臺灣嘉義地方法院民事判決 104年度保險小上字第1號上 訴 人 李若華被上訴人 中國人壽保險股份有限公司法定代理人 王銘陽訴訟代理人 蘇維國
楊家易上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國104 年
7 月22日本院嘉義簡易庭104 年度嘉保險小字第2 號第一審判決提起上訴，於104 年10月14日言詞辯論終結，本院判決如下：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用新台幣壹仟伍佰元由上訴人負擔。
事實及理由
一、本件上訴意旨略以：
１、上訴人於民國99年9 月24日以自身為被保險人與被上訴人訂立第A150B488304 號金享受終身壽險保險契約並附加新康泰綜合住院醫療保險附約（下稱系爭附約），嗣上訴人於103年10月15日因胎位不正而於財團法人天主教聖馬爾定醫院進行剖腹生產（下稱系爭保險事故），上訴人自103 年10月15日起至103 年10月21日出院止，共計住院7 日，並於上開住院期間支出醫療費用，共計新台幣（下同）88,430元。上訴人後於103 年11月6 日依系爭附約約定向被上訴人申請給付系爭保險事故之各項醫療費用保險金，惟被上訴人於103 年12月5 日僅給付上訴人每日病房費用保險金8,850 元及住院醫療費用保險金18,000元，尚有住院醫療費用保險金54,580元及外科手術費用保險金7,000 元，共計61,580元之保險金未為給付。此皆有原審卷證可稽，合先敘明。
２、按原審援引最高法院95年度台上字第1298號判決，認健康保險及傷害保險應仍適用保險法第36條及第37條關於複保險之規定，而以上訴人曾於93年11月10日向訴外人安聯人壽保險股份有限公司（下稱安聯人壽）投保實支實付型醫療保險，雖其於系爭附約訂立時未告知被上訴人，但被上訴人本得依上訴人投保時告知與授權被上訴人查詢之資料得知上訴人投保安聯人壽實支實付型醫療保險，故上訴人並無惡意複保險系爭附約，惟因上訴人就系爭保險事故所支付之醫療費用業經安聯人壽部分給付，故被上訴人僅需就差額部分給付保險金予上訴人即為已足，是故，上訴人起訴請求被上訴人應給付全部醫療費用為無理由，而駁回之。惟：
⑴按「人身保險契約，並非為填補被保險人之財產上損害，亦
不生類如財產之保險金額是否超過保險標的僧值之問題，自不受保險法關於複保險相關規定之限制。」此有大法官會議釋字第576 號明文解釋。而參照該解釋理由書，「按人身保險契約，並非為填補被保險人財產之具體損害為目的，被保險人之生命、身體完整性並無法以金錢估計價值，自無從認定保險給付是否超額，僅得於締約時，事先約定一定金額作為事故發生時給付之保險金額，故人身保險契約輿填補財產上具醴損害之財產保險契約有所不同，並無財產保險之保險金額是否超過保險標的價值之問趙，自不受保險法關於複保險相關規定之限制」。至於「人身保險，包括人壽保險、健康保險、傷害保險及年金保險，保險法笫13條第3 項定有明文。再依大法官舍議釋字第185 號解釋文：「司法院解釋憲法，並有統一解釋法律及命令之權，為憲法第七十八條所明定，其所為之解釋，自有拘束全國各機關及人民之效力，各機關處理有關事項，應依解釋意旨為之，違背解釋之判例，當然失其效力。」依據上開所論，人身保險契約不適用保險法關於複保險之規定乃大法官會議解釋，其並未將人身保險中之健康保險、傷害保險排除在外，最高法院95年度台上字第1298號判決，認健康保險及傷害保險應仍適用保險法第36條及第37條關於複保險之規定，顯已牴觸前開大法官會議解釋；矧該判決並非判例，下級審法院自不受其拘束。原審據援引該判決而認系爭附約應適用保險法第38條善意複保險之有關規定，自屬違背法令。
⑵次按，人身保險因人身無法以經濟上利益估定其價值，自無
