臺灣嘉義地方法院刑事判決 101年度訴字第722號公 訴 人 臺灣嘉義地方法院檢察署檢察官被 告 林坤右選任辯護人 張巧妍律師上列被告因業務過失致死案件，經檢察官提起公訴（101年度偵字第3129號），本院判決如下：
主 文林坤右無罪。
理 由
壹、公訴意旨略以：被告林坤右係址設嘉義縣水上鄉○○村0 鄰○○000 號廣嘉紙業有限公司（下稱廣嘉公司）負責人，亦為工作場所負責人，為從事紙容器製造業務執行之人；陳光重（所涉業務過失致死罪嫌，由本院另行審結）係廣嘉公司所聘僱之外籍勞工，平日擔任廠內外籍勞工班長職務，負責管理外勞、操作廠內平軋機台及教導新進員工操作機台等業務。被告林坤右對於該公司機械捲夾之危害，本應注意勞工安全衛生法第5條第1項第1 款「雇主對左列事項應有符合標準之必要安全衛生設備：一、防止機械、器具、設備等引起之危害。」及勞工安全衛生設施規則第58條第5 款：「雇主對於下列機械部分，其作業有危害勞工之虞者，應設置護罩、護圍或具有連鎖性能之安全門等設備：五、電腦數值控制或其他自動化機械具有危險之部分。」之規定，採取捲夾危害防止措施，且依其情況能注意，卻疏於注意，竟未在公司平軋機後端紙板製品出料口設置護罩、護圍或具有連鎖性能之安全門等設備。嗣民國100年8月16日晚上11時11分許，陳光重發現該公司工廠內平軋機沒有整理及歸零工作，乃由被害人鄧文石在平軋機台側邊操作機桿、協助陳光重用尺測量紙板及站在機台後端窗口朝機台內觀看，陳光重調整完平軋機設定後，在啟動前先到後端查看，看見被害人站在機台後端，竟疏未注意叫被害人離去，以免發生危險，即貿然走到前端控制面板處欲啟動按鈕試運轉，而站在機台後方之被害人從後端窗口朝機台內觀看同時，以右手伸向後端控制面板上紙板製品出料升降平台下降按鈕，並由平軋機後端紙板製品出料口進入紙板製品出料升降平台，復因被告林坤右在後端紙板製品出料口未設有護罩、護圍或其他具有連鎖性安全門，陳光重未察，於當晚11時13分20秒，於未注意後方機台處被害人是否已離去之情況下，隨即按下按鈕，平軋機台一開始運作，致使當時在機台後方進入紙板製品出料口之被害人遭抓紙牙排夾住頸部，當場因頭頸部受有鈍力損傷而不治死亡。因認被告林坤右涉犯刑法第276條第2項之業務過失致死罪嫌，另公訴檢察官並於本院審理時以言詞補充被告林坤右本件亦涉犯勞工安全衛生法第31條第 1項之雇主未設置安全設施致生職業災害罪嫌云云。
貳、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實。不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決。刑事訴訟法第 154條第2項、第 301條第1項分別定有明文。又事實之認定，應憑證據，如未能發現相當證據，或證據不足以證明，自不能以推測或擬制之方法，以為裁判基礎。再認定不利於被告之事實，須依積極證據，苟積極證據不足為不利於被告事實之認定時，即應為有利於被告之認定，更不必有何有利之證據。而認定犯罪事實所憑之證據，雖不以直接證據為限，間接證據亦包括在內；然而無論直接或間接證據，其為訴訟上之證明，須於通常一般之人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度者，始得據為有罪之認定，倘其證明尚未達到此一程度，而有合理之懷疑存在，致無從為有罪之確信時，即應為無罪之判決。又刑事訴訟法第161條第1項規定：檢察官就被告犯罪事實，應負舉證責任，並指出證明之方法。因此，檢察官對於起訴之犯罪事實，應負提出證據及說服之實質舉證責任。倘其所提出之證據，不足為被告有罪之積極證明，或其指出證明之方法，無從說服法院以形成被告有罪之心證，基於無罪推定之原則，自應為被告無罪判決之諭知（最高法院30年上字第816 號、40年臺上字第86號、76年臺上字第4986號、92年臺上字第128號判例意旨參照）。
參、
一、再按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；有罪之判決書應於理由內記載認定犯罪事實所憑之證據及其認定之理由，刑事訴訟法第154條第2項及第310條第1款分別定有明文。而犯罪事實之認定，係據以確定具體的刑罰權之基礎，自須經嚴格之證明，故其所憑之證據不僅應具有證據能力，且須經合法之調查程序，否則即不得作為有罪認定之依據。倘法院審理之結果，認為不能證明被告犯罪，而為無罪之諭知，即無前揭第154條第2項所謂「應依證據認定」之犯罪事實之存在。因此，同法第308條前段規定，無罪之判決書只須記載主文及理由。而其理由之論敘，僅須與卷存證據資料相符，且與經驗法則、論理法則無違即可，所使用之證據亦不以具有證據能力者為限，即使不具證據能力之傳聞證據，亦非不得資為彈劾證據使用。故無罪之判決書，就傳聞證據是否例外具有證據能力，本無須於理由內論敘說明（最高法院100年台上字第2980 號判決參照）。查本院既認檢察官所提出之證據均不能為被告林坤右上開被訴犯行之證明，而為無罪判決，則依上開說明，本件判決所援引之言詞及書面陳述之證據，均無須再就該等證據之證據能力予以論述說明，合先敘明。
二、另按勞工安全衛生法第31條第1項之罪，係以違反同法第5條第1項或第8條第1項之規定，致發生第28條第2項第 1款之職業災害者為其成立要件，詳言之，雇主倘未依中央主管機關所定之標準，對各類勞工之工作環境、場合提供必要安全之設備及措施，致勞工因而發生死亡災害者，始負本罪之刑責。是以，本罪係規範企業主對物之設備管理疏失，導致發生死亡災害，認雇主應負之監督疏失責任；而刑法第276條第2項之業務上過失致人於死罪，乃以行為人對被害人之死亡有直接防護避免之義務，能注意而疏於注意致發生死亡之過失責任，二者之構成要件及規範目的各不相同。必雇主在現場參與指揮作業，同時有管理或監督之疏失，致發生被害人死亡等災害之結果，始有刑法第276條第2項及勞工安全衛生法第31條第1 項之適用；倘非雇主，自毋庸負後者之管理或監督疏失責任；至行為人應否負刑法第276條第2項之業務過失致死刑責，仍應視其是否具有監督注意之義務而定（最高法院89年度台上字第6396號、84年度台上字第1746號判決可供參照）。因此，若雇主並不參與現場指揮作業，倘若對於勞動場所之管理、監督在客觀上不能期待其隨時注意，則對於造成他人死亡之結果，亦難遽行論以刑法第276條第2項之刑責。
