臺灣嘉義地方法院民事判決 八十八年訴字第九三○號
原 告 中央健康保險局南區分局法定代理人 丙○訴訟代理人 黃裕中律師複 代理人 甲○○被 告 乙○○○○○○右當事人間請求給付溢付款事件，本院判決如左：
主 文被告應給付原告新台幣柒拾參萬柒仟玖佰參拾捌元，及自民國八十八年五月二十一日起至清償日止按年利率百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決於原告以新台幣貳拾肆萬伍仟元為被告供擔保後，得假執行。
事 實
甲、原告方面：
一、聲明：如主文第一項所示，並願供擔保請准為假執行之宣告。
二、陳述：
（一）緣訴外人林明堯因未具醫師資格，乃聘任具有醫師資格之被告黃東齊提供其開業執照，以博愛診所名義與原告簽訂自八十六年四月二十五日起至八十九年四月二十四日止之「全民健康保險特約醫事服務機構合約」（下稱系爭合約），實際上病患均由林明堯看診、開立處方，囑託病患將處方箋交予護士取藥等醫療行為，而被告僅填載不實病歷，以供林明堯向原告詐領醫療費用，以上事實業經臺灣雲林地方法院以八十六年度訴字第六一一號、台灣高等法院台南分院八十七年度上訴字第一八五０號常業詐欺等案件刑事判決在案。
（二）被告所為上開不法情事，原告乃於八十六年八月五日終止兩造之系爭合約，而被告自八十六年四月二十五日起至八十六年八月五日共向原告申請四次醫療費用，期間每次申請原告均會先暫付百分之九十申請款，嗣核定應付金額後，再就核定金額與暫付金額之差額核付予被告，是在上開期間原告共暫付一百六十六萬二千六百四十元，核付六萬一千九百一十元，核定一百九十八萬八千五百一十元，雖尚有二十六萬三千九百六十元未核付，惟因被告有以不正當行為申報醫療費用，依全民健康保險法第七十二條第一項後段、第二項規定，原告得逕予在應追扣金額範圍內扣除之，至於追扣金額之計算係依據被告在調查站偵訊時自承在博愛診所看病診療約有百分之六十之患者是由林明堯看診、處方用藥或打針等情，按八十六年四、五、六月份之核定金額一百六十六萬九千八百三十元之百分之六十計算追扣金額為一百萬一千八百九十八元，而當時八十六年七月份之醫療費用係八十六年十一月十七日核定，故該部分金額並未列入追扣金額計算範圍內，故追扣金額扣除未核付之二十六萬三千九百六十元後之七十三萬七千九百三十八元，即為本件請求金額。
（三）依兩造所簽訂系爭合約第三十一條規定，乙方（即被告）因有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十三條第二款規定之情事，即乙方因有未經醫師診斷逕行提供醫療服務者之情事，甲方（即原告）得於乙方應領之醫療費用中逕行扣除；又以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付，或申報醫療費用者，保險醫事服務機構因此領取之醫療費用得在其申報應領費用內扣除，全民健康保險法第七十二條第一項後段、第二項定有明文。且按系爭合約第二條約定，保險對象就醫時，乙方應依醫學專業，知識及專長予以悉心診治、妥善照顧。足徵被告本應自行對保險對象施行診斷，始得依約向原告請領保險給付，惟被告竟任由不具醫師資格之林明堯看診後，再以其名義向原告詐領保險給付，是被告就未親自提供診療費之部分本不得向原告請款，但原告竟悖於合約約定提出申請，故就該部分保險給付應屬無法律上原因，而受有利益並致原告受有保險給付之損害，原告亦得本於不當得利為本件請求，爰依全民健康保險法第七十二條第一項後段、第二項、系爭合約第二條、第三十一條規定、債務不履行及不當得利之法律關係，請求被告為如聲明所示之給付。
（四）對被告抗辯所為陳述：
１、系爭合約係由被告與原告所簽訂，合約末頁簽名處除有被告之簽名、蓋章外，尚有「由負責醫師親自當面蓋章或附負責醫師向戶政事務所申請印鑑證明乙份」等字，被告每月且檢具相關書據向原告申報醫療費用，原告亦且將醫療費用匯入被告在斗六郵局第六支局第00000000郵政劃撥儲金帳號內，被告確已取得原告溢付之醫療費用。