賠償超逾損害之情形，即無超額賠償可言，此觀之人身保險之保險給付，係採定額給付理賠，而不計被保險人實際經濟損害若干自明。而人身既屬無價，如依保險法第38條規定，各保險人僅就其所保金額負比例分擔之責，其賠償總額不得超過「保險標的」之價值，此不僅與人身保險為定值保險、定額理賠之本質有違，且將人身價值區限於某一價格，自屬輕蔑人類之生命、身體。況人身無價，如認被保險人因疾病、傷害住院之定額醫療保險金給付，只能就具體費用支出之補償，而不包括就因傷病而損失工作收入等實際損失與因傷病苦痛等抽象損失之給付，此顯與定額保險之性質未符，亦係對人身無價觀念之否定。被上訴人主張系爭附約訂立時，上訴人並未告知已投保安聯人壽實支實付型醫療保險，故依系爭附約第12條之約定及其要保書所載，被保險人（即上訴人）已獲其他商業保險醫療給付時，本公司（即被上訴人）僅就其餘額之部分按各項保險金之限額為給付，或依其實際住院天數給付住院日額保險金等云云，惟其內容已有違反上開不適用複保險規定，當屬無效。
⑶再按，原審一方面認健康保險適用複保險；一方面又認系爭
附約有效，則倘上訴人依被上訴人主張告知安聯人壽投保紀錄，是時究應適用複保險由各保險人按比例給付保險金，抑或應適用系爭附約由各保險人各自全額給付保險金，原審認事用法邏輯實有矛盾，不足採信。誠如前開所述，事實上人身保險（包含系爭附約）應不適用複保險之規定，始符邏輯。
⑷再再按，依系爭附約第12條規定與安聯人壽一年定期住院醫
療費用保險附約條款（上證三）第5 條規定，被保險人得依「實支實付型」或「日額給付型」方式擇一申領保險金，是故該二保險附約並非全然單純屬於「實支實付型」保險，果按被上訴人主張理由，該二保險附約當得視為「日額給付型」保險。被上訴人並未要求上訴人應於投保時告知其有此種混合擇一給付型保險投保紀錄，故其主張依系爭附約第12條中段規定，僅就其餘額部分給付各項保險金，顯屬未當。
⑸另按上訴人前曾因於101 年11月19日因胎位不正住院行剖腹
生產（與系爭保險事故相同），後向被上訴人申請系爭附約之各項保險金給付，被上訴人亦依約全數理賠，此有診斷證明書、醫療費用收據與明細、被上訴人理賠分析證明表為證（詳卷第17至19頁）。依據人身保險業通報作業實施要點（上證四）被上訴人本即可透過產、壽險公會通報作業查詢系統查詢上訴人同業新契約投保與保險理賠紀錄，惟其當時係全額理賠，不啻認同上訴人雖未於投保系爭附約時告知安聯人壽投保記錄，但被上訴人仍願依系爭附約全額理賠，即等同上訴人與被上訴人在當下已再就同業投保告知之意思表示重新確認，原要保書告知意思表示已被取代。是故，被上訴人就系爭保險事故再主張上訴人未告知同業投保紀錄，故依系爭附約第12條規定，不給付安聯人壽已給付予上訴人之醫療費用，明顯違反誠信原則。
⑹另再按，依系爭附約要保書中要保人及被保險聲明事項第四
項本文明定：「實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險之保險金申請，如保險人不接受收據影本、抄本、謄本等文件者適用: … (2)實支實付型醫療保險適用：本人…如有重複投保而未通知中國人壽者，同意中國人壽對同一保險事故中已獲得全民健康保險或其他人身保險契約給付的部分不負給付責任。」（詳卷) 上述要保書內容明確約定，需以「保險人不接受收據影本、抄本、謄本等文件」為前題始適用。惟縱觀系爭附約要保書內容及契約條款約定，皆無任何保險人不接受收據影本、抄本、謄本等文件之約定；反之，依系爭附約條款第22條約定：「受益人申領本附約各項保險金時，應檢具下列文件。……四、醫療費用收據及明細表（申請住院日額保險金可免）。」更可證明被上訴人並未要求受益人應檢具正本收據，亦即被上訴人係接受受益人得以收據影本、抄本、謄本等文件申領各項保險金。職是，上開要保書聲明事項當然不適用，上訴人請求被上訴人按系爭附約全額理賠，洵屬有據。
⑺末按，上訴人係同時向安聯人壽及被上訴人申請系爭保險事
