臺灣嘉義地方法院民事判決 105年度保險字第7號原 告 陶敬業被 告 富邦人壽保險股份有限公司法定代理人 陳俊伴訴訟代理人 賴盛星律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國106年5月25日言詞辯論終結，判決如下：
主 文被告應給付原告新臺幣壹拾肆萬壹仟捌佰玖拾參元，及其中新臺幣壹拾貳萬陸仟捌佰壹拾參元自民國一０五年十二月二十八日起至清償日止，其中新臺幣壹萬伍仟零捌拾元自民國一０六年三月十一日起至清償日止，均按年息百分之五計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔十分之一，餘由原告負擔。
本判決第一項得假執行。但被告以新臺幣壹拾肆萬壹仟捌佰玖拾參元，預供擔保後，得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由
壹、程序方面：按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1 項第3 款定有明文。原告起訴時原聲明第一項為「被告應給付原告新臺幣（下同）1,034,555 元，及自民國103年8 月25日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。」，嗣於105 年11月17日言詞辯論期日當庭撤回對第四、五次住院聲請理賠部分之請求，並於105 年12月15日言詞辯論期日當庭減縮聲明為863,845 元，因原告認為被告就其第
四、五次住院聲請理賠部分仍理賠不足，故就該理賠不足部分請求追加，並於106 年3 月8 日具狀變更聲明為請求被告應給付原告1,370,936 元，核屬擴張應受判決事項之聲明，揆諸前揭規定，應予准許，合先敘明。
貳、實體方面：
一、原告起訴主張：
（一）原告於102 年10月上旬某夜晚行走於嘉義巿中山路，左腳因踩到不明尖銳物造成傷口，感染惡化，於同年10月14日上午至戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院（下稱嘉義基督教醫院）就診，隨後立即手術開刀治療。原告前後三次住院，九次手術（包括二次皮膚移植手術），一度病危送進加護病房救治，於103 年8 月11日門診主治醫生告知原則上已無需再住院手術治療，只需門診治療至傷口痊癒。原告電話告知被告業務員張清祥將提出理賠申請，並依其所告知備妥申請理賠所需之證明文件及醫療收據（可申請理賠項目：住院醫療保險特約、意外身故及殘障保險金、意外傷害醫療保險金、意外失能保險金、保險費豁免附約），原告於103 年8 月25日門診後再次了解其傷口原則上只需門診治療即可，當日即向張清祥提出理賠申請。然被告於103 年9 月10日以簡訊通知原告理賠金額，因理賠金額與申請理賠金額差距太大，原告向被告客服反應，於9月11日被告理賠員陳秋燕告知原告，業務員張清祥告知原告的內容並不算數，且84年4 月有更改理賠條款，原告於84年11月才於壽險契約外再附加其他醫療附約等語，原告數次聯絡張清祥及陳秋燕回覆說明差異，而二人均告知現行法令規定即為如此，並以103 年10月16日財政部給壽險公會回覆，做為拒絕理賠理由，而不依合約內容理賠給原告。
（二）原告請求被告應給付之保險金如下：
1、第一、二、三次住院部分：住院醫療保險特約合約明訂：同一傷害疾病及引起的併發症，必須住院兩次以上時，如每次出院與再入院期間不足90日者，視為同次住院。原告第一次住院出院日期與第二次入院日期不足90日，所以合併申請理賠。而原告第二次出院與第三次入院期間已超過90日，需單獨申請理賠。
(1)住院醫療保險特約：①住院費用：642,172元。
有嘉義基督教醫院診斷證明書及收據為證。
②住院看護費用：174,000元。
原告因左小腿及腳掌肌肉清創及截掉大姆指、食指、中指無名指等，術後無法下床行走，且二次住院分別進行皮膚移植手術，醫生及護理人員交待嚴禁下床行走，以免影響手術失敗，大小便均需在床上以便盆處理，而診斷書中醫囑記載需專人照顧，然被告理賠部人員陳秋燕卻以看護工作應為原告妻子責任與義務為由拒絕理賠，原告申覆妻子需工作上班維持家庭開銷，且法律中並無規定當夫妻一方住院，另一方需陪同住院責任與義務，況且若為單身或分居離婚狀態又當如何處理？③自費藥品：102,690元。
