臺灣嘉義地方法院民事判決 102年度簡上字第48號上 訴 人 國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 蔡宏圖訴訟代理人 許崑寶訴訟代理人 蔡淑文律師複 代理人 陳禹安被 上訴人 易逢源訴訟代理人 陳錦珠
劉炯意律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國102年4月11日本院嘉義簡易庭101年度嘉簡字第191號第一審判決提起上訴，本院第二審合議庭於103年7月9日言詞辯論終結，判決如下：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
壹、被上訴人於原審起訴主張：
一、被上訴人以自己為要保人及被保險人，於民國91年 3月11日起陸續向上訴人投保國泰安康住院醫療終身健康保險 1份及國泰安和住院醫療終身健康保險 2份（下稱系爭保險契約），均約定住院日額為連續住院30日以內，保險金每日以新台幣（下同） 1千元計算，連續住院超過30日以上者，超過部分每日以 2千元計算。嗣被上訴人自99年2月22日起至同年6月30日間，及99年 6月30日起至同年10月15日間因雙極性情感異常至財團法人佛教慈濟綜合醫院大林分院（下稱慈濟大林醫院）分別住院129天及107天，經被上訴人向上訴人申請保險金理賠時，上訴人拒絕給付其中32天之保險金（註：被上訴人於原審請求45天之保險金，於原審審理中減縮為請求32天之保險金），依系爭保險契約，保險金每日共計 6,000元，則上訴人應再給付被上訴人 192,000元，爰依系爭保險契約請求上訴人給付被上訴人192,000元等語。
二、被上訴人於本院審理中除引用原審所為之陳述外，並補稱：㈠查原審就住院之必要及住院之事實等爭點已詳查並加以說明
。本件被上訴人一家已投保保險數10年，從未間斷，且未請領保險給付，而上訴人是於94年起發病，但病況持續惡化，直到97年間不得不住院，始開始請領保險給付，且系爭保險契約，被上訴人於91、92年間即已投保，並非投保後即請領保險金，且本件訴訟中，被上訴人仍經常住院，故被上訴人絕非以投保而欲詐領保險金。
㈡次查，上訴人住院並非自願，從未主動要求住院，係醫師認
定有住院必要，而要求被上訴人住院。因住院治療之精神病患眾多，每人情況不一，氣氛及感受上被上訴人相當煎熬，因而請假散心，且此亦為精神病患治療方式之一。上訴人以一般病患住院治療之情相較，顯無法體會精神病患治療特殊之處。蓋因精神病患身體外觀正常，然情緒易變，若未加以治療，隨時可能自傷或傷人，則穩定病患情緒為治療之重要課題，故被上訴人遵守醫師之治療方式，是否住院，可否請假，皆由醫師判斷。且系爭保險契約第4條第5項既僅以「經醫師診斷必須入住醫院診療」為要件，則被上訴人是否符合該約定之必須入住醫院診療，住院期間若干，均委由被上訴人之醫師判斷即可，而與是否符合全民健康保險給付要件或其他判斷標準無涉。
㈢再查，系爭保險契約第4條第5項並無約定住院期間每日請假
超過 4小時即不予理賠等情。且系爭保險契約第4條第5項所指住院，並未限制住院必須24小時居住於醫院、在醫院過夜，或以醫院為生活起居之場所，是以只要經醫院診斷確定，正式辦理住院手續並確實在院接受治療，無論是否請假 4小時以上，均符合系爭保險契約住院之定義。再者，精神衛生法第35條所規定之精神醫療方式之住院，並不限於全日住院。另全民健康保險醫療辦法第13條之規定或中央健康保險署目前規範精神科病房全日住院期間，僅可請假 4小時。