故之保險金理賠，且係以「正本收據」向被上訴人申請理賠，被上訴人刻意拖延給付保險金在（安聯人壽）後，再引以其他保險同業（即安聯人壽）已給付保險金在前，故其僅需負給付差額之責任。惟查，上訴人並未少繳任何保險費於被上訴人，安聯人壽雖接受以副本收據理賠，並不代表其利益（給付保險金）即可歸由被上訴人享有。原審認事用法豈非鼓勵保險人可以一面坐收保險費，另一面可以等待其他保險同業給付保險金後再理賠差額之不合理且不合法（契約）之作為，則爾後，任一保險人皆得效尤，而以其他保險同業尚未給付保險金為由，遲延給付保險金，消費者權益何以保障？
３、原審判決有違背法令之理由及依據如下：⑴違反大法官會議解釋釋字576 號解釋文
按民事訴訟法第468 條明文規定：「判決不適用法規或適用不當者，為違背法令。」查司法院大法官會議解釋釋字第57
6 號業已明文人身保險契約，不受保險法相關規定之限制，惟查，原審據引最高法院95年度台上字第1298號判決，認健康險及及傷害保險應仍適用保險法第36條及第37條關於複保險之規定，而以上訴人曾於93年11月10曰向訴外人安聯人壽保險股份有限公司投保實支實付型醫療保險為由，認上訴人請求被上訴人應按保險契約約定給付全部醫療費用為無理由，而駁回之。原審判決違反大法官會議解釋釋字第576 號解釋，自有違背法令。
⑵違反保險契約約定
依民事訴訟法第468 條立法理由（上證五）第二項所述，法規謂國法之全體，即指公法、私法、成文法及習慣法等而言。按保險法乃民法之特別法，保險契約自屬民法規定契約之一種，原審以上訴人未於訂立系爭附約時向被上訴人告知投保安聯保單為由，故適用系爭附約第12條中段規定，認被上訴人就系爭保險事故僅應按安聯保單給付餘額部分給付各項保險金，即為已足，惟安聯保單乃「實支實付型」或「日額給付型」二擇一方式給付，並非單純屬於「實支實付型」保險，是否適用上開系爭附約約定，非無探討空間。再退步言，果安聯保單得被認定為實支實付型保險契約，然依系爭附約要保書中要保人及被保險聲明事項第四項本文約定：「實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險之保險金申請，如保險人不接受收拔影本、抄本、謄本等文件者適用：…⑵實支實付型醫療保險適用：本人…如有重複投保而未通知中國人壽者，同意中國人壽對同一保險事故中已獲得全民健康保險或其他人身保險契約給付的部分不負給付責任。」（詳卷) 上述要保書內容明確約定，需以「保險人不接受收據影本、抄本、謄本等文件」為前題始適用。惟縱觀系爭附約要保書內容及契約條款約定，皆無任何保險人不接受收據影本、抄本、謄本等文件之約定；反之，依系爭附約條款第22條約定：「受益人申領本附約各項保險金時，應檢具下列文件。……四、醫療費用收據及明細表（申請住院日額保險金可免）。」更可證明被上訴人並未要求受益人應檢具正本收據，亦即被上訴人係接受受益人得以收據影本、抄本、謄本等文件申領各項保險金，亦即保險人可以接受收據影本、抄本、謄本等文件，故上開要保書聲明事項自不適用。而按系爭附約第一條開宗明義約定，要保書亦屬系爭附約一部分，是故原審認定被上訴人以上訴人未告知已投保安聯保單為由，進而引用系爭附約第12條中段僅給付部分保險金予上訴人為有理由，顯有違反系爭附約約定，自有違背法令。
⑶所為判斷輿經驗法則未符
按法院依調查證據之結果，雖得依自由心證，判斷事實之真偽，但其所為之判斷如與經驗法則不符時，即屬於於法有違，此有最高法院69年台上字第771 號判例要旨參照。惟查：
①原審一方面認健康保險適用複保險；一方面又認系爭附約有效，則倘上訴人依被上訴人主張告知投保安聯保單，是時究應適用複保險由各保險人按比例給付保險金，抑或應適用系爭附約由各保險人各自全額給付保險金，原審認事用法邏輯實有矛盾，已不足採信。②上訴人前曾因於101 年11月19日因胎位不正住院行剖腹生產（與系爭保險事故相同），後向被上訴人申請系爭附約之各項保險金給付，被上訴人亦依約全數理賠，此有診斷證明書、醫療費用收據與明細、被上訴人理賠分析證明表為證（詳卷第17至19頁）。