臺灣嘉義地方法院民事判決 101年度醫字第6號原 告 陳欣蘭兼上列一人監 護 人 陳坤未
陳徐美濃原 告 李佾靜兼上列一人法定代理人 李育明上列五人之訴訟代理人 曾錦源律師
蘇慶良律師複代理人 李祐銜
高景仁楊淳媛被 告 戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院法定代理人 陳誠仁被 告 林士文(急診室醫師)被 告 黃大維(神經外科醫師)上列三人之訴訟代理人 黃裕中律師複代理人 張巧妍律師
羅振宏律師上列當事人間請求損害賠償事件，於民國106 年1 月10日言詞辯論終結，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
原告假執行之聲請駁回。
事 實
甲、原告方面
壹、聲明：
一、被告戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院、林士文、黃大維等三人應連帶賠償原告陳欣蘭新台幣（下同）25,378,130元，以及原告陳坤未、陳徐美濃、李育明、李佾靜各100 萬元；及自本件訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，依年息百分之五計算之利息。
二、訴訟費用由被告三人連帶負擔。
三、原告願提供擔保，請准予宣告假執行。
貳、陳述：
一、緣被告林士文為被告財團法人嘉義基督教醫院（下稱基督教醫院）所聘用之急診室醫師，被告黃大維為嘉義基督教醫院所聘用之神經外科醫師，且為原告陳欣蘭（下稱病患）之主治醫師。其他如原告陳坤未為病患之父親、原告陳徐美濃為病患之母親、原告李育明為病患之配偶，以及原告李佾靜為病患之女兒，先此陳明。
二、查本件病患於民國99年10月27日因頭暈、囉吐、視力模糊及尖銳性頭痛，於同日20時許由原告陳坤未與陳徐美濃陪同前往基督教醫院急診室就診，由被告林士文負責診視，病患告知被告林士文有關身體不適及已懷孕30週之事實，惟被告林士文僅開立止痛藥及通知醫護人員測量血壓等醫療處置。而後，病患因頭痛劇烈難耐，多次要求被告林士文前來診治，被告林士文卻視為小事而拒絕前來，僅再度給予止痛藥及肌肉鬆弛劑。同日22時30分左右，病患身體仍多有不適，然被告林士文卻告知可以領藥出院，無須住院觀察，並命護理人員前來拔除針頭並聲稱醫師在趕出院了。故原告陳坤未與原告陳徐美濃只得攙扶病患前往急診批價處領藥，於前往途中病患表示要上廁所，乃由原告陳徐美濃協助穿著衣褲，並於原告陳徐美濃攙扶走出廁所時，昏倒在地，經其他病患家屬協助及大聲呼救，被告林士文始給予緊急醫療，並安排急救開刀手術。手術後，雖將胎兒（即原告李佾靜）保住，但病患卻於術後陷入昏迷，迄今以氣切維持呼吸道暢通，幾近成植物人狀態。
三、就本案被告林士文與被告黃大維之醫療行為顯有過失部分說明如下：
(一)被告林士文醫師顯有過失部分：
1、按當時急診時之病歷，被告林士文於當天99年10月27日晚上20時29分雖有記載本案病患抱怨頭疼「chief complain …patient who suffer from headache and vomiting」 ，然卻未進一步對本案病患之頭痛作進一步之「神經學之檢查」或「中風評估」、或「理學檢查」等之專一性之問診，亦即未詢問本案病患有無Blurrring Vision Diplopia （複視）、黑影、Explosive pain（爆炸性頭痛）等情況，以及為病患作12對腦神經、肢體力量之異常反射、小腦、腦部斷層掃描等檢查，與離院前為病患做詳細之評估，卻徒以止痛藥治療並於22時30分許通知病患家屬辦理出院。而後，病患於被通知出院後，突然昏倒，被告林士文才安排緊急開刀手術，卻又遲至10月28日00時10分才安排電腦斷層檢查。
2、上開之情，被告林士文於第一時間之症狀判斷，已有診斷上之疏漏、遲延、及判斷錯誤之情形，而未能發覺病患腦部可能已有病變（如中風、顱內動靜脈畸形瘤、水腦）之可能，又遲於10月28日00時10分才安排電腦斷層檢查，進而造成病患後續治療上之遲誤與錯誤。
(二)被告黃大維醫師顯有過失部分：
1、被告黃大維於10月28日、10月29日間，對病患之腦部診斷並未查明是否有「腦幹出血」、「小腦出血」，亦或為「動靜脈畸形瘤AVM 」等情形，亦未能為詳細之判斷，顯然被告黃大維對病患之病兆，不論是腦幹出血或小腦出血或AVM 之病情，前後時間之診斷上顯然有誤判，最後也無發現病患之確實病症，可見已造成診斷上與治療上之疏漏及遲延。
2、然依病患11月24日之MRI （核磁共振）檢查報告以觀，病患有嚴重之水腦情形，被告黃大維卻遲至四日後即11月28日晚間18時許，才告知病患家屬，病患有「水腦情形，可能要再開刀」，更顯現出被告確實有診斷上與治療上之遲延。
四、綜上所述，上開之醫療過失行為，均再再顯示被告林士文與被告黃大維於本案過程中，有諸多醫療診斷處置及追蹤之事項未盡完善之處，致本案病患已成植物人狀態，終身須接受全日看護，錯過陪同原告李佾靜成長之過程，以及造成原告陳坤未、陳徐美濃、李育明精神上之痛苦，是以，被告之醫療行為顯有過失，難辭其責。
五、病患陳欣蘭因本案件已造成其欠缺意思表示能力、受意思表示及辨識其意思表示效果之能力，且無法處理自己事務，此可參台灣嘉義地方法院100 年度監宣字第2 號監護宣告裁定，即可證病患陳欣蘭現為受監護宣告之人。
六、請求權基礎：
(一)按民法第188 條「受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者，由僱用人與行為人連帶負損害賠責任。」、第193 條第
1 項「不法侵害他人之身體或健康者，對於被害人因此喪失或減少勞動能力或增加生活上之需要時，應負損害賠償責任。」、第195 第3 項「前二項規定，於不法侵害他人基於父、母、子、女或配偶關係之身分法益而情節重大者，準用之。」、第227 條第2 項「因不完全給付而生前項以外之損害者，債權人並得請求賠償。」均定有明文。
(二)依上開規定，被告三人自應依民法第188 條、第193條第1項、第195條第3項、第227條第2項負侵權行為與債務不履行之連帶賠償責任。為此，原告五人向被告三人為以下項目與金額之請求：
1、原告陳欣蘭即病患部分：2,537萬8,130元
(1)喪失、減損工作能力：831萬7,528元。①按「不法侵害他人之身體或健康者，對於被害人因此喪失
或減少勞動能力或增加生活上之需要時，應負損害賠償責任」，民法第193 條第1 項定有明文。就損害賠償費用請求部分，依民法第184條、第193條侵權行為之相關規定，原告陳欣蘭對被告自得請求損害賠償。
②原告陳欣蘭案發前於灣橋榮民總醫院之護理人員，但因救
治過程中有缺失之情事，而無法繼續從事護理工作，終身完全喪失勞動能力，是以，本件原告陳欣蘭案發時僅30歲，距法定退休年限65歲止，仍有35年，期間因上開身體機能完全喪失，當造成工作能力之全損，從而，原告之薪資每月為3萬4,800元，每年請求41萬7,600 元，依35年之霍夫曼係數19.00000000 計算，總請求共831萬7,528元（計算式：41萬7,600元l9.00000000＝831萬7,528元，小數點下四捨五入），應無不合。
(2)增加生活之需要共：1,506萬0,602元按不法侵害他人之身體或健康者，對於被害人因此增加生活上之需要時，應負損害賠償責任，民法第193 條第1 項定有明文。準此可知，醫藥費，衹要係維持傷害後身體或健康之必要支出，被害人均得請求加害人賠償，非以被害人已實際支出者為限（參最高法院82年度台上字第681 號判決）。是原告就以下所實際支出之金額，以及日後之醫療用品費、日常用品費、看護費用，應合計總金額1,506萬0,602元。
①中藥費、醫療費：1,367萬5,117元
已支出中藥費、醫療費：26萬3,289 元
自100 年3 月15日起至100 年7 月12日止之中藥費用為15萬0,250 元；財團法人嘉義基督教醫院自99年10月27日起至100年2月23日止之醫療費9,598 元；中國醫藥大學北港附設醫院自100年23月8日起至101年9月5日止之醫療費8萬2,846 元；行政院衛生署嘉義醫院自101年2月1日起至101年2 月16日止之醫療費2萬0,595元。
未來中藥費與醫療費：1,341萬1,828元
依上開已支付之中藥費與醫療費，計算未來中藥費之平均費用：就「未來中藥費」部分，自100 年3月15日起至100年7月12日止（共4 個月），共支出15萬0,250元，每月中藥費約為3萬7,563元（計算式：150,250元4＝37,563元），一年需花費45萬0,756 元（計算式：37,563元12＝450,756 元）。就「未來醫療費」部分，自99年10月27日起至101年2 月16日止（共16個月），共支出11萬3,039元，每月醫療費約為7,065 元（計算式：113,039元16 ＝7,065元），一年需花費8萬4,780元（計算式：7,065元12＝84,780元）本件案發後，病患年僅30歲，平均餘命為53.42 年，就未
