臺灣嘉義地方法院民事判決 102年度保險字第10號原 告 侯錦興訴訟代理人 曾秀萍
侯柏宏陳國瑞律師被 告 中國人壽保險股份有限公司法定代理人 王銘陽訴訟代理人 蘇維國
彭玉君上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國103年11月14日言詞辯論終結，判決如下：
主 文被告應給付原告新台幣肆拾玖萬元，及自民國一○二年七月二十日起至清償日止，依年息百分之十計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔十分之一，餘由被告負擔。
本判決第一項得假執行；被告以新台幣肆拾玖萬元為原告供擔保後，得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由
一、原告起訴主張：
（一）原告於民國88年11月18日以自己為要保人、被保險人與被告簽訂保險契約，投保「保誠康健終身防癌保險」、「保誠豁免保險費附約」、「保誠住院日額型定期保險附約」、「保誠人壽人身意外傷害保險附約」、「保誠人壽人身意外傷害住院醫療定額給付附加條款」保險（保單號碼：00000000）。其中「保誠住院日額型定期保險附約」（下稱系爭保險附約）原告購買HIB-20，即住院保險金日額為每日新台幣（下同）2,000元，被保險人於契約有效期間，因傷害或疾病住院治療者，由被告依實際投保日額、實際住院日數給付「每日住院補償金」，每日給付2,000元，但每次住院補償金、每日居家療養補償金之給付最高以365日為限，此見該條款第十一條「被保險人依本附約條款第十條之約定而住院，本公司按其住院日數（含始日及終日）乘以住院保險金日額給付住院保險金，但每次住院期間給付日數最高以三百六十五日為限。」，該條款定有除外責任，即第十四條約定「一、被保險人之故意行為。
二、被保險人之犯罪行為。三、被保險人因非法吸食或施打麻醉藥品。」，以及因為美容手術、非治療目的之牙齒手術、健康檢查、療養或靜養、流產或分娩等。換言之，非屬前揭情形之住院，被告應給付住院日額保險金。原告嗣於系爭保險附約有效期間，經診斷首次罹患癲癇、腦血管疾病併右側偏癱、腦中風、高血壓性心臟血管病等，分別於附表所示之時間及醫院就診，經該院主治醫師認有住院必要，因此住院治療，分別有診斷證明書及醫療資料可憑，詎原告向被告申請保險理賠，均遭被告拒絕。
（二）依台灣高等法院台中分院90年度保險上易字第3號民事確定判決「該條款中，被保險人必須住院治療之前提乃經醫師診斷，足見被保險人是否必須住院治療，其必要性乃係由醫師依其專業知識就病情而為判斷，換言之，住院必要性之判斷權屬於被保險人求診之醫師，除此之外，任何人或任何機關均無權就有無住院必要性為事後審查」，質言之，原告經上揭醫院主治醫師專業判斷，認有住院必要始住院治療，而非原告片面要求住院，醫院便同意住院，再見諸上揭診斷證明書，均證明原告確有住院治療，故原告確有住院治療必要性，被告於原告申請理賠時以診斷證明書未註明住院必要，即拒絕理賠顯係倒果為因，無的放矢，此種無依據的拒絕理賠，流於被告主觀判斷，置專業醫師診斷證明書於無物，若任令保險公司滋意解釋，豈非令要保人喪失投保保險以保障日後醫院支出之風險？為此爰依保險契約法律關係請求被告給付保險金。
（三）對被告抗辯所為之陳述：
1、針對與被告同樣的保單，南山人壽保險公司有給付保險金予原告。
2、按臺灣高等法院台中分院90年度保險上易字第3號民事確定判決「該條款中，被保險人必須住院治療之前提乃經醫師診斷，足見被保險人是否必須住院治療，其必要性乃係由醫師依其專業知識就病情而為判斷，換言之，住院必要性之判斷權屬於被保險人求診之醫師，除此之外，任何人或任何機關均無權就有無住院必要性為事後審查」；又臺灣雲林地方法院95年度保險簡上字第1號「有關必須住院治療之前提，乃經醫師診斷，足見是否必須住院治療，其必要性乃係由醫師依其專業知識就病情而為判斷，換言之，住院必要性之判斷，權屬於求診之醫師」；再臺中地方法院97年度沙保險小字第2號判決：「查兩造所訂立之前開保險契約中，並未排除原告以『自費住院』之方式為之，惟原告應否需接受治療而住院，其必要性係由醫師依其專業知識就病患之具體病情而為判斷」。故原告是否必須住院治療，必要性應以當時負責治療的醫生判斷，若事後由就診紀錄，難與當時負責治療之醫師本於專業、及時、當面判斷，較為正確。換言之，形諸於文字之護理、醫療紀錄，未能完足反應病人當時情形。