是故，被上訴人就系爭保險事故再主張上訴人未告知同業投保紀錄，故依系爭附約第12條規定，明顯違反誠信原則。③上訴人係同時申請安聯保單及系爭附約之保險金給付，且係以「正本收據」向被上訴人申請理賠，被上訴人刻意拖延給付保險金在安聯保單後，再引以安聯保單已給付保險金在前，故其僅需負給付差額之責任。惟查，上訴人並未少繳任何保險費於被上訴人，安聯保單雖接受以副本收據理賠，並不代表其利益（給付保險金）即可歸由被上訴人享有。原審認事用法豈非鼓勵保險人可以一面坐收保險費，另一面可以等待其他保險同業給付保險金後再理賠差額之不合理且不合法（契約）之作為，則爾後，任一保險人皆得效尤，而以其他保險同業尚未給付保險金為由，遲延給付保險金，消費者權益何以保障？綜上所述，原審判斷確與經驗法則不符，自屬違背法令。
４、綜上所論，原審判決顯有違背法令，上訴人實難甘服，伏祈鈞院明鑒，將原判決廢棄，並判決命被上訴人應給付上訴人61,580元，及自起訴狀繕本送達被上訴人翌日起至清償日止，按年息10% 計算之利息。
二、被上訴人則略以：
１、依照民事訴訟法第436 條之24規定，小額訴訟上訴需指出違背法令之處，或判決理由有違背法令之事實，原審判決係依系爭保險附約第12條之約定，認定被上訴人無須負擔上訴人所請求之保險金，就此上訴人應提出此部分之判決理由有違背法令之處或違背法令之具體事實。
２、另有關釋字第576 號解釋，其真意係定額給付之人身保險與財產保險有價值衡量機制的部分不相符，故認為人身保險並無保險法第36條、第37條之適用。然最高法院95年度台上字第1298號判決係認定實支實付型健康保險及傷害保險係基於損害填補原則，旨在填補被保險人因疾病或傷害支出醫療費用所生財產上之損害。原審判決引最高法院前開判決認定係爭保險附約應適用保險法第38條善意複保險之有關規定，與釋字第576 號之解釋之真意並無違誤，故上訴人自應就此指陳原審判決違背法令之具體事實負舉證責任。上訴人指陳原審判決違反釋字第576 號解釋，惟原審判決認定系爭保險附約屬善意複保險，僅係認定系爭契約效力仍存在，而就原審重要爭點部分係依契約約定而判決，故縱然原審判決有違反釋字第576 號解釋，亦無影響原審判決結果。又針對上訴人指陳原審判決違反契約約定，惟原審判決係依據系爭保險契約第12條之約定，判決被上訴人並無給付義務，上訴人所陳違反契約約定，並無理由，請鈞院將上訴人之上訴駁回。
三、按對於小額程序之第一審裁判之上訴，非以其違背法令為理由，不得為之；其上訴狀內應記載上訴理由，並表明原判決所違背之法令及其具體內容，暨依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實，民事訴訟法第436 條之24第2 項、第
436 條之25分別定有明文。經查，本件上訴人就其所主張之原審判決違反大法官會議解釋釋字576 號解釋文及保險契約約定，所為判斷輿經驗法則未符云云，已詳述理由，即對於其主張原判決違背法令之情事，已有具體內容之指摘。因此，上訴人提起本件上訴，應認為已具備合法要件，合先敘明。
四、第按，司法院93年04月23日大法官會議釋字第576 號解釋文謂：「契約自由為個人自主發展與實現自我之重要機制，並為私法自治之基礎，除依契約之具體內容受憲法各相關基本權利規定保障外，亦屬憲法第二十二條所保障其他自由權利之一種。惟國家基於維護公益之必要，尚非不得以法律對之為合理之限制。保險法第三十六條規定：『複保險，除另有約定外，要保人應將他保險人之名稱及保險金額通知各保險人。』第三十七條規定：『要保人故意不為前條之通知，或意圖不當得利而為複保險者，其契約無效。』係基於損害填補原則，為防止被保險人不當得利、獲致超過其財產上損害之保險給付，以維護保險市場交易秩序、降低交易成本與健全保險制度之發展，而對複保險行為所為之合理限制，符合憲法第二十三條之規定，與憲法保障人民契約自由之本旨，並無牴觸。人身保險契約，並非為填補被保險人之財產上損害，亦不生類如財產保險之保險金額是否超過保險標的價值之問題，自不受保險法關於複保險相關規定之限制。