來中藥費、醫藥費依53年之霍夫曼係數計算扣除上開已支出之中藥費與醫療費26萬3,289元後，金額為1,341萬1,82
8 元（註：起訴狀記載為1,352 萬8,394 元）【計算式：（45萬0,756 元＋8 萬4,780 元）25.00000000 －00萬3,289 元＝1,341 萬1,828 元】。②器材醫療費及日用品費：暫以8,866 元計
已支出器材醫療費及日用品費，自99年11月17日起至100 年
2 月18日止，共計8,866 元。未來醫療用品及日用品費部分，請鈞院函詢財團法人創世福利基金會關於植物人安養照顧每月所需之耗材費用再為追加之。
③看護費用：137萬6,619元
已支出看護部分：81萬7,357 元
自99年11月25日起至100年8月22日止，照顧服務員費用為51萬0,340元。自100年7月16日起至101年10月15日止，外籍看護費用為26萬9,280元。自100年10月3日起至101年10月16日止，外籍看護健保費用為1萬4,598元。自100年11月24日起至101年8月27日止，外籍看護就業安定費用為2萬3,139元。
未來看護、健保及就業安定費用：55萬9,262元：
查病患案發後幾近成植物人狀態，現日常生活完全無法自理，需專人全日照顧，本案病患已符僱請外籍看護之要件，亦已自100 年7 月16日起聘請至今，每月1 萬7,952 元、健保費1,187 元（原二個月一期為2,374 元），以及就業安定費3,000 元（原二個月一期為6,000 元），每月支出共計2 萬2,139 元。而病患於本件餘命尚有53.42 年，但因病患前已請求自100 年7 月16日起至101 年10月15日止，共1 年91天之看護費用，故扣除此段看護期間後，本案病患尚得請求看護之餘命為52.17 年（53.42 －1.25＝
52.17 ），依52年之霍夫曼係數25.00000000 計算，總請求共45萬3,493 元（2 萬2,139 元25.00000000 ＝55萬9,262 元，小數點下四捨五入）。
(3)非財產上損害請求金額部分：200萬元查病患即陳欣蘭因被告林士文、黃大維之前述救治過程中有缺失之情事，致病患幾近成植物人狀態，生活起居、基本生理需求完全無法自理，終身須接受全日看護，實令病患感到折磨痛苦。為此，原告等乃依據民法相關規定，請求被告三人連帶賠償病患200 萬元，於法有據，並屬適當。
2、原告陳坤未、原告陳徐美濃、原告李育明與原告李佾靜部分之非財產上損害請求金額部分共：400萬查病患陳欣蘭為原告陳坤未、原告陳徐美濃之愛女，為原告李育明之愛妻，原告李佾靜之母親，病患案發前，對原告陳坤未、原告陳徐美濃實為孝順，與原告李育明共同建立家庭，並期待著愛女即原告李佾靜之出生，卻因被告林士文與被告黃大維之救治過程中有缺失之情事，為保住母女兩人，致原告李佾靜剖腹早產，使病患幾近成植物人狀態，實令原告陳坤未、原告陳徐美濃、原告李育明與原告李佾靜哀痛萬分。為此，原告陳坤未、陳徐美濃、李育明與李佾靜人乃依據民法相關規定，請求被告三人連帶賠償原告陳坤未、陳徐美濃、李育明與李佾靜各100 萬元。
七、綜上所述，被告三人造成病患陳欣蘭幾近成植物人狀態，生活起居、基本生理需求完全無法自理，終身須接受全日看護，依民法第184 、188 、193 、195 、227 條第2 項負侵權行為與債務不履行之連帶賠償責任規定，被告三人對原告五人應負侵權行為、非財產上之精神損害賠償等。請鈞院鑒核，判決如訴之聲明。
參、證據：提出告原告戶籍謄本、原告陳欣蘭於嘉義基督教醫院急診之病歷資料、臺灣嘉義地方法院100 年度監宣字第2 號民事裁定、民國100 年台灣地區女性簡易生命表、台灣嘉義地方法院102 年度聲判字第2 號刑事裁定、台灣嘉義地方法院檢察署100 年7 月7 日嘉檢兆恭100 交查121 字第18009號函、100 年11月25日嘉檢兆申100 交查1211字第31714 號函、行政院衛生署101 年10月17日衛署醫字第1010212356號函、行政院衛生署醫事審議委員會編號0000000 號鑑定書、原告陳欣蘭病歷、急診處方明細、急診護理紀錄、100 年1月17日刑事陳報狀、陳欣蘭於10D 病房01-5床加護病房監視錄影帶譯文、台灣嘉義地方法院檢察署101 年度他字第1956號刑事告訴補充理由狀㈠、台灣嘉義地方法院檢察署99年度交查字第2836號刑事追加被告狀、檢察事務官辦案進行單、原告陳欣蘭於99年10月28日、99年10月29日、99年11月24日、100 年2 月14日檢查報告影本及嘉義基督教醫院影像圖片及說明等資料；並聲請調取台灣嘉義地方法院檢察署101 年偵字2410號、台南高檢署101 上聲議141 號等偵查卷及原告陳欣蘭病歷資料，將偵查卷連同病歷資料一併重新送鑑定；及聲請傳訊證人方文貴。
乙、被告方面
壹、聲明：
一、原告之訴及假執行聲請均駁回。
二、訴訟費用由原告負擔。
三、如受不利判決，願供擔保請准免為假執行。
貳、陳述：
一、被告戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院（下稱被告醫院）、林士文、黃大維均無過失，理由詳述如下：
(一)本件臺灣嘉義地方法院檢察署（下稱嘉義地檢署）101 年偵字第2410號業務過失案件前囑託行政院衛生署醫事審議委員會鑑定認為：被告林士文、黃大維對原告陳欣蘭所為之處置並無過失或延遲之情形，而處分不起訴，有該不起訴處分書可資參照，是原告仍執前詞指稱被告林士文、黃大維有過失，而請求本件損害賠償，應屬無理由。
(二)本件經嘉義地方法院檢察署101 年度偵字第2410號不起訴處分、臺灣高等法院臺南分院檢察署101 年度上聲議字第1412號以再議為無理由駁回，並經鈞院刑事庭101 年度聲判字第
2 號裁定駁回交付審判聲請，刑案偵查期間曾囑託行政院衛生署醫事審議委員會（下稱醫審會）就原告所為主張鑑定事項進行鑑定後，認為被告林士文、黃大維醫師所為處置並無過失，除有各該書類在卷可資參照外，亦可調取刑案卷證資料，以資證明。
(三)原告主張醫審會為就嘉義地檢署100 年11月25日函說明三所載鑑定事項，聲請再送鑑定，被告認為無再鑑定必要，茲將理由敘明如下：
1、原告主張被告林士文未對病患陳欣蘭頭痛作進一步之「神經學檢查」或「中風評估」或「理學檢查」等專一性問診云云，此問題顯然係以病患陳欣蘭離院後，再次重入急診，經後續之診治及開刀後，發現引發其頭痛、嘔吐之原因，極有可能係頭部罹患動靜脈畸形之結果為假設前提，以倒果為因所為之推論，據此所引申認為被告林士文應進行前揭專一性問診，但其所假設前提與病患陳欣蘭第一次進入急診之臨床症狀並不相符，則其所引申之問題，應有邏輯謬誤，容有未合。
2、按臨床上係以患者症狀進行治療，醫審會鑑定已明確指出：被告林士文醫師針對病患陳欣蘭頭痛及嘔吐等症狀，開立止痛及止吐等藥物治療，即症狀治療，屬正確之醫療處置，符合醫療常規；按腦部電腦斷層攝影檢查之適應症，一般包括意識變化、局部神經學異常（如肢體無力及感覺異常等）及癲癇，而急性頭痛之絕對適應症，亦以具有以上神經學異常為必要。惟腦部動靜脈畸形血管，係屬少見疾病，即進行一般電腦斷層攝影檢查，亦難以診斷。而醫學上認為腦出血為突發狀況，一旦出血，即可能導致病人意識昏迷。被告林士文醫師得知病人意識昏迷後，隨即於23時58分安排腦部電腦斷層攝影檢查，並無延遲等語，是醫審會鑑定報告已就原告所聲請由嘉義地檢署100 年11月25日函囑鑑定事項㈠被告林士文醫師部分為說明，自無再送鑑定之必要。
3、另嘉義地檢署100 年11月25日函說明三、㈡有關被告黃大維醫師為病患陳欣蘭所為醫療上處置有無疏漏延遲部分，醫審會鑑定認為99年10月28日0 時許，被告林士文請求被告黃大維會診陳欣蘭腦部狀況，原告陳欣蘭當時身體狀況並不理想（poor condition），家屬要求保住原告陳欣蘭胎中嬰兒乙節，此為刑案告訴代理人於偵查中所不爭執，並有被告嘉基醫院會診回覆單附卷可佐。又陳欣蘭係屬懷孕30週之婦女，若當時立即對陳欣蘭施以腦部手術失敗而死亡，恐立即對陳欣蘭胎中之嬰兒造成危險，故被告黃大維先於同日1 時28分許，於開刀房內，對陳欣蘭施以腦室引流管置入手術，減輕陳欣蘭之腦壓，並同時注射藥物，俾利加速陳欣蘭胎中嬰兒肺部成熟，以利剖腹產下嬰兒，於99年10月29日9 時46分許，先採剖腹生產方式，順利產下嬰兒後，陳欣蘭反射情形有改善，身體狀況適合腦部開刀，被告黃大維即再於同日15時許，安排腦部電腦斷層，檢查結果確認陳欣蘭應係患有動靜脈畸形瘤，即於99年10月30日11時50分許，對陳欣蘭施以開顱手術，取出血塊及移除血管病變等情，業經刑案告訴代理人陳秀如於偵查時陳述明確，並有被告醫院手術資料附卷可佐，足見被告黃大維業已於陳欣蘭適合開顱手術之時間，立即對陳欣蘭施以開顱手術，取出血塊及移除血管病變，被告黃大維應無延誤之處，足見醫審會鑑定已明確認定被告黃大維醫師並無延誤，亦無再鑑定之必要。