3、本件雖函請國立台灣大學醫學院附設醫院（下稱台大醫院）鑑定，但機關鑑定下仍交由特定醫師鑑定，但是由原告病歷觀之，均涉及不同類別科室，涉及不同科系專業性，顯非只台大醫院內特定一、二位醫師足以鑑定。況且，護理紀錄、醫療紀錄均是就診醫師在治療過程中，以極短時間內完成，通常會有未詳細記載之情形，故只憑護理紀錄、醫療紀錄鑑定必要性，難認為較佳的調查方式。
4、本件應以主治醫師之回函為依據：
(1)按保險契約係約定經治療之醫師認有住院治療之必要，此見系爭保險附約第十條規定「被保險人於本附約有效期間內因疾病或意外傷害，經醫師診斷必須治療時，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金」為證。
(2)如附表所示編號1：右昌聯合醫院103年4月22日回函，「住院診斷為1.腦血管病變合併右側偏離。2.高血壓。3.癲癇。4.水腦手術後，經主治醫師看診後，予以住院治療。（四）病患因偶有癲癇發作，無法隨時掌控病情。」；編號2：仁愛醫院103年4月21日回函，「病患術後有癲癇發作，何時發作無法預測，當發作時有可能產生危險，且腦部於中風後已受損傷，何時發作無法掌控，以門診方式必須承受此風險。」；編號3：新菩提醫院回函，「是因為中風及高血壓心臟病住院，有住院必要。」；編號4：台大醫院鑑定意見，有急診治療所需；編號5：中國醫藥大學附設醫院台北分院（下稱中國醫藥醫院）103年4月11日回函，「侯○興先生住院主要是因為腦中風致偏癱，住院接受復健。二、該病患經主治醫師同意住院。三、考量病人行動不便，住院復健較為便利，也因病情複雜，住院可獲得較妥善的照顧。」；編號6：
台北市立聯合醫院陽明院區（下稱台北聯合醫院）103年4月18日回函，「（五）有醫療之需要，同為病患已有腦中風併癲癇醫學上屬有必要住院及可能有生命危險之病患。」；編號7、9：林新醫療社團法人林新醫院（下稱林新醫院）103年4月21日回函，「二、侯君因高血壓性腦出血手術後癲癇症經常發作，及高血壓、高血脂之腦中風危險因素不易控制，故主治醫師決定安排為期14-15日之住院，依病情檢查及治療控制較妥。」；編號8：衛生署立樂生療養院（下稱樂生療養院）103年4月17日回函，「基於病患確有接受密集復健之需要且見有復健潛能者即為適合收入院的個案。」；編號10：康寧醫療財團法人康寧醫院（下稱康寧醫院）103年4月21日回函，「102年1月6日發生兩次抽搐，持續約2~3分鐘，併有血壓偏高與頭痛，因此當天安排住院，異常之癲癇發作抽搐在醫學上需找原因及治療。」；編號11：台大醫院鑑定，有需住院以實際治療之必要性；編號12：國防醫學院三軍總醫院松山分院（下稱三軍總醫院）103年4月25日回函，「侯先生因泌尿道感染併血尿，有住院治療之必要，住院期間針對腦出血術後合併右側肢體偏癱部分進行復健。」。
(3)上揭所述，均是主治醫師認有治療必要，非原告主動要求住院，故依各家醫院回函，均認有住院必要，顯符合系爭保險附約第十條規定，被告應依約給付住院費用。另康寧醫院102年1月21日至102年2月4日雖由原告自費住院復健治療，惟自費住院仍是住院給付之範圍內，必要性是以醫院判斷為準。
(4)再由實際情況，病患在醫院均是由主治醫師先接觸，先觀察病情，最能了解病患之實際情形，有時因其外顯之病徵，認需要住院觀察，以免之後發生不可預料情形，如原告即有中風、癲癇之高風險，且無法排除。不能以出院後，並未發生此情形，即倒果為因認無住院必要。易言之，未發生中風、癲癇不等同於無住院必要。台大醫院之鑑定，並未列出鑑定醫師是否有此專業，而且護理紀錄通常是由護士記錄，欠缺專業性，且可能流於空泛未臻詳細，台大醫院由書面形式判斷，無法充分了解治療時之實際情形，難謂該鑑定報告較具可信性。
5、原告本患有腦中風併癲癇，一直未能治癒，癲癇又屬無法預防之病疾，發作時若未及時控制，即可能造成死亡結果，雖然保險契約為最大善意契約，投保團體為共同利益團體，但考量原告之病情，每次均因異常的癲癇，而併有抽搐現象，才會住院，並非只為復健。又以癲癇未適當控制，常併隨死亡可能性，如附表所示編號6部分，台北聯合醫院回函「…因為病患已有腦中風併癲癇，醫學上屬有必要住院及可能有生命危險之病患。」，即可明證。