於嘉義基督醫院內附設藥局所購自費藥品明細102,690 元，其中奈米銀敷料為醫生指明用藥，以避免傷口面積過大而感染，惟被告理賠部人員陳秋燕告知，只能理賠部分奈米銀敷料費用。
④手術費用：356,400元。
保險合約中明載每次手術費用最高可申請理賠39,600元，原告歷經三次住院及九次手術，依約可申請356,400 元，而被告卻主張全部不予理賠。
⑤另後續未理賠門診費為21,072元。
⑥承上，原告申請理賠合計1,296,334元，被告只願理賠268
,799元，理賠不足金額1,027,535 元。然嘉義基督教醫院向原告收取住院醫療費用為273,548元，被告卻只理賠（含原告自費及門診費用)金額268,799元，實在差距過多。
(2)意外失能保險：依契約規定原告屬二級失能，最高可申請二年給付，每月給付21,000 元，原告自102年10月14日手術住院，其中前後三次住院手術治療至103年6月9 日出院，迄今仍持續接受門診治療中，然被告理賠人員陳秋燕斷然判定診斷證明書內容係患者口述書寫為由，拒絕承認原告第三次住院手術治療事實，只理賠原告第一次住院第15 天起即102年10月28日至103年1月25日期間3個月，另加1個月共計4 個月金額，若依約應理賠至8月31日，故短少理賠6個月，每月21,000元計，共計126,000元。
(3)保險費豁免附約：依約被告應退回原告年繳保險費36,592元，然被告拒絕退回。
(4)綜上，原告向被告請求理賠不足金額為1,190,127元。
2、第四、五次住院部分：105年12月20 日被告通知原告理賠結果，除未依合約進行理賠外，將原告投保實支實付型保單擅自改成日額型保單進行審核，依原約應理賠保險金如下：
(1)104年9月19日至104年9月23日住院共5日：①住院醫療保險金：
a、病房費：8,500元。1,700元×5日＝8,500 元（合約明定病房費實支實付與每日定額1,700元，擇優申報）。
b、住院醫療費：10,758元。
c、合約明訂住院前14日及出院後14日內的門診費用亦在理賠範圍內，共6,753元。
②意外傷害醫療保險金：26,011元（合約明訂每次最高可理賠30,000元）。
③承上，共計應理賠52,022 元，而被告只理賠日額型8,500元（1,700元×5天），理賠不足金額為43,522元。
(2)105年3月23日至105年4月2日住院共11日：①住院醫療保險金：
a、病房費：18,700元。1,700元×11日＝18,700元。
b、住院醫療費：58,010元。
c、奈米銀敷料：1,350元。
d、門診費用：8,327元。②手術費用：39,600元。
③意外傷害保險金：30,000元。
④承上，共計應理賠155,987 元，被告只理賠病房費18,700
元，理賠不足金額為137,287 元。原告投保為實支實付型保單，嘉義基督教醫院收取住院醫療費用就23,193元，依此則失去自行投保用意。
3、綜上，被告理賠不足金額共計1,370,936元。
（三）對被告抗辯所為之陳述：
1、原告之給付保險金請求權並未罹於時效：
(1)原告係於103年9月9 日時始得知被告就原告第一次至第三次住院、手術之申請有部分拒絕理賠，則就原告起訴請求被告應給付拒絕理賠部分，應自被告拒絕理賠時起算（即103年9月9 日翌日時起算），被告主張其有時效抗辯權云云，已違反誠信原則，自不可採。
(2)多年來原告均依照保險契約給付保險費，被告身為一保險人並受領原告之保險費給付，依照保險法第2 條規定，被告在承保危險事故發生時，依其承保之責任，負擔賠償之義務，換言之，被告應有「不得無故拒絕理賠」之「不作為義務」。詎料，被告對於原告提出第一次至第三次住院、手術之理賠申請，竟有部分未依照保險契約之規定理賠，則依民法第128 條規定「以不行為為目的之請求權，自為行為時起算」，故本件之時效最早應從被告違反不得無故拒絕理賠之不作為義務時起算，亦即最早應從103 年9月9 日翌日時起算，故原告之請求權尚未罹於時效。
