臺灣嘉義地方法院民事判決 103年度保險字第3號原 告 陳英林訴訟代理人 林琦勝律師被 告 中國人壽保險股份有限公司法定代理人 王銘陽訴訟代理人 鄭裕萱
彭玉君蘇維國彭嬿婷上列當事人間請求給付保險金事件，於民國104 年7 月28日辯論終結，本院判決如下：
主 文被告應給付原告新臺幣肆拾萬陸仟肆佰元，及自民國一０三年五月三日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔十分之四，其餘由原告負擔。
本判決第一項得假執行。但被告如於執行標的物拍定、變賣或物之交付前，以新臺幣肆拾萬陸仟肆佰元為原告預供擔保後，得免為假執行。
事 實
甲、原告方面：
壹、聲明：
一、被告應給付原告新臺幣（下同）1,087,600 元，暨自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
二、訴訟費用由被告負擔。
貳、陳述：
一、原告於民國91年9 月4 日以自己為要保人及被保險人，向保誠人壽保險股份有限公司投保「保誠新康健終身防癌保險（保單號碼00000000）」並附加「新住院日額型定期保險附約」及「新住院醫療定額型定期保險附約」（原證一）。依新住院日額型定期保險附約保險單第十條（保險範圍）：「被保險人於本附約有效期間內，因第二條約定之疾病或傷害住院診療時，本公司依本附約第十一條及第十二條之約定給付保險金。」及第十一條（住院保險金的給付）：「被保險人依本附約有效期間內，本公司按其住院日數（含始日及終日）乘以「住院保險金日額」給付住院保險金。」及新住院醫療定額型定期保險附約保險單條款第十條（保險範圍）：「被保險人於本附約有效期間內，因第二條約定之疾病或傷害住院診療時，本公司依本附約第十一條至第十三條之約定給付保險金。」及第十一條（住院保險金的給付）：「被保險人依本附約條款第十條之約定而住院，本公司按其住院日數（含始日及終日）乘以「住院保險金日額」給付住院保險金。」之約定。被告公司於原告住院時，應給付住院保險金。
二、又原告投保「新住院日額型定期保險附約」及「新住院醫療定額型定期保險附約」之保險計劃分別為BHIR-20及BHLR-10，詳原證一第三頁中保險契約暨保險費欄即明。則關於「住院保險金日額」之給付，依新住院日額型定期保險附約保險單條款第4頁「保險利益」保險計劃為BHIR-20，住院保險金日額為2,000 元；依新住院醫療定額型定期保險附約保險單條款第4 頁「保險利益」保險計劃為BHLR-10 ，住院保險金日額為1,000 元。因此，若原告住院，被告公司應給付原告每日住院保險金共3,000元。
三、原告住院情形及請求保險金數額計算如下：
（一）原告住院情形
1、自101年5月4日至101年5月21日至林新醫院住院，計18日，詳診斷証明書（原證二）。
2、自101年5月21日至101年6月19日至國防醫學院三軍總醫院住院，計29日，詳診斷証明書（原證三）。
3、自101年7月2日至101年7月29日至羅東聖母醫院住院，計28日，詳診斷証明書（原證四）。
4、自101年8月8日至101年8月22日至馬偕紀念醫院淡水分院住院，計15日，詳診斷証明書（原證五）。
5、自101年9月4日至101年9月18日至台北市立萬芳醫院住院，計15日，詳診斷証明書（原證六）。
6、自101年10月12日至101年10月21日至台北市立聯合醫院中興院區住院，計10日，詳診斷証明書（原證七）。
7、自101年11月20日至101年12月04日至台北市立聯合醫院陽明院區住院，計16日，詳診斷証明書（原證八）。
8、自101年12月12日至101年12月26日至澄清復健醫院住院，計15日，詳診斷証明書（原證九）。
9、自102年2月19日至102年3月5日至台北市立聯合醫院陽明院區住院，計15日，詳診斷証明書（原證十）。
10、自102年3月25日至102年4月8日至康寧醫院住院，計15日，詳診斷証明書（原證十一）。
11、自102年4月9日至102年4月29日至衛福部樂生療養院住院，計21日，詳診斷証明書（原證十二）。
12、自102年5月30日至102年6月8日至台北市立聯合醫院中興院區住院，計10日，詳診斷証明書（原證十三）。
13、自102年6月20日至102年6月29日至馬偕紀念醫院淡水分院住院，計10日，詳診斷証明書（原證十四）。
14、自102年7月22日至102年8月4日至衛福部樂生療養院住院，計14日，詳診斷証明書（原證十五）。
15、自102年10月4日至102年10月19日至羅東聖母醫院住院，計16日，詳診斷証明書（原證十六）。
16、自102年11月12日至102年11月26日至賢德醫院住院，計15日，詳診斷証明書（原證十七）。
17、自102年11月28日至102年12月6日至國軍台中總醫院附設民眾診療服務處，計9日，詳診斷証明書（原證十八）。
18、自102年12月6日至102年12月20日至林新醫院住院，計15天，詳診斷証明書（原證十九）。
19、自102年12月26日至103年1月9日至賢德醫院住院，計15日，詳診斷証明書（原證二十）。
20、自103年1月13日至103年1月23日至林新醫院住院，計11天，詳診斷証明書（原證二十一）。
