分別定有明文。又按不變更訴訟標的，而補充或更正事實上或法律上之陳述者，非為訴之變更或追加。民事訴訟法第256條亦有明定。查原告丙○○、丁○○（下分別稱姓名，合稱原告）於111年11月17日起訴主張被告昕愛公司疏於監督、管理，及其受僱人乙、丙因過失致原告之女兒即訴外人甲○○（民國110年7月生，真實姓名詳卷）死亡，爰依侵權行為法律關係，請求被告3人連帶給付新臺幣（下同）450萬元，嗣閱覽相關資料後，於111年12月20日以民事陳報暨調查證據聲請狀，補正被告昕愛公司之法定代理人為馬聖詠，被告乙、丙之真實姓名為陳品蓁、李若榛（見審訴卷第93頁）。又因被告抗辯已支付喪葬費用6萬元，及原告另主張依丁○○與被告昕愛公司間於110年1月26日訂立昕愛企業有限公司定型化契約（下稱系爭契約），昕愛公司違反系爭契約所衍生之附隨義務，構成不完全給付，而於113年10月21日以民事陳述意見暨聲請調查證據狀追加民法第224條、第227條及第227條之一為請求權基礎（見本院卷一第317至318頁）。原告復於114年5月20日以民事綜合辯論意旨狀，主張系爭契約僅存在於昕愛公司與原告丁○○之間，變更為先位請求侵權行為損害賠償責任及備位請求債務不履行損害賠償責任，並更正訴之聲明為：先位聲明：㈠被告應連帶給付原告444萬元，及自民事變更訴之聲明暨準備書（二）狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息；㈡願供擔保，請准宣告假執行。備位聲明：㈠昕愛公司應給付原告丁○○444萬元，及自民事更正聲明暨陳述意見狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息。㈡願供擔保，請准宣告假執行（見本院卷二第41至42頁、第129至130頁，下稱變更後之聲明），經核原告上開所為與前開規定相符，應予准許。
貳、實體事項
一、原告主張：㈠被告陳品蓁、李若榛於110年8月間均任職為昕愛月子調理中
心（址設高雄市○○區○○路00號，下稱昕愛月子中心）照護人員。原告丁○○於民國110年7月13日在長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）誕下雙胞胎女兒即甲○○、訴外人乙○○，因甲○○、乙○○為早產兒，於同年7月13日至同年8日5日在長庚醫院住院後，於110年8月5日入住昕愛月子中心，並由值班人員陳品蓁、李若榛負責照護，陳品蓁、李若榛本應注意對負責照護之新生兒防止發生嗆奶等危害生命情況之注意義務，且依其等從事新生兒照護工作之專業及經驗，本應知悉新生兒隨時可能發生之溢嗆奶所導致窒息之情形，又其等亦明知系爭事故發生前，昕愛月子中心曾有完全停電之狀態，且持續至同年8月6日早上6點多始恢復，詎陳品蓁、李若榛於同年8月6日凌晨4時至5時許接續餵食配方奶後，其等均能注意，卻疏未注意隨時留意甲○○之狀況，直至訴外人己○○前來上早班始驚覺甲○○狀況異常而通報救護車，在等待救護車期間已無呼吸跡象，送達醫院前心跳即已停止，經長庚醫院急救後仍因嗆奶併早期吸入性肺炎不治死亡。因甲○○於長庚醫院出生至住院期間，並無吸入性肺炎之徵兆，然甲○○經法醫鑑定結果認甲○○之小支氣管及肺泡內出現許多粉紅色顆粒狀物質，其旁邊出現些許白血球、少許吞噬細胞及許多陽性團塊於小支氣管及肺泡內，該陽性團塊即為牛奶汁成分之一等語，足證系爭事故發生前，甲○○確有溢嗆奶之情狀，益徵陳品蓁、李若榛二人之照護顯有疏漏，是甲○○之死亡結果應係陳品蓁、李若榛二人照護不當之過失，且與甲○○之死亡結果間具有相當因果關係，而昕愛公司為陳品蓁、李若榛之僱用人，依民法第184條第1項前段、第185條第1項前段、依民法第188條第1項前段、第192條、第194條規定，被告自應負連帶賠償之責。
㈡原告丁○○於110年1月26日與昕愛公司訂立系爭契約，並已依