２、另依訴外人林明堯在雲林縣調查站供稱：實際上均由本人為病患診療、看診及開處方箋，僅於病患多時，或本人不在時，才由黃東齊、翁逸波醫師幫忙看診，而病歷則是由黃東齊或翁逸波醫師填寫，醫師填寫於病歷的處方乃由我鍵入電腦直接連線至電腦公司，以便向健保局申報醫療費用，以及證人即該診所護士廖素惠供稱：實際乃係由林明堯負責診療、看診及開給處方箋，但患者仍由林明堯診療，黃東齊均未替病患看診，僅填寫病歷表，我們都是根據林明堯之處方箋為患者包藥及打針，有時林明堯不在，黃東齊偶而會應診，但此情形很少，有時黃東齊甚至會等林明堯回診所，始由林明堯應診及開立處分等語。以上有訪談記錄可資參照，足見被告實際上根本很少為病患診療，則原告僅就百分之六十範圍內追繳醫療費用，尚未過高。添
三、證據：提出「全民健康保險特約醫事服務機構合約」合約書、健保局南區分局催繳書函、付款明細表及扣繳憑單明細資料清單各一份、醫療費用轉帳清單四份、健保南醫字第八六０四五二六六號罰鍰金額通知書、健保南醫字第八六０四四００三號函、全民健康保險特約診所申請書、醫事服務機構基本資料表暨費用劃撥轉帳資料卡、醫療機構開業執照、台灣雲林地方法院八十六年度訴字第六一一號刑事判決各一份、業務訪查訪問記錄三份（以上皆為影本）為證。
乙、被告方面：
一、聲明：駁回原告之訴。
二、陳述：被告自八十六年四月二十一日起至同年七月十五日止，受聘為博愛診所為負責人，並從事看診工作，惟實際係由林明堯出資及提供醫療器材，診所醫療費用亦係林明堯向原告申報領取，被告僅負責看診，不曾拿過錢，且被告任職期間被罰緩二百多萬元，業已繳清，同年七月份起該診所即未再領取任何醫療費用，被告自同年七月十五日離職後，博愛診所就已更名，此後與被告無關。又林明堯經雲林地方法院以其違反醫師法判處有期徒刑二年，足認上開醫療費用均由林明堯領取，原告應向林明堯求償。
三、證據：聲請訊問證人林明堯。理 由
一、被告經合法通知，未於最後言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法第三百八十六條各款所列情形，爰依原告聲請，由其一造辯論而為判決。
二、原告主張：被告黃東齊以博愛診所名義與原告簽訂自八十六年四月二十五日起至八十九年四月二十四日止之「全民健康保險特約醫事服務機構合約」（下稱系爭合約），除百分之四十之患者由被告看診外，餘百分之六十病患竟由未具醫師資格之訴外人林明堯看診、開立處方，囑託病患將處方箋交予護士取藥等醫療行為，而被告僅填載不實病歷，共同向原告申領醫療費用，原告乃於八十六年八月五日終止兩造之系爭合約，而被告自八十六年四月二十五日起至八十六年八月五日向原告申請醫療費用，由原告先行暫付，嗣核定應付金額後，再就核定金額與暫付金額之差額核付予被告，是在上開期間原告共暫付一百六十六萬二千六百四十元，核付六萬一千九百一十元，核定一百九十八萬八千五百一十元，雖尚有二十六萬三千九百六十元未核付，惟因被告有以不正當行為申報醫療費用，依全民健康保險法第七十二條後段規定，原告得逕予在應追扣金額範圍內扣除之，並依上開比例有百分之六十之患者是由林明堯看診、處方用藥或打針等情，按八十六年
四、五、六月份之核定金額一百六十六萬九千八百三十元之百分之六十計算追扣金額為一百萬一千八百九十八元，而當時八十六年七月份之醫療費用係八十六年十一月十七日核定，故該部分金額並未列入追扣金額計算範圍內，故追扣金額扣除未核付之二十六萬三千九百六十元後之七十三萬七千九百三十八元，爰依全民健康保險法第七十二條第一項後段、第二項之規定、系爭合約第二條、第三十一條等約定及不當得利之法律關係，請求被告給付七十三萬七千九百三十八元，及自八十八年五月二十一日起至清償日止之法定遲延利息等語。被告則以：被告於八十六年四月二十一日起至同年七月十五日止，雖受聘為博愛診所之負責人，並從事醫療業務及看診工作，惟該診所實際係由林明堯出資，醫療費用亦係林明堯向原告請領，且被告任職期間遭原告罰緩二百多萬元，業已繳清，八十六年七月份起該診所即未再領取任何醫療費用，被告自同年七月十五日離職後，博愛診所就已更名，此後與被告無關，原告應向林明堯求償等語，資為抗辯。