三、末按雇主對防止機械、器具、設備等引起之危害，應有符合標準之必要安全衛生設備，此亦據勞工安全衛生法第5條第1項第1款規定甚明；而同條第3項則授權中央主管機關就所稱必要安全衛生設備之標準，予以訂定規範，勞工安全衛生設施規則即屬上開法律授權下之法規命令明文化。復觀勞工安全衛生設施規則第58條，首於83年 6月15日修正公布，起初係針對「特定之機器部分，在作業上有危害勞工之虞者，應設置護罩、護圍等設備」之誡命規範，然為因應95年 2月20日勞工遭 CNC銑床瞬間高速運轉旋轉刀捲入致死職災，上開條文於96年2月14日修正公布，配合增列第5款「電腦數值控制或其他自動化機械具有危險之部分」，在作業上有危害勞工之虞者，亦課予雇主同等義務，且應設置之安全設備，除護罩、護圍外，亦增列「具有連鎖性能之安全門」，見諸修法理由，乃源於上開職災事件發生後，因原有規範僅針對一般、傳統機械為之，認有必要將電腦數值控制CNC(computernumerical control)自動化機械亦納入此安全防護規定，蓋上開事件正係因自動化機械未設置具有連鎖(interlock) 性能之安全門等裝置，致勞工於作業中打開安全門，將身體伸入機器維修調整時，造成被夾致死職業災害（詳見本條於96年 2月14日修正之立法理由）。揆諸勞工安全衛生設施規則第58條第 5款之增訂，就文義而言，係課予雇主對電腦數值控制或其他自動化機械具有危險之部分，於作業有危害勞工之虞者，負設置安全措施之保護義務，已明確將設置義務限定在此等機械「具有危險之部分」且「作業有危害勞工之虞」，且由立法理由以觀，可知自動化機械有別於傳統機械，縱然設有護罩、護圍之安全設施，然護罩、護圍通常非屬完全封閉而無法開啟之設施，仍無法排除安全上之疑慮，此時即應進一步設置連鎖性能安全門，始認雇主符合上開保護義務，且自動化機械之所以納入規範，毋寧在於此類機械係透過電腦以數值設定以進行運轉、生產，並非藉由人工之逐步操作，故自動化機械所接收者乃電腦指令，且其運轉及生產為循環、重複之過程，原則上並不會停止或斷電，從而，就其危險部分且作業有危害之虞者，始需設置具有連鎖性能之安全門，防範勞工不慎跌入或基於特定目的有意進入時，均可中斷自動化機械原先僅聽取電腦指令之特性，使得危險部分因此停止運轉、生產。是以，自動化機械倘非進行循環、重複之運轉、生產作業，而係由人工逐步操作以決定機械的每一個動作，此時自動化機器之危險性既繫諸於人為因素，可藉由正確之操作方式排除危險，則此種人為因素所形成之風險，即應不在本款保護義務之規範意旨內，始可區隔「物之設置、管理疏失」與「人之作業、監督、指示疏失」二者間界線何在，此亦可由立法理由中敘及：勞工於「作業中」打開安全門，將身體伸入機器維修調整，造成被夾致死職業災害等語中，強調自動化機械之「作業中」為本款之成立前提，而獲得印證。
肆、公訴意旨認為被告林坤右涉有上開罪嫌，無非係以被告林坤右於警詢及偵查時供述在卷，並有證人即共同被告陳光重於警詢及偵查時之供述可佐，復有廣嘉公司之臺中市政府營利事業登記證、經濟部工廠登記證、行政院勞工委員會南區勞動檢查所（下稱勞委會南檢所）100年12月19 日勞南檢製字第00000000000 號函檢附職業災害檢查報告書、嘉義縣警察局水上分局（下稱水上分局）100年8月22日嘉水警偵字第0000000000 號函檢附刑案現場勘察紀錄表（含勘察照片35張）各1份及臺灣嘉義地方法院檢察署相驗筆錄2紙、相驗屍體證明書1紙、檢驗報告書1份、水上分局100年8月25日嘉水警偵字第0000000000號函檢附相驗照片14張等在卷可稽，為其主要論據。
伍、訊據被告林坤右固不否認其為廣嘉公司之負責人，以及被害人鄧文石於上揭時、地，因共同被告陳光重為將本件平軋機歸零，在機台前端按下啟動按鈕試運轉時，機台內之抓紙牙排運作，致使處在機台後方紙板製品出料口之被害人遭抓紙牙排夾住頸部，當場因頭頸部受有鈍力損傷而不治死亡等情，惟堅詞否認有何業務過失致死、雇主未設置安全設施致生職業災害之罪嫌。辯稱：實際上這台機器（指本件發生事故之平軋機）是有雙層護罩，勞委會南檢所係對這台機器不是很瞭解，才誤解機器的構造；而事發當天並不是加班，是陳光重與被害人二人打翻漿糊，自願去清除，後來陳光重發現平軋機沒有歸零校正，他就去操作，這項工作應該是要在每日下班前，於停機前來完成，是有權限操作平軋機者之業務範圍等語。辯護人則以：⑴案發時非被害人之工作時間，且被害人之工作內容係整理紙箱，不包括協助陳光重操作平軋機、及站在機台後端窗口朝機台內觀看，被害人違反公司規定，於非上班時間操作非工作內容之機器肇災，非被告林坤右所能防範，被告林坤右並無疏失；⑵肇災之平軋機於案發時控制切換鈕係轉至「前」，其啟動、運轉僅需陳光重操作前端控制面板，無需被害人在後端控制面板協助操作，而後端控制面板可控制紙板出料升降平台（即收紙安全主台，下稱主台）於紙張未滿量而未降至底部時，想取出時可操作取出，然案發時主台並無紙張，故主台係於升起位置，被害人卻於主台無紙張位處高點位置，於後端控制面板操作主台下降，並打開收紙安全補台（下稱補台），進入站在主台上，陳光重因不知被害人站在其內，仍繼續於前端控制面板操作，以致抓紙牙排運轉而夾住被害人頸部發生本件事故，惟被害人自行於後端控制面板操作收紙台鈕，使主台下降鈕、補台退鈕，以下降主台、打開補台、進入站在主台上致死之行為，超乎常情，違背該機器原理與一般人經驗法則，非被告林坤右所能預料；⑶本件之平軋機後端收紙台設計有兩層護網，第一層即補台，僅於機器運轉時配合抓紙牙排抓紙，其內無紙張抓取時，補台合上未打開，即令將主台降至底部，人站在其下也不會有遭抓紙牙排夾傷之虞，第二層則為主台，此台於其內無紙張時位於最高點，隨著承接紙張數量增加而下降，因為實心設計，接觸不到抓紙牙排，故人站在其下也不會遭設置於收紙台上方之抓紙牙排夾傷之虞，除非將主台下降、補台打開，然此時高度為127公分，成年人須屈膝站於收紙台將頭伸出已打開之補台，機器運轉時才會遭抓紙牙排擊中，故此平軋機之主台、補台設計，具有二層防護功能，並無設計上之缺失或須另設置防護網，且如於收紙出口設置防護網等裝置，機器自動運轉至紙板滿量時，欲收紙時尚需打開防護網，增添不便，且縱令有此設置，如勞工有意進入，亦得打開防護網後依上操作主台、補台並進入其內，同樣可能在機器運轉時遭抓紙牙排夾傷，是就肇災平軋機台，被告林坤右並無疏失未設置防護設施，檢察官未詳予審酌，認被告林坤右涉有上開罪嫌，應有違誤等語，為被告林坤右辯護。