最高法院七十六年台上字第一一六六號判例，將上開保險法有關複保險之規定適用於人身保險契約，對人民之契約自由，增加法律所無之限制，應不再援用」。惟按，依據保險法第13條第3 項規定：人身保險，包括人壽保險、健康保險、傷害保險及年金保險。而複保險制度係基於損害填補原則，為防止被保險人不當得利，獲致超過其財產上損害之保險給付，而對複保險行為所為之合理限制。在受損害標的之價值無法估計，並無超額賠償或不當利得之可能的情形例如人身保險中屬於定額性質之死亡給付、殘廢給付或人壽保險給付等，固不受保險法關於複保險相關規定之限制。但是，健康保險及傷害保險中之醫療（包含門診及住院）費用保險契約，倘係在填補被保險人因疾病或傷害支出醫療費用所生之財產上損害，被保險人不得因疾病或傷害受醫療而獲不當得利，應仍有保險法關於複保險規定之適用。大法官會議釋字第576 號解釋文就「人身保險」一詞雖然並未詳細區分種類，但依其解釋文內容中載明人身保險「並非以填補被保險人財產上之具體損害為目的」一語，當知應僅限於「非以填補被保險人財產上之具體損害為目的」之人身保險種類，始不受保險法關於複保險相關規定之限制。至於健康保險及傷害保險中之門診及住院醫療費用保險契約，倘係在填補被保險人因疾病或傷害支出醫療費用所生之財產上損害，被保險人尚不得因疾病或傷害受醫療而獲不當得利，應仍有保險法關於複保險規定之適用。因此，最高法院嗣於大法官會議釋字第576 號解釋之後，另於95年6 月19日在95年度台上字第1298號民事判決理由中補充說明「保險法第三十六條及第三十七條關於複保險之規定，係基於損害填補原則，為防止被保險人不當得利，獲致超過其財產上損害之保險給付，而對複保險行為所為之合理限制。人壽保險契約，並非為填補被保險人之財產上損害，亦不生類如財產保險之保險金額是否超過保險標的價值之問題，自不受保險法關於複保險相關規定之限制。又人身保險，包括人壽保險、健康保險、傷害保險及年金保險，保險法第十三條第三項定有明文。其中人壽保險契約，依上說明，固不受保險法關於複保險相關規定之限制；惟健康保險及傷害保險中之醫療費用保險契約，倘係在填補被保險人因疾病或傷害支出醫療費用所生之財產上損害，被保險人不得因疾病或傷害受醫療而獲不當得利，應仍有保險法關於複保險規定之適用」。
五、經查，本件上訴人在原審主張伊以自己為要保人及被保險人，於99年間向被上訴人投保「金享受終身壽險」並附加「新康泰綜合住院醫療保險附約」，依系爭附約附表一之約定，住院天數31天以下者，每一單位住院醫療費用保險金每次給付限額為6,000 元，外科手術費用保險金每單一位每次給付限額為3,000 元，上訴人共投保13單位，故住院醫療費用保險金每次給付限額為78,000元，外科手術費用保險金每次限額為39,000元。上訴人於103 年10月15日因胎位不正（臀位產）而於財團法人天主教聖馬爾定醫院進行剖腹產手術，自
103 年10月15日起至103 年10月21日出院止，共住院7 日，並於上開住院期間支出如附表所示之材料費、病房費、手術費及麻醉費。詎上訴人因上開事故向被上訴人申請理賠時，被上訴人僅選擇性理賠如附表編號3 、10、11、12、14所示之項目，其餘8 項材料費共計54,580元及手術費7,000 元則不予理賠。而依系爭附約第8 條及第9 條之約定，被保險人於住院期間，所實際支付超過或不屬於全民健康保險給付範圍之醫療費用及手術費，被上訴人均應於投保限額內給付住院醫療費用保險金及外科手術費用保險金，系爭保險契約亦未將上訴人申請理賠之項目載明為除外項目，且上訴人前於