但不應有全日請假院外治療情形，否則不予給付診療費等規定，均係就全民健康保險醫療行為及健保給付所為之規定，而非住院與否之認定，尚難作為限制兩造間系爭保險之限制。況全民健康保險醫療辦法並無規定不得請假 4小時。而本件被上訴人所患之雙極性情感異常屬於精神疾病，與生理上疾病本質尚有差異，治療方式亦有不同，不應將兩者之住院治療定義作相同之解釋，應參酌被上訴人醫師對於被上訴人個案之診治意見，不應僅憑被上訴人多次進行復健、請假回家等事實，即可斷定被上訴人未符合系爭保險契約「確實在醫院接受診療」之約定。是被上訴人本件請求保險金之32天，每日請假期間並未超過4小時，縱使超過4小時，亦屬符合精神衛生法規定之住院治療，而符合系爭保險契約給付住院保險金之要件。
㈣又查，財團法人保險事業發展中心並非醫療專業機構，而該
審查委員會之成員組成是否均具有相關醫療專科之背景（身心醫學）及法律專業背景，而可得針對本件個案匿名發表醫療上及法律上之專業意見已甚可疑，更遑論其審查標準是否因係事後審查而無庸負擔診治病患之壓力而流於事後諸葛或過於嚴苛，亦非無疑，則上訴人憑該中心之意見，否定醫院主治醫師會診之決斷，顯無理由。
㈤此外，本件被上訴人確有精神狀況不穩定，有自傷或傷人之
意圖及行為，且為全日住院治療。24小時僅請假數小時，夜間皆留院治療與上訴人援引台灣高等法院 101年度保險上易字第15號判決之案例事實不同，故本件醫師為住院之醫療措施，應屬適當。
㈥另國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）103年2月
19日函檢附之鑑定書已詳細鑑定並說明上訴人質疑之事項，明確表示被上訴人目前只單純門診復健無法取代住院復健治療。此外，成大醫院103年4月23日成附醫精神字第0000000000號函亦逐一說明上訴人質疑處，並未改變上開鑑定意見。
況精神病患之住院治療方式有許多方法及變數，與一般身體上有形病痛住院治療之情形不同，上訴人所為質疑，顯將一般住院之情形套用於精神病患，故上訴人之質疑與鑑定意見不符，應無可採。
三、並聲明：上訴駁回；上訴費用由上訴人負擔。
貳、上訴人除原審抗辯外，茲補稱：
一、按系爭保險契約第4條第5項約定，本契約所稱住院係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。故本件住院保險金之要件應同時具備有住院之必要及確實在院接受診療。而被上訴人於本件訴訟前，曾向財團法人保險事業發展中心申訴，經該中心委員依據中央健康保險局（目前改制為中央健康保險署，下稱健保署）規範及審閱被上訴人病歷後，認定請假院外適應超過 4小時並未接受當日醫護診療者，保險公司應可不予給付住院醫療保險金，且被上訴人已無明顯燥症症狀，其 100多日之住院或許僅為復健治療之方便性考量，並無明確精神症狀紀錄顯示有於精神科病房住院之必要，難謂符合系爭保險契約之給付要件等情，有該中心99年12月10日保調字第0000000000號函附卷可參。另就有關確實在醫院接受診療部分及住院必要性部分，分別析述如下：
㈠應確實在醫院接受診療部分：
⒈查被上訴人就其99年2月至10月15日住院期間中，請假超過4
小時部分，已不為請求，而主張請假最多僅剛好 4小時，未逾 4小時部分，上訴人應再為給付云云。然解釋契約應探求真意，本件保險係以每日為住院給付之計算單位，自應以24小時在院接受治療為限。而全民健康保險醫療辦法第13條規定，保險對象住院後，不得擅自離院。因特殊事故必須離院者，經徵得診治醫師同意，並於病歷上載明原因及離院時間後，始得請假外出。健保署並規範每次請假不得逾 4小時，每週不得逾 2次之審查規則。該辦法雖係規範保險對象之就醫程序及保險醫療服務機構所提供之診療服務，惟理應可援用為同具保險性質之健康保險之解釋依據。