約給付包含兩名新生兒一同入住20日之費用138,700元，是昕愛公司依約應提供產婦及嬰兒24小時照護服務，包括居住場所、膳食及哺乳等，依系爭契約之附隨義務，昕愛公司負有保護甲○○生命、身體、健康、安全之義務，並應以善良管理人之注意義務提供妥善之服務，包含受僱人之監督，以及相關器材、設備之管理及維護。惟系爭事故發生前，昕愛月子中心之大夜班時間內僅有陳品蓁、李若榛兩名照護人員照顧10餘名新生兒，此與昕愛公司於其官方臉書宣稱「照護比為1：4〜4.5」之資訊顯然誇大不實，亦徵原告於110年8月5日攜甲○○、乙○○入住昕愛月子中心後直至系爭事故發生，昕愛公司所屬之昕愛月子中心之實際照護人力確實不足，復又發生上述之停電狀況應變不及，導致甲○○未受及時照護處置，是昕愛公司顯然疏於監督、管理及經營，不僅照護人力不足，甲○○配置之智能墊亦未能偵測其呼吸情形有異而即時發出警示，又其履行輔助人即使用人陳品蓁、李若榛明知甲○○為早產兒，理應較一般新生兒給予更多關心，卻於事發當日疏於照顧，除巡視時僅將目光短暫停留於甲○○之方向外，竟長達2個小時未掀開透明罩仔細檢視甲○○之狀態，顯然未盡照護義務而有過失，最終致生甲○○死亡之結果，自可歸責於昕愛公司，應就陳品蓁、李若榛上開疏失負同一責任，即違反系爭契約所衍生之附隨義務，構成不完全給付，是原告除主張上述被告應負侵權行為損害賠償責任外，自得另依民法第224條、第227條及第227條之一準用同法第192條、第194條，請求昕愛公司負債務不履行之損害賠償責任。
㈢為此，原告先位依侵權行為之法律關係，請求被告連帶賠償
原告喪葬費用55,000元、及因原告2人歷經數月漫長試管療程，始成功生下甲○○、乙○○，甲○○卻於入住昕愛月子中心不到24小時即猝然離世，致原告2人傷心欲絕，原告丁○○更罹患憂鬱、焦慮及睡眠障礙，至今無法走出喪女陰霾，故請求精神慰撫金4,385,000元，合計共4,440,000元【計算式：喪葬費用55,000元（原告各請求27,500元）＋精神慰撫金4,385,000元（原告各請求2,192,500元）＝4,440,000元】；備位請求部分，則由原告丁○○依債務不履行法律關係，請求昕愛公司賠償喪葬費用55,000元、精神慰撫金4,385,000元，共計4,440,000元。並聲明：如變更後之聲明。
二、被告則以：㈠侵權行為責任部分：
甲○○於110年8月5日晚間22時30分許，由陳品蓁餵奶80㏄及拍嗝，並遵循「每餵奶10cc左右就會拍嗝」之原則。嗣於8月6日凌晨2時至4時許，昕愛月子中心之大隔離室跳電，照顧人員李若榛、陳品蓁隨即將甲○○推入小隔離室照顧，且期間李若榛、陳品蓁均有親自查看，確認甲○○之狀況均正常無溢吐奶。嗣於110年8月6日凌晨4時30分至5時許，復由李若榛、陳品蓁遵循上述原則，接續餵奶及拍嗝，結束後將甲○○放回床上，並在頭部下方墊毛巾使頭部抬高以防止溢吐奶，甲○○於此期間均無溢吐奶或咳嗽狀況，呼吸及活動力均屬正常，陳品蓁、李若榛亦多次巡視觀察確認甲○○之狀況，足見甲○○應非嗆奶造成其死亡之結果，其死因應為不明原因新生兒猝死症或肺部感染引發肺炎所致，又依台灣新生兒科醫學會函文根據「新北市產後護理機構照顧指引」，餵食後要為嬰兒拍背打嗝以利排氣，若嬰兒容易有溢奶情形，可延長排氣時間，餵完奶不宜立即讓寶寶平躺，如照顧者已於餵奶過程中及餵奶完畢後持續拍嗝、搓背，仍然無法完全避免嗆奶發生之可能性；另依新生兒護理照護正常標準，護理中心人員每1-2小時巡視新生兒房，實屬合理之頻率等語，足證陳品蓁、李若榛已盡照顧之義務，並無過失，惟縱若甲○○係突發溢奶導致窒息，昕愛月子中心照護人員亦立即施予CPR、給氧及心肺復甦球，同時撥打119救護專線，並無救護之遲延。
又依據長庚醫院出院評估甲○○身體狀況正常，僅需於進食過程中加強排氣，除此之外未提任何特殊需注意或照護之狀況，亦無要求照護者應全程24小時注意，原告亦未如實告知被告新生兒出生後有多次發生呼吸暫停現象、呼吸濕囉音、呼吸淺快之肺炎徵狀，則原告於事後指責被告疏於照護，實無理由。此外，原告所提刑事過失致死告訴，先經臺灣橋頭地方檢察署檢察官以112年度偵字第5376號為不起訴處分，原告丁○○聲請再議後，由臺灣高等檢察署高雄檢察分署檢察長命令發回續行偵查，惟最終仍由臺灣橋頭地方檢察署檢察官以112年度偵續字第63號為不起訴處分確定，足徵陳品蓁、李若榛之照護過程並無過失，故陳品蓁、李若榛應不負侵權行為損害賠償責任，昕愛公司亦無庸負僱用人責任。
㈡系爭契約責任部分：