21、自103年2月10日至103年2月24日至康寧醫院住院，計15日，詳診斷証明書（原證二十二）。【註：原告起訴狀原記載自103 年2 月1 日至103 年2 月24日至康寧醫院住院，計24日。嗣後已於104 年7 月28日民事辯論意旨狀中更正為如上述期間】。
22、自103年3月5日至103年4月2日至三軍總醫院松山分院住院附設民眾診療服務處，計29日，詳診斷証明書（原證二十三）。
（二）計算式：原告住院日數共計：356 天，則被告公司依上開約定，共應給付3,000 356 ＝1,068,000 元。【註：原告起訴狀原記載原告住院日數共計：365 天，則被告公司依上開約定，共應給付3,000 365 ＝1,095,000 元。原告嗣後已於104 年7 月28日民事辯論意旨狀中陳明原告住院情形編號21部分，住院期間應更正為自103 年2 月10日至103 年
2 月24日計15日，原起訴狀記載有所錯誤，故請求金額應扣除24－15＝9 日，計27,000元】。
四、另手術定額保險金部分：
（一）按「被保險人依第十條之約定而住院接受手術治療時，本公司另依『住院保險金日額』之二十倍乘以『手術名稱及費用表』所載比率給付手術費用保險金。」保誠新住院醫療定額型定期保險附約保險單條款第十二條定有明文。是以原告住院如有手術之情形，被告尚應給付原告手術定額保險金。
（二）本案原告住院手術之情形及得請求金額
1、102年11月12日至102年11月26日至賢德醫院住院，並進行腰椎小關節面神經阻斷手術，詳原證十七診斷證明書可稽。則核對保誠新住院醫療定額型定期保險附約保險單之附表一【手術名稱及費用表】，係屬「二、截肢和關節切斷中之11. 肩、股、脊椎關節作固定、截除或成形術，給付比率75％」，故被告應給付原告1,000 2075％＝15,000元。
2、103 年1 月13日至103 年1 月23日至林新醫院住院，因胃潰瘍合併出血，行內視鏡熱探子止血手術，詳原證二十一診斷證明書可稽。則核對保誠新住院醫療定額型定期保險附約保險單之附表一，係屬「一、腹部和消化系統中之11
.胃鏡合併組織切片，給付比率23％」，故被告應給付原告1,000 2023％＝4,600 元。
3、總計：15,000＋4,600 ＝19,600元。
五、綜據上述，原告住院符合系爭保險契約之約定，被告自應依約給付保險金。為此，原告爰依據兩造間所訂立的保險契約，新住院日額型定期保險附約第十條、第十一條，新住院醫療定額型定期保險附約第十條、第十一條、第十二條等約定，請求被告應給付原告1,087,600 元，暨自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
參、證據：提出保誠人壽保險股份有限公司保險單影本份、林新醫院101 年5 月21日第0000000 號診斷證明書、國防醫學院三軍總醫院101 年6 月14日北市衛醫第0000000000號診斷證明書、羅東聖母醫院101 年7 月29日第000000000000000 號診斷證明書、馬偕紀念醫院淡水分院101 年8 月22日乙種診斷證明書、臺北市立萬芳醫院101 年9 月18日乙種診斷證明書、臺北市立聯合醫院（中興院區）101 年10月19日診斷證明書、臺北市立聯合醫院（陽明院區）101 年12月4 日診字第00000000號診斷證明書、澄清復健醫院101 年12月26日第000000000 號診斷證明書、臺北市立聯合醫院（陽明院區）醫院102 年3 月5 日第00000000號診斷證明書、康寧財團法人康寧醫院102 年4 月8 日乙診字第0000000000號診斷證明書、衛生福利部樂生療養院102 年7 月30日第0000000 號乙種診斷證明書、臺北市立聯合醫院（中興院區）102 年6 月
8 日診斷證明書、馬偕紀念醫院淡水分院102 年6 月29日乙種診斷證明書、衛生福利部樂生療養院102 年8 月4 日第003913號乙種診斷證明書、羅東聖母醫院102 年10月19日第000000000000000 號診斷證明書、賢德醫院102 年11月26日診斷證明書、國軍臺中總醫院102 年12月5 日診斷證明書、林新醫院102 年12月20日第0000000 號診斷證明書、賢德醫院
103 年1 月9 日診斷證明書、林新醫院103 年1 月23日第0000000 號診斷證明書、康寧財團法人康寧醫院103 年2 月24日乙診字第0000000000號診斷證明書、三軍總醫院松山分院
103 年4 月2 日診斷證明書及佛教慈濟綜合醫院大林分院10
1 年11月1 日診字第Z000000000號醫療診斷證明書等資料。
乙、被告方面：
壹、聲明：
一、原告之訴駁回。
二、訴訟費用由原告負擔。
貳、陳述：
一、不爭執事項：
１、原告於91年9 月4 日以自身為要保人暨被保險人，投保被告公司保單號碼第00000000號保險契約並附加「新住院日額型定期保險附約」、「新住院醫療定額型定期保險附約」（以下合稱系爭保險契約）。
２、系爭保險契約中「新住院日額型定期保險附約」之住院保險金日額為2,000 元，「新住院醫療定額型定期保險附約」之住院保險金日額為1,000 元。
二、答辯理由：