⒉又所謂確實住院，即病人在醫院中持續密切接受醫護人員之
治療與照護，並暫時以醫院為家。請假乃為因應病人特殊事由，而例外給予之便利性，才特別規定不視為非住院中。然本件被上訴人頻繁請假，均無特殊理由時間長達近 4小時或剛好 4小時，已超出一般住院請假常態，難謂上訴人有確實在院接受治療。此外，被上訴人幾乎每日請假近 4小時，不在院中時數總計遠高於每週請假2次4小時，則舉輕可明重，自難謂其確實有在醫院接續接受治療。且實務已有對日間住院之精神病患若未全日以醫院為家，而否准請求，有台灣高等法院101年度保險上易字第15號判決可參。
㈡住院必要性部分：
⒈由大林慈濟醫院函覆鈞院有關其收治被上訴人之原因及必要
性可知，係以治療被上訴人之躁鬱症為主要考量，至於酒癮並非大林慈濟醫院之診斷病名，亦非收治住院之原因。退步言，若被上訴人之病情果真有長期收治住院之必要，卻又令上訴人頻繁請假，每週可達6、7次，兩者實屬矛盾。而大林慈濟醫院亦不否認被上訴人所罹為慢性疾病，入住慢性病房主要性質為復健。是依精神衛生法第35條規定，醫師收治病人須依病情而施予不同之醫療處置，則本件考慮被上訴人服藥順從性及治療成效，何以未能改以門診或社區復健、居家治療方式代替住院方式，實有重大疑義。
⒉另成大醫院鑑定意見係考量多次酒精服用過量及其身體之併
發症，始認為較長的慢性病房住院，尚稱適當的處置。若無酒精服用及併發症之考量，則依該鑑定，住院時間係過長。然再細究該鑑定意見之多次酒精服用過量之證據資料，竟僅99年4月15日請假外出，喝雞湯1次，難以 1次即為多次，更無過量可言，故該鑑定被上訴人酒精服用過量已乏具體實證。至於該鑑定意見所稱併發症，係指被上訴人96年急性胰臟炎，然此距被上訴人98年住院有相當時日，且亦未列入大林慈濟醫院之考量。
⒊再者，成大醫院針對大林慈濟醫院就酒癮進行何治療之函覆
，亦僅能含糊指出每天的病歷或護理記錄「概括的提及進行相關情緒支持的工作」，實無法令人信服有針對酒癮進行治療。且大林慈濟醫院之診斷疾病代碼未見酒癮戒斷等詞，足稽大林慈濟醫院顯未針對被上訴人之酒癮戒斷進行治療。況被上訴人及家屬在被上訴人長期住院期間，均未針對被上訴人回家後會喝酒有任何主訴，大林慈濟醫院亦無病人外出後會頻繁飲酒之記錄，故成大醫院之鑑定意見預設被上訴人有酒癮，應長期隔離之前提並不存在，故成大醫院之鑑定不能作為被上訴人有長期住院必要之依據。
⒋綜上，被上訴人僅係單純精神病患，並無長期住院必要，本
件住院期間過長，依民法第 148條規定，有違反誠信原則及權利濫用情事。
㈢綜上所述，被上訴人在大林慈濟醫院住院期間，請假多達16
0 次，幾乎每週往返醫院及家中5、6趟，實難謂有確實在醫院接收治療，或有住院持續治療之必要，故被上訴人住院共近236天，上訴人基於避免保戶反彈過大，給付191天保險金，應屬合宜。
二、並聲明：原判決及假執行之宣告均廢棄；被上訴人在第一審之訴駁回；訴訟費用由被上訴人負擔。
叁、本件依民事訴訟法第270條之1第1項第3款規定，整理並協議兩造不爭執事項暨簡化爭點為：
一、兩造不爭執之事項㈠被上訴人自91年3月11日、92年4月23日、92年8月6日起，陸
續向上訴人投保國泰安康住院醫療終身健康保險，保單號碼分別為0000000000、0000000000、0000000000，每張保單之住院醫療保險金日額均為1,000元。
㈡上開保險契約條文第4條第5項約定：本契約所稱「住院」，