系爭契約所載提供24小時服務，係指月子中心24小時均有照護人員在中心提供服務，並非指24小時專門照顧新生兒，原告對於系爭契約此部分主張有所曲解，並無足採。又原告丁○○早於甲○○入住昕愛月子中心，已清楚知悉月子中心人力配置，且不論醫療機構、護理之家或月子中心，白班與晚班配置表均會有不同，被告亦未曾向原告表示照護比為1：4至1：4.5，原告指被告昕愛公司廣告不實，自非有據。況若早產兒有特殊狀況，昕愛月子中心本不會同意接受入住，而係原告丁○○在入住最後一日（即110年8月5日）突告知甲○○會在該日出院，可否暫時入住昕愛月子中心一晚，隔日再與原告丁○○一同返家，昕愛月子中心始會同意無償協助，詎料發生本件憾事。另因昕愛公司與甲○○之照護未定有契約，與原告丙○○間亦無任何契約關係存在，因原告丁○○表示甲○○、乙○○均不會入住月子中心，故昕愛月子中心並未收取甲○○之新生兒照護費用，昕愛月子中心於原告丁○○於110年8月6日離開月子中心當日，已退回新生兒照護費26,000元。從而，甲○○之照護部分，並未包含在昕愛公司與丁○○簽訂之系爭契約給付範圍內。再昕愛月子中心所提供智能床墊並非照護常規規範必須使用者，智能床墊僅作為輔助之用，系爭契約亦非約定要使用智能床墊。是參酌卷內事證，昕愛公司、昕愛月子中心及其員工並無違反契約責任及相關之注意義務而屬無過失，則原告主張昕愛公司應負債務不履行之損害賠償責任，亦無理由等語置辯。並聲明：⒈原告之訴及假執行之聲請均駁回。⒉願供擔保，請准宣告免為假執行。
三、本院協同兩造整理兩造不爭執之事項（見本院卷二第36至38頁）：
㈠原告丁○○於110年7月13日在長庚醫院誕下雙胞胎女兒甲○○、
乙○○（36週又4天），因胎兒體重過輕及早產，於同日入住長庚醫院兒童加護病房，於110年7月30日入住新生兒中重度病房（IMU），於110年8月5日出院後隨即攜甲○○、乙○○入住昕愛月子中心。
㈡昕愛公司為陳品蓁、李若榛之僱用人，前均為昕愛月子中心
所雇用之照護人員，負責該中心嬰兒房內嬰兒之照護工作，陳品蓁於110年8月5日晚上10時至110年8月6日上午8時，李若榛於110年8月5日晚上12時至110年8月6日上午8時，為本件事發時昕愛月子中心負責照顧甲○○之排班照護人員。
㈢甲○○於長庚醫院出院後之新生兒衛教單載明哺餵每日次數約6
次，奶量約80cc/次，特殊照護事項：多拍氣（本院卷第一131頁）。
㈣被告李若榛於同日凌晨4時30分許、被告陳品蓁於同日凌晨5
時許，分別在昕愛中心之嬰兒中央隔離房內餵食甲○○配方奶，拍嗝安撫後，便將甲○○放回嬰兒床內，並放置於嬰兒後方隔離室休息，己○○於上午8時9分許前往後方隔離室察看甲○○之狀況，隨即又跑回中央隔離室走道方向，陳品蓁也隨同己○○察看甲○○之狀況後，一同為甲○○進行急救，嗣甲○○經送長庚醫院急救後不治死亡。
㈤陳品蓁於110年8月6日凌晨5時11分許，在昕愛中心中央隔離
室為甲○○餵奶，過程中及餵奶結束後均有為甲○○拍背、搓背以利其打嗝，就促使打嗝之過程總共長達約7分鐘，餵食後並未立即讓甲○○平躺，且於拍背後將甲○○放回新生兒床時，有以毛巾墊高頭部，並讓其頭部側躺。陳品蓁於110年8月6日上午6時8分許，將甲○○所躺臥之新生兒床自中央隔離室推至後方隔離室休息後，另李若榛於同日上午6時10分、上午6時20分許，均有前往後方隔離室，以目視確認甲○○躺於新生兒床上之狀態，同日6時40分許，被告陳品蓁亦前往確認過甲○○熟睡中並無異常（原筆錄記載：「於同日7時30分仍有查看甲○○」列入此部分不爭執事項，因與臺灣橋頭地方檢察署檢察事務官勘驗報告內容不相符，爰予刪除）。
㈥甲○○經法醫鑑定結果認其喉頭及氣管未見有奶塊或異物阻塞
，而無明顯異常，然小支氣管及肺泡內出現許多粉紅色顆粒狀物質【經免疫組織化學染色，Lactoglobulin beta(cow)為陽性，Casein(Human)為陰性】，其旁邊出現些許白血球、少許吞噬細胞及許多陽性團塊於小支氣管及肺泡內，該陽性團塊即為牛奶汁成分之一，可認定甲○○死因為嗆奶併早期吸入性肺炎，死亡方式歸類為「意外」。
㈦昕愛中心於新生兒嬰兒床下方均有擺放智能床墊，依照嬰兒
呼吸偵測身體起伏，如嬰兒呼吸異常，智能床墊感應到異常壓力就會出現在電腦，呼叫照護人員通知察看，於陳品蓁、李若榛值班過程中甲○○的智能床墊並無異常。