陸、經查：
一、本件事故發生前，於100年8月16日晚上11時11分許，在被告林坤右為負責人之廣嘉公司工廠內，共同被告陳光重為就本件平軋機進行歸零校正之工作，其調整完平軋機設定後，站在機台之前端控制面板處，欲啟動按鈕試運轉，當時站在機台後方之被害人鄧文石則以右手將後端控制面板上「紙板製品出料升降平台下降按鈕」按下，並由平軋機後端「紙板製品出料口」進入「紙板製品出料升降平台」，於同日晚上11時13分20秒，站在機台前端控制面板處之陳光重隨即按下啟動按鈕，平軋機台一開始運作，致使當時在機台後方「紙板製品出料升降平台」上之被害人遭抓紙牙排夾住頸部，當場因頭頸部受有鈍力損傷而不治死亡等節，業經共同被告陳光重於警詢、偵查時供陳在卷（見相卷第3至5、20至22、27至
28、92至94頁），並有廣嘉公司之臺中市政府營利事業登記證、經濟部工廠登記證、水上分局100年8月22日嘉水警偵字第0000000000號函檢附刑案現場勘察紀錄表（含勘察照片35張）各1份、臺灣嘉義地方法院檢察署相驗筆錄2紙、相驗屍體證明書1紙、檢驗報告書1份、水上分局100年8月25日嘉水警偵字第0000000000號函檢附相驗照片14張等附卷可佐（見相卷第19、24至66、76、79、125至152、134至135頁），此部分事實先堪認定。又檢察官所提出之上揭證據，固然得以證明被告林坤右為廣嘉公司負責人暨該公司工廠之場所負責人，亦為陳光重與被害人之雇主，且被害人係因陳光重操作本件平軋機之歸零校正工作時，遭平軋機台內之抓紙牙排夾住頸部，致受有前述傷害而不治死亡等情無訛，惟公訴意旨認被告林坤右就本件被害人之死亡，亦成立業務過失致死、雇主未設置安全設施致生職業災害等罪，所依憑者應為上揭勞委會南檢所提出之職業災害檢查報告書，當中敘及本件災害發生之間接原因為：「對於平軋機之自動化機械具有危險之部分未設置護罩、護圍或具有連鎖性能之安全門等設備」（見相卷第 129頁正面）。從而，被告林坤右既為廣嘉公司之雇主，負有本件平軋機之設置、管理責任，經參酌公訴意旨、被告林坤右及其辯護人之辯解後，本院認爭點應在於：
⑴本件平軋機既屬於自動化機械，則關於該機台後端紙板製品出料口處，是否屬機械具有危險之部分且作業有危害勞工之虞？若屬之，是否已有設置護罩、護圍或具有連鎖性能之安全門？⑵事發當時，共同被告陳光重係就本件平軋機進行歸零校正工作，因其按下啟動按鈕，使得機台內抓紙牙排運作，致由紙板製品出料口進入機台內升降平台之被害人遭抓紙牙排夾住頸部，最終因而死亡。就被害人之死亡結果，是否亦係因平軋機後端紙板製品出料口未設置護罩、護圍或具有連鎖性能之安全門，而可歸責於被告林坤右？另被告林坤右對被害人之死亡結果，是否具有監督注意義務而可加以防範？
二、首應探究者，在於本件平軋機之後端紙板製品出料口，是否為具有危險之部分且作業有危害勞工之虞，肯定之下，再進一步認定該平軋機關於安全設施之設置，是否已符合勞工安全衛生設施規則第58條第5款之規定：
（一）為瞭解本件平軋機運作情形，本院於102年5月27日（第一次）、102年10月18日（第二次）2次至廣嘉公司工廠內，分別就該平軋機關於「機器外觀構造」、「機台後端紙板製品出料口之構造及其操作」、「自動化生產紙板過程」、「機器歸零校正工作」、「機器故障排除」、「危險排除之設置」等項目進行勘驗，並拍攝取證照片，勘驗後顯示：
1.「機器外觀構造」（第一次，勘驗結果第一、二、七、八點；第二次，勘驗結果第一、二點）─⑴勘驗機器為立盛機械有限公司生產之機器，機器前端控
制面板按鈕如100年度相字第474號卷照片編號 9所示，後端控制面板如同卷同頁編號10所示。機器後端產出口如同卷第41頁編號 4照片所示。（見相卷第41、44頁，另可參照本院卷一第156、158、162、167頁之照片）⑵機器後方產出台，生產過程會有鳴笛聲響，機台右側靠
鐵製階梯處，有鐵製格窗護欄。機器的主台是如本院卷第91頁照片下方人手指處鐵製平台，補台如本院卷第89頁照片上方隔柵欄所示。機台後方有1 個手拉之透明安全門。（見本院卷一第 89、91頁，另可參照同卷第154、160、170至171頁之照片）⑶機器的右側目前設有鐵製柵欄，後端控制面板下方，設有鐵製之柵欄，該柵欄係案發後，經南檢所指示所設。
詢問南檢所人員，南檢所檢驗報告所指未設柵欄，是指機器後方紙箱板產出口。（見本院卷一第170 頁、本院卷二第97頁之照片）⑷機器前段為送紙部，中段為主機，後段為收紙部，拍攝
送紙部入口、左右側、主機左右側（見本院卷及收紙部左右側、後端開口照片（見本院卷二第61至67、73至74、89至90、92頁之照片）附卷。
⑸機器中段主機部份，左右側有金屬機殼包覆，後段收紙
部上方有玻璃隔離，收紙開口高度約126 公分，寬度約
183 公分，故除非進入該開口內部並站立，否則機器運作時，人員不會接觸到主機內運作之抓紙牙排。
2.「機台後端紙板製品出料口之構造及其操作」（第一次，勘驗結果第五點；第二次，勘驗結果第三點）─⑴開關控制至前端時，後端控制鈕最左側主台、補台上下
鍵，及左方第二排最下方收紙台自動手動按鈕仍可操作，經命立盛公司人員現場操作後，切換到前端控制模式，發現後方，按主台、補台上下鍵，主台可正常上下，補台可打開開關，但這只限於收紙台手動模式。
⑵機器後端收紙部開口，由下依序往上為主台、補台及抓
紙牙排，抓紙牙排最靠近收紙部上方以玻璃隔離處，有站立格柵狀之齊紙排（又稱後檔，打開隔離玻璃拍攝照片附卷），在齊紙排上方有 2顆紅外線裝置，右側為平行、左側為直立，2 顆紅外線高度有距離差，平行放置的紅外線裝置控制補台打開，直立放置的紅外線裝置控制補台打開之後主台下降的高度。補台下方與主台之間另有2顆紅外線，該2顆紅外線設立位置在補台關閉位置最前端，目的在有人進入為該 2顆紅外線偵測到時，補台不會關閉，避免補台傷人（拍攝照片）。在後端收紙部出口左下方有一微動開關（藍色）距離地面約29公分。102年5月27日勘驗結果第五點應予補充。（見本院卷二第48至50、53、55至56、58、60至61、68至71、85至88頁之照片）
3.「自動化生產紙板過程」（第一次，勘驗結果第三點；第二次，勘驗結果第四點）─⑴機器生產時，補台會先關閉，主台上升，主台上會放一