係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。
㈢上開保險契約主約給付項目第 1條約定：被保險人因疾病或
傷害而住院，住院治療在30日內者，按投保之住院醫療保險金日額乘以實際住院日數給付。住院治療超過30日者，除按投保之住院醫療保險金日額乘以實際住院日數外，並對於實際住院日數超過30日的部分，每日加計 1倍的住院醫療保險金日額合併給付。
㈣被上訴人自99年2月22日起迄99年10月15日止，共計住院236
天，其中2月至6月住院129日，請假86次，外宿2日，請假超出4小時者共 3日（99年4月11日、6月12日、6月16日），請假四小時者共24日；被上訴人自7月至10月住院107天，請假71次，外宿6日，請假超出4小時者共2日（99年7月7日、9月14日），請假四小時者共5天(99年7月4日、7月10日、7月15日、7月29日、8月17日)，被上訴人就上開外宿及請假超出4小時之日數共計13日之保險金，已於第一審減縮不再請求。
㈤上訴人就被上訴人上開住院236天之日數，已給付191日，共計1,281,000元。
㈥倘被上訴人請求上訴人給付保險金為有理由，則被上訴人應
給付之住院日數為32日，3份保單給付之保險金每日共計6,000元，遲延利息起算日則為100年1月8日。
二、經兩造協議簡化之爭點㈠被上訴人於99年2月22日至99年10月15日住院期間，是否入
住精神病房治療之必要性？㈡被上訴人於4/26、4/27、5/5、5/12、5/13、5/17、5/27、5
/28、5/31、6/2、6/4、6/10、6/18、6/21-6/25、6/28-6/3
0、7/5-7/9、7/12-7/16、7/19-7/23、7/26-7/30、8/2-8/6、8/9-8/13、8/17-8/24、9/7、9/10、9/14-9/17、9/21、9/24、10/6、10/14之日期，是否屬於保險契約第4條第5項所稱之「在醫院接受診療者」？
肆、本院得心證之理由：
一、被上訴人於99年 2月22日至10月15日間之住院期間，有住院治療之必要性㈠上訴人主張被上訴人住院期間頻繁請假外出，並無長期住院
治療之必要性等語，為被上訴人所否認。本件經原審函詢被上訴人於急性病房及慢性病房住院期間之必要性，經慈濟大林醫院函覆稱：99年2月22日至99年3月24日急性病房住院期間，當次住院的主訴為情緒不穩，無法忍受孫子哭聲而主動毆打孩子，此個案病情通常是突發性嚴重暴力攻擊。99年 3月24日至99年10月15日慢性病房的性質為復健為主，請假外出是為了期許個案回歸社區前作適應治療的一部份等語，有該院101年6月5日慈醫大林文字第0000000號函文檢附之病情說明書在卷可參（詳原審卷第116、117頁）。
㈡至於被上訴人於上開期間（包括急性病房及慢性病房）之住
院必要性，慈濟大林醫院另函覆稱：病患及家屬期許以住院減少暴力風險，醫師亦會根據病患過去病史及住院期間的暴力行為認定有住院之必要，以減緩個案及其家人之風險，當時因本院有空床位可給予安排，否則會建議轉院。....。本院精神科急性病房在住院第 1星期會以精神疾患急性發作而限制外出， 1星期左右若認為患者病情較緩解，且其支持系統許可，可由家屬陪同外出，再加上菸害防治法實行後，禁止醫院內抽煙，且本科許多患者有抽煙及需求，可同意該患者由家人帶外出，故外出情形會視個案病情及支持系統而定。因該個案在家中是顯著主導者且支持系統佳，故家屬會常帶外出抽煙。ＤＣ禁外出是評估患者有無危險性後可由家屬帶外出，此經病房團隊決定，且可評估患者與家屬互動情形。其他患者亦同。躁鬱症患者急性發作若治療產生成效大約