（四）並聲明：1.被告應給付原告546,000元，及自起訴狀送達翌日起至清償日止按年息百分之十計算之利息。2.訴訟費用由被告負擔。3.願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：
（一）依系爭保險附約保單條款之約定，被保險人住院治療須以符合住院必要性為要件，被告始負給付保險金之義務，茲分述如下：
1、依系爭保險附約第十條【保險範圍】：「被保險人於本附約有效期間內因疾病或意外傷害，經醫師診斷必須住院治療時，本公司依本附約第十一條及第十二條之約定給付保險金。」，準此，被告給付住院保險金應以「經醫師診斷」與「必須住院治療」為要件，方屬系爭保險附約條款約定之承保範圍。復依全民健康保險爭議委員會「輕病住院之爭議案例」文中說明適當住院之定義：「保險病患因其病情之嚴重性需接受住院之急性醫療照護，且此照護是門診或非急性醫療機構所無法提供的。」，蓋因近年來醫界及病患對於醫療資源有濫用及浪費之情形，考量醫療資源有限，不必要之住院勢必將排擠其他醫療處置而影響醫療資源之公平性，因此基於倫理、法律正當性、資源分配公正性及資源利用妥善性，應對於住院有無必要性予以實質審理，方屬妥適。
2、按「…所謂『經醫院（醫師）診斷確定必須住院治療』，依民法第98條規定，解釋意思表示應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之辭句。解釋意思表示，端在探求表意人為意思表示之目的性及法律行為之和諧性，於解釋契約時尤須斟酌交易上之習慣及經濟目的，依誠信原則而為之。茲審究保險之目的，係多數人就特定之危險透過保險制度，分散風險，以獲得保障，並由保險人事前評估其承受之風險，經由保險費之收取，將該風險轉嫁由多數之要保人共同分擔。因此，保險人必須與要保人約定承保範圍之保險標的及保險事故種類，審慎評估危險事故發生之機率，合理控制多數要保人共同分擔之風險，使要保人能於合理範圍內負擔保險費之支出，避免少數被保險人之道德危險行為而轉嫁不當之風險與大多數要保人共同負擔，使要保人負擔之保險費節節升高。因之，為達風險之合理分擔，充分發揮保險制度之功能，保險契約之當事人均應本諸善意與誠信原則締結及履行保險契約，始能免於任何一方將保險契約作為謀利之工具，妄圖不當之利益。是故，系爭保險契約所約定被保險人因疾病經醫院（醫師）診斷確定必須住院且經住院治療時，被告應依約給付保險金，探求當事人締約之真意，應係指按被保險人當時之病況，依一般醫療常規之處置，被保險人必須入住醫院治療且經住院治療之情形而言。至於被保險人之主觀認知或由醫院（醫師）配合被保險人之主觀意願而允被保險人住院治療之醫療處置，難謂係屬系爭保險契約所約定之保險事故，應由被保險人自負其責，避免轉嫁不當之風險與大多數要保人共同負擔至明」，此有臺灣臺南地方法院95年南保險小字第3號民事判決意旨可資參照。另按「…是被保險人雖有正式辦理住院手續並入住醫院之形式，然依上述保險制度之本旨與上述醫療保險附約之條款約定，保險事故是否發生仍須就一般醫學合理之治療程序、被保險人之傷病情形、實際診療經過以及復原狀況等種種因素綜合判斷實質上被保險人是否確實住院治療而存有住院治療之必要性為判斷。」，臺灣宜蘭地方法院97年保險小上字第1號民事判決參照。
3、綜觀上揭判決意旨、系爭保險附約之條款約定及相關研究文獻，可知系爭保險附約所約定被告給付住院保險金之要件，均係以必須入住醫院、接受診療為其意旨，意即是否有住院必要，應就客觀上患者本身所罹患之疾病或遭遇之外傷是否於各項醫學檢驗或檢查指出須以住院方式予以治療或照護，始足當之。換言之，雖正式辦理住院手續並有入住醫院之形式，然依保險制度之本旨與系爭保險附約保單條款觀之，足見保險事故是否發生仍須就一般醫療合理之治療程序、被保險人之傷病情形、實際診療經過及復原狀況等種種因素綜合判斷實質上被保險人是否確實存有住院治療之必要性，倘若係依被保險人之主觀認知須要住院、依一般醫療合理之治療程序判斷無須住院或住院天數不合理，甚或由醫院（醫師）配合被保險人之主觀意願而允被保險人住院治療之醫療處置，均難謂符合系爭保險附約所約定之保險事故。簡言之，自不應僅以實際治療之醫師認定「住院必要性」即屬符合前揭系爭保險附約之約定，而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，始屬之，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。