㈧原告丁○○前對被告陳品蓁、李若榛提出刑事過失致死告訴，
經臺灣橋頭地方檢察署以112年度偵字第5376號為不起訴處分，嗣經原告丁○○聲請再議，經臺灣高等檢察署高雄檢察分署檢察長命令發回續行偵查，仍經臺灣橋頭地方檢察署檢察官以112年度偵續字第63號為不起訴處分確定。
㈨原告支出甲○○之喪葬費用為115,000元，被告昕愛公司則已支
付喪葬費用60,000元、百日法事5,000元及對年法事5,300元與原告。
㈩丁○○為大學畢業、現職行政人員、月薪約25,000元；丙○○為
大學畢業、現職業務、月薪約3萬元；陳品蓁為大學畢業、現任職於媽媽餵婦嬰用品、年薪約36萬元；李若榛為大學畢業、現為保姆、年薪約30萬元。
四、本件爭點：㈠先位請求部分：
1.原告主張被告陳品蓁、李若榛照護甲○○期間有疏於隨時確認甲○○之身體狀況之過失，致未能及時注意甲○○異狀而錯失救護時間，致發生甲○○之死亡結果，有無理由？
2.原告依民法第184條第1項前段、第185條第1項前段、第188條第1項前段、第192條、第194條，請求被告連帶負損害賠償責任，有無理由？㈡備位請求部分：原告主張依系爭契約約定，被告昕愛公司負
有提供24小時新生兒照護服務，陳品蓁、李若榛未能及時確保甲○○之生命安全，又未提供其廣告宣稱之照護比例，應就其使用人陳品蓁、李若榛之過失，負債務不履行損害賠償責任，有無理由？
五、本院之判斷：㈠原告先位主張依侵權行為規定，被告陳品蓁、李若榛照護甲○
○期間有疏於隨時確認甲○○之身體狀況之過失，致未能及時注意甲○○異狀而錯失救護時間，致發生甲○○之死亡結果，有無理由？
1.查被告辯稱甲○○於長庚醫院已有呼吸音溼囉音、呼吸暫停之肺炎症狀，其死因非嗆奶所致，而為不明原因之新生兒猝死或肺炎等語。惟查，甲○○於110年7月15日、同年月16日固曾有呼吸音溼囉音、呼吸暫停等症狀，然於其後迄至出院時其呼吸道通暢，呼吸音、呼吸速率、呼吸型態均正常，呼吸平穩，無呼吸窘迫、困難或發紺情形，此有長庚醫院護理記錄單在卷可查（見本院證物卷一第65至291頁），且依據長庚醫院病歷所載甲○○早產兒（週數36+4週）併低體重（1680gm）於110年7月13日由外院轉至長庚醫院住院，經治療後於110年8月5日出院，住院期間喝奶狀況平順、無嗆奶情形，並無吸入性肺炎之徵狀，有長庚醫院111年1月13日長庚院高字第1110150964號函、112年8月11日長庚院高字第1120850413號函附卷可查（見相影卷第87頁；偵續影卷第79頁）。又甲○○之死因經法醫鑑定結果認：其喉頭及氣管未見有奶塊或異物阻塞，而無明顯異常，然小支氣管及肺泡內出現許多粉紅色顆粒狀物質【經免疫組織化學染色，Lactoglobulin beta
（cow）為陽性，Casein（Human）為陰性】，其旁邊出現些許白血球、少許吞噬細胞及許多陽性團塊於小支氣管及肺泡內，該陽性團塊即為牛奶汁成分之一，可認定甲○○死因為嗆奶併早期吸入性肺炎，死亡方式歸類為「意外」等語，為兩造所不爭執（見本院卷二第37至39頁），亦有法務部法醫研究所解剖報告書暨鑑定報告書、法務部法醫研究所112年11月7日法醫理字第1120080170號函等在卷可查（見相影卷第71至83頁）。綜上以觀，甲○○於住院期間固曾一度出現呼吸音溼囉音、呼吸暫停等症狀，但於住院持續治療、觀察後，已無呼吸不順或嗆奶情形，亦無吸入性肺炎之徵狀，且甲○○出院後隨即入住昕愛月子中心，翌日即發生本件死亡結果，可認甲○○之死亡原因與長庚醫院住院治療之過程無關，而係於入住昕愛月子中心後，由陳品蓁、李若榛接手照護餵奶後所導致嗆奶併早期吸入性肺炎，被告未能舉證或具體說明上開法醫解剖及鑑定報告結果有何不可採之處，空言辯稱抗辯甲○○之死因非嗆奶，自無足採，先堪予認定。
2.按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任，民法第184條第1項前段定有明文。次按依民法第184條第1項前段規定，侵權行為之成立，須行為人因故意過失不法侵害他人權利，亦即行為人須具備歸責性、違法性，並不法行為與損害間有因果關係，始能成立，且主張侵權行為損害賠償請求權之人，對於侵權行為之成立要件應負舉證責任（最高法院100年度台上字第1903號判決意旨參照）。