101 年11月19日也因胎位不正於聖馬爾定醫院行剖腹手術，嗣後向被上訴人申請理賠時，收據明細所列項目與本次請求項目幾乎相同，被上訴人當時全數理賠，本次竟拒付保險金，顯有違契約慣行及誠信原則。爰依系爭保險契約及保險法第34條第2 項規定，請求被上訴人給付保險金61,580元，及自起訴狀繕本送達被上訴人翌日起至清償日止，按年息10％計算之利息。被上訴人則略以：系爭保險契約屬傷害保險中限額型醫療費用給付之保險契約，應有保險法複保險相關規定之適用。本件上訴人曾於93年11月10日向安聯人壽投保實支實付險種在案，卻於99年9 月向被上訴人投保系爭保險契約時，於投保紀錄欄位上，就被上訴人所詢有無投保其他商業實支實付型醫療保險一欄勾選「否」，顯有複保險之情事，且上訴人身為保險經紀人，對此規範應知之甚詳，卻刻意隱瞞其已投保其他商業實支實付型保險之事實，依保險法第36條及第37條規定，系爭保險契約無效，被上訴人自不負給付保險金之責；縱認上訴人並非惡意複保險，惟依系爭附約第12條之約定及系爭保險契約要保書之「要保人及被保險人聲明事項」中所載，被保險人已獲其他商業保險醫療給付時，被上訴人僅就其餘額之部分按各項保險金之限額為給付，或依其實際住院天數給付住院日額保險金。本件就住院醫療費用保險金部分，上訴人請求理賠如附表編號1 至9 、14所示費用合計72,580元，被上訴人已給付如附表編號3 、14所示費用合計18,000元，再扣除安聯人壽已給付之60,600元後，已無餘額；外科手術費用保險金部分，上訴人請求理賠如附表編號14所示之7,000 元，扣除安聯人壽已給付之13,000元後，亦無餘額，故被上訴人並無再為給付之責任。又依系爭附約第8 條第1 項第6 款之約定，被上訴人應給付之住院醫療費用保險金，須符合下列要件：1.超過全民健保給付範圍；2.須為住院期間所發生；3.須因醫療行為所生之費用。
然上訴人起訴請求如附表編號1 、2 、4 至9 所示之材料費中，僅編號5 、6 所示項目符合上開約定，至於如附表編號
1 、2 、4 、7 、8 、9 所示之材料費，均為衛生用品或疤痕矽膠用品，而衛生用品之用途僅為日常生活所需，疤痕矽膠用品亦僅係為除疤美容之用，對於病患之體況並無實質上之幫助及改善作用，自非屬因醫療行為所生之費用，與上開約定要件不符，被上訴人自不應負給付保險金之責任。退步言之，縱認如附表編號1 、2 、4 、7 、8 、9 所示之材料費屬因醫療行為所生之費用，惟依系爭附約第8 條、第9 條之約定，住院醫療費用保險金及外科手術費用保險金給付範圍，應為超過全民健保給付範圍之費用，始由被上訴人負給付之責，故被上訴人所須給付之保險金，自應以經全民健保給付分擔後，仍不足之差額者為限。然上訴人所請求之上開材料費及如附表編號13所示之手術費，均不屬於全民健保法第40條、第51條及「全民健保醫療服務給付項目及支付標準」第二部第二章第七節手術篇通則所規定之全民健保不給付項目，被上訴人自不須負給付保險金之責任。再者，依系爭附約第8 條、第9 條之約定，保險金給付範圍限於被保險人住院時所生之費用，然如附表編號2 、4 、7 所示之材料費，使用對象均為新生兒，而非被保險人即上訴人，自不得請求理賠等語，資為抗辯。
六、復查，原審援引最高法院95年度台上字第1298號判決意旨之見解，認為人身保險，包括人壽保險、健康保險、傷害保險及年金保險。其中人壽保險契約，並非為填補被保險人之財產上損害，亦不生類如財產保險之保險金額是否超過保險標的價值之問題，自不受保險法關於複保險相關規定之限制；惟健康保險及傷害保險中之醫療費用保險契約，倘係在填補被保險人因疾病或傷害支出醫療費用所生之財產上損害，被保險人不得因疾病或傷害受醫療而獲不當得利，應仍有保險法關於複保險規定之適用。又關於住院醫療費用保險金之給付，系爭附約第8 條第1 項前段及同條第2 項分別約定：「被保險人因第六條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬於全民健康保險給付範圍內之下列各項費用核付。」