（二）原告於附表所示編號1至12住院期間之原因，係因原告於96年因腦血管疾病（即中風）併顱內出血接受手術後所生神經障礙之後遺症，而於前開期間住院接受治療，惟核其住院治療之過程實屬復健療養，且已術後多年，早已逾黃金治療期而進入慢性期，其治療方式應以門診復健或於養護機構照護為宜，是故，原告雖正式辦理住院手續並有入住醫院之形式，惟依一般醫療合理之治療程序、原告之傷病情形、實際診療經過及復原狀況等種種因素綜合判斷，實質上原告並無須住院治療達273日之必要性，理由分述如次：
1、依醫學資料所載：中風一發生算起（腦栓塞、或出血），前6個月為復健最重要的時期（復健之黃金時期）。中風發生之前3個月為神經自發性恢復期，此時，若穩定進入恢復期應當會由有明顯的功能進步，包含運動功能、肢體控制能力等等。又，中風復健可分三階段，急性期：約中風發生一週內，治療重點在控制血壓、心跳、體溫等生命跡象，有些病人在此時期需插入鼻胃管預防吸入性肺炎或嗆咳的發生、尿管以避免尿液滯留，甚至氣切管處理呼吸衰竭。此時期治療目標是讓病人維持在穩定生理狀態下，然後開始介入床邊復健，以被動性關節運動等維持關節活動度，正確擺位避免臥床過久導致褥瘡。亞急性期：約中風發生後一週至數月間，此時患者生命跡象趨於穩定。治療目標在促進神經修復或重新整合、訓練日常生活功能，減輕照顧者負擔並增加患者的獨立，也學習使用輔具彌補身體喪失的功能。慢性期：約中風後數月至年餘，大多數病人已出院，視恢復程度不同，有的重回職場，有的採門診復健方式，或於居家或安養護機構進行照護。治療目標將患者的功能發揮到最大，並增進生活品質。依上揭醫學資料，足見罹患中風後之治療時程，分為急性期、亞急性期及慢性期而有不同之治療方式及目標，倘經過罹患中風時起6個月內之黃金復健治療期，病患生理狀況穩定且無其他急性症狀，實無住院治療之必要，應以門診復健、或於居家或安養護機構進行照護為宜。
2、經查，原告於附表所示編號1之住院期間治療經過，多為臥床休養、及復健治療，且原告自入院時起均無急性症狀（Pt con's clear），此有右昌聯合醫院出院病歷摘要及護理記錄單可稽。復觀該出院病歷摘要主訴即係為原告安排復健為目的，體況尚無不適；另住院治療經過欄記載：安排復健課程…包含物理及職能治療等語；且另於合併症欄位亦載明：「生命表徵可以接受且無急性窘迫，門診追蹤（Vital sign acceptable and in no acute distress，OPD follow up）。」，顯見原告於附表所示編號1之住院期間並無急性症狀而有須住院接受治療之必要。且被告復以上開原告病歷資料諮詢具有相同醫學專業之醫師，其認為：「顱內出血術後7年了，情況穩定，只是為了復健，無住院之必要，門診即可」，此有該住院期間之醫務諮詢單可參。準此，足見原告罹患中風而接受手術後已長達7年之久，業已經過復健黃金治療期，現應屬慢性期階段，若仍遺留因罹患中風所生之後遺症，應以門診復健或於安養機構照護為主要治療方式，其於該住院期間亦無急性症狀而有住院接受治療之必要，是故原告應以門診復健方式治療即為已足，實無以住院方式進行復健之必要甚明。
3、復查，依原告於附表所示編號2至12住院期間之病歷資料，原告於歷次住院期間均無任何急性症狀，且均以要求復健治療為主，實無須住院治療之必要，茲扼要說明如下：
(1)原告於附表所示編號2住院期間，均無任何不適之主訴，且係以尋求復健為主要目的，此有仁愛醫院護理記錄單為憑。又經被告諮詢有相同專業之醫師意見，其認定：「…此次亦是由門診入尋求復健而建議住院，無急症之住院必要，門診復健可。」，此有該住院期間之醫務諮詢單可參，可知原告該次住院期間所為之復健治療，以門診復健方式治療即可，欠缺住院之必要性。