（一）原告起訴主張自101年5月4日起至103年4月2日止，陸續至林新醫院等醫院接受住院治療，為此請求被告給付保險金於云云。惟查，原告上開住院期間所接受之治療，不符合系爭保險契約之約定，被告不負給付保險金之責，茲詳述如后。
（二）原告所述住院期間，除附表編號17、19外，均係因投保系爭保險契約前即發生之既往症入院，按系爭附約保險單條款第2 條第4 款，被告不負給付保險金之責：
1、按本附約所稱「疾病」係指被保險人自本附約生效日（或復效日）起所發生之疾病，系爭附約保險單條款第2條第4款定有明文。
2、而查，原告向被告投保系爭保險契約時，雖有於要保書告知：「90.6.22 車禍受傷，左小腿粉碎性骨折，植入鋼釘尚未復原，于91.8入院繼續治療，大林慈濟醫院，病歷號碼：0000000000」【被證1 】，嗣經被告於批註書載明：
「左下肢陳舊性骨折及其併發症不在保障範圍內」【被證2】。惟查原告於101年5月4日至林新醫院接受治療時表示：「有因車禍傷至腰椎及左腳粉碎性骨折住院手術過多次」【被證3 】，由此可知，原告於投保前因車禍所致之傷害非僅其於要保書上告知之左小腿粉碎性骨折，尚有傷及「腰椎」部分，然原告竟未於要保時據實告知，於此，關於本件如附表所示之22段住院期間，除編號17、19外，均係因腰椎椎間盤突出、腰椎椎間盤移位、腰椎脊椎滑脫症、下肢骨折後期影響等投保系爭保險契約前已存在之既往症入院，自非屬系爭保險契約約定之「疾病」，被告自不負給付保險金之責。
（三）退步言之，細究原告住院情狀，原告並無住院之適當性及必要性，自不符合系爭保險附約條款所約定之「住院」，被告不負給付保險金之責，茲分述如下：
1、保險契約所約定之「住院」，應以被保險人之傷害或疾病「必須入住醫院並確實接受診療」與「正式辦理住院手續」，且應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，始屬之：
(1)按系爭新住院日額型定期保險附約及新住院定額型定期保險附約第2 條第7 款約定：「每次住院期間」係指被保險人因同一傷害或疾病及其因此產生之其他併發症必須住院治療，自住院日起至出院日止之期間。次按保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始避免肇致道德危險，有最高法院85年度台上字第1685號判決意旨可參。末按系爭保險契約條款關於「經醫師診斷有住院之必要性」，實際治療之醫師認定「有住院必要」固應尊重，但仍須符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨，復有臺灣高等法院臺南分院101年保險上易字第7號判決可參。
(2)由上可知，系爭保險契約所約定之「住院」自應以被保險人之傷害或疾病「必須入住醫院並確實接受診療者」與「正式辦理住院手續」之要件，方屬系爭保險附約條款約定之承保範圍，且解釋上，自不應僅以實際治療之醫師認定「有住院必要性」即屬符合系爭保險契約條款之約定，而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，始屬之，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。
2、住院須符合適當性，倘病患之病情得以門診或非急性醫療機構方式治療，即非適當住院：
(1)依全民健康保險爭議委員會「輕病住院之爭議案例」文中說明適當住院之定義：「保險病患因其病情之嚴重性需接受住院之急性醫療照護，且此照護是門診或非急性醫療機構所無法提供的。」【被證4 】，蓋因近年來醫界及病患對於醫療資源有濫用及浪費之情形愈趨嚴重，考量醫療資源有限，不必要之住院勢必將排擠其他醫療處置而影響醫療資源之公平性，因此基於倫理、法律正當性、資源分配公正性及資源利用妥善性，自應對於住院有無必要性予以實質審理，方屬妥適。
(2)次按「…所謂『經醫院（醫師）診斷確定必須住院治療』，依民法第98條規定，解釋意思表示應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之辭句。解釋意思表示，端在探求表意人為意思表示之目的性及法律行為之和諧性，於解釋契約時尤須斟酌交易上之習慣及經濟目的，依誠信原則而為之。茲審究保險之目的，係多數人就特定之危險透過保險制度，分散風險，以獲得保障，並由保險人事前評估其承受之風險，經由保險費之收取，將該風險轉嫁由多數之要保人共同分擔。因此，保險人必須與要保人約定承保範圍之保險標的及保險事故種類，審慎評估危險事故發生之機率，合理控制多數要保人共同分擔之風險，使要保人能於合理範圍內負擔保險費之支出，避免少數被保險人之道德危險行為而轉嫁不當之風險與大多數要保人共同負擔，使要保人負擔之保險費節節升高。因之，為達風險之合理分擔，充分發揮保險制度之功能，保險契約之當事人均應本諸善意與誠信原則締結及履行保險契約，始能免於任何一方將保險契約作為謀利之工具，妄圖不當之利益。是故，系爭保險契約所約定被保險人因疾病經醫院（醫師）診斷確定必須住院且經住院治療時，被告應依約給付保險金，探求當事人締約之真意，應係指按被保險人當時之病況，依一般醫療常規之處置，被保險人必須入住醫院治療且經住院治療之情形而言。至於被保險人之主觀認知或由醫院（醫師）配合被保險人之主觀意願而允被保險人住院治療之醫療處置，難謂係屬系爭保險契約所約定之保險事故，應由被保險人自負其責，避免轉嫁不當之風險與大多數要保人共同負擔至明」有臺灣臺南地方法院95年南保險小字第3號民事判決意旨可資參照。