、「本公司按被保險人住院期間所實際支付的前項醫療費用，給付住院醫療費用保險金」等語；另關於外科手術費用保險金部分，系爭附約第9 條第1 項前段約定：「被保險人因第六條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬於全民健康保險給付範圍內之手術費」等語，顯見上述住院醫療費用保險及外科手術費用保險，均屬實支實付型之醫療保險，給付目的在於填補被保險人醫療事故發生時支付醫療費用之具體金錢損失，屬填補具體損害之保險，自有保險法複保險相關規定之適用。又查系爭附約第12條約定：「被保險人已獲全民健康保險或其他商業保險醫療給付時，本公司僅就其餘額部分按各項保險金限額給付，但被保險人亦得依實際住院天數，按附表二所列申請『住院日額保險金』。」而本件保險事故發生後，上訴人請求被上訴人給付如附表所示之材料費、病房費、手術費及麻醉費，被上訴人就系爭附約第7 條所約定「每日病房費用保險金」部分，已全數理賠如附表編號10至12所示之病房費共計8,850 元；就系爭附約第8 條所約定「住院醫療費用保險金」部分，已部分理賠如附表編號3 、14所示材料費及麻醉費共計18,000元，其餘編號1 、2 、4 至9 所示之材料費共計54,580元未理賠；另就系爭附約第9 條所約定「外科手術費用保險金」部分，就如附表編號12所示手術費7,000 元全未理賠等情，有上訴人所提出患者住院自費明細資料表、中國人壽保險股份有限公司新康泰綜合住院醫療保險理賠分析證明表在卷可佐。此外，上訴人因同一保險事故向安聯人壽申請理賠，安聯人壽就「住院醫療費用保險金」部分，已理賠60,600元，就「手術費用保險金」部分，已理賠13,000元等情，亦有安聯人壽104 年4 月15日安總字第0000000 號函及104 年6月10日安總字第0000000 號函附卷為憑。依此計算，上訴人原依系爭附約第8 條「住院醫療費用保險金」之約定，請求被上訴人給付如附表編號1 至9 及編號14之醫療材料費共計
72 ,580 元，扣除安聯人壽已給付之60,600元及被上訴人部分給付之18,000元後，已無餘額。另上訴人原來依系爭附約第9 條「外科手術費用保險金」約定，請求被上訴人給付如附表編號13所示之手術費7,000 元，扣除安聯人壽已給付之13,000元後，亦無餘額。則依兩造系爭附約第12條之約定，被上訴人已無就餘額再為給付之義務。是被上訴人辯稱其依上揭約定無須再為給付等語，應屬有據，因此，上訴人無從再向被上訴人請求給付住院醫療費用保險金及外科手術費用保險金。至上訴人雖另主張其於101 年間亦因胎位不正進行剖腹手術，該次住院所生材料及手術費與本次所請求者幾乎相同，被上訴人當時全數理賠，本次拒付保險金有違契約慣行及誠信原則云云，並提出聖馬爾定醫院101 年11月30日乙種診斷證明書、患者住院自費明細資料表及中國人壽保險股分有限公司新康泰綜合住院醫療保險理賠分析證明表為據。惟查，兩造系爭附約第12條已就上訴人獲其他保險醫療給付時，被上訴人之給付義務範圍為明確的約定，無文義不明確之處，自無庸再徵諸前例而為契約內容之解釋。被上訴人依兩造合意之系爭附約約定內容行使權利、履行義務，難謂有違反誠信原則，是上訴人主張被上訴人違反誠信原則，尚非可採。
七、綜據上述，本件系爭住院醫療費用保險及外科手術費用保險，均屬實支實付型之醫療保險，屬於健康保險或傷害保險中限額型醫療費用給付之保險契約，給付之目的僅是在於填補被保險人醫療事故發生時支付醫療費用之具體金錢損失，乃屬填補具體損害之保險契約。既然是在填補被保險人因疾病或傷害支出醫療費用所生之財產上損害，則被保險人尚不得因疾病或傷害受醫療而獲取不當得利，故應仍有保險法關於複保險規定之適用。況查，兩造在系爭附約第12條中亦已有明文約定「被保險人已獲全民健康保險或其他商業保險醫療給付時，本公司僅就其餘額部分按各項保險金限額給付，但被保險人亦得依實際住院天數，按附表二所列申請『住院日額保險金』。」上訴人自應遵守上揭附約第12條約定。