(2)另原告於附表所示編號3住院期間部分，依新菩提醫院病歷摘要記載：「病患要求住院復健治療住院，其意識狀態清楚，住院期間治療方式為復健及口服藥，不同於一般療養急性住院治療，而病患是屬於慢性疾病」等語，是故原告並無病情之嚴重需接受住院之急性醫療照護之情形自明。且本次住院治療是否有必要性業經財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）以101年評字第2371號評議決定駁回原告之請求在案，其理由略以：「申請人（即原告）中風係發生於多年前，已過復健黃金治療期，若仍遺留有明顯神經障礙，宜於養護機構照料。且病歷摘要內未提及住院期間有急性疾病（如感染，其他心血管疾病等…）須處理，判斷並無住院之必要」，評議中心以前揭醫療專業意見評議決定駁回原告之請求，與被告拒絕給付住院保險金之理由相同，足證原告罹患中風已達7年以上，已過復健黃金治療期而屬慢性期階段，伊住院期間亦無其他急性症狀，是故原告該次住院亦乏必要性，在在甚明。
(3)原告於附表所示編號4、5住院期間均係以護理師教導復健課程之復健治療為主要內容，其間均無急性病症發生，且依被告諮詢專業醫師之意見認為：「1.依病歷保戶94年即已偏癱，而8/10入院時右上肢肌力1分、右下肢3分、左上肢5分、左下肢4分，應可門診往返復健即可，應無入院之必要；2.無特殊之急症入院必要。」。另原告於附表所示編號6、7、8住院期間仍係以復健治療課程為主，並無任何不適之主訴及急性症狀，被告經諮詢專業醫師意見亦認為原告之症狀應以門診復健足矣，且無急症而須住院治療之必要。
(4)原告於附表所示編號9住院期間主訴僅因頭痛與血壓高，此得以門診治療及服用藥物治療即可；另於附表所示編號10住院期間雖提及有癲癇發作之情狀，惟經電腦斷層掃描檢查（即CT檢查）並無出血之緊急狀況，且住院期間僅有復健治療，並無其他急症發作需入院治療之必要，且原告自費住院部分顯然沒有必要性，亦不在住院給付之範圍內；附表所示編號11住院期間主訴提及四天前癲癇發作，惟入院時並無緊急發作之情形發生，且住院期間並無癲癇發作，故並無任何急性治療而有住院之必要，灼然可見；附表所示編號12住院期間之原因亦與先前歷次住院診斷原因相同，實無住院治療之必要性，於此不贅。
4、綜觀原告歷次住院之護理記錄及病歷資料，原告因多年前罹患中風接受手術，時至今日已經過復健黃金治療期甚久，而原告於附表所示編號1至12住院期間均係以接受復健治療課程為目的，期間原告亦無不適之主訴及急性症狀，實無住院接受治療之必要。爰此，被告認原告於附表所示編號1至12因中風之後遺症住院治療之情事，依一般醫療合理因中風所進行復健治療程序、原告於入院即住院期間有無急症情形、實際診療經過及復原狀況等種種因素綜合判斷，實無住院治療之必要性，是故原告訴請被告應給付住院保險金應無理由。
（三）就臺大醫院之鑑定結果觀之，被告實無住院治療之必要性，其表示意見如下：
1、依臺大醫院之鑑定結果可知，原告於附表所示編號1、2、
3、5、7、8、9共計七段住院期間，依據病歷顯示，原告在入院前並無急性神經學之變化，癲癇，或是感染的症狀，故均無住院之必要性，已要無疑義。
2、另查，有關附表所示編號4住院：雖臺大醫院第二次鑑定意見認為原告乃因癲癇發作住進神經外科病房，進行一系列檢查，而有需住院以實施治療之必要性云云，惟查：該段住院乃係於中國醫藥大學附設醫院臺北分院接受住院治療，然按該醫院103年5月22日103附醫北院行字第0000000000號函意旨，業已表示：「若侯○興先生不住院，以定期回診等方式，能完全控制病情…」，實已足徵原告之原診治醫師亦已認定原告僅需以定期回診方式接受治療，無須住院亦能完全控制病情，故不能僅以原告於住院期間有接受檢查為由，而倒果為因認定有住院必要，應無疑問。是以，原告該段住院，實無住院之必要性。退步言之，縱認有作檢查之需要，而須住院始得為之（假設語），亦實無住院長達30日之必要。
3、有關附表所示編號6、10、11、12部分：臺大醫院雖鑑定原告有住院實施治療之必要性云云，惟查，臺大醫院並無檢附具體理由，亦即按一般醫療常規，原告之傷病情形、實際診療之經過、復原情況如何等作為其判斷基準，實質上說明與判斷有何住院之必要性。於此，原告於各該住院期間既無任何急症治療之內容，復未見臺大醫院鑑定有住院必要性之具體理由，自難認定原告有住院之必要性。退步言之，縱認有作檢查之需要，而須住院始得為之（假設語），亦實無住院長達十數日乃至數十日之必要。