1 星期，之後為維持性治療，當中所提及玩牌、聊天且為病房中所期許安排活動治療及人際互動訓練一環，該疾病是慢性病患，且審視病情不可僅由 1天來判定，尚須長期發展、藥物順從度，衝動行為之過史皆須納入評估。慢性病房主要為精神復健，而藥物主要是延續急性病房所使用之藥物，但復健病房以復健為主，包括活動治療、規律生活、藥物監督、人際關係訓練及社區回歸訓練，期許個案最終回歸社區及訓練其社會功能，而非全程限制個案日常生活，至復健科作身體復健都需照會復健科醫師後認為有身體復健的必要，且評估逃跑、自殺及暴力風險不高才實行，但仍須護安人員陪同帶隊至復健科以防萬一，此為以病人為中心的醫療策略，就個案就醫病史，於轉至復健病房之前個案多次重複住院至急性病房，顯單以門診治療難以維持在社區穩定狀態及占用了急性治療資源，故轉至復健病房，就醫方式的選擇原本就有考量個案醫療的可近性，長期病程的發展及家屬的負荷做綜合考量，故醫療院所的病患原本就有充分的自主權，以及他覺得所選的醫師可瞭解他的問題及過去創傷史，醫師的判斷會與患者討論後做可以接受的治療方式，而非權威性。法院應更換一下思維，個案在精神復健病房接受復健（全日）且他身上有慢性疼痛同時在日間作身體復健。這正是同時處其身心相互影響，若同時處置得予以緩解，好的醫療不是把病痛個別分類再處理，而應重視是醫治人須整合型治療來減少身心間相互惡性循環。個案已明顯是長期躁鬱症患者，曾有自殺紀錄及暴力傾向，此次明顯傷害孫女傾向，且復發機率高，故需入住醫院治療，且醫療處置確實在醫院接受治療至最終回歸社區。」等語，有該院 102年3月7日慈醫大林文字第0000000號函在卷可憑（詳原審卷第207頁）。
㈢由上開函文說明，足見被上訴人經主治醫師診斷必須入住醫
院診療，而被上訴人在上開住院期間復健、外出，係經醫師依其專業評估被上訴人之身心狀況、過去病史、支持系統後以及期許被上訴人回歸社區前作適應治療而認可之外出，亦屬於治療之一部分，應認被上訴人於上開急性病房及慢性病房住院期間皆有住院之必要性。
㈣本院另將被上訴人於慈濟大林醫院之就診病歷資料送成大醫
院鑑定被上訴人入住急性病房期間（99年2月22日至3月24日），能否以門診代替住院治療？經該院函覆稱：易員於慈濟醫院住院之醫療處置內容主要為藥物治療及職能治療。病情嚴重時，會有要傷害孫子之衝動，心情低落或因而氣憤「想殺對方」，需在保護性隔離的環境（急性病房）加強情緒穩定的治療，加上情緒疾患合併酒精濫用及呈現職業及社交功能退化，生活懶散等症狀，在衝動性及情緒症狀相對穩定後，乃施予職能復健治療（慢性病房），以降低其功能的退化與倚賴，顯示：易員的病情，目前只單純門診復健無法取代住院復健治療等語。本院就被上訴人入住急性病房期間有請假外出紀錄，乃進而詢問：依精神病患治療常規而言，病患入住急性病房期間，是否適宜請假外出？如有多次經醫師准許請假外出之情形，是否表示病患之治療方式，亦得以門診治療替代？經該院函覆稱：急性病房短暫出院適應是治療方式之一，一般均依健保的規定少於 4小時為原則，易員於99年 2月27日起因外出投票而由家人陪同外出，之後依醫囑為家人或工作人員陪可外出，其外出12次，每次均少於 4小時，依護理的記錄，此段期間，易員情緒仍不穩定，如99年 3月 6日當同病房的其他病友相互吵鬧，因而被帶入保護室，易員便對護理人員抱怨，若該病患不被帶離，逢員可能出手攻擊對方，顯示其情緒自控仍有相當問題，同樣的情況再發生於00年 0月00日，因看到其他病患吵鬧，自己情緒差點失控而被施打鎮靜劑。情緒過度高昂而再被施打鎮靜劑於99年