4、鈞院101 年度聲判字第2 號刑事裁定針對原告主張再鑑定事項亦認為：臺灣嘉義地方法院檢察署100 年7 月7 日函之鑑定爭點已包含告訴人（即原告）100 年11月8 日告訴補充理由狀㈠ 所提請求鑑定事項，故臺灣嘉義地方法院檢察署100年7 月7 日函、同年11月25日函之鑑定爭點，均經醫事審議委員會予以鑑定完成，醫事審議委員會鑑定意見認「綜上，林士文醫師及黃大維醫師對於病人之診治，符合醫療常規，尚未發現有疏失之處。」足見原告尤執陳詞聲請再為鑑定，顯無必要。
(四)原告102 年5 月2 日書狀附件二有關被告林士文、黃大維醫師關於病歷紀錄所為指訴，業經嘉義地檢署101 偵字第2410號業務過失傷害案件調查認定被告二人並無疏失，並處分不起訴確定在案，則其尤執陳詞主張被告竄改病歷，實屬無稽。
(五)次查，原告102 年5月2日書狀附件二最主要質疑護理紀錄中點為有記錄三個時間點血壓，但醫審會於刑案所為之鑑定書（編號0000000 ，下稱刑案鑑定）第四、六頁所引據患者血壓，除入院於檢傷所量測外，均僅引用21時55分、22時30分兩時點之血壓，而這兩個時間點與刑案所製作之勘驗筆錄相近（99交查2836卷第101-102 、105 頁），足見刑案鑑定並未將護理紀錄23時30分之血壓值列入九、案情概要或十、鑑定意見內，自不生原告所稱影響鑑定正確與否之問題。
二、又原告雖對護理人員提出刑事告訴，指訴被告嘉基醫院處置之護理人員竄改病歷，被告嘉基醫院被訴之護理人員均否認原告指訴，又原告所指訴除前項所示未被刑案鑑定列入之血壓，而不影響鑑定結果外，其餘原告並未明確指摘護理紀錄有何竄改情事，則原告空言所為指訴，自不足作為停止訴訟之事由。
三、另本件刑案告訴前，原告陳坤未即聲請保全證據，經鈞院99年度全字第625 號民事裁定准許保全原告陳欣蘭之病歷及99年10月27、28日相關監視錄影紀錄，且原告於本案發生後即聲請拷貝病歷資料，而原告102 年5 月2 日書狀附件二所質疑病歷中不實記載部分，亦早於刑案鑑定前提出（99交查2836卷第40至45頁），經嘉義地檢署檢送全部卷證資料囑託行政院醫審會進行鑑定（100 交查1211卷第54-56 頁），是各該資料經醫審會及嘉義地檢署審酌後認定被告林士文、被告黃大維醫師無疏失，足見102 年5 月2 日書狀附件二所示各項質疑業經刑案鑑定斜酌，且與本件被告林士文、黃大維醫師所為醫療處置無涉。
四、另關於原告所述急診病歷寫肚子柔軟的部分，這個是屬於當時候病歷套餐忘記修改，這在先前的刑案及之前陳述都已經說的很清楚。另外，護理人員之病歷部分，有經過嘉義地檢署102 年度偵字第3267號不起訴處分，臺南高分檢103 年度上聲議字第217 號再議駁回確定，所以，並沒有所謂的竄改護理紀錄的情形。至於有關黃大維醫師的上開各期日的檢查報告部分，業經衛福部編號0000000 鑑定的第十三點也認為說並沒有原告所指的情形。
參、證據：提出臺灣嘉義地方法院檢察署檢察官101年度偵字第2410號不起訴處分書及台灣高等法院台南分院檢察署101 年度上聲議字第1412號處分書影本。
理 由
一、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277 條前段定有明文。又民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求，最高法院著有17年上字第917 號判例意旨佐參。次按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意，醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任，醫療法第82條定有明文。醫師於臨床治療上有自由裁量之餘地，於裁量時，如醫師已施予必要注意，即難認有未盡善良管理人之注意義務而生過失之情形。又侵權行為之成立，須行為人因故意過失不法侵害他人權利，亦即行為人必須具備歸責性、違法性，並不法行為與損害間有相當因果關係，始能成立。而且，主張侵權行為損害賠償請求權之人，對於侵權行為之成立要件應負舉證責任。又損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，具有相當因果關係為成立要件，故原告所主張損害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在。而所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形上，有此環境，有此行為之同一條件，均發生同一之結果者，該條件始為發生結果之相當條件，行為與結果始有相當之因果關係；反之，若在一般情形上，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果並不相當，只不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係。
二、經查，本件原告主張原告陳欣蘭於99年10月27日因頭暈、囉吐、視力模糊及尖銳性頭痛，於同日20時許由原告陳坤未與陳徐美濃陪同前往基督教醫院急診室就診，由被告林士文負責診視。陳欣蘭告知被告林士文有關身體不適及已懷孕30週之事實，惟被告林士文僅開立止痛藥及通知醫護人員測量血壓等醫療處置。而後，陳欣蘭因頭痛劇烈難耐，多次要求被告林士文前來診治，被告林士文卻視為小事而拒絕前來，僅再度給予止痛藥及肌肉鬆弛劑。同日22時30分左右，陳欣蘭身體仍多有不適，然被告林士文卻告知可以領藥出院，無須住院觀察，並命護理人員前來拔除針頭並聲稱醫師在趕出院了。故原告陳坤未與原告陳徐美濃只得攙扶陳欣蘭前往急診批價處領藥，於前往途中病患表示要上廁所，乃由原告陳徐美濃協助穿著衣褲，並於原告陳徐美濃攙扶走出廁所時，昏倒在地，經其他病患家屬協助及大聲呼救，被告林士文始給予緊急醫療，並安排急救開刀手術。手術後，雖將胎兒（即原告李佾靜）保住，但陳欣蘭卻於術後陷入昏迷，迄今以氣切維持呼吸道暢通，幾近成植物人狀態。原告認為被告林士文未對陳欣蘭之頭痛作進一步之「神經學之檢查」或「中風評估」、或「理學檢查」等之專一性之問診，未詢問陳欣蘭有無複視、黑影、爆炸性頭痛等情況，以及十二對腦神經、肢體力量之異常反射、小腦、腦部斷層掃描等鑒察，與離院前為陳欣蘭做詳細之評估，徒以止痛藥治療，並通知家屬辦理出院。而後，陳欣蘭於被通知出院後，突然昏倒，被告林士文才安排緊急開刀手術，卻又遲至10月28日00時10分才安排電腦斷層檢查，進而造成後續治療上之遲誤與錯誤。因此，原告認為被告林士文醫師顯有過失。又原告並另主張被告黃大維對陳欣蘭之腦部診斷未查明是否有「腦幹出血」、「小腦出血」，亦或為「動靜脈畸形瘤AVM 」等情形，亦未能為詳細之判斷，顯然被告黃大維對陳欣蘭之病兆，不論是腦幹出血或小腦出血或AVM 之病情，前後時間之診斷上顯然有誤判，最後也無發現本案病患之確實病症，可見已造成診斷上與治療上之疏漏及遲延。而依原告陳欣蘭之MRI （核磁共振）檢查報告結果，原告陳欣蘭有嚴重之水腦情形，被告黃大維卻遲至四日後即11月28日晚間18時許才告知本案病患家屬，原告陳欣蘭有「水腦情形，可能要再開刀」，顯現出被告確實有診斷上與治療上之遲延。原告認為被告林士文與被告黃大維有諸多醫療診斷處置及追蹤之事項未盡完善之處，致陳欣蘭成植物人狀態，終身須接受全日看護，錯過陪同原告李育明成長之過程，以及造成原告陳坤未、陳徐美濃、李佾靜精神上之痛苦。因此，原告乃起訴請求被告戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院、林士文、黃大維三人連帶賠償原告陳欣蘭25,378,130元以及原告陳坤未、陳徐美濃、李育明、李佾靜各100 萬元。被告則辯稱被告林士文、黃大維對原告陳欣蘭所為之處置並無過失或延遲之情形；本件業經臺灣嘉義地方法院檢察署101 年偵字第2410號囑託行政院衛生署醫事審議委員會鑑定認為被告林士文、黃大維對原告陳欣蘭所為之處置並無過失或延遲之情形而處分不起訴，並經臺灣高等法院臺南分院檢察署101 年度上聲議字第1412號以再議為無理由駁回，並經鈞院刑事庭101 年度聲判字第2 號裁定駁回交付審判聲請。刑案偵查期間曾囑託行政院衛生署醫事審議委員會就原告所為主張鑑定事項進行鑑定後，認為被告林士文、被告黃大維醫師所為處置並無過失，原告仍執詞指稱林士文、黃大維有過失而請求本件損害賠償，屬無理由等語，資為抗辯。