棧板，隨著紙板生產數量越多，主台會往下，到一定數量後，補台會關閉，再用堆高機棧板上紙板上帶出，重複生產流程。
⑵機器自動生產時，一開始補台是關閉，主台上升，成品
先落在補台，達到約齊紙排一半高度時，補台打開，成品落在主台，之後補台即未再關閉，主台則每隔一段時間即會向下移動一段距離，成品堆疊於主台上，成品最上方與運作中之抓紙牙排，由外觀看，並無明顯空隙，經實際測量運轉後的成品在主台因微動開關作動而停止在底部時，補台關閉，成品最高度距離補台約 9公分。
拍攝機器運轉過程、拍攝照片附卷。原102年5月27日勘驗結果第三點應予補充。（見本院卷二第71至72、76至83頁之照片）
4.「機器歸零校正工作」（第一次，勘驗結果第四、六、九點；第二次，勘驗結果第六點）─⑴一般正常作業情形，主台會下降到最下方，方便清理剩
餘紙張，補台打開，以方便清掃。要校正歸零時，必須把開關切換至前端，並且把主台上升，補台關閉，作校正者，必須按警鈴發出聲響警示，再按寸動按鈕，讓牙爪組的位置定位，讓明日工作者不用再校正。
⑵機器校正時，按寸動，因本身機器構造是鏈條式排齒，
補台上方有直立柵欄狀齊紙器，左右兩側有側拍，寸動按比較久時，排齒會快速往機器後方移動，會通過柵欄狀的齊紙器。
⑶機器後方有一紅色警示燈，機器校正時，紅色警示燈會
亮，機器關閉時，紅色警示燈會熄滅，目前機器後方警示燈是後來才安裝的。（見本院卷一第 155、170、172頁）⑷校正過程除如前次102年5月27日勘驗結果四所述情形外
，經現場測試，將主台下降，補台打開時，在前端按寸動，抓紙牙排仍會動作，如果這時將收紙台上方安全玻璃打開，這時按前方寸動開關，抓紙牙排仍不會運作。
所謂機器校正，係指操作人員在前端按寸動裝置，使抓紙牙排組中其中一個抓紙牙排定位在固定位置，這時軋合台就在正確位置，避免軋合台變形，寸動開關按越久，抓紙牙排會作動越快。
5.「機器故障排除」（第一次，勘驗結果第十點；第二次，勘驗結果第五點）─⑴生產過程中，如遇到機器卡紙時，不管補台是關閉或開
啟，要排除故障或卡紙，須先將主台降下，排除卡紙後，先關閉補台，再將主台上升，重新按啟動才能生產。
⑵生產過程中，如遇卡紙，機器會停止運作，所以如果成
品高度不足以讓補台打開，這時補台就是在關閉狀態，如果成品厚度已達使補台打開，成品落在主台時，因機器停止運作，補台仍會維持在開啟狀態，不管補台關閉或開啟，要排除故障或卡紙，要切為手動模式，須先將機器後端收紙部上方安全玻璃打開，打開後會斷電，除了補台為方便維修，補台還可以開啟關閉外，均須將主台降下，排除卡紙或故障後，先關閉補台，再將主台上升，重新啟動才能生產，現場以紙板遮住齊紙排下方控制補台開關紅外線開關時，按補台前進或退出的按鈕，機器因紅外線作動，補台不會關閉。102年5月27日勘驗結果第十點，應予修正補充。
6.「危險排除之設置」（第二次，勘驗結果第七、八點）─⑴機器後端設有2個緊急按鈕，前端設有1個緊急按鈕，按
下緊急按鈕，機器不供電，抓紙牙排無法運作，補台也不會運作。（見本院卷二第93至96頁之照片）⑵被告林坤右、辯護人張巧妍律師表示這台機器為了避免
人為不當進入收紙台開口處站立造成危險，設有緊急按鈕，按下後所有抓紙牙排、主台、補台都不會運作；打開安全玻璃後，主台、抓紙牙排沒辦法運作，但補台仍可開啟、關閉；如果碰到齊紙排下方偵測之範圍，補台無法關閉，但這 2顆紅外線開關僅控制補台的關閉與開啟，抓紙牙排不在該裝置控制的範圍。
（二）上開勘驗結果，有本院102年5 月27日及102年10月18日之勘驗筆錄2份及取證照片70張、本院102年11月19日之審判筆錄可稽（見本院卷一第150至172頁、本院卷二第42至97頁、第111 頁正面）。經勘驗後可知，本件平軋機為自動化機械，生產紙板之作業過程係經電腦數值控制，自屬勞工安全衛生設施規則第58條第5 款之規範客體無疑，然對本件平軋機具有危險之部分，於作業有危害勞工之虞者，應以該平軋機處於「自動化生產紙板」之作業時，確實存有特定部分足以危害勞工之人身安全，始可認被告林坤右負有本款所定安全設施之設置義務，此業已詳述如前。從而，本院認：
1.本件平軋機可分為機器前段送紙部、中段主機及後段收紙部，而抓紙牙排為鏈條式排齒，正常運轉下係從機器中段主機開始快速往後段收紙部移動，通過補台上方之直立柵欄狀齊紙排後，於接近機器後段收紙部上方安全玻璃時，即往回折返機器中段主機，呈現橢圓狀之循環路徑，故於自動化生產時，抓紙牙排所通過之機器部位，就中段主機，在其左右側皆有金屬機殼包覆，另就後段收紙部，後端下方入口（即公訴意旨所稱之紙板製品出料口，以下同）之上方則有手拉安全玻璃隔離，是以，除非有意自機器後端下方入口進入，並將主台下降，補台打開，站立在此開口內部，否則本件平軋機於自動化生產時，人員並不會接觸到運作中之抓紙牙排，此有前開「機器外觀構造」之勘驗結果可供參佐。
2.再者，本件平軋機於自動化生產作業時，機器後段之收紙部，就其後端而言，雖上方之安全玻璃為手拉式而得以開啟，且下方之入口為開放式，得任意進入，惟查：
⑴自機器後端上方觀看，因平軋機自動化生產紙板時，抓
紙牙排之運轉路徑將通過或甚為接近此部分，而抓紙牙排既為本件肇災之機械部位，當屬具有危險且作業有危害勞工之虞之部分無疑，故在將安全玻璃拉開時，人員即可能直接接觸到抓紙牙排，然此安全玻璃本身即係具有連鎖性安全門之功能，將之拉開後，抓紙牙排便停止運作，此節有上開「危險排除之設置」之勘驗結果可證，是當人員欲從此處進行抓紙牙排、齊紙排等部分之維修、調整或障礙排除時，自無遭抓紙牙排傷及之疑慮。
⑵另機器後端下方之入口，係呈開放式未予關閉之情形，