3.依台灣新生兒科醫學會113年1月18日新兒醫字第1130107號函表示：新生兒溢奶或嗆奶是很常見，根據參考文獻統計，0至6個月嬰兒溢奶發生率約34%至40%，2至4個月左右為高峰年齡，盛行率比率可高達67%至87%，根據新北市「產後護理機構照護指引」，並參照各大醫學中心針對新生兒護理照護指引，預防嬰兒嗆奶一般照護上可注意：避免過量餵食、選擇適當的奶嘴頭、哭泣時不強迫餵奶等，且餵食後要為嬰兒拍背打嗝以利排氣，若嬰兒容易有溢奶情形，可延長排氣時間，餵奶完不宜立即讓寶寶平躺，然縱使照護者已於餵奶過程中及餵奶完畢後持續拍嗝、搓背，仍然無法完全避免嗆奶發生之可能性，有該函附卷可憑（見本院卷一第329至333頁，偵續影卷第134至137頁同）。另造成嗆奶的可能原因眾多，餵食牛奶後未持續拍嗝、餵食不當、胃食道逆流、癲癇痙攣、抽筋等原因，單從解剖鑑定結果而言，均無法排除或納入此些原因造成嗆奶之可能性乙節，亦有法醫研究所112年11月7日法醫理字第11200080170號函附卷足參（見偵續影卷第121至122頁）。依昕愛月子中心嬰兒隔離室監視錄影畫面，陳品蓁於110年8月6日凌晨5時11分許，在昕愛月子中心中央隔離室為甲○○餵奶，過程中及餵奶結束後均有為甲○○拍背、搓背以利其打嗝，就促使打嗝之過程總共長達約7分鐘，餵食後並未立即讓甲○○平躺，且於拍背後將甲○○放回嬰兒床時，有以毛巾墊高頭部，並讓其頭部側躺。陳品蓁於110年8月6日6時8分許，將甲○○所躺臥之嬰兒床自中央隔離室推至後方隔離室休息後，另李若榛於同日上午6時10分、上午6時20分許，均有前往後方隔離室，以目視確認甲○○躺於嬰兒床上之狀態，同日6時40分許，被告陳品蓁亦前往確認過甲○○熟睡中並無異常等情，為兩造所不爭執，並有臺灣橋頭地方檢察署檢察事務官勘驗報告及檢察官勘驗筆錄附卷可憑（見偵續影卷第141至158頁）。觀之前開監視器畫面顯示陳品蓁、李若榛在110年8月6日凌晨5時許為甲○○餵食配方奶之過程，均有為其拍背、搓背等促使打嗝、排氣之動作，餵奶後並未立即讓甲○○平躺，且於拍背後將甲○○放回嬰兒床時，有以毛巾墊高頭部，並讓其頭部側躺等避免新生兒溢吐奶而嗆奶窒息之舉動，足認陳品蓁、李若榛於餵奶後為甲○○拍背、搓背等排氣、拍嗝之行為，應已符合台灣新生兒科醫學會上開所示預防嗆奶之必要照護行為，陳品蓁既有為此預防嗆奶之必要行為，應認已於餵奶後盡其對甲○○照護之注意義務，且就新生兒而言，造成嗆奶之原因甚多且很常見，已有台灣新生兒科醫學會函文說明如前，本院審酌縱使照護者盡其預防之能事，確實仍無法完全避免嗆奶發生之可能性，則甲○○於陳品蓁、李若榛照護期間縱有嗆奶結果之發生，難認陳品蓁、李若榛於其等照護甲○○期間所為有何違反注意義務之過失。
4.另依據新生兒護理照護之正常標準，月子中心之照護人員於每1至2小時巡視新生兒房，實屬合理之頻率，若為特定新生兒，要求照護者應全程24小時注意，機構必須具備有充足人力，或按特定新生兒狀況，事先依其程度不同作出適當調整，提供額外充足照護人力和監視設備需求等情，有前開台灣新生兒科醫學會113年1月18日新兒醫字第1130107號函在卷可佐。而陳品蓁於110年8月6日上午6時8分許，將甲○○所躺臥之嬰兒床自中央隔離室推至後方隔離室休息後，另李若榛於同日上午6時10分、上午6時20分許，均有前往後方隔離室，以目視確認甲○○躺於嬰兒床上之狀態，同日6時40分許，被告陳品蓁亦前往確認過甲○○熟睡中並無異常等情，為兩造所不爭執，並經臺灣橋頭地方檢察署檢察官勘驗明確，有臺灣橋頭地方檢察署檢察事務官勘驗報告及檢察官勘驗筆錄及昕愛月子中心寶寶照顧日誌在卷可憑（見偵續影卷第141至158頁；仁武警察分局影卷第129頁）。