(3)由上可知，被保險人縱有住院之形式，惟仍須就一般醫學合理之治療程序、被保險人之傷病情形、實際診療經過以及復原狀況等種種因素綜合判斷實質上被保險人是否確實有住院治療之必要，以及住院情形是否適當，否則僅有被保險人住院之形式，保險人均一律給付保險金，將使此不當之風險轉嫁予大多數之要保人共同分擔，除將造成極高道德風險外，更有違保險契約最大誠信及最大善意之本旨。
3、查被告雖有如附表所示期間入住醫院之形式，惟實質上被告並不符合上開住院治療之適當性與必要性，與系爭保險契約約定之住院不符，自不得向被告請求給付保險金：
(1)編號1部分：①原告於林新醫院之診治醫師林益彬，前因涉及與職業病患
勾結詐領健保費及商業保險金案件，遭檢警偵辦在案【被證5 】，該名診治醫師收治住院之標準實有疑問，至屬無疑。
②觀之原告入院相關之生理檢查結果，除三酸甘油脂指數較
高外，並無任何急性病症有必須留院治療之情形【參被證3】
(2)編號2部分：原告入院時之生理跡象穩定，係原告自行要求住院復健，且住院期間僅以復健治療，而復建治療可以門診方式替代，並無急性病症須住院治療之情形【被證6】。
(3)編號3部分：原告入院時之生理檢查數值並無異常，且住院期間僅以復健治療，而復建治療可以門診方式替代，並無急性病症須住院治療之情形【被證7】。
(4)編號4部分：原告入院時之生理檢查數值並無異常，左上肢肌力4-5 分、左下肢4 分、右下肢4-5 分，其肌力與常人無異，住院期間日常生活可自理，不需要家屬陪伴，且僅以復健治療，而復建治療可以門診方式替代，並無急性病症須住院治療之情形【被證8 】。
(5)編號5部分：原告入院時相關生理檢查數值並無異常，住院期間接受之熱凝療法及復健治療均得以門診替代，且住院期間僅口服藥物治療，並無急性病症需住院治療之情形【被證9】。
(6)編號6部分：原告入院時相關生理檢查數值並無異常，四肢肌力可達4-
5 分與常人無異，住院期間僅口服藥物及復建治療，均得以門診方式替代，期間多臥床休息，並無急性病症需住院治療之情形【被證10】。
(7)編號7部分：原告入院時相關生理檢查數值並無異常，四肢肌力可達4-
5 分與常人無異，住院期間日常生活可自理，僅口服藥物及復建治療，均得以門診方式替代，且多臥床休息，並無急性病症需留院治療之情形【被證11】。
(8)編號8部分：原告入院時相關生理檢查數值並無異常，四肢肌力可達4-
5 分與常人無異，住院期間日常生活可自理，僅口服藥物及復建治療，均得以門診方式替代，且多臥床休息，並無急性病症需留院治療之情形【被證12】。
(9)編號9部分：原告入院時之生理檢查數值並無異常，且住院期間僅以復健治療，復建治療可以門診方式替代，並無急性病症須住院治療之情形【被證13】。
(10)編號10部分：原告入院時之生理檢查數值並無異常，且住院期間僅以復健治療，復建治療可以門診方式替代，並無急性病症須住院治療之情形【被證14】。
(11)編號11部分：原告入院時之生理檢查數值並無異常，且住院期間僅以復健治療，復建治療可以門診方式替代，並無急性病症須住院治療之情形【被證15】。
(12)編號12部分：原告入院時之生理檢查數值並無異常，且住院期間僅以復健治療，復建治療可以門診方式替代，並無急性病症須住院治療之情形【被證16】。
(13)編號13部分：原告入院時之生理檢查數值並無異常，且住院期間僅以復健治療，復建治療可以門診方式替代，並無急性病症須住院治療之情形【被證17】。
(14)編號14部分：原告入院時之生理檢查數值並無異常，且住院期間僅以復健治療，復建治療可以門診方式替代，並無急性病症須住院治療之情形【被證18】。
(15)編號15部分：原告入院時之生理檢查數值並無異常，且住院期間僅以復健治療，復建治療可以門診方式替代，並無急性病症須住院治療之情形【被證19】。
(16)編號16部分：原告雖因腹痛嘔吐住院，惟入院時相關生理檢查數值並無異常，住院期間多無不適之主訴，日常生活均可自理，且僅口服藥物治療，得以門診方式替代，並無急性病症需留院治療之情形【被證20】。
(17)編號17部分：原告雖因消化性潰瘍住院，惟入院時相關生理檢查數值並無異常，住院期間多無不適之主訴，日常生活均可自理，且僅口服藥物治療，得以門診方式替代，並無急性病症需留院治療之情形【被證21】。
(18)編號18部分：原告因眩暈、腰痛住院，惟收治住院醫師為涉入保險詐欺案件之林益彬醫師【參被證5 】其收治住院之標準實有疑問。另原告入院時相關生理檢查數值並無異常，住院目的亦在於復建治療，期間除口服藥物及復健外多臥床休息，均得以門診方式替代，原告日常生活既可自理，並無急性病症住院之必要性【被證22】。
(19)編號19部分：原告因腹痛就診，住院期間雖接受大腸鏡瘜肉切除，惟瘜肉大小僅1 公分，且術後並無出血感染等情形，故所接受之大腸鏡瘜肉切除門診手術即可，後續並無持續住院之必要性【被證23】。