（四）退萬步言，原告於歷次住院期間所接受之復健治療，核其醫療行為之性質，實屬系爭保險附約就除外責任條款所約定被保險人因療養或靜養而住院，保險人不負給付保險金之責任之規定，故被告應無給付住院保險金之義務。
1、依系爭保險附約第十四條【除外責任】第七款規定：「本公司對被保險人因下列各款情事所引致之住院醫療費用不負給付保險金之責任。…七、體格檢查、療養或靜養。」，據此，系爭保險附約就被告所承保範圍已事先排除具有療養或靜養性質之住院治療，倘若係因療養或靜養所生之住院治療，保險人即無給付保險金之義務。
2、查原告罹患中風而接受手術後已長達7年之久，業已經過復健黃金治療期，現應屬慢性期階段，若仍遺留因罹患中風所生之後遺症，應以門診復健或於安養機構照護為主要治療方式，已如前述，爰此，原告所接受之復健治療，性質上與長期照護之療養或靜養相當，其於該住院期間亦無其他急性症狀而有住院接受治療之必要，是故原告於歷次住院期間所接受之復健治療課程均該當系爭保險附約第十四條第七款之除外責任條款，被告實無給付住院保險金之義務，從而原告之請求尚乏憑據，實無理由。
（五）並答辯聲明：1.原告之訴駁回。2.訴訟費用由原告負擔。
3.如受不利判決，被告願供擔保，請准宣告免為假執行。
三、爭點事項：
（一）不爭執事項：
1、原告以自己為被保險人於88年11月18日向被告投保「保誠康健終身防癌保險」、「保誠豁免保險費附約」、「保誠住院日額型定期保險附約」、「保誠人壽人身意外傷害保險附約」、「保誠人壽人身意外傷害住院醫療定額給付附加條款」保險（保單號碼：00000000）。其中「保誠住院日額型定期保險附約」即系爭保險附約，原告購買HIB-20，即住院保險金日額為每日2,000元，而系爭保險附約第十條約定：「被保險人於本附約有效期間內因疾病或意外傷害，經醫師診斷必須住院治療時，本公司依本附約第十一條及第十二條之約定給付保險金。」。
2、原告於系爭保險附約有效期間內，經診斷首次罹患癲癇、腦血管疾病併右側偏癱、腦中風、高血壓性心臟血管病等，分別於附表所示之時間及醫院就診，並住院治療，共住院273日。
3、原告於康寧醫院102年1月21日至102年2月4日之住院為自費住院復健治療。
（二）爭執事項：
1、原告於附表所示編號1至12所接受之治療行為，是否有住院治療之必要？
2、原告請求被告給付保險金是否有理由？如有，若干金額為適當？
四、本院之判斷：
（一）依兩造訂定之保誠住院日額型定期保險附約保險單條款第2條第7項:「本附約所稱『每次住院期間』係指被保險人因同一傷害或疾病及其因此產生之其他併發症必須住院治療，自住院日起至出院日止之期間；但如住院兩次以上而其每次住院之間隔時間未超過14日時，視為同一次住院。
」，有上開保險單條款可稽（本院卷一第146頁），被告雖提出慶豐住院日額型定期保險附約條款第10條:「被保險人於本附約有效期間內因疾病或意外傷害，經醫師診斷必須住院治療時，本公司依本附約第11條及第12條之約定給付保險金。」，有該保險單條款可按（本院卷一第223頁），主張必須經醫師診斷必須住院治療為請領保險金之要件，惟查該保險單條款並非兩造所定之附約，有原告提出之保單首頁可證（本院卷一第125頁），故原告是否能請領住院期間之保險金，應以有無住院治療之必要為要件，縱以被告之要件為判斷，亦不影響本件之結果（詳如後述）。
（二）原告於附表所示住院期間，經函查附表所示醫院，除編號10康寧醫院表示102年1月21日至2月4日可門診治療，但病人家屬要求自費住院，有康寧醫院103年4月21日（103）康醫事字第212號函可稽（本院卷四第71至72頁），及附表編號新菩提醫院表示係病患自費要求復健治療住院外（101年7月11日至23日，共計13日），有新菩提醫院103年4月28日103新菩寶字第055號函可佐（本院卷四第77頁），其餘皆經各該醫院回函均經醫師診斷認有住院治療之必要，此有樂生療養院103年4月17日樂醫行字第0000000000號函（本院卷四第67至68頁）、仁愛醫院103年4月21日仁字第103081號函（本院卷四第69至70頁）、右昌聯合醫院103年4月22日右昌字第0000000