三、查原告主張之前揭事實，業據其提出「全民健康保險特約醫事服務機構合約」合約書、全民健康保險特約診所申請書、醫事服務機構基本資料表、醫療機構開業執照、健保局南區分局催繳書函、付款明細表及扣繳憑單明細資料清單各一份、醫療費用轉帳清單四份、健保南醫字第八六０四五二六六號罰鍰金額通知書、健保南醫字第八六０四四００三號函各一份、業務訪查訪問記錄三份等件為證，並有台灣雲林地方法八十六年度訴字第六一一號刑事判決附卷可按。被告雖以前詞置辯。然查：
（一）被告為執業醫師之專業人員，且係博愛診所之負責人，為其所自陳，且證人林明堯於本院審理時到庭證稱：（博愛診所負責人是誰？）黃東齊，診所與健保局簽立合約，伊曾與黃東齊醫師至郵局開設帳戶，以利健保局按月匯入醫療款項等語（見八十八年十二月二日言詞辯論筆錄）。而系爭合約係由被告與原告所簽訂，合約末頁簽名處除有被告之簽名、蓋章外，尚有「由負責醫師親自當面蓋章或附負責醫師向戶政事務所申請印鑑證明乙份」等字，博愛診所每月且檢具相關書據向原告申報醫療費用，原告亦且將醫療費用匯入被告在斗六郵局第六支局第00000000郵政劃撥儲金帳號內，被告確已取得原告溢付之醫療費用，亦有上開劃撥轉帳資料卡、醫療費用轉帳清單四份可憑，被告抗辯醫療費用係林明堯向原告請領，原告不能向其請求云云，尚難採信。
（二）次按以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰，其涉有刑責者，移送司法機關辦理；又保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除，全民健康保險法第七十二條第一項、第二項定有明文。本件因博愛診所於承辦之全民健康保險醫療業務，於八十六年四月至六月間，為健保局查有以不正當行為、虛偽之證明、報告、陳述申報醫療費用之情事，經依全民健康保險法第七十二條第一項規定，按其領取之醫療費用處以二倍罰鍰，核算罰鍰金額為二百萬零三千七百九十六元，業據原告提出前揭健保局南區分局罰鍰金額通知書一份，且為被告所不爭執，並自承已繳清二百萬餘元之罰鍰等情，然揆諸首揭法條之說明，本件原告係依系爭合約及全民健康保險法第七十二條第一項後段、第二項規定訴請被告返還醫療費用，與被告因前揭不法行為處以二倍罰鍰並無衝突，縱認被告確已繳付上開罰鍰，並不能排除被告依上開規定應返還因前項行為所領取之溢付醫療費用，況被告具有合法醫師資格且於上開期間確為博愛診所負責人，已詳如上述，被告徒以任職期間遭原告罰緩二百多萬元，業已繳清，且自八十六年七月十五日離職後，博愛診所就已更名，此後與被告無關，原告應向林明堯求償等語置辯，洵屬無據。
（三）復按保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內「扣除」，全民健康保險法第七十二條第二項定有明文，已見前述；又系爭合約第二十條第二項約定，乙方（即被告）申請之醫療費用，應先行暫付，嗣審核完竣如有溢付，甲方（即原告）得於乙方申報之醫療費用內「逕予追扣」；且依兩造所簽訂系爭合約第一條、第二條亦約定，被告應依照健保法（即全民健康保險法）、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法等相關法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務；保險對象就醫時，乙方應依醫學專業知識及專長予以悉心診治，妥善照顧，並依照醫療法等規定辦理轉診相關事宜。