3 月17日依然發生，顯示在高劑量的口服藥物及住院環境治療下，易員仍須使用追加之鎮靜針劑，顯示易員99年 2月22日至99年3月24日之狀況尚不宜以門診替代等語，有該院103年 2月19日成附醫精神字第0000000000號函及檢附病歷鑑定書 1份在卷可按（詳本院卷第111至113頁）。本件被上訴人係因有傷人之虞而入住急性病房，於入住急性病房期間，僅因見其他病患吵鬧即導致其情緒差點失控，或因情緒過度高昂失控而被施打鎮靜，足見被上訴人於入住急性病房期間，確有住院治療之必要性無疑。
㈤另外，關於被上訴人入住慢性病房期間乙情，本院另函詢：
被上訴人入住慢性病房期間（99年 3月24日至10月15日），有多次請假外出、復健及外宿之紀錄，此段期間能否以門診代替住院治療？經成大醫院函覆稱：病情是否門診或慢性病房端賴個案之病況而定，病患情緒疾患導致過量飲酒所衍生的身體疾患例如肝硬化、糖尿病等，都會讓病患壽命減短，因而短期的將其行為適度的控制是不得不的選擇，慢性病房住院常是此類患者的選項之一。依護理人員記載，99年 4月15日外出後尚有疑似喝酒，5月16日、5月22日尚有紀錄情緒不穩， 6月29日逢員甚至還與病友吵架，互推而被關至保護室，7月18日、8月17日的紀錄尚顯示易員的情緒仍起伏不定。綜觀此病患的住院歷程，若以單純情感型精神病之診斷可能過長，但若再考慮其多次酒精服用過量及其身體之併發症，則較長期的慢性病住院，尚稱適量的處置等語，亦有該院上開函文在卷可按（詳本院卷第 113頁）。由上開說明可知，被上訴人之情感型精神疾病與其酒精服用過量及身體併發症互相作用影響，病患不能控制飲酒、飲酒過量或酗酒等行為，都會影響本身精神疾病之治療及復健。換言之，治療精神疾病患者，必須就可能影響該患者治療成效之因素都全盤考量，倘若恣意切割，任由病患飲酒致身心狀況相互影響，根本無法達成治療精神疾病之效果，因此，是否要控制病患飲酒或戒斷病患接觸酒精，又該如何配合治療病患精神疾病之醫療行為等等，應由醫師全盤判斷後決定最適當之治療方式。
㈥上訴人另聲請成大醫院說明認定被上訴人多次飲酒過量之依
據？何以認定慈濟大林醫院自99年起長期收治被上訴人係基於過量飲酒之考量？醫師是否有針對病患酒精服用過量之病情進行治療？經該院函覆稱：此次住院由病歷知道其酗酒及相關併發症，此段期間在長期住院，理應不能再有喝酒行為，因最多離院也僅能 4小時之內，然其護理紀錄（第23頁）於4月15日仍有記載4/1 520：00病房動態：病人返室時觀其臉部潮紅，身上香依水味重，詢問案妻表示〝今晚因為天氣冷有煮雞湯，裡面有放酒，但是很淡啦！詢問病人則否認有飲酒行為，且拒絕抽血抽驗，表示一切都還好，....〞。由此顯示，縱在醫療人員及家人努力下病患若再沾一點酒即行為異樣，其一向均會by order接受檢查。此案例之狀況雖是家人主動於料理中加酒烹煮，然由此顯示病患亦對酒精的敏感及反應（拒抽血檢驗），亦顯醫療人員對其戒酒防治之謹慎。另在易員99年 2月起之住院（急性＋慢性）之住院病摘，Present Illness（第1頁）中，本院就診前有無酗酒的習慣：有。（第3頁中）住院經過：記載After admission,wefound that his physical condition could nottolerance to alcohol, DM and liver cirrhosis weredeveloped,BZD and mood stabilizer were administered
for preventing his alcohol withdrawal and treating