而查上訴人所請求之住院醫療費用保險金及外科手術費用保險金，依系爭附約第12條之約定，扣除安聯人壽就同一保險事故之給付金額及被上訴人前已部分給付之金額後，已經無餘額可資請求，故上訴人依據系爭附約第8 條、第9 條及保險法第34條第2 項規定，請求被上訴人給付保險金61,580元，及自起訴狀繕本送達被上訴人翌日起至清償日止，按年息10％計算之利息，為無理由，應予駁回。原審採最高法院95年度台上字第1298號判決意旨見解，並參酌兩造系爭附約第12條之約定，認上訴人所請求之住院醫療費用保險金及外科手術費用保險金，依附約第12條之約定，扣除安聯人壽就同一保險事故之給付金額及被上訴人前已部分給付之金額後，已無餘額可資請求，因而判決駁回上訴人之請求，並無悖於經驗法則，且符合兩造保險契約約定，亦無違反大法官會議釋字第576 號解釋的真意，認事用法，核無違誤，無判決不適用法規或適用不當之違背法令情形。是上訴意旨指摘原審判決不當，求予廢棄改判，屬無理由，應駁回其上訴。
八、本件為判決基礎之事實已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及所提出未經援用之資料，核與判決之結果均不生影響，爰不一一論述，附此敘明。
九、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436 條之32第1 項、第2 項、第436 條之19第1 項、第449 條第1 項、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 104 年 10 月 28 日
民三庭審判長法 官 陳卿和
法 官 曾文欣法 官 呂仲玉以上正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中 華 民 國 104 年 10 月 28 日
書記官 葉芳如附表：
┌──┬────┬─────────────┬───────┐│編號│費目 │計價名稱 │費用（新臺幣）│├──┼────┼─────────────┼───────┤│1 │材料費 │美容膠布 │ 75元 │├──┼────┼─────────────┼───────┤│2 │材料費 │新生兒衛生用品 │ 235元 │├──┼────┼─────────────┼───────┤│3 │材料費 │Hyalobarrier Gel 40mg │ 12,000元 │├──┼────┼─────────────┼───────┤│4 │材料費 │嬰兒吸球 │ 150元 │├──┼────┼─────────────┼───────┤│5 │材料費 │產後個人衛生用品 │ 30元 │├──┼────┼─────────────┼───────┤│6 │材料費 │個人衛生用品 │ 70元 │├──┼────┼─────────────┼───────┤│7 │材料費 │電子體溫計（新生兒） │ 150元 │├──┼────┼─────────────┼───────┤│8 │材料費 │女用便盆P.V.C │ 120元 │├──┼────┼─────────────┼───────┤│9 │材料費 │史耐輝矽膠片（大）12×15cm│ 53,750元 │├──┼────┼─────────────┼───────┤│10 │病房費 │健保病床每日補差額 │ 2,950元 │├──┼────┼─────────────┼───────┤│11 │病房費 │健保病床每日補差額 │ 2,950元 │├──┼────┼─────────────┼───────┤│12 │病房費 │健保病床每日補差額 │ 2,950元 │├──┼────┼─────────────┼───────┤│13 │手術費 │擇時接生費 │ 7,000元 ││ │ │（小夜班15：01～23：00） │ │├──┼────┼─────────────┼───────┤│14 │麻醉費 │病患自控式止痛（3日） │ 6,000元 │└──┴────┴─────────────┴───────┘