是以，任何人員均可在本件平軋機自動化生產時進入其內。然查：機器在開始生產紙板時，係補台關閉，主台上升，主台上並放有一棧板準備承接生產之紙板，而因抓紙牙排係在主機內將紙張按設計軋合成模，隨後將紙板成品帶到收紙部並掉落在補台上，起初補台為關閉狀態，縱抓紙牙排通過補台上方，亦因有主台、補台之隔離，無從令進入出料口之人員接觸到。嗣因裝置在接近齊紙排處之兩顆紅外線依序作動，第一顆紅外線作動時，補台會打開，另一顆紅外線作動時，計時器就會開始作用，控制主台之逐次下降時間，此等設計，使得紙板成品在由主台承接後，其高度均高於打開後之補台，約在補台上方之齊紙排一半左右；因此，補台打開後，紙板成品即落在主台之棧板上，主台並每隔一段時間向下移動，由外觀之，主台上因堆疊紙板成品，補台持續打開未關閉，然隨著主台逐次下降，紙板成品量也堆疊得更高，故主台與上方之抓紙牙排間，並無明顯空隙存在，而可使進入之人員接觸到。最後，當主台下降之位置抵達離地面高度約29公分時，此際該入口左下方之藍色微動開關因而作動，使主台直接下降至最底部，且因微動開關將訊號傳至機器前端之進接開關，補台同時關閉，是縱然補台最終距離紙板成品最高處有 9公分之空隙，因產生此空隙之瞬間，補台已閉合，故進入該入口之人員，亦甚難接觸到補台上方之抓紙牙排等情，除有前揭「機台後端紙板製品出料口之構造及其操作」、「自動化生產紙板過程」等項目之勘驗結果足佐外，並經本院於審判程序中，傳喚本件平軋機之銷售廠商立盛機械股份有限公司之裝機、維修人員林朝章到庭後證述明確（見本院卷二第26頁正面至第27頁正面）。由上顯見，在自動化生產時，機器後端下方雖有開放式入口，然因主台、補台之運轉模式，使得進入之人員並不會接觸到抓紙牙排，故就公訴意旨所稱之紙板製品出料口而言，縱為本件平軋機在自動化生產時具有危險之部分，然在作業上並無危害勞工之虞，自無在此設置護罩、護圍或具有連鎖性能安全門之必要。
⑶此外，本件平軋機之補台，屬於柵欄狀之支排設計，於
自動化生產過程中，因紅外線作動而打開後，依上說明，因紙板成品之堆疊使然，雖不會產生明顯空隙，然若有人員於作業時仍進入到與補台等高之位置時，因補台下方與主台間另設置有2顆紅外線，此2顆紅外線作用在於偵測到人員進入時，補台即不會關閉，故有關其柵欄狀之支排設計，即無傷及人員之危險，此情則有前揭「機台後端紙板製品出料口之構造及其操作」之勘驗結果為憑。末查本件平軋機之主台外觀上為鐵製，故於自動化生產過程中，因紅外線作動後，依計時器設定而逐次下降時，仍具有危險性，然證人林朝章證稱：主台馬達有裝設煞車控制，機制是煞車一直運作中，維持主台不會掉落，只有在接受到訊號有供電時，才會通電讓主台下降，如果斷電或者機器卡紙停止運作時，主台的煞車裝置還是有作用，不會掉下來等語甚詳（見本院卷二第
27 頁正面），是有關主台之瞬間墜落而傷及人員之危險性，自可予排除。
3.另由勞工安全衛生設施規則第58條第5 款之立法理由觀之，自動化機械具有危險之部分且作業有危害勞工之虞，課予雇主設置安全設施義務，正係欲防範勞工於作業中打開安全門，將身體伸入機器維修調整時，可能造成捲夾致死之職業災害所訂定，故本件平軋機於自動化生產紙板時，若遇有卡紙、機器故障等情形時，操作人員便可能進到機器內作上開狀況之排除或維修調整，而接觸到具有危險之部分即抓紙牙排，故仍有必要檢視在此種情況下，該平軋機是否已依上開規範設置安全設施。就此，證人林朝章證稱：這台機器後端，要有手動之開關，一般作用是在方便檢查，如果使用手動之方式，主台上升下降與補台開閉，都是用手動的方式，故障排除、檢查成品、校正、清潔都需要用到手動，如果切到手動，為了安全，機器應該要斷電，等到故障排除或者工作完成，才復電回復運作，因此要做故障排除等工作，必須先移到手動裝置，將主台補台打開，斷電後再進行工作，這樣才是標準程序，這台機器之安全玻璃，其功能在於機器前方、中段、後段，若有故障需要排除時，故障若是在前方，打開安全玻璃，機器就不會動等語綦詳（見本院卷二第27頁正反面、第28頁反面），亦有上揭「機器故障排除」之勘驗結果足稽。是以，本件平軋機在生產過程中，如遇到機器卡紙時，機器會停止運作，惟並非斷電狀態，此時補台是否打開，需視紙板成品之厚度情形，是否已偵測到齊紙排附近之第一顆紅外線而定，而不管補台係開啟或關閉，要進行卡紙或故障排除時，應切為手動模式，目的在於得逕行操作主台之升降、補台之開閉，調整出適當空間令人員得以入內至補台上方，對卡紙或故障部位如收紙部、主機等處，進行維修調整，然均須先將機器後端上方安全玻璃打開，打開後便會斷電，除了補台仍可由機器之控制面板操作開閉外（然進入之人員並無遭補台之柵欄狀支排傷及之可能，人員進入後，主台、補台間之 2顆紅外線即會偵測，使得補台不會於此際關閉，已如前述），主台及抓紙牙排均不會再運轉，直至排除卡紙或故障後，再關閉補台，將主台上升，重新啟動後才能生產，此乃一標準操作程序，若人員遵循此流程進行卡紙或故障排除之工作，自無遭抓紙牙排傷及之危險。復參本件平軋機之手動切換裝置，係在機器後段左側之控制面板上，而安全玻璃之位置，則在機台後端上方，下方為紙板製品出料口，因此人員進入該入口前，不論後端控制面板或安全玻璃，均處於進入人員可得觸及之位置內，故此安全玻璃應屬本件平軋機於自動化生產中，需排除卡紙、故障時，所設置之連鎖性能安全門，應可確立。考諸勞工安全衛生設施規則第58條第5 款之規範，所保護者為自動化機器於生產時進行操作之勞工，而要求其等對機器各項程序之操作步驟事先有所瞭解，亦非難事，由此觀之，本件平軋機縱於生產過程中，突生卡紙或故障等狀況，機器本身對於危險部分所設置之安全設施已充足，人員僅需遵循正確之操作流程，即無危害安全之虞。至於非勞工、或尚未瞭解機器各項操作流程之勞工，所應課予雇主之責任，非在於就機器具有危險之部分，是否已盡前開設置之義務，反係在有無實施防止該等人員操作或接觸機器之措施，遽以判斷雇主已否盡其注意義務，併予敘明。
4.綜上，本件平軋機在自動化生產紙板之過程中，人員可能接觸到抓紙牙排之處，機器中段有金屬機殼包覆、後端上方有安全玻璃隔離，安全玻璃打開時，抓紙牙排即不會運作，應已符合勞工安全衛生設施規則第58條第 5款之規定；又自機器後端下方入口進入後，生產過程中，因主台、補台之運轉及紙板堆疊填補空隙，人員亦無接觸到抓紙牙排之可能，縱為機器具有危險之部分，然非作業時有危害勞工之虞之處，即無再設置護罩、護圍或其他連鎖性能安全門之必要；另針對主台、補台本身，分別有煞車控制、紅外線偵測之裝置，均可防免傷及人員；末就自動化生產紙板時，人員需自機器後端下方入口進入從事卡紙或故障排除，或維修調整之情況而言，人員進入前均可觸及安全玻璃，打開後足令抓紙牙排斷電，可認此部分亦已符合上述規定之設置義務。