三、次查，原告陳欣蘭於99年10月27日下午20時16分許，由原告陳坤未與陳徐美濃陪同之下，前至被告戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院急診，99年10月27日20:16 分自行步入被告醫院急診室就診，並由被告醫院所聘用之急診室醫師即被告林士文診察，原告陳欣蘭於視診時，主訴病症為兩側太陽穴頭痛、嘔吐及已妊娠30多週，當時並人意識清楚，疼痛指數為中度（4-7 分），血壓119/85 mmhg 、脈搏86次/ 分、體溫35.1°C 、呼吸20次/ 分，四肢活動正常。由急診林士文醫師診視，詢問病史，並進行身體檢查顯示結膜無蒼白、鞏膜無黃疸、胸部與腹部無異常、四肢運動洎如、亦無水腫。林士文醫師於20時35分給予靜脈輸液、口服止痛藥物（APAP500mg ）及靜脈藥物（NS 0.9％500cc 、B-complex 1cc 、Primperan 10mg 2cc）治療。家屬代訴原告陳欣蘭仍有頭痛，依護理紀錄，於21時55分，原告陳欣蘭之血壓106/75mmHg、脈搏75次/ 分、意識清楚，主訴仍頭痛，嘔吐情形暫緩，林士文囑咐給予口服APAP 500mg止痛藥及Tolesin 150mg 肌肉鬆弛劑。22:30 病人血壓98/50mmHg 、脈搏88次/ 分、呼吸20次/ 分，體溫37°C 、意識清楚，主訴頭痛症狀稍改善。病人因症狀減緩，且可坐起及行走，故23時11分，林醫師認為病人症狀緩解，可以自行步行，建議其可離院，並囑日後於精神科及婦產科門診追蹤。然原告陳欣蘭於當日（99年10月27日）23時50分，於被告醫院之急診室廁所昏倒，當時立即呈現意識昏迷。被告林士文於23時58分安排腦部電腦斷層掃描檢查，結果顯示小腦及腦室出血，合併水腦症，故會診神經外科黃大維醫師。於10月28日為病人施行腦室引流管置入術，依手術護理紀錄單，病人01:28 入手術室，02:30出手術室，術後轉至加護病房治療。病人術後經藥物治療，昏迷指數逐漸從3 分進步至5~6 分（滿分為15分）。惟腦部電腦斷層及血管攝影檢查，結果懷疑此次小腦出血為為小腦動靜脈畸形血管破裂造成，10月30日由黃大維醫師施行開顱手術。依手術護理紀錄單，病人於11:40 入手術室，16:20出手術室，術中移除小腦血塊及動靜脈畸形血管。11月1 日病人昏迷指數回復至5 分。然而11月24日腦部磁振造影檢查結果顳示病人已有水腦，而腦部萎縮。經黃醫師等臨床判斷及向病人家屬溝通後，於12月4 日施行腦部腹腔導水管引流手術。惟至12月28日止，病人昏迷指數均難持9 分呈植物人狀態。病人即原告陳欣蘭之家屬認為病人於嘉義基督教醫院接受醫療期間，被告林士文醫師及黃大維醫師之醫療過程有疏失，且之後原告陳欣蘭轉至財團法人佛教慈濟綜合醫院大林分院，追蹤電腦斷層掃描檢查結果顯示未有明顧動靜畸形，故提出告訴。上情有行政院衛生署醫事審議委員會101 年
8 月23日第0000000 號鑑定書載明案情摘要可稽【詳本院卷㈠第185 至199 頁】。又查，原告對被告林士文、黃大維提出業務過失傷害等刑事告訴後，業經台灣嘉義地方法院檢察署檢察官以101 年度偵字第2410號為不起訴處分；原告不服，聲請再議，經臺灣高等法院臺南分院檢察署101 年度上聲議字第1412號以再議為無理由駁回；惟原告仍然不服，向本院刑事庭聲請交付審判，亦業經本院刑事庭以102 年度聲判字第2 號裁定駁回交付審判之聲請【詳本院卷㈠第65至73頁、第93至99頁、第111 至126 頁】。
四、再查，本件依行政院衛生署醫事審議委員會101 年8 月23日第0000000 號鑑定書記載鑑定意見：「㈠依病歷及護理等紀錄記載，病人於99年10月27日20:16 自行步入嘉義基督教醫院急診室就診，主訴頭痛及嘔吐，當時呼吸、心跳及血壓於正常範圍，意識清楚，四肢活動正常，無小腦出血之徵兆。㈡⑴依病歷紀錄，林士文醫師針對病人頭痛及嘔吐等症狀，開立止痛及止吐等藥物治療，即症狀治療，應屬正碟之醫療處置，符合醬療常規。有關所提林醫師並無「視、聽、觸、叩」等醫療評估即開藥之情事，依病歷紀錄，99年10月27日
20：16病人進入該院急診室時，身體檢查並無異常。嗣後21：51家屬代訴病人仍有頭痛，此時依病瀝紀錄記載，雖難以判斯林醫師是否再次診視，然依護理紀錄，21：55病人當時生命徵象穩定，意識清楚，臨床無異常。另23：11林醫師記載病人症狀緩解，可以自行步行。綜上，林醫師之處置，並未違反醫療常規。⑵按腦部電腦斷層攝影檢查之適應症，一般包括意識變化、局部神經學異常（如肢體無力及感覺異常等）及癲癇等，而急性頭痛之絕對適應症，亦以具有以上神經學異常為必要。惟腦部動靜脈畸形血管，係屬少見疾病，即進行一般腦部電腦新層攝影檢查，亦難以診斷。而醫學上認為腦出血為突發狀況，一旦出血，即可能導致病人意識昏迷。林士文醫師得知病人意識昏迷後，隨即於23：58安排腦部電腦斷層攝影檢查，並無延遲。⑶本案病人病情與子癲症及子癲前症無涉，合先敘明。按子癲症及子癲前症主要臨床表現為高血壓及蛋白尿，若再合併癲癇者為子癲症，否則為子癲前症。病人當時並無高血壓（99年10月27日20：16入院時血壓119/85mmHg，21:55 血壓106/75mmHg，22:30 血壓98
/50mmHg )，子癲症及子癲前症之診斷，本即難以成立。因此，抽血及驗尿亦非關鍵性檢查。林士文醫師未為病人抽血及尿液檢驗，並無違反醫療常規。⑷目前醫學上認為生命徵象穩定，係指血壓、脈搏、呼吸及意識狀態正常，故應可由病歷紀錄所呈現之血壓、脈搏、呼吸及意識狀態判斷。㈢⑴黃大雄醫師於99年10月28日為病人所施行之手術為腦室引流術，目的為引流腦水，無論是腦斡出血或小腦出血，腦室系統均有可能因血塊阻塞，造成腦室中之腦脊髓液流通受阻，導致腦室腫脹，壓播迫大小腦及腦幹，故施行腦室引流術，以緩解腦室腫脹所導致之腦部壓迫，處置上並無延誤。而10月30日之開顱手術係依腦部電腦斷層及血管攝影檢查，結果為疑似小腦及腦幹出血併動靜脈畸形後，為移除腦內不正常動靜脈血管及血塊所施行之術式，故並無疏失。⑵腦部腹腔導水管引流手術之目的為解除水腦之疾病。其目的與腦室引流術雷同。病人於99年11月24日之磁振造影檢查報告雖巴顯示水腦，惟若非完全阻塞性水瑙，並無緊急進行引流手術之必要，故99年12月4 日為其施行腦部腹腔導水管引流手術，並無延遲，且與病人成為植物人之情況無關，黃大維醫師之處置並無疏失。⑶腦部動靜脈畸形破裂造成腦出血，一般神經外科醫師於清除血塊之同時，有可能會將其一併清除，以防止再一次出血之危險。故病人轉診至財團法人佛教慈濟綜合醫院大林分院後，所進行之腦部血管攝影檢查，有可能因不正常血管已被移除，而無呈現明顯之血管病雙，故此部分並無誤判。⑷依急診病歷紀錄，病人主訴頭痛及嘔吐，止痛藥可改善頭痛之症狀。㈣綜上，林士文醫師及黃大維醫師對病人之診治，符合醫療常規，尚未發現有疏失之處。」等語【詳本院卷㈠第193 至197 頁】。因此，依據行政院衛生署醫事審議委員會101 年8 月23日第0000000 號鑑定書記載之鑑定意見，被告林士文醫師及黃大維醫師對於原告陳欣蘭之診治，符合醫療常規，並無疏失之處。
五、復查，原告聲請將本件再送行政院衛生署醫事審議委員會及臺北榮民總醫院補充鑑定。惟補充鑑定之結果，仍然未發現被告林士文醫師及黃大維醫師對原告陳欣蘭之醫療診治有何疏失之處。本院就行政院衛生署醫事審議委員會及臺北榮民總醫院補充鑑定結果之內容，分述如下：
(一)行政院衛生署醫事審議委員會補充鑑定意見：「㈠本案依病歷紀錄，病人應為患有先天性小腦動靜脈畸形，本次因急性破裂導致小腦及腦室出血合併急性水腦症。臨床上，因其從破裂至昏迷之病程進程急速，通常非以漸進性神經學異常之徵候及症狀作為其臨床表現，而一般無施打顯影劑之頭部電腦斷層掃描檢查，亦無法於其破裂出血前事先偵測動靜脈畸形存在；而即使動靜脈畸形已破裂出血產生神經學症狀之情形下，亦須血管攝影或腦部血管磁振造影檢查，始能進一步診斷之，故其臨床診斷極為困難。本案病人於99年10月27日
20:16 自行步入嘉義基督教醫院急診室就診，當時妊娠30多週，主訴兩側太陽穴頭痛合併嘔吐。依病歷紀錄，病人可自行步入急診室，而無步態不穩之現象，且抵達急診時意識清楚，昏迷指數15分( E4V5M6，滿分），疼痛指數為中度（4~7分），生命現象穩定（血壓119/85?Hg 、脈搏86次/ 分、體溫35.1°C 、呼吸20次/ 分），四肢活動正常。經急診室林士文醫師予以診視，身體診察並無明顯異常，亦無發現神經學異常之紀錄，故先給予止痛藥物治療、靜脈輸液及留觀。林醫師於病人症狀減緩，且可坐起及行走之情形下，建議其可離院，並囑咐日後至神經科及婦產科門診追蹤，其臨床處置符合醫療常規，難謂有診斷之疏漏、延遲或判斷錯誤之情事。㈡如鑑定意見㈠所述，本案病人為妊娠30多週，患有先天性小腦動靜脈畸形，因急性破裂導致小腦及腦室出血合併急性水腦症，因而出現急性腦高壓導致昏迷，臨床上其病程進展急速，不易於破裂出血前進行診斷。99年10月27日23:50 病人於急診室之廁所昏倒，呈現立即之意識昏迷，此臨床表現應屬病人當日第1 個神經學異常，故23:58 林士文醫師即安排腦部電腦斷層攝影檢查，並於腦部電腦斷層檢查結果顯示小腦及腦室出血合併水腦症時，立即會診神經外科黃大維醫師為其施行腦室引流管置入術。綜上，難謂林醫師有治療延遲之處。㈢依會診回覆單，99年10月28日黃大維醫師記載病人之腦部電腦斷層，掃描檢查結果，顯示『IVH withhydrocephalus』 即腦室出血（或腦室血塊）併水腦症。又依入院病歷紀錄（Admission Note) ，腦部電腦斷層掃描檢查顯示小腦出血併腦室血塊及水腦，並無腦幹出血之描述。至於小腦動靜脈畸形為翌日（99年10月29日）經血管攝影後始得之診斷，並無法於10月28日得知，故10月28曰黃醫師依無顯影劑注射之頭部電腦斷層檢查結果診斷病人為小腦出血合併腦室血塊及水腦，並無誤判或診斷疏漏與延遲之情事。