另依昕愛月子中心後方隔離室監視器錄影畫面顯示：己○○於上午8時9分許前往後方隔離室察看甲○○之狀況，隨即又跑回中央隔離室走道方向，陳品蓁也隨同己○○察看甲○○之狀況後，一同為甲○○進行急救等內容，而依證人己○○於警詢及偵查中證稱：我於110年8月6日上午8時5分抵達公司，因為陳品蓁、李若榛與早班護理人員戊○○再做交接，我就先去巡視寶寶的狀況，於8時9分許發現甲○○沒有那麼紅潤、呼吸微弱，比較疲倦的樣子，我就通知陳品蓁、李若榛、戊○○開始急救，請李若榛打電話叫救護車，我用以雙指持續施作兒童版CPR，與陳品蓁、戊○○輪流實施CPR，並給予氧氣，按壓期間我有見到寶寶嘴巴有奶水溢出，我便請陳品蓁準備抽吸相關設備，之後救護車到了我就抱著甲○○下樓交由救護人員接手並後送，整個過程都有持續按壓及給氧；寶寶智能墊的功能是依照寶寶呼吸偵測身體起伏，若呼吸異常就會叫，值班過程沒有聽到智能墊有異常反應，若有異常會出現在電腦通知我們等語（見仁武警察分局影卷第11至13頁；相影卷第25至27頁），證人戊○○於警詢中證稱：110年8月6日上午8時許，我和李若榛交接，己○○比較晚到，她先去巡視寶寶，發現甲○○呼吸微弱，膚色較不紅潤，就來通知我們，我觀察甲○○臉色沒有那麼紅潤、呼吸微弱、精神不好，就開始實施CPR，並給寶寶使用氧氣面罩，發現寶寶還是沒有反應，就使用甦醒球強制給氧，給氧期間因急救過程，寶寶持續從口鼻溢出奶水，故己○○請陳品蓁組裝抽吸設備，尚未抽吸前救護車就抵達了，之後己○○就一邊CPR一邊抱著寶寶下樓移動，我繼續使用甦醒球給氧，陳品蓁拖著氧氣瓶下樓與救護人員交接等語（見仁武警察分局影卷第15至17頁）。準此以觀，己○○、戊○○於當日上午8時9分許發現甲○○臉色狀態有異，呼吸微弱後立即施予上開急救，可見於己○○、戊○○發現甲○○有異時，其尚有微弱之呼吸，且昕愛月子中心於新生兒嬰兒床下方均有擺放智能床墊，依照嬰兒呼吸偵測身體起伏，如嬰兒呼吸異常，智能床墊感應到異常壓力就會出現在電腦，呼叫照護人員通知察看，於陳品蓁、李若榛值班過程中甲○○的智能床墊並無異常，亦為兩造所不爭執，則以寶寶智能床墊並無異常警示通知，且己○○、戊○○發覺甲○○狀態異常尚有微弱呼吸，以此推知甲○○發生嗆奶之時間點可能為己○○發現甲○○臉色及呼吸有異前不久，又陳品蓁、李若榛自凌晨4、5時許餵食甲○○配方奶後，除有為上述排氣、拍嗝、抬高甲○○頭部及使頭部側躺等預防嗆奶之必要行為，於上午6時10分許、6時20分許、6時40分許均有前往確認甲○○之狀況無異常，雖陳品蓁、李若榛自上午6時40分許後至己○○於上午8時9分許發現甲○○情況有異時，相距約1小時20至30餘分鐘均未前往查看甲○○之狀況，然此段間隔時間並未逾2小時以上，則陳品蓁、李若榛巡視照護甲○○之頻率，應認尚符合台灣新生兒科醫學會上揭所示之標準；至新生兒照護學會固另揭示：若為特定新生兒，應要求照護者應全程24小時注意，機構必須具備有充足人力，或按特定新生兒狀況，事先依其程度不同作出適當調整，提供額外充足照護人力和監視設備需求等語，然考量甲○○由長庚醫院出院後身體並無特殊狀況或病症需為特殊照護，其新生兒出院衛教時之特殊照護事項僅記載：多拍氣等語，有新生兒出院衛教單及長庚醫院112年8月11日長庚院高字第1120850413號函在卷足憑（見本院卷一第131頁；偵續影卷第79頁），可認甲○○尚非屬需特殊照護或提供24小時照護之新生兒。準此，雖甲○○係在陳品蓁、李若榛未巡視被害人之期間內有發生嗆奶之意外狀況，仍難遽認陳品蓁、李若榛就照護甲○○過程中，有違反其應合理確認甲○○狀況之頻率，而有長時間疏予注意之過失。
5.綜上，原告主張依侵權行為法律關係，認陳品蓁、李若榛照護甲○○期間具有過失，惟依原告之舉證，尚不足使本院信陳品蓁、李若榛於照護甲○○期間所為，有何違反其等注意義務之過失或具歸責性之行為，是陳品蓁、李若榛既難認有過失而不構成侵權行為，昕愛公司自無庸依民法第188條第1項規定負連帶損害賠償責任。是原告請求被告3人應依侵權行為法律關係負連帶損害賠償責任，即非有據。
㈡原告備位主張依系爭契約約定，被告昕愛公司負有提供24小
時新生兒照護服務，陳品蓁、李若榛未能及時確保甲○○之生命安全，又未提供其廣告宣稱之照護比例，應就其使用人陳品蓁、李若榛之過失，應依民法第227條、第227條之1準用同法第192條及第194條規定，由昕愛公司負債務不履行損害賠償責任，有無理由？
1.本件原告主張陳品蓁、李若榛照護期間具有過失，致未能及時確保甲○○之生命安全部分，為無理由，業經本院認定如前，不再贅述。是應就被告昕愛公司有無違反系爭契約之義務，致甲○○之死亡結果發生，而應負債務不履行損害賠償責任？