(20)編號20部分：原告因腹痛就診，入院時相關生理檢查數值並無異常，住院期間多無不適之主訴，得以門診方式替代，住院期間日常生活均可自理，並無急性病症需住院治療之必要性【被證24】。
(21)編號21部分：原告因左下肢無力就診，惟入院時左下肢肌力仍有4 分，相關生理檢查數值亦無異常，且住院目的在於復建治療，得以門診方式替代，期間除口服藥物及復建外，多臥床休息，日常生活均可自理，並無急性病症需住院治療之必要性【被證25】。
(22)編號22部分：原告入院時相關生理檢查數值並無異常，住院期間多在復建治療，得以門診方式替代，除接受口服藥物及復建治療外多臥床休息，日常生活均可自理，並無急性病症需住院治療之必要性【被證26】。
4、綜上所述，原告於上述住院期間，入院時生理檢查數值多無明顯異常，且目的僅在復建治療，準此，原告雖有住院之事實，惟依前揭住院病歷摘要、護理紀錄等意見以觀，足見原告之住院欠缺必要性及適當性，採門診方式治療即為已足，核與系爭保險附約所約定：「…經醫師診斷，必須入住醫院診療…」之要件不符，至為灼然，被告自不負給付保險金之責。
（四）再者，原告既係主張其因罹患椎間盤突出等疾患入院接受治療，則住院乃以求治療身體之康復及病癒出院為目的，惟觀之原告歷次住院之情狀，其所住院之醫療院所分別位於臺北市、新北市、宜蘭縣、桃園縣、臺中市等區域，遍及全國各地，與其所居住之嘉義縣距離甚遠，顯有違一般常情。甚者，原告多次出院後當日或次日或相隔數日即立刻入住其他醫院，倘原告確實有住院之必要性（假設語，被告否認），何以經醫師囑咐康復或病癒出院後，仍可立即再次住院？由此益徵原告歷次因復建住院，實無住院之必要性，要無疑問。
（五）另查，原告編號7 之住院期間乃自101 年11月20日起至10
1 年12月4 日止，住院日數應為15日，原告起訴狀載為16日，應係有誤。
（六）又查原告分別於102 年11月12日至102 年11月26日至賢德醫院住院及103 年1 月13日至103 年1 月23日至林新醫院住院時進行手術之部分：
(1)查103年5月上旬新聞【詳被證28】所報導的彰化地檢署詐保案中，遭移送法辦之醫師皆為賢德醫院及林新醫院之醫師，則前述兩次手術是否確有必要，自應審慎評估；再者原告既已提出本件訴訟，則前述手術是否有手術之必要性，實應交由第三公正單位進行鑑定，以徹底釐清爭議。
(2)退萬步言，縱原告前述兩次手術確實有進行手術之必要（假設語氣，非表自認），惟針對103年1月13日至103年1月23日至林新醫院住院時進行手術之部分，依新住院醫療定額型定期保險附約之【附表一】，手術名稱及費用表一、腹部和消化系統11.胃鏡，合併組織切片，其給付比率應為22％，故該部分保險金應為4,400元，而非原告所主張之4,600 元。
（七）綜上所陳，原告向被告請求如訴之聲明，實無理由，為此，請鈞院鑒核，賜判如答辯聲明，以維權益。
參、證據：提出保誠人壽保險股份有限公司人壽保險與附加契約要保書、保誠人壽保險股份有限公司批註書、林新醫療社團法人林新醫院出院病歷摘要及護理記錄、全民健康保險爭議審議委員會輕病住院之爭議案例、中時電子報網路列印資料影本、三軍總醫院住出院病歷摘要及護理記錄、天主教靈醫會羅東聖母醫院出院病歷摘要及護理記錄、馬偕紀念醫院出院病歷摘要及護理記錄、臺北醫學大學市立萬芳醫院病歷摘要及護理記錄、臺北市立聯合醫院中興院區出院病歷摘要及護理記錄單、臺北市立聯合醫院陽明院區出院病歷摘要及護理記錄單、澄清復建醫院出院病歷摘要及護理記錄單、臺北市聯合醫院陽明院區出院病歷摘要及護理記錄單、康寧醫療財團法人康寧醫院出院病歷摘要及護理記錄單、行政院衛生署樂生療養院出院病歷摘要及護理記錄單、臺北市立聯合醫院中興院區出院病歷摘要及護理記錄、馬偕紀念醫院出院病歷摘要及護理記錄、行政院衛生署樂生療養院出院病歷摘要及護理記錄單、天主教靈醫會羅東聖母醫院出院病歷摘要及護理記錄、賢德醫院出院病歷摘要及護理記錄、國軍臺中總醫院附設民眾診療服務處出院病歷摘要及護理記錄表、林新醫療社團法人林新醫院出院病歷摘要及護理記錄、賢德醫院出院病歷摘要及護理記錄、林新醫療社團法人林新醫院出院病歷摘要及護理記錄、康寧醫療財團法人康寧醫院出院病歷摘要及護理記錄單及三軍總醫院松山分院出院病歷摘要及護理記錄表影本等資料。
理 由
甲、程序部分：按民事訴訟法第255 條規定：「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但有下列各款情形之一者，不在此限：
一、被告同意者。二、請求之基礎事實同一者。三、擴張或減縮應受判決事項之聲明者。四、因情事變更而以他項聲明代最初之聲明者。五、該訴訟標的對於數人必須合一確定時，追加其原非當事人之人為當事人者。六、訴訟進行中，於某法律關係之成立與否有爭執，而其裁判應以該法律關係為據，並求對於被告確定其法律關係之判決者。七、不甚礙被告之防禦及訴訟之終結者。被告於訴之變更或追加無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加。」經查本件原告於103 年4 月25日具狀起訴時，原係請求被告給付原告1,095,000 元及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。原告嗣後於103 年6 月24日另提出民事追加起訴狀，追加後訴之聲明為請求被告給付原告1,126,600 元及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。原告嗣後又於104 年7 月28日提出民事辯論意旨狀，減縮其聲明為請求被告給付原告1,087,600 元及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。因原告請求之基礎事實同一，僅擴張或減縮應受判決事項之聲明，亦不甚礙被告之防禦及訴訟之終結，核與民事訴訟法第255 條第1 項第2 、3 、