㈣一般而言，頭痛原因眾多，若因顧內動靜脈畸形破裂或其他顱內病變導致，而出現神經學上之異常，確為進一步安排頭部電腦斷層檢查之適應症。本案依病歷紀錄，未能得知病人是否有委託鑑定事由指稱之『疼痛8 小時以上，甚至自行口服AP AP 、Primperan 無效，直至視力模糊、步態不穩需人攙扶、疲憊倦怠無法解釋』等情事。惟即使上述情事屬實，其相關症狀亦非顱內高壓所專屬，按病人抵達急診室就診初時之生命徵象亦無法支持當時已出現顱內高壓之情形，難以認定當時之狀況下，病人已有顱內病變而需立即接受腦部電腦斷層掃描檢查；尤其當時於無神經學異常情形下，孕婦接受高放射線暴露劑量之腦部電腦斷層檢查，對於胎兒後續畸胎病變等風險，常為醫師之考量重點。因此，尚難認為林士文醫師對相關症狀有漏未發覺或診斷之疏失。㈤依病歷紀錄，未有記載委託鑑定事由所指稱之『頭痛未改善並延伸到頸後且焦躁不安、血壓偏高情形』等情事。而依病歷紀錄，99年10月27日23:11 林醫師認為病人症狀緩解，可自行步行，遂建議其可離院等情，應屬病人急診留觀病程紀錄之一種，可於出院當時或出院之前進行記載，作為後續處置之依據，並非提前記載。依病歷紀錄，病人因為症狀減緩，且可坐起及自行步行，故林士文醫師建議其可離院，並囑日後至神經科及婦產科門診追蹤。其中是否行走正常，亦屬醫師臨床評估判斷之範圍，倘若病人可正常行走，表示當時並無小腦病變等神經學異常，建議離院並門診追蹤，尚屬合理；故23:11 林士文醫師先行評估並於病歷上紀錄，於23:39 再行開立醫囑讓病人離院，並無不合理之處。故林士文醫師之問診及評估等處置，尚未發現有疏失之處。至於委託鑑定事由所指稱「家屬質疑以上症狀仍存未改善，可以出院嗎？」等情事，未能依病歷紀錄得知；其中涉及事實調查部分，亦非本會鑑定範圍。㈥參酌卷證資料附件四之臨床上文獻報告，其任何傳統之頭痛或偏頭痛，給予止痛藥治療均不能緩解，係指臨床上即使傳統之頭痛或偏頭痛，亦常有止痛藥不能立即緩解之情形，因此不能以止痛藥無效，即謂病人有腦部病變。而就卷證資料附件十一之臺灣醫學期刊2003年7 卷6 期第
906 ～909 頁刊載之文獻：「頭痛病患：電腦斷層攝影檢查之爭議」（載春暉著，台大醫院神經部），則係強調電腦斷層掃描檢查，應以病人有無神經學異常為基礎，以決定是否需要該項檢查。而本項委託鑑定事由對於林士文醫師未作『神經學之檢查』、『中風評估』、『理學檢查』等檢查及問診等質疑，均與委託鑑定事由㈠相同。按林士文醫師依其臨床判斷病人症狀緩解，且評估病人可坐起及自行行走，當係臨床判斷病人無神經學之異常，故亦無頭部電腦斷層掃描檢查之適應症。其後一發現23：50病人於急診室之廁所昏倒，林士文醫師立即評估病人呈現意識昏迷之神經學異常，並安排頭部電腦斷層掃描檢查。林士文醫師之相關醫療處置，依病歷紀錄，並無診斷上之疏漏、遲延或違反醫療常規之處。㈦本項委託鑑定事由所指稱『病人顱內壓高升與不穩，但急診之記載不實』之情事，未能於病歷紀錄證實，應屬事實調查，非屬醫療鑑定範圍。至參酌卷證資料附件三之文獻報告，Cushing reflex係指當顧內壓上升時，人體為維持足夠之腦組織之血液灌流，因此會增加心臟收縮力及每次心搏之血液輸出量，進而導致血壓上升，以達到維持足夠腦組織灌流之目的，同時由於血壓上升刺激位於頸動脈之壓力感受器，會同時出現神經回饋性心搏速率下降，此為典型之Cushingreflex表現。因此，病人若因漸進式顧內出血，導致顧內高壓，應有血壓逐漸上升，且合併心搏速率下降之趨勢。然依病歷紀錄，本案病人並無上開血壓逐漸上升之情形（昏迷前
3 次血壓紀錄，分別為106/75 mmHg 、98/50 mmHg及102/56mmHg) ，且其脈搏亦維持平穩無下降之情形（99年10月27日
20:16 脈搏86次/ 分；21:55 脈搏75次/ 分；22:30 脈搏88次/ 分；23:30 脈搏88次/ 分），故林士文醫師難據以判斷有顱內高壓之情形。而病人於昏迷時，血壓立即升高至145/
75 mmHg ，更足以佐證病人之小腦動靜脈畸形破裂導致小腦及腦室出血，合併水腦症及顱內高壓，實為突發之急性事件，而非漸進性惡化。因而病人於昏迷前多次血壓相仿，甚至無任何變化，而於出血後始測得上升之血壓，符合臨床病程進展表現，故其急診記載，尚屬合理，難以謂其有所疏失。而本項委託鑑定事由所指稱病人『後顱窩出血多時』、『病人顱內壓高升與不穩』等敘述，並據以認定急診病歷紀錄之記載不實，此亦未能於病歷卷證證實，應屬事實調查，非屬醫療鑑定範圍。㈧參酌卷證資料附件二及附件五之文獻報告，通常水腦症及顱內高壓需為漸進式增加者，始會陸續出現頭痛、嘔吐、視力模糊（視乳突水腫）、焦躁不安及步態不穩等情形，病人不會立即進入昏迷狀態。惟大型動靜脈畸形
（AVM)破裂，而大量出血時，則會由意識清楚狀態急速進入昏迷狀態，而手術之預後係與當時第一時間之昏迷指數（GCS)評估有關。如前所述，本案依疾病歷程，病人極有可能為大型動靜脈畸形破裂，以致小腦及腦室出血，合併水腦症及顱內高壓。因此於破裂前病人並無漸進式之視力模糊（視乳突水腫）及步態不穩等情形。本項委託鑑定事由稱病人顱內高壓症狀符合健保給付CT、MRI 之適應症，然病人雖表現頭痛及嘔吐，但無視力模糊（視乳突水腫）、步態不穩或其他神經學異常等情形，因此並非腦部電腦斷層掃描檢查之絕對適應症；而林士文醫師當時評估病人生命徵象並無呈現顱內高壓之Cushing reflex生理反應，加上後續留觀治療後病人可自行行走，此於神經學評估上無異常，故難謂其評估及處置有疏失。另於99年10月27日23 : 50 病人昏倒於急診室之廁所，隨即呈現意識昏迷；在此之前，病人係屬意識清楚。林士文醫師評估病人呈現意識狀態有變化，立即為其安排頭部電腦斷層掃描檢查，其處置並無延誤。㈨依入院病歷紀錄（Admission Note) 所述，黃大維醫師於現在病史（Presen-t I1lness) 第六行中插入手寫記載『After AP AP , s/s
got better』 (服用AP AP 後症狀改善），係於下一句『Lo-ss of consciousness to coma」（意識喪失至昏迷）之前。故當時給藥時，病人意識應屬清醒，其病史敘述時序合理，並無診斷違失之處。㈩依病程紀錄，99年10月29日15:03黃大維醫師雖將昏迷指數（GCS ）改成E1VEM3，惟該病歷紀錄之前一頁，即10月29日9 時48分之紀錄係記載GCS 即為E1VEM3，且以手寫標註『握手，放手prn 』（偶而之意）『fa-vor reflex 』（偏向反射），故黃醫師認為手部之運動為反射作用，而非有意識之行為，故無造成病情之判斷錯誤。小腦動靜脈畸形（AVM)破裂出血，若無法以血管攝影檢查予以確認診斷，並同時得知此AVM 之大小範圍時，而於開顱清除血塊之手術中盲目尋找不確定是否存在之靜脈畸形，將導致術中更大量之出血及腦部組織之破壞與腫脹，更加危及病人生命。而如鑑定意見㈠所述，病人之小腦動靜脈畸形為經10月29日之血管攝影檢查始得以診斷之，並無法於10月28日無注射顯影劑之頭部電腦斷層檢查結果得知。另依會診回覆單，10月28日黃大維醫師記載家屬顧及腹中胎兒之肺部尚未成熟，因而要求保守治療，顯示黃醫師已與家屬就手術之風險及利弊進行必要之溝通，故黃醫師對於手術時間之決定，在顧及確立診斷之必要及家屬保守性治療之要求下，並無疏失。現今早產兒照護醫療之進步，使得受孕30週以上之早產兒存活率，於部分具照顧經驗之醫學中心確實可能超過
95 %，然即使受孕30週以上之早產兒可達到95% 存活率，其存活後所可能出現之早產併發症發生率，如腦出血、腦性麻痺、視網膜病變、開放性動脈導管、支氣管肺發育不全及壞死性腸炎等，仍然遠大於懷孕滿34週（胎兒平均肺部成熟時間）之早產兒，更遑論高於足月產之健康新生兒，因此除非家屬可完全接受上述之可能併發症，否則不宜單以早產兒存活率作為立即剖腹產之考量，因此黃醫師對家屬之建議，並無違反醫療常規。另腦室引流可暫時解除阻塞性水腦對腦部造成之壓力，若病人昏迷係基於此原因，則此快速手術係有所助益。然如鑑定意見所述，若出血原因不明或檢查不完全而逕行手術，恐怕危及病人生命而得不償失，故先以進行腦室外引流術之處置為主，並無違反醫療常規。依11月24日之磁振造影檢查及病歷紀錄中之圖像與黃醫師手寫之內容，均說明病人腦室中雖仍存留血塊，且腦室有擴大之現象，惟其腦室內之血塊與先前腦部電腦斷層相較已明顯減少，其水腦並不同於之前大量腦室內出血血塊導致之阻塞性水腦，而可能為先前之腦室出血後，大腦導水管狹窄造成慢性之腦脊髓液排出障礙所造成，並無造成急性之腦壓上升，因而至12月4 日施行腦室腹腔引流管，乃為解決慢性大腦導水管引流功用之障礙，此為正確之考量，並無違反醫療常規。」等語【詳本院卷㈡第308 至315 頁】，說明被告林士文醫師之問診及評估等處置，並未發現有疏失之處；又原告家屬顧及腹中胎兒之肺部尚未成熟，因而要求保守治療，被告黃大維醫師已與家屬就手術之風險及利弊進行必要之溝通，故被告黃大維黃醫師對於手術時間之決定，在顧及確立診斷之必要及家屬保守性治療之要求下，並無疏失。