his impulsivity.等語，由出院病摘中（第3頁）記載："Cognitive therapy for promotion his motivation ofabstience was performed"。由每天的病歷或護理紀錄記載亦概括的提及進行相關情緒支持的工作。學理上對於酒精濫用（依賴）的戒治最佳得方法之一事環境的隔離，若有再加上團體或個別的心理治療會更佳。對於物質濫用成癮行為之戒治，在隔離環境中（具積極復健或是中途之家 Half-wayhome）生活半年至兩年或是更長很常見等語，有該院103年4月23日成附醫精神字第0000000000號函及檢附病歷鑑定書 1份在卷可按（詳本院卷第139至141頁）。
㈦由上開說明可知，被上訴人於住院期間仍有飲用酒類之紀錄
，且依病歷紀錄記載，被上訴人於99年 2月住院前亦自承有酗酒習慣，而倘若要戒除酒精依賴或戒治濫用成癮行為，半年甚或 2年係常見情形，絕非數日或短短數月即可見效，在被上訴人住院期間之病歷紀錄，亦可見提及進行相關情緒支持的工作。再者，精神病患之治療，除針對精神疾病投藥及情緒控制外，亦須將可能影響精神病患治療成效之因素全盤考量後，決定最適當之治療方針。因此上訴人辯稱：就被上訴人單純精神疾病而言，本件住院實屬過長，並無長期住院必要云云，惟本件被上訴人既曾有飲酒過量及併發症之疾患，基於最適當之治療方針，自無法任意切割影響被上訴人精神疾病治療之各種心理及身理因素，因此，上訴人辯稱單以精神疾病治療而言，被上訴人無長期住院必要云云，顯然與治療精神病患應將影響治療成效因素全盤納入考量，並協助精神病患重新返回社區團體，始屬對精神病患最適當之治療方式不相符，尚無可採。
二、被上訴人上開住院期間雖有請假外出，仍屬在院接受診療經查，被上訴人於入住急性病房及慢性病房期間之外出、復健，係經醫師依其專業評估被上訴人之身心狀況、過去病史、支持系統後以及期許被上訴人回歸社區前作適應治療而認可之外出，屬於住院治療之一部分，且無法以門診治療取代，故被上訴人於急性病房及慢性病房住院期間應認皆有住院必要性，已如前述。因此，縱使被上訴人於上開住院期間有請假外出或復健之事實，亦係為配合其適應治療之一部分，且此段期間被上訴人仍持續接受診治並服藥，則被上訴人為了重建其人際關係及順利返回社區團體而接受適應治療之外出行為，應認係遵循醫師治療方針之適應治療行為，故被上訴人於住院期間雖有請假外出，惟其上開住院期間應仍屬在院接受診療乙情，亦洵堪認定。上訴人復辯稱：本件保險係以每日為住院給付之計算單位，自應以24小時在院接受治療為限云云。惟本院參酌系爭保險契約第4條第5項約定「本契約所稱『住院』，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，有系爭保險契約在卷可稽（詳原審卷第11頁），則系爭保險契約就「住院」之定義，並未約定以24小時住院為限，而精神疾病患者之治療方式，端賴其病情嚴重程度及治療發展進程而定，故可能有全日住院、半日住院、日間留院或門診等等方式，上訴人自行增加系爭保險契約所無之限制，自無可採。
三、上訴人另辯稱：被上訴人住院情形經財團法人保險事業發展中心調處委員會審查，檢視被上訴人99年2月迄至6月病歷後，認定「按一般醫理而言，顯示被保險人應無住院之必要性，難謂符合系爭保險契約之給付要件」云云，惟財團法人保險事業發展中心究非醫療專業機關，而該審查委員會之成員組成是否均具相關醫療專科之背景而可得針對本件個案匿名發表醫療上之專業意見，已甚可疑，更遑論其審查標準是否因係事後審查且無庸擔負診治病患之壓力而流於事後諸葛或過於嚴苛亦非無疑。且本院將被上訴人病歷紀錄送請成大醫院鑑定後，亦認被上訴人入住急性病房及慢性病房期間皆有住院必要性，已如前述，則上訴人以上開保險事業發展中心之回函，辯稱被上訴人無住院必要云云，洵非可採。