7 款規定相符，因此，原告變更訴之聲明，應予准許，合先敘明。
乙、實體部分：
一、按保險法第1 條規定：「本法所稱保險，謂當事人約定，一方交付保險費於他方，他方對於因不可預料，或不可抗力之事故所致之損害，負擔賠償財物之行為。根據前項所訂之契約，稱為保險契約。」；第34條規定：「保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。
無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。」；又民法第229 條規定：「給付有確定期限者，債務人自期限屆滿時起，負遲延責任。給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。其經債權人起訴而送達訴狀，或依督促程序送達支付命令，或為其他相類之行為者，與催告有同一之效力。前項催告定有期限者，債務人自期限屆滿時起負遲延責任。」
二、經查，本件原告主張伊於91年9 月4 日向保誠人壽保險股份有限公司投保「保誠新康健終身防癌保險（保單號碼00000000）」並附加「新住院日額型定期保險附約」及「新住院醫療定額型定期保險附約」，被告公司於原告住院時，應給付住院保險金。又原告投保「新住院日額型定期保險附約」及「新住院醫療定額型定期保險附約」之保險計劃分別為BHIR-20 及BHLR-10 ，關於「住院保險金日額」之給付，依新住院日額型定期保險附約保險單條款第4 頁「保險利益」保險計劃為BHIR-20 ，住院保險金日額為2,000 元；依新住院醫療定額型定期保險附約保險單條款第4 頁「保險利益」保險計劃為BHLR-10 ，住院保險金日額為1,000 元。因此，若原告住院，被告公司應給付原告每日住院保險金共3,000 元。
另就手術定額保險金部分，另依『住院保險金日額』之二十倍乘以『手術名稱及費用表』所載比率給付手術費用保險金，是以原告住院如有手術之情形，被告尚應給付原告手術定額保險金。而原告於附表所示之期間住院日數共計356 天，被告公司依上開約定共應給付原告住院保險金1,068,000 元；又原告於102 年11月12日至102 年11月26日至賢德醫院住院並進行腰椎小關節面神經阻斷手術，及103 年1 月13日至
103 年1 月23日至林新醫院住院因胃潰瘍合併出血行內視鏡熱探子止血手術，故被告應給付原告手術定額保險金19,400元。因此，請求被告給付原告1,087,600 元暨自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
被告則略以：原告上開住院期間所接受之治療，不符合系爭保險契約之約定；原告所述住院期間，除附表編號17、19外，均係因投保系爭保險契約前即發生之既往症入院，按系爭附約保險單條款第2 條第4 款，被告不負給付保險金之責；原告向被告投保系爭保險契約時，要保書上僅告知於投保前因車禍致左小腿粉碎性骨折，並未告知有傷及「腰椎」部分，關於本件如附表所示之22段住院期間，除編號17、19外，均係因腰椎椎間盤突出、腰椎椎間盤移位、腰椎脊椎滑脫症、下肢骨折後期影響等投保系爭保險契約前已存在之既往症入院，自非屬系爭保險契約約定之「疾病」，被告自不負給付保險金之責；又細究原告住院情狀，原告並無住院之適當性及必要性，亦不符合系爭保險附約條款所約定之「住院」；又原告分別於102 年11月12日至102 年11月26日至賢德醫院住院及103 年1 月13日至103 年1 月23日至林新醫院住院時進行手術部分，其中103 年5 月上旬新聞所報導的彰化地檢署詐保案中，遭移送法辦之醫師，皆為賢德醫院及林新醫院之醫師，則前述兩次手術是否確有必要，應審慎評估是否有手術之必要性，實應交由第三公正單位進行鑑定以徹底釐清爭議等語，資為抗辯。
三、又查，本件原告於91年9 月4 日以自身為要保人暨被保險人，投保被告公司保單號碼第00000000號保險契約並附加「新住院日額型定期保險附約」、「新住院醫療定額型定期保險附約」，其中「新住院日額型定期保險附約」之住院保險金日額為2,000 元，「新住院醫療定額型定期保險附約」之住院保險金日額為1,000 元；被告受讓保誠人壽之主要資產及營業；另依新住院醫療定額型定期保險附約保險單條款第12條約定，被保險人依第10條之約定而住院接受手術治療時，被告應另依「住院保險金日額」之二十倍乘以「手術名稱及費用表」所載比率給付手術費用保險金。本件原告於附表所示時間至各醫療院所住院治療；並曾至賢德醫院於102 年11月12日至102 年11月26日住院行腰椎小關節面神經阻斷手術，及至林新醫院於102 年1 月13日至103 年1 月23日之住院期間內因胃潰瘍合併出血行內視鏡熱探子止血手術。上情為兩造所不爭執之事實。本件兩造所爭執的重點僅在於原告自