(3)原告第一次住院期間，主治醫生就告知健保的制度，原告必須分次住院手術治療及持續的門診治療，在家期間須每日自行傷口換藥治療。原告投保已20年，第一次因傷病住院手術治療，出院後即告知被告業務理賠申辦人張清祥原告的傷病情況，並詢問張清祥原告的傷病情況該如何申請理賠辦理，張清祥告訴原告等原告傷病治療痊癒後，統一一次辦理申請理賠即可。103年8月25日門診治療時，醫生告知原則上已無需再住院手術治療，只需持續門診治療及每日在家自行傷口換藥至痊癒即可，當日原告即向張清祥提出理賠申請，並將原告自費部分的醫療收據全部交付給張清祥辦理理賠，理賠申請書的簽名處及身分證字號是原告填寫，其餘部分包括日期（103年8月15日）等皆非原告所填寫，而是理賠申辦人張清祥所填寫。依合約第25條約定，非因疏忽而不知情者，自其知情之日起算，原告投保後第一次申請理賠，先後兩次向被告詢問保險理賠該如何申請，是張清祥要原告傷病痊癒確認無須再住院治療，再統一一次提出保險理賠申請，起算日自依合約所載，原告知悉原則上無須再住院治療時即103年8月25日起算，故其請求權並未罹於時效。
2、被告以財政部84年3 月份之函文為由，並已通知原告更改理賠條款，而拒絕理賠健保費用，惟系爭保險契約明訂：本契約內容變更或記載事項的增刪，非經要保人所申請及本公司負責人的同意，在保險單批註欄批註後，不生效力。且法律不溯及既往，在立法院立法對壽險公司販賣實支實付型的保單作出理賠規範後，被告應與原告修改保單理賠條款內容，才符合事理與法理。被告業務員張清祥不斷向原告及其家人販賣實支實付型醫療險保單，告知只要檢具醫療收據，都可獲得理賠保障，卻沒告知必須扣除健保給付部分。再者，立法後被告理應經由其業務員張清祥與原告辦理契約理賠內容的變更，豈能在原告繳了22年的保費，第一次申請理賠卻不按契約內容理賠。況且財政部之上開函文記載：立法前所販賣的實支實付型醫療保單在立法後，1.降低保費、2.提高理賠額度、3.販賣時須在備註欄註記。然立法後被告並未調降原告的保費，契約的備註欄也未加註，業務員張清祥及理賠員陳秋燕均告知原告已依新理賠條款按舊理賠金額乘以1.35倍理賠給原告，實際上並沒有，例如：在院病房費舊理賠金額每日1,700 元乘以1.35倍應是2,295元，而實際理賠依然是1,700元。
3、憲法是國家基本大法，法律不得逾越，逾越即是違憲，政府行政部門的行政法規、行政命令等均不得逾越法律，逾越即屬無效。原告與被告的保單是商業契約，是受法律保障的，被告拒絕依契約理賠，依法必須說明原告與被告的契約是屬於強制性社會保險的一種還是一般的商業契約，是根據立法院通過的哪一條法律條文可以不用理賠健保金額。且被告必須說明對於之前所販賣的實支實付型保單是如何處置，不能說繳了一樣多的保費，理賠額度可以變更少，此不合事理與法理。被告明知法律不溯及既往，依法就是要與原告修改契約內容，契約內容是受到法律保護的，被告本身不為之，就必須照契約內容理賠，被告不知係根據何條法律條款，可以不用跟原告修改保單條款，且一紙財政部給壽險公會同意其所欲販賣的保單回覆函，壽險公司居然可以凌駕法律和憲法之上，用以欺壓剝削保護的權利，積非成是，真是令人匪夷所思。被告辯稱實支實付型的商業保險是為彌補強制性的社會保險，對全民健保給付不足的部分進行理賠，但在那之前的社會保險如公保、勞保、農保等，只需繳一份保費就醫時，又無部分負擔的自費金額，為何那時壽險公司販賣實支實付型的保單給這些具有社會保險的人士理賠時無須扣除社會保險已給付的金額，此為矛盾不合理之處。
4、原告於81年11月24日投保定期壽險20 年500萬元，意外傷殘保險100萬元，83年1月18日變更合約，合約期限從20年變更為30 年500萬元，其後在被告不斷地向原告兜售醫療險，要原告加保醫療險才有保障，才於84年11月10日在合約中加保醫療險。86年11月被告告知原告其合約中的定期壽險投保滿五年，依合約需加保百分之二十的保額 100萬元，並追繳此100萬元，從81年到86 年期間未實際投保的保費近 3萬元的不合理收費，故原告現在的合約內容起訖時間是86年11月24日至今。