(二)另外，行政院衛生署醫事審議委員會另就本案前次鑑定問題與鑑定意見，並補充說明如下：本件係第2 次鑑定，第1 次鑑定經本部101 年10月17日以衛署醫字第1010212356號函檢附醫事審議委員會第0000000 號鑑定書，就臺灣嘉義地方法院檢察署請鑑定「㈠病患陳欣蘭於99年10月27日20時24分許至嘉義基督教醫院急診時，是否已有小腦出血之徵兆？㈡就被告林士文醫師部分：⑴被告即嘉義基督教醫院急診科醫師林士文，於99年10月27日20時24分許病患陳欣蘭至嘉義基督教醫院急診時，依據監視錄影器及病患陳欣蘭家屬指訴，被告林士文醫師並無『視、聽、觸、叩』等醫療評估即開藥；另於同日9 時51分許經病患陳欣蘭家屬告知仍有頭痛情形，被告林士文醫師亦未予以醫療評估即開藥，則被告林士文醫師此舉有無任何違反醫療常規疏失之處？⑵被告林士文醫師未建議病患陳欣蘭做腦部電腦斷層致延遲發現病患陳欣蘭腦出血之情形，此舉是否有導致病患陳欣蘭病情惡化呈植物人之醫療過失？⑶被告林士文醫師並未為病患陳欣蘭為抽血及尿液檢驗，只憑入院時血壓不高即排除子癲症及子癲前症，此舉是否有違反醫療常規疏失之處？⑷被告林士文於病歷上記載病患陳欣蘭生命徵象穩定，則生命徵像穩定是否可從血壓及脈搏紀錄去判斷？㈢被告黃大維醫師部分：⑴苟被告黃大維醫師，如病患陳欣蘭之家屬所述，於99年10月28日係告知病患陳欣蘭係腦幹出血不適合開刀，被告黃大維醫師誤判為腦幹出血，致遲延至99年10月30日始為開顱手術取出血塊及移除血管病變，此舉是否與病患陳欣蘭嗣後重傷害變成植物人，有重要關連，有無過失之處? ⑵苟如病患陳欣蘭家屬所述於99年11月24日病患陳欣蘭之核磁共振報告即已有結果，惟被告黃大維醫師卻遲至99年11月28日始告知病患陳欣蘭家屬病患有水腦情形，並遲至99年12月4 日才實施腦部腹腔導水管引流手術治療，此舉是否與病患陳欣蘭植物人之情況更加惡化，恢復機會渺茫具有重要關連，被告黃大維醫師是否有過失之處？⑶依據病患陳欣蘭家屬所述，病患陳欣蘭轉診至慈濟醫院大林分院為腦部血管攝影時，發現並無顯明之血管病變，是否即確認病患並未患有動靜脈機型瘤，則被告黃大維醫師是否有誤判為動靜脈畸形瘤之醫療疏失？⑷被告黃大維醫師依據急診紀錄，記載服用『APAP ,sis got bett-er 』即服用止痛藥後症狀改善，則止痛藥是否有改善病狀之功效？㈣被告林士文及黃大維於診治病患陳欣蘭期間，有無任何違反醫療常規疏失之處？」，提供鑑定意見如下：「㈠依病歷及護理等紀錄記載，病人於99年10月27日20 : 16自行步入嘉義基督教醫院急診室就診，主訴頭痛及嘔吐，當時呼吸、心跳及血壓於正常範圍，意識清楚，四肢活動正常，無小腦出血之徵兆。㈡⑴依病歷紀錄，林士文醫師針對病人頭痛及嘔吐等症狀，開立止痛及止吐等藥物治療，即症狀治療，應屬正確之醫療處置，符合醫療常規。有關所提林醫師並無『視、聽、觸、叩』等醫療評估即開藥之情事，依病歷紀錄，99年10月27日20:16 病人進入該院急診室時，身體檢查並無異常。嗣後21:51 家屬代訴病人仍有頭痛，此時依病歷紀錄記載，雖難以判斷林醫師是否再次診視，然依護理紀錄，21:55 病人當時生命徵象穩定，意識清楚，臨床無異常。另23:11 林醫師記載病人症狀緩解，可以自行步行。綜上，林醫師之處置，並未違反醫療常規。⑵按腦部電腦斷層攝影檢查之適應症，一般包括意識變化、局部神經學異常（如肢體無力及感覺異常等）及癲癇等，而急性頭痛之絕對適應症，亦以具有以上神經學異常為必要。惟腦部動靜脈畸形血管，係屬少見疾病，即進行一般腦部電腦斷層攝影檢查，亦難以診斷。而醫學上認為腦出血為突發狀況，一旦出血，即可能導致病人意識昏迷。林士文醫師得知病人意識昏迷後，隨即於23:58 安排腦部電腦斷層攝影檢查，並無延遲。⑶本案病人病情與子癲症及子癲前症無涉，合先敘明。按子癲症及子癲前症主要臨床表現為高血壓及蛋白尿，若再合併癲癇者為子癲症，否則為子癲前症。病人當時並無高血壓（99年10月27日20:16 入院時血壓119/85mmHg，21:55 血壓106/75mmHg，22:30 血壓98/50 mmHg) ，子癲症及子癲前症之診斷，本即難以成立。因此，抽血及驗尿亦非關鍵性檢查。林士文醫師未為病人抽血及尿液檢驗，並無違反醫療常規。⑷目前醫學上認為生命徵象穩定，係指血壓、脈搏、呼吸及意識狀態正常，故應可由病歷紀錄所呈現之血壓、脈搏、呼吸及意識狀態判斷。㈢⑴黃大維醫師於99年10月28日為病人所施行之手術為腦室引流術，目的為引流腦水，無論是腦幹出血或小腦出血，腦室系統均有可能因血塊阻塞，造成腦室中之腦脊髓液流通受阻，導致腦室腫脹，壓迫大小腦及腦幹，故施行腦室引流術，以緩解腦室腫脹所導致之腦部壓迫，處置上並無延誤。而10月30日之開顱手術係依腦部電腦斷層及血管攝影檢查，結果為疑似小腦及腦幹出血併動靜脈畸形後，為移除腦內不正常動靜脈血管及血塊所施行之術式，故並無疏失。⑵腦部腹腔導水管引流手術之目的為解除水腦之疾病。其目的與腦室引流術雷同。病人於99年11月24日之磁振造影檢查報告雖已顯示水腦，惟若非完全阻塞性水腦，並無緊急進行引流手術之必要，故99年12月4 日為其施行腦部腹腔導水管引流手術，並無延遲，且與病人成為植物人之情況無關，黃大維醫師之處置並無疏失。⑶腦部動靜脈畸形破裂造成腦出血，一般神經外科醫師於清除腦內血塊之同時，有可能會將其一併清除，以防止再一次出血之危險。故病人轉診至財團法人佛教慈濟綜合醫院大林分院後，所進行之腦部血管攝影檢查，有可能因不正常血管已被移除，而無呈現明顯之血管病變，故此部分並無誤判。⑷依急診病歷紀錄，病人主訴頭痛及嘔吐，止痛藥可改善頭痛之症狀。㈣綜上，林士文醫師及黃大維醫師對於病人之診治，符合醫療常規，尚未發現有疏失之處。」等語【詳本院卷㈡第315 至319 頁】，說明被告林士文醫師及黃大維醫師對原告陳欣蘭之診治，符合醫療常規，並無疏失之處。
(三)臺北榮民總醫院鑑定意見：「查醫師診治病人之方式並無一定之規定，端視醫師個人自身之學經驗而定。因此關於詢問病人是否有複視、黑影、爆炸性頭痛或做12對腦神經、肢體力量、反射、小腦等神經學檢查，均出自醫師個人之主觀抉擇，視病人之當時狀況是否需要而定。依函詢事項，回覆如下：㈠依所附嘉義基督教醫院之病歷紀錄，陳欣蘭（以下稱為病人) 在民國99年10月27日20時16分在親友的陪同下自行步入急診室就醫。檢傷分類時生命徵象穩定（格拉斯哥昏迷指數為滿分：E4V5M6，呼吸速率20/min，脈搏86 bpm，血壓119/85mmHg，體溫35.1°C)。經由急診林士文醫師（以下稱為林醫師）診治，當時妊娠30多週，主訴為雙側顳部頭痛及嘔吐，頭痛程度為中度疼痛。病人當時無肢體無力，無外傷病史。身體檢查發現病人意識清楚，四肢活動自如。因此先給予止痛藥物治療，並留院觀察。之後在症狀減輕，生命徵象穩定狀況下，通知病人辦理出院，其臨床處置符合醫療常規。林醫師應無診斷疏漏、延遲或判斷錯誤之情事。㈡依所附嘉義基督教醫院之病歷紀錄，病人於民國99年10月27日23時44分在廁所昏倒，呈現急性意識障礙，當時格拉斯哥昏迷指數為E1V1M1，在意識狀態改變下，林醫師於23時58分立即安排腦部電腦斷層檢查，檢查結果為腦室出血及水腦症，因此會診神經外科黃大維醫師及婦產科楊政達醫師，其臨床處置符合醫療常規，林醫師應無治療延遲之情事。㈢依所附嘉義基督教醫院之病歷紀錄，民國99年10月27日所做之腦部電腦斷層報告為急性小腦出血及血塊破入兩側腦室和第三、第四腦室合併阻塞性水腦。而民國99年10月29日之電腦斷層血管攝影術報告為左側小腦出血及腦室出血；無法排除小型動靜脈畸形。查腦部出血的原因眾多，經常無法僅從一次腦部電腦斷層即得出原因，且因小腦位於腦幹背側，因此對於第一次腦部電腦斷層之結果，黃大維醫師之診斷包括腦幹出血、小腦出血或動靜脈瘤，應為正確無誤，並無診斷疏漏。為尋求出血之確切原因，俾便協助後續治療之抉擇，該院於民國99年10月29日再度替病人安排電腦斷層血管攝影術，此臨床處置亦符合醫療常規，並無延遲情事可言。㈣查顱內動靜脈瘤破裂引起之顱內高壓，應發生於大出血之後，除嚴重頭痛、嘔吐等症狀外，常伴隨意識喪失，出現庫欣氏徵象（Cu-shing triad :血壓上升、脈搏減慢、呼吸不規則），無法行走或對談。復因血塊破壞中樞神經，也常伴隨顏面麻痺、口齒不清、手腳偏癱或癲癇抽搐之神經異常表現。依所附嘉義基督教醫院之病歷紀錄，病人於民國99年10月27日至急診室時之生命徵象穩定（格拉斯哥昏迷指數為滿分：E4V5M6，呼吸速率20/min，脈搏86 bpm，血壓119/ 85 mmHg，體溫35.1°C ) ，且頭痛、區吐等症狀非屬顧內高壓之專屬特異性症狀。病人此時意識清楚，無庫欣氏徵象，可以行走及對談，且無顏面麻痺、口齒不清、手腳偏癱或癲痛抽搐之神經異常表現。依當時的臨床表徵，實無法支持病人已有顱內高壓之情形。因此就顱內高壓而言，林醫師應無漏未發覺或診斷之疏失。㈤依所附嘉義基督教醫院民國99年10月27日23時11分之急診紀錄，病人症狀改善，可以坐得好，走路平穩，因此林醫師建議可出院及日後神經科或婦第二頁產科門診追蹤。