四、上訴人復辯稱：被上訴人另案鑑定報告記載被上訴人有蓄意弱化其真實表達能力的可能性，則被上訴人蓄意表現出較真實情況惡化的表徵，醫師記載病症之嚴重程度就可能出現錯誤，上訴人提出日期為 103年7月1日臺大雲林分院診斷證明書，記載被上訴人有失智症，則醫師是否有受被上訴人影響，故請求調閱另案卷宗內所附之鑑定報告等語。然查，姑不論另案之鑑定報告是否認定被上訴人有弱化其陳述能力，抑或被上訴人究竟是否真確罹患失智症，然本件兩造爭執被上訴人有無住院必要之期間為99年 2月至10月，故本院囑託鑑定所檢送之病歷資料，亦係上開期間之病歷資料，與另案鑑定之時間已未必相同。況且，成大醫院鑑定所憑之依據，係依據護理人員觀察被上訴人住院期間人際互動或在院生活狀況之護理紀錄及病患之病歷紀錄，並非根據被上訴人個人陳述或智力狀況作為鑑定基礎。故上訴人請求調閱另案卷宗之鑑定報告，核無調查必要。
五、末查，上訴人對於本件整理並協議兩造不爭執事項及簡化爭點事項，雖曾表明請求增列「99年 2月22日到99年10月15日住院期間，合理的住院天數應為若干？」之爭執事項。惟本件兩造對於「倘若上訴人請求上訴人給付保險金為有理由，則被上訴人應給付之住院日數為32日， 3份保單給付之保險金每日共計6,000元，遲延利息起算日則為100年1月8日」乙節，均表明不爭執並列為本件不爭執事項，故本院認上訴人前揭請求增列之爭執事項，與兩造同意之不爭執事項，內容相悖，故不予列入本件爭點事項。況且，本件經送鑑定結果及本院斟酌審認後，認被上訴人99年 2月22日至99年10月15日住院期間，皆有住院必要性，已如前述，故本件未將上訴人上開爭執事項列入本件爭點，核與本件要無影響，附此說明。
伍、綜上所述，系爭保險契約第 5條約定：「被保險人被保險人於本契約有效期間內，因第 4條約定之疾病或傷害而住院診療時，本公司以被保險人投保的住院醫療保險金日額為準，依照本契約的約定給付各項醫療保險金。」，則被上訴人因罹患雙極性情感異常疾病，經診斷必須住院診療，且經本院囑託成大醫院鑑定結果，亦認被上訴人99年 2月22日到99年10月15住院期間皆有必要性，故被上訴人依系爭保險契約第5條之約定，請求上訴人給付住院日數為32日，3份保單給付每日共計 6,000元保險金等語，即屬有據。從而，被上訴人依系爭保險契約之法律關係，請求上訴人給付被上訴人192,000元，及自100年1月8日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。原審判命上訴人如數給付被上訴人，並以本件為適用簡易訴訟程序而為上訴人敗訴之判決，故依職權宣告假執行，經核並無不合。上訴人上訴意旨仍執前詞指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。
陸、本件待證事實已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及舉證，經本院斟酌後，認於判決結果已不生影響，爰不一一詳為論述。
柒、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 103 年 7 月 16 日
民二庭審判長法 官 曾文欣
法 官 柯月美法 官 林中如以上正本係照原本作成本件不得上訴。
中 華 民 國 103 年 7 月 16 日
書記官 許錦清