5、原告投保的保單是實支實付型醫療險，而非日額型醫療險。第一次的理賠通知書上的理賠方式是實支實付型的理賠，而第四次、第五次住院的理賠通知書上明確記載為日額型字眼的理賠，原告合理懷疑被告在原告提起訴訟後，未經原告同意擅自將原告的實支實付型醫療險保單變更成日額型醫療保單，且被告只賠日額型病房費，其他所有費用均沒有理賠。
6、關於保費豁免部分，現行健保制度為避免虧損，對於傷病住院除病情特殊情況外，均不得超過30日。原告的傷病情況，主治醫生告知需分次住院手術治療及門診治療，在家時須每日自行傷口換藥治療，依原告103 年的就醫情況，被告只計算原告住院天數77天有失公允，現行健保制度應無人能住院治療傷病連續180天。
7、保險理賠申請書上應該要清楚記載原告交付什麼申請文件及收據，惟被告均未記載，於發生糾紛時，卻稱原告並未交付收據，且原告均係依據被告業務理賠員張清祥所講的提出資料，原告將文件交給張清祥時，張清祥就應該負責審核，若文件不對，張清祥應當場告訴原告。
（四）並聲明：被告應給付原告1,370,936元，及自103年8 月25日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息；訴訟費用由被告負擔；原告願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：
（一）原告於81年11月23日向美國安泰人壽保險股份有限公司臺灣分公司投保保單號碼：Z000000000-00 ，迄至本件訴訟繫屬期間，投保內容為安泰定期人壽保險，保險期間30年，至111 年11月24日期滿，保險金額為600 萬元，並附加住院醫療特約自負型4 、意外身故及殘廢保險金208 萬元、意外傷害醫療保險金31,299元、意外失能保險金21,000元及保險費豁免附約。上開意外身故及殘廢保險金、意外傷害醫療保險金、意外失能保險金均較原證二之保單面頁所載意外身故及殘廢保險金200 萬元、意外傷害醫療保險金30,000元、意外失能保險金20,198元為高，係被告不調整意外傷害保險費而主動調高被告投保意外傷害保險之保險金額。
（二）原告第一次至第三次住院及門診等之相關保險金請求權，已罹於保險法第65條所規定之二年時效：
1、原告提起本件訴訟，姑不論其請求之金額究係如何計算而來，惟原告第一次因「鈍傷外傷性左足壞死性筋膜炎及骨髓炎」在嘉義基督教醫院住院，係自102 年10月14日起至
102 年12月2 日止，共計住院50天；原告第二次因「左足壞死性筋膜炎及骨髓炎術後併皮膚壞死及第五蹠骨關節壞死」，在嘉義基督教醫院住院，係自102 年12月30日起至
103 年1 月25日止，共計住院27天；另原告第三次因「左足壞死性筋膜炎術後併疤痕攣縮及慢性潰瘍」，在嘉義基督教醫院之住院日期，亦係自103 年6 月4 日起至103 年
6 月9 日止，共計住院6 天。則原告於歷經上開前後三次住院並出院後，依系爭「安泰住院醫療保險附加特約條款」第四章保險金申請手續第二條，以及「安泰意外傷殘保險附約條款」第三章保險金的申請第二條、第三條之約定，即各得於出院後一個月內檢具系爭保險契約所約定之保險金申請書、住院證明書、診斷證明書、醫療費用明細表及收據正本，向被告提出申請。原告第一、二、三次住院，於103 年8 月15日向被告提出申請時，尚未罹於保險法第65條規定之二年請求權時效，故被告於103 年9 月9 日及同年10月15日分別將同意給付之相關保險金給付予原告，惟就原告已提出申請但被告未給付之部分，縱可認原告於103 年8 月15日提出申請時有中斷時效之效力，然因原告未於6 個月內起訴，依民法第130 條規定，視為不中斷。故依前項說明，本件原告就上開第一次至第三次在嘉義基督教醫院依系爭保險契約所得請求之相關保險金之請求權，顯然應分別於原告上開三次住院辦理出院時開始起算而罹於請求權時效。退萬步言，縱以原告第三次住院係於
103 年6 月9 日辦理出院之翌日起算至105 年6 月10日，即亦已屆滿二年之請求權時效，至為灼然。原告於105 年