000號函（本院卷四第73頁）、台北聯合醫院103年4月18日北市醫陽字第00000000000號函（本院卷四第74至75頁）、林新醫院103年4月21日林新法人醫字第0000000000號函（本院卷四第76頁）、三軍總醫院103年4月25日三松醫勤字第0000000000號函（本院卷四第78至79頁）及中國醫藥醫院103年5月22日103附醫北院字第0000000000號函（本院卷四第85頁）可按，則原告住院期間之273日除扣除前開所述康寧醫院之15日及新菩提醫院13日外，其餘245日（計算式:000－00－00＝245）均屬經醫師診斷有住院必要，故原告可請領之保險金為490,000元（計算式:245×2,000＝490,000），此部分為有理由，應予准許，逾此範圍之請求為無理由，應予駁回。
（三）被告雖主張原告之疾病已過急性治療期，應以門診復健或於居家或養護機構進行照護即可，經被告諮詢相同專業之醫師意見，應無急症住院治療之必要，並舉財團法人金融消費評議中心就附表編號3部分駁回原告申請醫療保險金之評議書為證（本院卷一第321頁），請求送台大醫院鑑定等情，經查被告諮詢相同專業醫師之意見，及財團法人金融評議中心之評議，兩者均無實際審閱原告病歷或醫治原告，其意見或評議本無法作為判斷本件是否有住院治療之必要。復查經本院送請台大醫院鑑定後認附表4、6、10（102年1月6日至1月20日）、11、12因有急性醫療所需，有住院治療之必要（本院卷四第94至97頁），被告雖同意台大醫院除前開急性醫療以外之住院治療無必要，又指台大醫院未具體說明何以附表編號4、6、10（102年1月6日至1月20日）、11、12有住院治療之必要，故認原告所主張之住院期間均無住院治療之必要等詞，惟查台大醫院已詳閱本院調取之原告所有病歷，並指出有急性醫療所需，始作出上開有住院治療必要之判斷，被告空言指摘，並無所據，自不足採。
（四）至台大醫院鑑定有住院必要以外之住院期間，因第一線實際治療之醫師面臨病患，當下有立即診斷之壓力，若稍有不甚即有醫療糾紛之風險，故其當下判斷有無住院治療之必要，自不可能如台大醫院事後依據病歷判斷周全，故除有明確證據證明醫師當時有住院治療必要之判斷為虛偽不實，否則既經第一線實際治療之醫師認定有住院治療之必要，事後卻將此等不利益歸諸原告，亦非情理之平，故被告既未能舉證第一線實際治療之醫師有虛偽不實之情形，其事後認原告無住院治療之必要，即屬無據，無從採納。
（五）被告再主張依據兩造保險單條款第14條第7款排除療養或靜養，原告之復健治療與療養或靜養相當，故原告不得請領保險金等詞，經查兩造間之保險單條款雖有該除外責任之約定，有原告或被告提出之保險單條款可按（本院卷一第148頁、第223頁背面），惟查復健治療係以有恢復可能之治療，與單純療養或靜養並不相當，依前開醫院之回函，醫師係認定進行復健治療，被告卻自行認定與療養或靜養相當，拒絕給付保險金，要不足採。
五、綜上所述，原告得請求給付之保險金為49萬元，且因兩造之保險單條款第9條已約定「逾期本公司應按年利一分加計利息給付」（本院卷一第147頁），故原告亦得請求自起訴狀送達翌日起（按為102年7月20日），依年息百分之十計算之利息。上開部分之請求為有理由，應予准許，逾此範圍之請求為無理由，應予駁回。
六、本件判決結果已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經本院斟酌後，認與判決結果無影響，爰不一一論述，併此敘明。
七、原告及被告均陳明願供擔保請求宣告假執行及免為假執行，因原告勝訴金額未逾50萬元，本院應依職權為之，爰就原告勝訴部分酌定相當金額，准許被告供擔保免為假執行。至原告敗訴部分，其假執行之聲請已失所附麗，應予駁回。
八、據上論結，本件原告之訴為一部有理由、一部無理由，依民事訴訟法第79條、第389條第1項第5款、第392條第2項，判決如主文。
中 華 民 國 103 年 11 月 28 日
民事第一庭法 官 林芮伶以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 103 年 11 月 28 日
書記官 葉昱琳附表：