2.查被告以：於110年8月6日原告丁○○離開月子中心當日已退還新生兒照護費用26,000元，而否認照護甲○○部分訂有合約等語為辯。惟查，原告丁○○與昕愛公司訂有系爭契約，且系爭契約附件中計算方式欄記載：7000元房型20天＝140000、雙胞胎費用1300/天×20天＝26000元，優惠6000元×20天＝120,000元，120,000元+26000元＝146,000元，1週內付清價95折，146,000元×0.95＝138,700元等內容（見本院卷一第411頁），為兩造所不爭執（見本院卷二第156頁），足認系爭契約就照護雙胞胎收取費用已明訂為1日1,300元，共計20日，而已先收取26,000元之費用，而甲○○亦於111年8月5日當日入住昕愛月子中心嬰兒室接受被告之照護至翌日上午8時許送醫離院前，則不論昕愛公司於原告丁○○出昕愛月子中心當日所退還26,000元之理由，係基於原告丁○○住在月子中心期間未將其雙胞胎女兒一同攜至昕愛月子中心入住而退費，或係因110年8月6日為原告離開月子中心之日期，適為本件甲○○因突發嗆奶事故送醫始退費，基於被告昕愛公司已收取照護新生兒甲○○之費用，又實際提供接受照護甲○○之服務，縱被告於110年8月6日已將新生兒照護費用26,000元退還原告丁○○，亦無礙於系爭契約內容所含照護新生兒甲○○之部分，是被告此部分抗辯，尚非可採。
3.按債務人因債務不履行，致債權人之人格權受侵害者，準用第192條至第195條及第197條之規定，負損害賠償責任，民法第227條之1定有明文。次按不法侵害他人致死者，對於支出醫療及增加生活上需要之費用或殯葬費之人，亦應負損害賠償責任、不法侵害他人致死者，被害人之父、母、子、女及配偶，雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額，同法第192條第1項及第194條亦規定甚明。是以依民法第227條之1準用第192條第1項、第194條而請求債務人為損害賠償者，需符合「債務人債務不履行」及「致債權人之人格權受侵害」等要件。又民法原無上開第227條之1之規定，該條規定係於88年4月21日修訂民法時所新增，其增訂立法理由指明：「債權人因債務不履行致財產權受侵害者，固得依規定求償。如同時侵害債權人之人格權致受非財產上之損害者，僅得依據侵權行為之規定求償。同一事件所發生之損害分別適用不同之規定，理論上尚有未妥，且因侵權行為之要件較之債務不履行規定嚴苛，如故意、過失等要件舉證困難，對債權人之保護亦嫌未周。為免法律割裂適用，並充分保障債權人之權益，爰增訂本條。」，尤見於債之關係中，債務人因債務不履行而有侵害債權人人格權之情形者，依上開規定固得準用侵權行為損害賠償之規定，由債務人負損害賠償之責，而擴大對債權人之保障，然其適用前提仍必需以債務人之債務不履行而侵害「債權人之人格權」，為其要件。依上說明，系爭契約之當事人既為原告丁○○與被告昕愛公司之間，而非甲○○，此同為兩造所肯認（見本院卷二第157頁），即甲○○非系爭契約所成立債權關係之債權人，亦不因被告就系爭契約負有照顧甲○○之義務，甲○○即成為契約上之當事人，是甲○○之死亡結果，客觀上固屬其人格權受有損害，然甲○○並非系爭契約債權關係之債權人，其人格權之受損害即與民法第227條之1所定需侵害「債權人之人格權」之賠償要件不符，則原告丁○○依據系爭契約及債務不履行之法律關係據以請求賠償，已屬無據。
4.再按因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利，民法第227條第1項定有明文，故債務不履行之債務人之所以應負損害賠償責任，係以有可歸責之事由存在為要件，且此可歸責之事由與損害結果間須有因果關係，債務人方須負損害賠償責。