101 年5 月4 日起至103 年4 月2 日止，陸續至如附表所示之醫院接受住院治療及手術，原告之「疾病」是否係於投保前即已存在之既往症？及原告是否確有「住院」、「手術」之必要性？茲分述如下：
(一)原告之「疾病」是否係於投保前即已存在之既往症？被告辯稱原告於101 年5 月4 日至林新醫院就診時表示，因系爭車禍傷至腰椎及左腳粉碎性骨折住院手術過多次。由此可知，原告尚有傷及腰椎，故本件系爭腰椎椎間盤突出（移位）、腰椎脊椎滑脫症、下肢骨折後期影響等病症，應屬系爭保險契約前業已存在之既往症，並非系爭保險契約所承保之疾病云云。惟查，依系爭保險契約批註書【本院卷（一）第84頁】所載，原告僅左下肢粉碎性骨折及其併發症非屬於保險契約所承保之範圍，其餘部分之疾病仍然係屬保險契約所承保之範圍。被告並未提出原告於投保前因車禍受傷情況之診斷證明資料，僅憑被證三101 年5 月4 日護理記錄尚難確實認定附表所載之脊椎關節退化併脊椎病變等疾病於91年
9 月4 日投保之前即已經存在且從未有復原或痊癒。縱然，原告前因車禍曾經傷至腰椎，惟原告於91年9 月4 日即已經投保，被告當時不要求原告健康檢查，難認原告當時即已經知悉身體所受傷害的詳細情況。且原告投保至今已逾十年之久，被告今受請求給付之時，始以原告十年前未告知有傷及「腰椎」部分，主張附表所載脊椎關節退化併脊椎病變、腰椎椎間盤移位、腰椎椎間盤突出症等疾病，非系爭附約保險單條款第2 條第4 款所稱之「疾病」，而不屬於保險契約所承保之範圍云云，有違誠信原則，亦難認可採。因此，原告之「疾病」，除系爭保險契約批註書所載左下肢粉碎性骨折及其併發症非屬於保險契約所承保之範圍外，其餘部分之疾病均不應認為係於投保之前即已經存在之既往症，仍然係屬兩造系爭保險契約所承保之範圍。
(二)原告是否確實有「住院」之必要性？本院調取原告在國防醫學院三軍總醫院松山分院、林新醫療社團法人林新醫院、康寧醫療財團法人康寧醫院、財團法人天主教靈醫會羅東聖母醫院、賢德醫院、衛生福利部樂生療養院、臺北市立聯合醫院、國軍臺中總醫院、臺北市立萬芳醫院、國防醫學院三軍總醫院、財團法人臺灣基督長老教會馬偕紀念社會事業基金會馬偕紀念醫院之病歷資料，囑託國立成功大學醫學院附設醫院病情，針對原告有無住院診療之必要進行鑑定（下稱成大醫院鑑定報告) 。而依據成大醫院
103 年12月11日之鑑定報告【參本院卷（一）第189 頁至第
192 頁】，鑑定結果如下：
１、明確認定確實有住院之必要性部分：共27天⑴編號17部分，即自102 年11月28日至102 年12月6 日至國軍
台中總醫院附設民眾診療服務處，計9 日部分：成大醫院鑑定報告載稱「如因腹脹及嘔吐導致進食困難，則住院治療應屬合理。住院日數視腸阻塞改善情況及患者進食狀況而定。
」本院認為應採有利於被保險人即原告之日數為認定，因此，應以9 日計算。
⑵編號20部分，即自103 年1 月13日至103 年1 月23日至林新
醫院住院，計11天部分：成大醫院鑑定報告載稱「由於併發消化道出血，則住院應屬合理。然而患者並無上述心肺疾病、洗腎、肝硬化、營養不良等疾病，估計住院天數應介於4至7 日。」本院認應採有利於被保險人即原告之日數為認定，因此，應以7 日計算。
⑶編號15部分，即自102 年10月4 日至102 年10月19日至羅東
聖母醫院住院，計16日部分：成大醫院鑑定報告載稱「其中10月9 日病人開始出現高燒，後續檢查診斷為菌血症並開始接受靜脈抗生素治療，該日之後住院之適應性應屬合理。」因此，本院認為其中自102 年10月9 日至102 年10月19日，計11日部分，應予採認。
２、明確認定無住院之必要性部分：共217天⑴編號19部分，即自102 年12月26日至103 年1 月9 日至賢德
醫院住院，計15日部分：成大醫院鑑定報告載稱「根據病歷記錄，該次住院患者生命徵象穩定，腹部柔軟，且不腹膜炎現象，也無消化道出血或進食困難，應可門診治療」。
⑵編號2 部分，即自101 年5 月21日至101 年6 月19日至國防
醫學院三軍總醫院住院，計29日；編號3 部分，即自101 年
7 月2 日至101 年7 月29日至羅東聖母醫院住院，計28日；編號4 部分，即自101 年8 月8 日至101 年8 月22日至馬偕紀念醫院淡水分院住院，計15日；編號6 部分，即自101 年10月12日至101 年10月21日至台北市立聯合醫院中興院區住院，計10日；編號9 部分，即自102 年2 月19日至102 年3月5 日至台北市立聯合醫院陽明院區住院，計15日；編號10部分，即自102 年3 月25日至102 年4 月8 日至康寧醫院住院，計15日；編號11部分，即自102 年4 月9 日至102 年4月29日至衛福部樂生療養院住院，計21日；編號13部分，即自102 年6 月20日至102 年6 月29日至馬偕紀念醫院淡水分院住院，計10日；編號14部分，即自102 年7 月22日至102年8 月4 日至衛福部樂生療養院住院，計14日；編號21部分，即自103 年2 月10日至103 年2 月24日至康寧醫院住院，計15日部分：成大醫院鑑定報告載稱「依一般醫學常規，坐骨神經痛之復健治療以門診為主，並非必要住院之適應症」。