8 月24日始提起本件訴訟而繫屬於本院，請求被告給付其前三次住院之相關住院及門診之保險金，以及意外殘廢保險金、意外傷害醫療保險金、意外失能保險金，則縱被告依約仍負有給付系爭相關保險金予原告之義務（此句為假設語句，被告仍否認），原告就系爭保險金之請求權，既然已罹於保險法第65條前段所規定之二年請求權時效，被告自得提出時效抗辯，拒絕給付。
2、甚且，原告亦已自認其請求權時效係「103 年8 月25日知悉原則上無需再住院治療，自應從103 年8 月25日起算」，惟本件訴訟繫屬日期既為105 年8 月24日，則原告就前開保險金之請求權，亦已於本件訴訟繫屬前罹於時效，被告仍得拒絕給付。至於原告稱「富邦人壽業務理賠申辦人張清祥再次告知本人等本人傷病痊癒，確認無須再住院治療，再統一一次辦理保險理賠申請。」云云，被告則予以否認。
3、又依系爭「安泰意外傷害保險附約」條款第二章第四條約定，其系爭保險單面頁所載，二級失能最高給付期限二年，則如原告確實因遭遇意外傷害事故，而發生喪失其事故發生前所從事工作之能力，且無法獲致工作酬勞，而符合第二級失能之約定者，此項請求權應於保險事故發生時起算二年之請求權時效。因第二級失能保險金，係以原告喪失其事故發生前所從事工作之能力，且無法獲致工作酬勞為要件，被告就原告所主張應再給付6 個月失能保險金之事實，鄭重否認之，則原告自應提出證據證明原告就其所主張之應給付共10個月（被告已給付之4 個月加原告所主張之6 個月）失能保險金期間，確實喪失其事故發生前所從事工作之能力，且無法獲致工作酬勞之事實，惟原告並未提出此項證明，則被告自無再為給付之義務；再者，縱如原告所稱被告有給付失能保險金之義務，惟原告所主張之失能保險金給付既係自103 年1 月25日起算，則其二年之請求權時效即應自103 年1 月25日起算，至105 年1 月25日即已屆滿二年之請求權時效，惟因原告於上開二年之時效期間內，原告並未提出其符合第二級失能之證明文件，則原告於105 年8 月24日始提起本件訴訟為請求被告給付此項失能保險金，被告自得提出時效抗辯，並拒絕給付。
4、依系爭「安泰保險費豁免附約」條款第二章保險範圍及除外責任第二條約定，應以被保險人因疾病或意外傷害而喪失從事一切工作之能力，且不能經由工作而獲致報酬者，要保人始有權要求被告依其約定，退還已收之保險費或免收該期日應繳之保險費。惟依原告所提出之原證一之診斷證明書所載，乃施以左足五趾之截趾手術，致左足五趾缺失，充其量乃原告之行動較手術前為不方便，原告並未喪失一切之工作能力，此與上開條款約定，必須係「因疾病或意外傷害而喪失從事一切工作之能力，且不能經由工作而獲致報酬」，顯然不符，故原告請求被告退回一年保險費36,592元，亦屬無據。況依原告所主張之失能期間，為第二次出院日期103 年1 月25日，縱原告依上開約定，享有豁免保險費之權利，原告於105 年8 月24日始提起本件訴訟請求，則原告之豁免保險費請求權，顯然亦已罹於二年之請求權時效，被告自得提出時效抗辯，並拒絕給付。
5、本件原告就其第一次至第三次住院及其住院前後之門診醫療保險金等相關請求權，既已於105 年6 月10日屆滿二年，而罹於保險法第65條所規定之二年請求權時效，則參諸最高法院103 年台上字第1196號判決意旨，於被告提出時效抗辯後，原告之請求權利因而確定的歸於消滅，被告即無給付之義務，故原告就第一次至第三次住院及門診之相關醫療費用之請求，顯屬無理由。甚且被告亦確已依系爭保險契約之約定給付原告各項相關住院及門診之保險金，以及意外殘廢保險金、意外傷害醫療保險金、意外失能保險金，則原告就被告已給付部分，以及逾被告已給付部分之請求，自無理由。
6、再者，權利人因長久不行使權利，使義務人產生正當信賴權利人不欲其履行義務，甚至以此信賴作為自己行為之基礎，而應對義務人加以保護，故依誠信原則使其權利失效之理論，與法律規定時效消滅制度，乃係因權利人於一定期間內不行使其權利，而因義務人得提出時效抗辯，使權利人之請求權歸於消滅之制度，二者之功能、構成要件及法律效果顯然不同，故義務人依法提出時效抗辯，自無民法第148 條第2 項所定違反誠信原則而不能提出之問題，乃原告主張被告提出時效抗辯拒絕給付，有違誠信原則，自不可採云云，自屬誤會，且於法無據。