（三）至檢察官雖以：勞工安全衛生設施規則第58條第 5款課予雇主之義務，對於自動化機器具有危險之部分，若不是設置完全封死而不得開啟之護罩、護圍，即須設置具有連鎖性能之安全門，若連鎖性能之安全門得為人員解除，就應設置不得開啟之護罩、護圍，始為本條之立法目的。廣嘉公司就本件平軋機雖有設置緊急停止鈕、安全門、紅外線等裝置，但皆非上開法條所規定之內容，三項裝置設立之初，目的非在防止勞工發生危險，非屬安全裝置。且本件平軋機之護罩、護圍有辦法打開，被害人鄧文石既能進入，連鎖性能安全門也被陳光重解除而無效，機器形同毫無設置任何安全措施。因此，本件廣嘉公司對於平軋機具有危險之部分，即抓紙牙排，沒有另外設有效的護罩、護圍或相關安全設置，使被害人操作時，不慎將身體伸入機器內而死亡云云，認被告林坤右應構成勞工安全衛生法第31條第1項之罪。然查：
1.本件平軋機就具有危險之部分，即抓紙牙排，就其運轉所通過之機身範圍，已在機器中段設置金屬機殼包覆（護罩、護圍），並在機器後端上方設置安全玻璃（具有連鎖性能之安全門），已據本院說明如前，檢察官認就抓紙牙排部分，未設置有效之護罩、護圍或其他具有連鎖性能之安全門云云，已有違誤。
2.再者，機器後段收紙部內之主台、補台，並非所謂之護罩、護圍，僅係本件平軋機收紙部內之構造裝置，仍可由後端控制面板切換為手動後，以按鈕為升降或開閉。雖於自動化生產紙板時，藉由主台、補台之運轉方式，以及紙板之堆疊，使人員無從接觸到上方之抓紙牙排，然此係機器本身於生產時，因設計得宜，致作業無危害勞工之虞，自不得反認主台、補台為得以開啟之護罩、護圍，另再課予被告林坤右應於此處設置連鎖性能安全門之義務。此外，本件平軋機設置之連鎖性能安全門即安全玻璃，於事發時並未被拉開，此亦造成陳光重於機器前端控制面板按下啟動鈕後，抓紙牙排並未斷電，仍行運作，故並無證據顯示本件平軋機之連鎖性能安全門有遭陳光重解除之情況，反係陳光重與被害人於當下均未將連鎖性能安全門打開，始形成本件職業災害。從而，檢察官此部分之主張，容亦誤會，自非可採。
3.又本件平軋機所設置之3 顆緊急停止鈕，分在機器前端、後端之控制面板，以及機器後端之機殼上，按下後，主台、補台及抓紙牙排均不會再運作，此有前揭「危險排除之設置」之勘驗結果可參，亦即緊急停止鈕具有緊急斷電之功能，且可令抓紙牙排停止運轉，自仍為平軋機遇有緊急狀況時，有排除危險之必要時，可予使用之裝置之一。檢察官雖認緊急停止鈕非法律要求之安全裝置，不能完全保護勞工，告訴代理人亦主張3 顆按鈕之位置在人員進入後無法觸及之處，對進入後遇緊急狀況者而言，並無用處等語，雖均屬的論，惟本件平軋機設置之緊急按鈕縱非所謂之護罩、護圍或具有連鎖性能之安全門，亦係機器本身對於具有危險之部分，在設置護罩、護圍或具有連鎖性能之安全門以外，另外所為之附加、額外安全裝置，終不能以此即認該平軋機於安全設置上有所不足，一併敘明。
4.須附帶一提者為，本件平軋機有關護罩、護圍或具有連鎖性能之安全門之設置位置，亦無可能係在補台以上、抓紙牙排以下之空間內。此係因平軋機於自動化生產過程中，此空間係紙板成品堆疊之位置，紙板成品最終亦須藉由補台開啟後，掉落於主台之棧板上，再藉由人員在各次生產滿量時，將成品拉出。基於此生產過程之設計使然，即無從在此空間設置不得開啟之護罩、護圍；且亦不能設置具有連鎖性能之安全門，蓋因此種安全設施，顧名思義，當有人員打開時，機器具有危險之部分即有連鎖斷電之效果，此在有人特意開啟時，固有其作用，但當自動化生產紙板時，需承接抓紙牙排帶到收紙部之成品，而紙板掉落而堆疊時，連鎖性能安全門未有人力介入，並不會開啟，然此空間約為齊紙排之高度，係有限空間，如此之設置，顯將造成紙板成品皆堆積阻塞於該空間內，有礙於本件平軋機之自動化生產過程甚明。
（四）又勞委會南檢所除以前開職業災害檢查報告書，認定本件被害人死亡之職業災害，間接原因為被告林坤右就肇事之平軋機於後端紙板製品出料口（即本判決所稱之機器後端下方入口）未設有護罩、護圍或具有連鎖性能之安全門所導致外，另於本院就平軋機行第一次勘驗後，以102年7月2日第0000000000 號函復本院表示：經102年5月27日現場模擬結果，該平軋機後端控制面板以鑰匙控制切換至前端控制面板進行自動化運轉作業方式時，現場人員仍可於該機之後端控制面板由「自動模式」切換為「手動模式」，，並按動該面板上之「主台下降」按鈕下，使該平軋機紙板製品出料升降平台下降，此狀態下若人員由紙板製品出料口進入升降平台時，上方之抓紙牙排並未停止動作，此時人員進入即有遭抓紙牙排夾住危險之虞，是雇主對該平軋機後端紙板製品出料口作業具有危險之部分，應依規定採取於平軋機運轉時足以防止人員進入之設備，其未依規定設置，係違反勞工安全衛生設施規則第58條第 5款、勞工安全衛生法第5條第1項第1 款之規定，本案「職業災害檢查報告書」所列違反事項似無不當云云。告訴代理人亦同上開意見，於本院審判時表示本件平軋機安全門之設置位置應係在人員欲進入之處云云。惟查：
1.本件平軋機在自動化生產紙板時，為能將每次滿量的成品帶出，係由人員以堆高機將棧板上之紙板成品帶出，於帶出過程中，則會進入到機器後端紙板製品出料口，此有卷附之操作照片可稽（見本院卷二第79頁），且依該平軋機之機身構造，機器後段為收紙部，於機器後端必然得設計紙板成品之輸出口。因而，倘係在此出料口設置不得開啟、完全封閉之護罩、護圍，勢必將使影響紙板成品之帶出，此等設置顯應予排除；若所設置者為具有連鎖性能之安全門，雖可由人員打開，然設置後，為帶出每次滿量之成品，均得將安全門打開後始能以堆高機入內拉出，此舉顯將造成本件平軋機於各次滿量之成品生產完畢後，即因安全門被打開，抓紙牙排因此斷電停止運作，形成每一次滿量成品生產，均需從新操作控制面板，而無法達成循環、重複之運轉、生產功能，已然悖於本件平軋機作為自動化機械，藉由電腦數值控制之自動化生產意義。據上，本院認勞委會南檢所之肇事原因認定，以及告訴代理人所陳意見，均未考量上開平軋機作為自動化機械之運作特性，僅以本件平軋機後端紙板製品出料口屬開放式，被害人亦因由此處進入後，站入主台而遭抓紙牙排夾傷致死，旋認此入口處應設置護罩、護圍或具有連鎖性能之安全門，恐有速斷，洵非可採。
2.況本件平軋機經切換由前端控制面板進行自動化生產運轉時，後端控制面板雖仍可改依手動模式，進行主台、補台之升降、開閉。然依上開「機器故障排除」之勘驗結果可知，當後端控制面板切換至手動模式，進行主台、補台之操作後，人員進入後端紙板製品出料口前，標準流程係應先打開後端之安全玻璃，故本件被害人之死亡原因，在於未依循此標準流程操作，使得抓紙牙排仍可運作，尚無涉該平軋機是否設置足夠安全設施之問題（至當下被害人為何在未打開安全玻璃之情況下進入，陳光重並仍在此狀況下啟動抓紙牙排，屬操作者或雇主是否涉有指示或監督疏失之問題，詳下述），故勞委會南檢所此部分之認定亦屬誤解，一併敘明。