⑶編號5 部分，即自101 年9 月4 日至101 年9 月18日至台北
市立萬芳醫院住院，計15日部分：成大醫院鑑定報告載稱「熱凝療法為非必需住院之手術，門診手術即可」。
⑷編號7 部分，即自101 年11月20日至101 年12月04日至台北
市立聯合醫院陽明院區住院，計15日部分：成大醫院鑑定報告載稱「依病程及一般醫學常規判斷，宜接受門診復健治療為主」。
３、未明確認定原告有無住院之必要性部分：共102天成大醫院鑑定報告書內容，未明確認定原告有無住院必要性之部分，計有：編號1 部分，即自101 年5 月4 日至101 年
5 月21日至林新醫院住院，計18日；編號8 部分，即自101年12月12日至101 年12月26日至澄清復健醫院住院，計15日；編號12部分，即自102 年5 月30日至102 年6 月8 日至台北市立聯合醫院中興院區住院，計10日；編號16部分，即自
102 年11月12日至102 年11月26日至賢德醫院住院，計15日；編號18部分，即自102 年12月6 日至102 年12月20日至林新醫院住院，計15天；編號22部分，即自103 年3 月5 日至
103 年4 月2 日至三軍總醫院松山分院住院附設民眾診療服務處，計29日。上揭未能明確認定原告有無住院之必要性之部分，合計共102 天，既然未明確認定原告無住院之必要，本院認為應該尊重原來醫療醫院主治醫師准原告住院之決定，為有利於被保險人即原告之認定。因此，上揭未明確認定原告無住院必要性之102 天部分，應推定原告有住院之必要。
(二)原告是否確實有「手術」之必要性？
１、查原告於102 年11月12日至102 年11月26日至賢德醫院住院並進行腰椎小關節面神經阻斷手術，及於103 年1 月13日至
103 年1 月23日至林新醫院住院，因胃潰瘍合併出血，行內視鏡熱探子止血手術，有診斷證明書可稽【參原證17及原證21；編在本院卷（一）第51頁及第55頁】。又參酌上述診斷證明書記載原告「腰椎第4 至5 節椎間盤突出並腰椎疼痛」及「胃潰瘍合併出血」，在醫學上，應該堪認有進行「腰椎小關節面神經阻斷手術」及「內視鏡熱探子止血手術」之必要性。且查，原告就手術定額保險金部分，僅係向被告請求給付19,400元【註：原告民事追加起訴狀計算為19,600元】而已，若無動手術之必要性，則原告應無必要為此筆小額的利益而承受上揭手術的危險與痛苦。因此，本件依據常理及經驗法則推之，應堪認原告確有手術之必要性，始進行腰椎小關節面神經阻斷及內視鏡熱探子止血之手術。
２、原告於102 年11月12日至102 年11月26日至賢德醫院住院並進行腰椎小關節面神經阻斷手術，核對保誠新住院醫療定額型定期保險附約保險單之附表一，係屬「二、截肢和關節切斷中之11. 肩、股、脊椎關節作固定、截除或成形術，給付比率75％」，故被告應給付原告1,000 2075％＝15,000元。又原告另於103 年1 月13日至103 年1 月23日至林新醫院住院，因胃潰瘍合併出血，行內視鏡熱探子止血手術，核對保誠新住院醫療定額型定期保險附約保險單之附表一，係屬「一、腹部和消化系統中之11. 胃鏡合併組織切片，給付比率22％」，故被告應給付原告1,000 2022％＝4,400元。因此，被告應給付原告之手術定額保險金總計19,400元（註：15,000＋4,400 ＝19,400元）。
四、綜據上述，本件原告得向被告請求給付住院之保險金數額之日數，係成大醫院鑑定報告書內容明確認定原告確實有住院之必要性的部分計27天，及成大醫院鑑定報告未予明確認定原告無住院之必要性的部分計102 天，合計共129 天，原告得請求保險金之數額為387,000 元【註：129 天3,000 元＝387,000 元】。另被告應給付原告之手術定額保險金部分，總計為19,400元。上述二項金額，合計總共406,400 元。
從而，原告本於兩造保險契約，於請求被告給付406,400 元，及自起訴狀繕本送達翌日即103 年5 月3 日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息，為有理由，應予准許；原告逾此數額之請求，則屬無理由，不應准許，應予駁回之。
五、本件原告勝訴部分係所命給付金額未逾50萬元之判決，爰依民事訴訟法第389 條第1 項第5 款規定，依職權宣告假執行；同時，並依職權宣告如被告為原告預供擔保後，亦得免為假執行。
六、本件為判決基礎之事實已臻明確，兩造其餘主張陳述及其他攻擊防禦方法，核與本件判決結果均不生影響，無逐一論述之必要，附此敘明。
丙、據上論斷，本件原告之訴為一部有理由、一部無理由，依民事訴訟法第79條、第389 條第1 項第5 款、第392 條第2 項，判決如主文。
中 華 民 國 104 年 8 月 28 日
民三庭法 官 呂仲玉以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
中 華 民 國 104 年 8 月 28 日
書記官 葉芳如