僅能說此臨床處置符合醫療常規，林醫師並無問診及評估上之疏失。至於林醫師是否問診及評估過程隨便，以及只願意開藥而不願探視病人，此為病人家屬之主觀感受，甚常見於各醫療院所之日常門診與急診醫療業務執行中，本院無法裁斷。病例記載病人肚子平坦柔軟，確實可能為林醫師忙碌中套用該院之標準病例範式（template) 後忘卻修改所致，但與病人之顱內動靜脈瘤破裂並無關連。關於監視錄影帶中顯示此時段病人仍躺臥於床上並剛嘔吐完，不知林醫師為何提前記載病人坐得很好及走路平穩？等情事，未能從病歷紀錄上得知，其中涉及法院事實調查部分，非本院所能鑑定。㈥確實，當病人發生持續嚴重之頭痛時，服藥未能改善或出現其他前述神經異常表現時，應予電腦斷層或其他進一步之檢查。但因頭痛之流行率極高，甚常見於勞心勞力者，病人適為醫院之護理人員，工作辛勞，復因自行步入急診室就醫，檢傷分類時生命徵象穩定（如前述），主訴為雙側顳部頭痛及嘔吐，頭痛程度為中度疼痛，無肢體無力，無外傷病史，意識清楚，四肢活動自如。因此林醫師先給予止痛藥物治療，並留院觀察三小時後。在症狀減輕，生命徵象穩定狀況下，通知病人辦理出院。又，從所附之資料中，並未發現林醫師有強迫病人出院，或病人因頭痛未見改善而要求繼續留院觀察而遭林醫師拒絕之情事。就此觀之，林醫師之臨床處置尚符合醫療常規，應無診斷疏漏、延遲或違反醫療常規。㈦依所附嘉義基督教醫院之病歷紀錄，病人於檢傷時的血壓與fM專為119/85 mmHg 及86 bpm。其後，於昏迷前的三次血壓紀錄分別為106/75 mmHg 、98/50 mmHg及102/56 mmHg ，脈搏紀錄分別為75 bpm、88 bpm及88 bpm，依此記錄難以認定病人有庫欣氏徵象。此外，頭痛、噁心、嘔吐、視力模糊及煩躁不安等症狀，並非顱內壓升高之專屬特異性症狀。前文亦已詳細闡述依照病人之臨床症狀及生命徵象，難以認定病人有顱內壓升高之現象。再者，病人急救後之血第三頁壓（145/75、102/78、112/70、102/71、122/86、106/72、95/51 mmHg) ，由高而低，此時可能代表腦幹功能因血塊壓迫而受損，血壓降低，而無法表現出常見顱內壓升高而引起血壓次發性升高之現象。因此，無法就此斷言該院急診記載有疏失。㈧若有顱內高壓症狀時，當然符合健保給付CT或MRI之適應症。然此病人於民國99年10月27日23時44分昏倒於廁所前，其表現均難以認定病人有顱內壓升高之現象（請參見前述之各項答覆）。病人手術之預後，確實與時間賽跑。病人於民國99年10月27日23時44分，因顱內動靜脈瘤破裂而昏倒，林醫師立即安排腦部電腦斷層檢查，發現顱內大出血後立即會診神經外科醫師，其處置應符合醫療常規，並無延誤處理之違失。㈨依所附嘉義基督教醫院之病歷紀錄，黃大維醫師於入院病摘（admission note) 的現在病史（presenti-llness ) 第六行中插入手寫記載「After APAP，s/s gotbetter 」，係指病人在急診室時服用林士文醫師開立的APAP後症狀改善，此時病人的意識是清醒的，接下來的病歷記錄才描述病人在廁所昏迷的情形。查入院病摘中有關現在病史的記錄，通常來自詢問病人本身、家屬、護送之親友、急診病歷紀錄、急診護理紀錄、醫師或護理人員的口頭交接等。至於黃大維醫師如何得知，應詢問黃醫師本人。但就此觀之，此病歷紀錄尚稱合理，並無診斷違失之處。㈩依嘉義基督教醫院之病歷紀錄，黃大維醫師將民國99年10月29日15時03分之病程紀錄（progress note ) 昏迷指數GCS 部分由E1VE-M6 更改為E1VEM3，分數由M6降低至M3，表示病情更嚴重，並非因此不需積極治療。臨床上，也因為主觀判斷不同，經常發生判斷GCS 分數不一致之情形，更正分數並非表示必為造假或有判斷錯誤之情事。查GCS 中，亦並非無反射之評分。依當天病程紀錄之Assessment (A) 部分有記載「bettercon' s，but decortical position 」，表示病人當時呈現去皮質反射狀態（GCS中之評分為M3)，屬於格拉斯哥昏迷第四頁指數評估運動反應（movement) 的部分。去皮質反射，指的是當給予病人疼痛刺激時，病人的肢體有彎曲收縮之現象，這並非有意識的行為。此記載應無違誤或造成病情之判斷錯誤。依所附嘉義基督教醫院之病歷紀錄，黃大維醫師於民國99年10月28日00時59分之會診回覆單上記錄「poorcondition was explained to the family, the family un-derstand it. High morbidity and mortality was expla-ined. The family ask supportive care for baby. EVD
for decompression and wait nature of baby' s lung.」。顯示因病人情況不佳，黃醫師已告知家屬手術之高風險與利益評估，家屬均已了解，但家屬因為顧及腹中胎兒（等待胎兒肺部成熟）而要求保守治療。黃醫師亦已立即於民國99年10月28日進行腦室外管引流(EVD)減壓手術，緊接著於10月30日進行開顱手術。又，病人是否適合手術，適合何種手術，以及當時病人之身體狀況是否足以承擔麻醉風險及手術風險，均仰賴神經外科醫師專業之判斷。就上述觀之，黃醫師應無疏失之處。雖然現今醫學的進步使得受孕30週以上之早產兒 可達到95%存活率，但早產併發症發生率仍高於足月產之新生兒。在面對兩個高風險的醫療處置時，黃醫師對家屬的建議並無違反醫療常規。另外，針對病人之腦出血及阻塞性水腦的問題，黃醫師先於民國99年10月28日緊急進行腦室外管引流(EVD) 減壓手術，而後於10月30日進行開顱手術，並無違反醫療常規。依所附嘉義基督教醫院之病歷紀錄，民國99年11月24日腦部磁振造影報告顯示腦室內仍存留血塊且腦室已有擴大現象。此腦室擴大產生的水腦症，可能是因為腦出血後造成蜘蛛膜下腔的蜘蛛膜顆粒（subarachno-id vi11i)對腦脊髓承吸收不良而導致的交應性水腦哮(Com-municating hydrocephalus） ，這種水腦並不會造成急性腦壓上升。因此，黃醫師在民國99年12月4 日替病人進行腦室腹腔引流管置入術以改善腦脊髓液吸收不良之情況，應為正確的醫療處置，並無違反醫療常規。又，所謂民國99年11月24日腦部磁振造影報告中已提前記載植入腦室腹腔引流管（much IVH with obstructive hydrocephalus s/p V-P sh-unt insertion) 。前述文字，應為記載之前腦室內出血及於民國99年10月28日進行的腦室外管引流(EVD) 減壓手術的病史，並非提前記錄民國99年12月4 日進行之腦室腹腔引流管置入術。」等語【詳本院卷㈡第209 至214 頁】。本件依臺北榮民總醫院鑑定意見，亦認被告林士文醫師之臨床處置符合醫療常規，無診斷疏漏、延遲或判斷錯誤之情事；被告黃大維醫師的醫療處置正確，並無違反醫療常規。
六、另查，原告對於臺北榮民總醫院上述鑑定意見，仍然有疑問，聲請再補充說明。嗣後，臺北榮民總醫院乃補充說明如下：「醫師問診之方式、內容及範圍並無一定之規定，端視醫師個人自身之經驗及其個人所認定之需求資訊範圍而定。診治過程中問診詳細程度，多出自醫師及患者（或家屬）雙方之主觀認定。又，臨床醫師常因忙碌而未及於病歷詳載問診或檢查之所得，非代表未曾詳細問診。甚者，依目前台灣之醫療情形觀之，實無法要求一般區域醫院或診所之一般急診科醫師完全達到醫學中心神經醫學專科醫師之水平。因此，來函詢問林醫師民國99年10月27日事發當天未詳細問診一事，本院實無法就此判定。所詢林醫師在病歷上記載，病人症狀改善，可以坐得好、走路平穩，且註記病人肚子平坦柔軟一事等節，本院解讀如下：民國99年10月27日23時11分39秒之嘉義基督教醫院病歷紀錄，病人頭重腳輕（lightheadedn-ess) 現象改善。另評價處( 註:A表示Assessment，評價)記載：頭痛--->坐得好、走路平穩，嘔吐。此處之評價內容，可能為截至上述紀錄時間為止之整體評估所得，包含病人剛到急診時之病人之臨床表現及後續之探視結果所得。由所附之錄影光碟中發現病人腹部確實微隆，為不爭之事實。林醫師於病歷中亦詳載病人有懷孕，且為三十加五周（AP :30+5 wks）。至於民國99年10月27日20時29分53秒之嘉義基督教醫院病歷註記病人肚子平坦柔軟一事，誠如本院前函復文中所述，可能為林醫師忙碌中套用該院之標準病例範式（te-mplate)後忘卻修改所致，但與病人之顱內動靜脈瘤破裂並無關連。四、來函詢問病歷上記載生命跡象穩定，而與本案的結果不同一事。查病人於民國99年10月27日23時44分因顱內動靜脈瘤破裂引起腦室出血及水腦症而在廁所昏倒，呈現急性意識障礙，昏迷指數三分( E1V1M1) ，並造成後續之嚴重神經學障礙。此種狀態與病人動靜脈瘤破裂前神智清醒生命跡象穩定之狀態，截然不同，乃不爭之事實，本院完全同意。