三、本件被害人之死亡結果，是否亦係因平軋機後端紙板製品出料口未設置護罩、護圍或具有連鎖性能之安全門，而可歸責於被告林坤右？另被告林坤右對被害人之死亡結果，是否具有監督注意義務而可加以防範？
（一）有關被害人死亡之起因，公訴意旨認為係共同被告陳光重發現本件平軋機未進行整理及歸零校正，遂與被害人在平軋機旁開始進行機桿操作、紙板測量及調整平軋機之設定，隨後在被害人自行在後端控制面板操作主台、補台並站入主台上時，陳光重則在前端控制面板按下啟動按鈕試運轉，抓紙牙排運作，而造成本件職業災害。然本件平軋機欲進行機器歸零校正，操作者必須把開關切換由前端控制面板操作，在此前須先把收紙部之主台上升，補台關閉，且須按警鈴發出聲響警示，再按寸動按鈕，讓牙爪組的位置定位，使明日工作者不用再校正；而所謂機器校正，係操作人員在前端按寸動裝置，使抓紙牙排組中其中一個抓紙牙排定位在固定位置，這時軋合台就在正確位置，避免軋合台變形，寸動開關按越久，抓紙牙排會作動越快等情，有前開「機器歸零校正工作」之勘驗結果為憑。依上顯示，本件平軋機之歸零校正工作，係每日機器自動化生產完畢後，為使抓紙牙排定位、軋合台在正確位置，藉由人為方式，對機器之逐步操作，此顯非自動化生產過程無疑，而此過程，亦非以電腦數值控制的作業過程，蓋操作者須在前端控制面板，以按寸動按鈕之方式，控制抓紙牙排之速度及位置，逐步將機器歸零。再者，歸零校正工作前，必係在收紙部主台上升、補台關閉後進行，此狀態下操作者始可按寸動按鈕，且須配合按下警鈴；反之，若主台下降、補台開啟之情形，不論是否有人進入，此時就不能按寸動按鈕。因此，本件平軋機之歸零校正工作，具有制式之標準流程，且在自動化生產過程中，因機器受電腦指令控制，原則上不會停止或斷電，故勞工安全衛生設施規則第58條第5 款始明訂須藉由充足之安全設置來防範危險發生；然歸零校正工作，機器未處於生產狀態，全靠人為逐步操作機器，可能產生之風險，亦須藉由人為加以控制，此時應非機器設置在安全上有無欠缺之範疇。從而，本院認：
1.關於本件平軋機於歸零校正工作時，可能產生危害勞工之風險，應非在勞工安全衛生設施規則第58條第5 款之規範目的內，是以，本件被告林坤右對於該平軋機具有危險之部分且作業有危害勞工之虞者，是否已設置護罩、護圍或具有連鎖性能之安全門，當非共同被告陳光重進行機器歸零校正而肇致被害人死亡此一歷程之可歸責原因。
2.此處應予探究者，毋寧為正確之歸零校正流程為何，以及操作者須在何種情況下始可開始校正，按下寸動按鈕，故對於本件事發時，應不得再課予雇主仍負有上開規範之義務，進一步言之，於本件平軋機歸零校正時所發生的職業災害，被告林坤右若有疏失或義務違反之問題，應不在於機器之安全設置充足與否本身，據此，自無以勞工安全衛生法第31條第1項論罪之餘地。
（二）再者，被告林坤右就本件被害人之死亡，雖不負勞工安全衛生法第31條第 1項之責任，但其既係廣嘉公司之負責人，亦為公司工廠之場所負責人，仍應進一步審認其就本件被害人之死亡結果，是否具有監督注意義務而可加以防範。亦即，被告林坤右於本件事發時，是否應親自或委派其他人員在場監督、指示，阻止共同被告陳光重為不正確之歸零校正工作，以及阻止被害人在安全玻璃未打開時自機器後端出料口進入並站上主台。查：
1.本件事故發生之時間為100年8月16日晚上11時13分20秒，地點係在廣嘉公司之工廠內，而廣嘉公司之上班時間為每日上午8時至下午5時，事發當日下班後，陳光重與被害人仍在工廠內之原因，係因當日上班時，陳光重與被害人弄翻工廠內貼合機械之漿糊，向公司上級說明後，因係二人之責任，於當日下班後，並未向上級報備，即自行利用下班時間清理廠內水溝，以免阻塞，因該日並非加班，故於下午 5時後，並無再行打卡，亦無公司人員監督；清理完畢後，陳光重發現本件平軋機尚未做校正，因該平軋機係由陳光重負責管理及操作，上班時間未做校正歸位，當時平軋機之電源未關，惟並未在運轉，陳光重即開啟運轉欲做歸零校正之工作。另因被害人剛到公司，故僅派遣被害人從事整理成型紙箱修邊之簡單工作，被害人到達公司時，陳光重均有介紹工廠內機械，但未教導亦未允許被害人操作等情，已據共同被告陳光重於警詢、偵查時供述明確（見相卷第3至5、20至22、27至28、92至94頁），核與被告林坤右供稱：被害人係於100年7月15日由伊正式申請之外籍勞工，因被害人剛到公司，並未派遣擔任特定工作，公司內有令被害人在工廠內對機械只能看不能操作，事發時伊人不在作業現場，而被害人之上班時間為上午8 時至下午5 時，偶會加班但很少，本件平軋機係由陳光重負責管理及操作，事發時之時間，並不是公司之加班時間，當天下班後，陳光重與被害人還在工廠，是因二人要清除漿糊，伊聽說陳光重與被害人係在休息時，發現平軋機沒歸位，才去操作機器，伊沒在現場看到；被害人剛來，平常在機器運作時，一定會要被害人注意這些安全等語（見相卷第9 至10、96至98頁、本院卷二第114頁正面至115頁反面）大致符合。
2.此外，經本院就事發時廣嘉公司工廠內之監視器畫面進行勘驗，畫面時間係100年8月16日晚上11時11分25秒至同日晚上11時13分45秒，結果如下：
⑴23時11分25秒至23時12分06秒─
畫面顯示被告陳光重搬運紙板至機器旁，被害人打赤膊在機器中段摸機器，被告陳光重拿紙板經過被害人身旁，被害人離開機器，被告陳光重將所搬紙板放在機器旁站立之紙板堆，然後自該處搬出一紙板，放在被害人原所站之位置，被害人此時身影離開監視器畫面，被告陳光重又至機器旁（由機器前端往後端看之右側）站立堆置紙板處翻紙板，並站立在紙板旁等待。
⑵23時12分07秒至23時12分16秒─
畫面顯示被害人此時又出現在監視錄影畫面，並且手上拿一類似皮尺之物，與被告陳光重測量置放於地上之紙板。
⑶23時12分17秒至23時12分36秒─
畫面顯示陳光重在測量完畢後，起身走向機器前端面對控制台左側旁缺口（夾紙處），被害人低頭看地上紙板，陳光重探頭進入查看機器內部情形，被害人在23時12分29秒時，抬頭移身靠近機器，以左手在機器中段機身將皮尺丟向機器上方後，又走離監視器畫面（往機器旁站立之紙板堆方向），此時，陳光重尚背對被害人低頭探身往機器內部看，由畫面上看，被害人似在翻動機器旁站立之紙板堆。