故須有醫師資格者，始得為患者進行醫療行為，從而與健保局簽約成為特約之保險醫療服務機構，自應由具備醫師資格之人為全民健康保險之保險對象為醫療行為，始得向健保局申領醫療費用，如由未具醫師資格人員為診療或處方之醫療行為，依上開立法及合約之精神，自不得就此部分申領醫療費用。且按上開法條規定之所謂「扣除」、「逕予追扣」，實係指行使「返還溢付醫療費用」之請求權，核其性質與民法第三百五十九條規定之「請求減少價金」之減價請求權相似，為形成權之一種，其行使應以意思表示為之，為有相對人之單獨行為，扣除之金額，因健保局之行使而當然生效，無待特約醫事服務機構置喙，故於健保局特約醫事服務機構應負追扣責任發生之情形，經健保局以意思表示請求予以扣除醫療費用，即生效力，當事人對於扣除數額之多寡有爭議者，自得訴請法院確定之（最高法院七十二年度台上字第四六九四號、七十三年度台上字第四三五四號判決意旨參照）。本件訴外人林明堯為未具有醫師格之人，為被告所不爭執，且有前揭刑事判決可稽；又被告另案在雲林縣調查站訪談時自承：屬於輕病或複診者，則由林明堯依據伊擬定好不同病症之處方箋，為患者進行看病、診療及開處方，因此博愛診所看病診療約有百分之六十之患者是由林明堯看診，再處方用藥或打針等語；復按證人林明堯在上開訪談時則供稱：實際上均由本人為病患診療、看診及開處方箋，僅於病患多時，或本人不在時，才由黃東齊醫師幫忙看診，而病歷則是由黃東齊醫師填寫等語；復按證人即該診所護士廖素惠在前揭訪談時亦供稱：實際乃係由林明堯負責診療、看診及開給處方箋，黃東齊未替病患看診，僅填寫病歷表，我們都是根據林明堯之處方箋為患者包藥及打針，有時林明堯不在，黃東齊偶而會應診，但此情形很少，有時黃東齊甚至會等林明堯回診所，始由林明堯應診及開立處分等語，以上有業務訪查訪談記錄三份可資參照，足見被告實際上根本很少為病患診療，則原告僅就百分之六十範圍內追繳醫療費用，請求按八十六年四、五、六月份之核定金額一百六十六萬九千八百三十元之百分之六十計算追扣金額為一百萬一千八百九十八元，且八十六年七月份之醫療費用該部分金額未列入追扣金額計算範圍內，有博愛診所溢付款明細四份附卷可憑，故追扣金額扣除八十六年七月份未核付之二十六萬三千九百六十元後，計有七十三萬七千九百三十八元，並已以健保局南區分局健保南財字第八八０五００一二號書函，通知被告應於八十八年五月二十日前繳付，為被告所不爭執，且有卷附回執卡可稽，原告之主張，堪信為真實。
四、從而，原告依系爭合約第一條、第二十條之約定及全民健康保險法第七十二條第一項後段、第二項之規定，請求被告給付七十三萬七千九百三十八元，及自民國八十八年五月二十一日起至清償日止按年利率百分之五計算之法定利息，為有理由，應予准許。
五、又原告另主張依不當得利之法律關係，請求被告為如上給付，惟原告依系爭合約及全民健康保險法第七十二條第二項所為之請求，既有理由，判決被告如數給付，則上開不當得利之法律關係，不另審酌，並此敘明。
六、本件判決之基礎已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及舉證，核與判決結果無影響，爰不一一論述，亦附此敘明。
七、原告陳明願供擔保，聲請宣告假執行，核無不合，爰酌定相當之擔保金額，予以准許。
八、據上論結，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第七十八條、第三百九十條第二項判決如主文。
中 華 民 國 八十九 年 六 月 十三 日~B臺灣嘉義地方法院民事庭~B 審判長法官 王金龍~B 法 官 羅秀緞~B 法 官 李文輝右為正本，係照原本作成如對本判決上訴須於判決送達後廿日內向本院提出上訴狀中 華 民 國 八十九 年 六 月 十五 日~B 書 記 官 楊福源