查原告主張依系爭契約第4條、第7條約定，昕愛公司負有提供24小時新生兒照護服務，並就產婦及嬰兒之照顧應盡善良管理人注意義務等語，觀之系爭契約第4條第1至4項約定提供下列服務：「提供24小時服務」、「提供產婦或嬰兒之居住處所」、「提供產婦或嬰兒之膳食、哺乳、衣物及洗滌」、「書報、雜誌等」，有系爭契約附卷足查（見本院卷一第399至411頁），惟細繹上開約定，應解釋為昕愛月子中心依約應提供產婦及新生兒24小時居住處所及膳食、衣物及洗滌等服務，而非指昕愛月子中心依約應提供產婦或嬰兒24小時「護理照護」之服務，此觀「產後護理之家」與「月子中心」於登記單位、法源、設置、收費標準、評鑑／督考及提供服務之內容均有不同，即產後護理機構之登記單位為各縣市政府衛生局，月子中心則為國稅局各區稽徵所所為之營業登記，產後護理機構之法源為護理人員法與同法施行細則，就設置標準、收費標準、評鑑／督考均訂有相關標准及基準可資依循，然月子中心則尚無相關規定或標準可加以規範，另就提供之服務內容，產後護理機構需由醫師或護理人員對產婦及嬰兒做健康狀況之評估、護理人員應提供24小時服務、產婦健康恢復及嬰兒哺乳、照護之教導課程、提供產婦或嬰兒之居住處所、提供產婦或嬰兒之膳食、哺乳、衣物及洗滌、書報、雜誌等，月子中心則除提供產婦或嬰兒之居住處所、產婦或嬰兒之膳食、哺乳、衣物及洗滌、書報、雜誌等，並無需提供醫師或護理人員對於產婦或嬰兒關於醫療、護理、健康等照護之服務，此有高雄市政府衛生局網頁列印在卷可參（見本院卷二第151頁）。依此，昕愛月子中心並無規範須設置醫療或照護專業之醫師或護理人員負責照護產婦或新生兒，則原告主張昕愛公司依系爭契約之約定應提供24小時照護之服務，容有誤會，難認可採。準此，陳品蓁、李若榛本件照護甲○○時依其照護新生兒之能力、經驗及注意義務，已難認有違反其等照顧新生兒時所應注意防止嗆奶之義務，而無過失，業經本院認定如前，則昕愛公司之受僱人或使用人即陳品蓁、李若榛就系爭契約債之履行並無任何可歸責之事由存在，亦無任何故意或過失侵害行為，原告主張被告昕愛公司應就其使用人之過失負債務不履行之損害賠償責任，仍非可採。
5.原告主張陳品蓁、李若榛夜班需照顧10餘名嬰兒，昕愛公司未依臉書官網宣稱「照護比為1：4〜4.5」之資訊顯然誇大不實，致人力照護不足而未能及時照護處置等語。惟原告所舉之昕愛公司臉書官網內容為107年10月10日張貼之文章（見本院卷一第135頁），與系爭契約簽約日係於110年1月26日訂立，已有相隔2年餘之久，且系爭契約亦未見兩造有明文將嬰兒照護比例約定在內，自難認昕愛公司上開臉書官網所為之廣告宣傳為系爭契約之約定內容，原告此部分之主張，亦難憑採。
6.至原告主張昕愛公司提供之寶寶智能床墊未能發揮偵測呼吸之效果等語，惟己○○、戊○○發現甲○○臉色、呼吸有異狀時，甲○○仍有微弱之呼吸，當時該嬰兒床智能床墊並未通知警示等情，已認定如前，則昕愛公司所提供配置甲○○嬰兒床之智能床墊未警示嬰兒呼吸異常，究係因甲○○仍有呼吸而未通知警示異常或係因功能失效、不彰等設置狀態失靈導致未能發揮偵測呼吸之功能，尚有未明，而昕愛公司已無留存甲○○所躺嬰兒床智能床墊之紀錄，有昕愛月子中心112年10月23日函附卷可參（見偵續影卷第119頁），且據昕愛公司自述明確（見本院一第311頁），原告亦未能舉證該寶寶智能床墊之功能有缺失，且因此影響被告履行系爭契約照護甲○○之義務，自亦難據此認定被告應負債務不履行之損害賠償責任。
7.從而，原告備位請求依債務不履行之法律關係，請求被告昕愛公司負賠償責任，亦無足採。
六、綜上所述，本件原告之愛女甲○○甫出生經長庚醫院治療照護後出院，僅在入住昕愛月子中心不到1日即因嗆奶送醫急救後仍不治死亡，原告甫迎接新生兒之喜悅不久，即面臨喪女之痛，為人父母誠屬面臨一生遺憾至痛，然本院依原告之舉證及現有卷證，仍無法為原告有利之認定，故原告請求先位依民法侵權行為規定請求被告應連帶賠償原告440萬元，及備位依債務不履行損害賠償規定，請求被告昕愛公司賠償原告丁○○440萬元暨法定遲延利息，均無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所依附，應併予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，經審酌後於本件判決結果無影響，爰不逐一論述，附此敘明。
八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 114 年 8 月 5 日
民事第二庭 法 官 陳芸葶以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 114 年 8 月 5 日
書記官 葉憶葇