⑷23時12分37秒至23時12分57秒─
陳光重開始抬頭起身離開機器，被害人此時仍在翻動機器旁站立之紙板，23時12分40秒時，陳光重離開機器轉身往站立之紙板處移動，此時，被害人仍在機器旁站立之紙板處，尚未出現在監視畫面中，23時12分41秒陳光重又轉身往機器前端移動欲操控機器，此時，被害人亦由機器旁站立之紙板處往機器後端移動，23時12分46秒被害人至機器後段有二缺口處（應為收紙台），觀看機器並碰觸機器，陳光重則在機器前段按下啟動按鈕，此時前端控制扭最左端倒數最後一個按鈕燈亮起，後來該燈又熄滅；23時12分49秒時，陳光重面對機器拉起身上之Ｔ恤擦臉，此時被害人猶在機器後端收紙台附近碰觸機器，23時12分51秒陳光重面對機器，並將原拉上之Ｔ恤放下，此時，被害人開始往機器之最後段（即出料口走），並於23時12分53秒時，繞至機器最後段之出料口處，於監視畫面中消失，此段期間，陳光重均面對機器，未轉頭。
⑸23時12分58秒至23時13分19秒─
陳光重開始左轉往機器後端移動，畫面此時未出現被害人身影，23時13分04秒陳光重移至機器後端二缺口處（收紙台），並在該處調整機器，於23時13分10秒時離開往機器最後端移動，此時，被害人身影出現在機器最後端出料口處；23時13分15秒被告陳光重在機器後段接近出料口處察看，此時，畫面可看出被害人在機器最後端出料口處，面對出料口，以右手碰觸機器最後端之按鍵；23時13分19秒陳光重往機器前端移動，此時，可以看見出料口之主台已下降，監視器畫面出料口處被害人之腳步，可看出被害人往機器（由前端往後端看）之右方移動，陳光重在這段期間並未碰觸機器後端之控制扭。
⑹23時13分20秒—23時13分45秒─
陳光重至機器前端，面對機器按下按鈕，機器後端綠燈亮起，並於23時12分25秒左右，綠燈熄滅，之後陳光重多次按下按鈕未見反應，在23時13分39秒發現機器無法運作而離開去通報。
⑺上開⑴至⑹所載勘驗結果，有本院102年 9月4日之審判
筆錄可考（見本院卷二第4頁正面至第5頁正面）。依⑴、⑵所顯示，共同被告陳光重與被害人當時係在本件平軋機旁從事整理紙板並以皮尺測量之工作；依⑶所顯示，二人已測量紙板完畢，陳光重則係在送紙部與主機間之夾紙處觀看，研判應該係朝主機在觀看未歸位前之抓紙牙排所在位置；依⑷所顯示，陳光重與被害人均站在機器左側之前後端，彼此間應能互相看見，而陳光重在夾紙處觀看完畢後，即開始在前端控制面板按下按鈕，研判其此時已開始進行歸零校正工作，然在此過程中，陳光重應可看見被害人仍在平軋機收紙部碰觸機器，且因操作時陳光重有以衣服擦汗之動作，碰巧在陳光重擦汗時，被害人即往機器後端之出料口移動，惟陳光重仍係面對控制面板，並未轉頭觀看被害人移動至何處；依⑸所顯示，陳光重再走至平軋機左側後端收紙部之缺口處觀看，研判應係在觀看初步校正後之抓紙牙排位置，緊接著陳光重再往機器左側最後端移動，並有朝接近出料口處觀看，被害人當時出現在機器後端出料口處，二人所處位置極為接近，應皆可互相看見，於此同時，被害人即伸手按下後端控制面板上之按鈕，主台下降，陳光重仍處在可察看到被害人及收紙部狀況之位置，之後即往機器前端控制面板移動；依⑹顯示，陳光重走至前端控制面板時，旋即再次按下按鈕，直至最後機台無法運作時，始往後端移動。
3.互參以上事證，可認本件事故發生前，並非廣嘉公司所授意之加班時間，而係陳光重與被害人因偶發性地打翻漿糊，向公司說明後，在下班後自發性地留在公司工廠做清理工作，豈料陳光重於清理漿糊完畢後，又偶發性地察看到本件平軋機在下班前並未將抓紙牙排歸位，即再起意操作平軋機進行歸零校正工作。因此，縱廣嘉公司之管理者，知悉二人於事發當日下班後會留在工廠內清理漿糊，然此既非二人向來之工作內容，自難認其等所為屬於公司業務之加班；復且，廣嘉公司之管理者所能預見者，僅係二人留在工廠現場清理漿糊，並無法預見陳光重會再對本件平軋機進行操作，實難期待公司管理者對此有何預見之可能。此外，被害人於陳光重開始對本件平軋機為歸零校正前，係與陳光重一起進行紙板整理及測量之工作，此則與陳光重所稱之被害人工作內容吻合，除顯示廣嘉公司應僅指派被害人從事單純之工作外，尚難以陳光重與被害人在非加班時間，偶發性、自願性地從事工作內容事項，即推定廣嘉公司於當時，應有雇主即被告林坤右或其他管理者在場為監督。故告訴代理人雖陳稱本件由監視器畫面以觀，陳光重與被害人於事發前顯係在工作等語，然此應不得成為被告林坤右應負監督注意義務之憑據。
4.從而，本件於陳光重開始操作平軋機為歸零校正時，被告林坤右既非實際現場參與指揮者，且依據以上說明，事發時為晚上11時過後，已係下班後甚久之時間，當日又非公司所授意之加班，甚難要求被告林坤右對此勞動場所之管理、監督、指示，在客觀上期待其隨時注意，而課予其防範事故發生之義務。末參酌仲介被害人來台工作之禪家寶國際開發有限公司，於100年8月14日所製作之客戶服務表及告知注意事項（見本院卷一第94至95頁），均顯示廣嘉公司於事發前，對於來台不久之被害人，均有透過該公司向被害人說明工廠內機器之危險性，以及不可自行碰觸等節甚明，此與陳光重及被告林坤右上開所陳情節亦屬一致，是應認被告林坤右對於事前教育、告誡被害人不得操作工廠內機器乙節，亦已盡其能事。
柒、據上所陳，本件依檢察官所提事證，尚不足使本院獲致被告林坤右確涉有雇主未設置安全設施致生職業災害、業務過失致死犯罪事實之心證，而可達於通常一般之人均無所懷疑，確信為真實之程度。此外，復查無其他積極證據足以證明被告林坤右確有公訴意旨所指上開犯行，本件既不能證明被告林坤右犯罪，則揆諸前揭法條規定及裁判旨趣，自應為被告林坤右無罪判決之諭知。
據上論斷，應依刑事訴訟法第301條第1項，判決如主文。
本案經檢察官李鵬程到庭執行職務。
中 華 民 國 102 年 12 月 10 日
刑事第四庭 審判長法 官 林坤志
法 官 林新益法 官 李東益以上正本證明與原本無異。
如不服本判決應於收受判決後10日內向本院提出上訴書狀，並應敘述具體理由；其未敘述上訴理由者，應於上訴期間屆滿後20日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」。告訴人或被害人如對於本判決不服者，應具備理由請求檢察官上訴，其上訴期間之計算係以檢察官收受判決正本之日期為準。
中 華 民 國 102 年 12 月 10 日
書記官 吳念儒