┌──┬────────┬──────────┬───┬─────┬─────────┐│編號│ 醫 院 名 稱 │ 住 院 期 間 │ 日數 │應給付金額│診 斷 罹 患 疾 病 │├──┼────────┼──────────┼───┼─────┼─────────┤│ 1 │右昌聯合醫院 │101.4.5～101.5.9 │ 35日 │ 70,000元 │癲癇、腦血管疾病併││ │ │ │ │ │右側偏癱 │├──┼────────┼──────────┼───┼─────┼─────────┤│ 2 │仁愛醫院 │101.5.28～101.6.24 │ 28日 │ 56,000元 │顱內出血併發右側肢││ │ │ │ │ │體無力、癲癇症、高││ │ │ │ │ │血壓、高血脂 │├──┼────────┼──────────┼───┼─────┼─────────┤│ 3 │新菩提醫院 │101.7.11～101.7.23 │ 13日 │ 26,000元 │陳舊性腦中風與高血││ │ │ │ │ │壓性心臟血管病 │├──┼────────┼──────────┼───┼─────┼─────────┤│ 4 │中國醫藥大學附設│101.8.10～101.9.8 │ 30日 │ 60,000元 │顱內出血併肢體偏攤││ │醫院台北分院 │ │ │ │、高血壓、癲癇 │├──┼────────┼──────────┼───┼─────┼─────────┤│ 5 │中國醫藥大學附設│101.9.8～101.9.29 │ 21日 │ 42,000元 │顱內出血併肢體偏攤││ │醫院台北分院 │ │ │ │、高血壓、癲癇 │├──┼────────┼──────────┼───┼─────┼─────────┤│ 6 │台北市立聯合醫院│101.10.1～101.10.15 │ 15日 │ 30,000元 │全身性無抽慉，未提││ │陽明院區 │ │ │ │及難治之癲癇、本態││ │ │ │ │ │性高血壓、腦血管疾││ │ │ │ │ │病後遺症、其他高血││ │ │ │ │ │質血症 │├──┼────────┼──────────┼───┼─────┼─────────┤│ 7 │林新醫院 │101.10.29～101.11.12│ 15日 │ 30,000元 │癲癇、高血壓性心臟││ │ │ │ │ │病、高血脂症與頭痛│├──┼────────┼──────────┼───┼─────┼─────────┤│ 8 │衛生署立樂生療養│101.11.14～101.12.13│ 30日 │ 60,000元 │部分癲癇，伴有意識││ │院 │ │ │ │障礙併難治之癲癇、││ │ │ │ │ │腦血管疾病之後遺症│├──┼────────┼──────────┼───┼─────┼─────────┤│ 9 │林新醫院 │101.12.21～102.1.3 │ 14日 │ 28,000元 │癲癇、高血壓性心臟││ │ │ │ │ │病、高血脂症、頭痛│├──┼────────┼──────────┼───┼─────┼─────────┤│ 10 │康寧醫療財團法人│102.1.6～102.2.4 │ 30日 │ 60,000元 │顱內出血合併右側肢││ │康寧醫院 │ │ │ │體無力、癲癇症、高││ │ │ │ │ │血壓、高血脂 │├──┼────────┼──────────┼───┼─────┼─────────┤│ 11 │台北市立聯合醫院│102.4.11～102.4.26 │ 16日 │ 32,000元 │癲癇、高血壓 ││ │陽明院區 │ │ │ │ │├──┼────────┼──────────┼───┼─────┼─────────┤│ 12 │三軍總醫院松山分│102.5.17～102.6.11 │ 26日 │ 52,000元 │泌尿道感染、腦出血││ │院 │ │ │ │術後合併右側肢體偏││ │ │ │ │ │攤與癲癇 │├──┴────────┴──────────┼───┼─────┼─────────┤│ 總 計 │273日 │546,000元 │ │└──────────────────────┴───┴─────┴─────────┘