五、病人民國99年11月24日腦部磁振造影報告顯示腦室內仍存留血塊且腦室已有擴大現象，此亦為不爭之事實，本院也完全同意。又，民國99年12月4 日該院替病人進行腦室腹腔引流管置入術以改善腦脊髓液吸收不良之情況。本院認為，至於決定何時手術時間，則常須顧及甚多因素，審慎為之，通常由負責該病人之主治醫師依自身之經驗視病情之緩急，並參酌病人當時之身體狀況、家屬之意見及相關科別醫師之意見（如麻醉）而訂之。檢視來函所附之資料，本院實無法說該院在12月4 日替病人進行前述手術有明顯之延誤情形。來函詢問黃醫師有無拒絕後續治療，而違反照顧義務之情事。查醫療上之通常情形，當發生醫療爭議時，因病人及家屬已對原醫護人員不滿，故為減少醫病雙方繼續之磨擦，經常會更換另一組醫護人員來照顧病人。再者，黃醫師於民國99年10月28日替病人進行腦室外管引流( EVD)減壓手術，緊接著於10月30日進行開顱手術。就上述觀之，黃醫師應非拒絕後續治療，而有違反照顧義務之情事。三者，手術醫師之更換，除非有明顯之缺失（例如由無照醫師或無進行該項手術資格之醫師主持），否則亦未違醫療之常規。六、神經學之檢查極其繁複耗時，非神經科之醫師極難周全之。前面曾經提到，依目前台灣之醫療情形，實無法要求一般區域醫院或診所之一般急診科醫師完全達到醫學中心神經醫學專科醫師之水平。神經學之檢查，也並非所有個案均須完成制式全套之神經學檢查項目。日常神經內科門診中，常視病情所需而選擇部分相關之檢查項目為之。許多神經學之異常表現，亦常於「望診、聞診、切診、問診」中即可窺得端倪。至於欲進行何種神經學檢查項目，則端視看診醫師個人之經驗而定。就此病人而言，由所附之資料及錄影光碟中不難發現病人至急診室就診時，神智清醒（表示當時無明顯之顱內高壓），可以自行行走或坐起，無手腳偏癱無力，也未見步態異常或東搖西晃之不平衡情形（表示當時無兩側大腦半球、腦幹或小腦之明顯損傷），可和醫師對談及描述病情（無失語現象，表示當時無主大腦半球之明顯損傷），也未見顏面麻痺或口齒不清（表示當時無兩側大腦半球或腦幹之明顯損傷）（望診）；生命徵象穩定，呼吸速率規律（20/ min ），脈搏規律（86 bpm），血壓正常（119/85 mmHg ），體溫正常（35.1°c ）（表示當時無兩側大腦半球或腦幹之明顯損傷）（切診）; 病人否認有局部肢體無力現象，也未提及有發生癲癇抽搐之情事（表示當時無兩側大腦半球或腦幹之明顯損傷）（聞診、問診）。前述各項（神智、肢體氣力及語言功能等) 均為神經學檢查之最重要項目，因此，就一般急診時所需求之最基本神經學檢查而言，本院實無法斷言林醫師就此部分有明顯之疏失。所謂醫療常規，乃為多數醫師於相同狀況下所採行的相似處置方式或各專科醫學會頒行之診療指引。但因醫療具極高之不確定性，常因病人而異，倘指引制定後而未遵行，則極易引致紛爭，復因各家學術理論經驗不一，不易形成共識，故多數疾病至今仍缺明文之診療指引。在台灣，神經學方面出版之指引，已知者有台灣腦中風防治指引、中風後癲癇治療指引、癲癇診療指引及腦電圖指引等。又，如前所述，神經學之檢查極其繁複耗時，國內外之教科書中均有詳盡之內容，但目前在台灣對神經學檢查之醫療常規則應尚無明文之規定，因此本院無法提供相關之文獻或引注，建議貴院可嘗試函詢台灣神經醫學會。」等語。而因為臺北榮民總醫院於104 年6 月22日在上揭函文載稱：「神經學之檢查極其繁複耗時，國內外之教科書中均有詳盡之內容，但目前在台灣對神經學檢查之醫療常規則應尚無明文之規定，因此，本院無法提供相關之文獻或引注，建議貴院可嘗試函詢台灣神經醫學會。」等語。原告乃於104 年
9 月7 日及同年9 月8 日具狀聲請本院將本件委託台灣神經醫學會鑑定；本院乃依原告之聲請而於104 年9 月10日檢送附表一所示之文書與卷證資料，請台灣神經學學會參考相關卷證，惠予補充鑑定或補充說明當事人聲請函詢之事項。惟嗣後經台灣神經學學會通知本院謂該會於105 年5 、6 月間連逢大雨導致房屋漏水，該會多數文件資料皆因泡水而造成損壞無法辨識，已將附表一所示文書與卷證資料予以銷毀【詳本院卷㈡第157 至161 頁、第237 頁、第249 頁及第265頁】。本件因台灣神經學學會已無法歸回鑑定資料，且無法完成補充鑑定或補充說明所詢問之事項，因此，本件應依據之前已經調查的結果，參酌行政院衛生署醫事審議委員會及臺北榮民總醫院之鑑定意見，以作為本案判決之基礎。又查，原告對被告林士文、黃大維提出業務過失傷害等刑事告訴部分，業經台灣嘉義地方法院檢察署檢察官以101 年度偵字第2410號為不起訴處分，及經臺灣高等法院臺南分院檢察署
101 年度上聲議字第1412號駁回再議，並經本院102 年度聲判字第2 號裁定駁回交付審判之聲請。又原告提起本件民事訴訟以後，本院依原告之聲請將本案再送行政院衛生署醫事審議委員會、臺北榮民總醫院補充鑑定，再經補充鑑定結果，仍然未能認定被告林士文醫師及黃大維醫師對病患陳欣蘭之醫療診治有任何疏失之處。本件既然無法認定被告林士文、黃大維有何醫療上之業務過失，而行政院衛生署醫事審議委員會補充鑑定意見已經說明被告林士文醫師及黃大維醫師對於原告陳欣蘭之診治，符合醫療常規，並無疏失之處；且臺北榮民總醫院鑑定意見，亦認被告林士文醫師之臨床處置符合醫療常規，無診斷疏漏、延遲或判斷錯誤之情事；被告黃大維醫師的醫療處置正確，無違反醫療常規。因此，本件已足堪認定被告戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院所屬之醫師即被告林士文醫師及被告黃大維醫師，對於原告陳欣蘭並無民法第184 條侵權行為之事實，且在醫療診治無疏失之處，符合醫療常規，亦無民法第227 條不完全給付之可歸責事由。因此，本件原告應不得依侵權行為法律關係及不完全給付損害賠償責任之規定請求被告戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院與被告林士文、黃大維負損害賠償責任。
七、至原告提出嘉基醫院影像圖片及說明資料，主張係被告醫院和醫師竄改護理紀錄的錄影紀錄，急診室護士跑到加護病房竄改護理紀錄，都有錄影的影片可以作證云云。惟此為被告所否認。被告辯稱那是原告自行的註解，否認其說明真實性。而查，原告所提出之嘉基醫院影像圖片，如刪除原告自行註解說明之文字以後，並無法觀察得出被告醫院有竄改護理紀錄之情形。因此，原告所提出之被告醫院影像圖片及說明資料，無法逕行依原告的自行註解而採認作為原告主張被告醫院和醫師、急診室護士竄改護理紀錄之錄影資料，也無法直接作為認定被告林士文、黃大維有醫療處置過失之證據。又查，本案原告主張之事實，在刑事方面業經台灣嘉義地方法院檢察署101 年度偵字第2410號為不起訴處分，及經臺灣高等法院臺南分院檢察署以101 年度上聲議字第1412號駁回再議，並經本院102 年度聲判字第2 號裁定駁回交付審判之聲請。而在民事訴訟部分，本院復又依原告之聲請，將本案再續送行政院衛生署醫事審議委員會、臺北榮民總醫院補充鑑定，補充鑑定結果亦均認為被告林士文醫師及黃大維醫師對病患陳欣蘭之醫療診治，符合醫療常規，並無疏失之處。原告聲請另傳喚證人方文貴部分，本院已於104 年9 月8 日言詞辯論時說明因偽造文書的部分已經偵查終結並為不起訴處分，方文貴部分無傳訊之必要【詳本院卷㈡第79至80頁】；而且，行政院衛生署醫事審議委員會及臺北榮民總醫院之鑑定報告記載案情內容已甚明確。因此，本件無另傳喚醫師方文貴為證人而予以訊問之必要，附此敘明。
八、綜據上述，本件原告依民法第184 條、第188 條、第193 條、第195 條等侵權行為之法律關係，及民法第227 條第2 項債務不履行損害賠償責任之規定，請求被告戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院及被告林士文、黃大維等三人連帶賠償原告陳欣蘭25,378,130元，並賠償原告陳坤未、陳徐美濃、李育明、李佾靜各100 萬元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，依年息百分之五計算之利息，所求缺乏實據，屬無理由，不應准許，應予駁回之。又原告之訴既業經駁回，原告假執行之聲請亦已失所附麗，應併予駁回。
九、本件事實已臻明確，兩造其餘主張、陳述及其他攻擊或防禦之方法暨所提出未經援用之資料，核與本件判決結果均不生影響，爰不逐一論駁，附此敘明。
十、據上論斷，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條、第85條第1 項，判決如主文。
中 華 民 國 106 年 1 月 24 日
民三庭法 官 呂仲玉以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴須於判決送達後 20 日內向本院提出上訴狀（須按對造人數提出繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 106 年 1 月 24 日
書記官 吳念儒