（三）原告應無權向被告請求其住院醫療保險金及門診醫療保險金，除原告部分負擔及自費金額以外，其餘由嘉義基督教醫院向中央健康保險局申報金額（即醫院申請健保給付)部分：
1、按系爭「安泰意外傷殘保險附約條款」第二章第三條約定被保險人於本附約有效期間內，因遭遇外來突發之意外傷害事故，致其身體蒙受傷害並以此傷害為直接原因，經醫院或診所診療者，本公司就其必需且合理的實際醫療費用，給付醫療保險金。但每次傷害給付總額不得超過保險單所記載的『每次傷害醫療保險金限額。』，另系爭「安泰住院醫療保險附加特約條款」第二章定義，於第一條約定『疾病』係指被保險人參加本保險持續有效三十日以後所開始發生的疾病，因而引致本特約承保範圍內之損失者。又於84年3 月全民健康保險法實施後，依財政部84年3 月
8 日台財保第000000000 號函，其說明所載「五、已販售之實支實付型商品（包括有、無社會保險型），同意於六個月內依左列方式處理：( 一) 若保戶擬繼續投保者。各公司依報部核准之條款及費率，以八十四年三月一日為基準日，由各公司自動轉換並以新費率及條款為準。( 二)如保戶擬轉換為日額型保單，各公司應依報部核准之轉換標準，通知保戶轉換，並以八十四年三月一日為基準日。」，故前安泰人壽保險公司依據財政部上開函，經報請財政部84年3 月3 日台財保字第000000000 號函、84年3 月
8 日台財保第000000000 號函核准之系爭「安泰住院醫療保險附加特約」批註書，於第二條約定「被保險人於本特約有效期間內因疾病或意外傷害必須住院治療時，本公司就其必需且合理的實際醫療費用給付『住院醫療保險金』，但被保險人每次住院的給付限額以保險金表所記載的為限，且對於該保險人已獲得社會保險或其他醫療保險給付的部分，本公司不予給付。」。故基於損害賠償之「無損害即無賠償」之法理，被保險人應受之補償，原則上最高即應以實際所受之損害為限。
2、原告第四次住院費用收據副本( 103 年9 月23日) ，其中健保申報額為9,493 元，而原告部分負擔金額為1,056 元、自費金額為3,315 元。原告第五次住院費用收據副本(
105 年4 月2 日) ，其中健保申報額為50,821元，而原告部分負擔金額為5,646 元、自費金額為15,527元。由嘉義基督教醫院向健保局申報之各項費用，既非原告所實際支出之醫療費用，與實支實付及保險為損失補償之原理不符，被告自無給付之義務。
（四）依系爭安泰意外傷殘保險附約條款第三條約定「被保險人於本附約有效期間內，因遭遇外來突發之意外事故，致其身體蒙受傷害，並以此傷害直接原因，在醫院或診所治療者，本公司就其必需且合理的實際醫療費用，給付醫療保險金，但每次傷害給付總額不得超過保險單記載的『每次傷害醫療保險金限額』。」，而依系爭保單頁面所載，意外傷害醫療保險金之限額為3萬元（其後調整為31,299 元）。經查原告歷次住院，均係因原告於102年10 月間，左腳踩到不明尖銳物，造成傷口，因感染惡化所引起之外傷性左足相關創傷，並非另外遭受其他外傷所導致，故為同一次傷害事故所造成，且被告已於103年10月15 日給付意外傷害醫療保險金31,299元在案，則原告因同一次傷害而引起之左足蜂窩性組織炎、左足外踝骨髓炎，左足第一蹠骨骨髓炎而住院，被告自無再給付意外傷害醫療保險金之義務。乃原告又分別請求意外傷害醫療保險金31,299元（第三次住院）、26,011元（第四次住院）、30,000元（第五次住院），其請求自屬無據。
（五）原告請求被告給付第四次、第五次住院部分之保險金，為無理由：
1、依財政部84年3 月3 日台財保第000000000 號函及84年3月8 日台財保第000000000 號函核准之「安泰住院醫療保險附加特約批註書」第二條第一項、第五條、第九條約定，可知被告係依財政部前開函件辦理系爭安泰住院醫療保險附加特約之修正，於經財政部核准修正後，縱被保險人所投保之醫療保險係實支實付型，仍應扣除社會保險或其他醫療保險給付之部分後給付，至屬明確。全民健保實施後，因保戶所能向保險公司申領之住院醫療保險金，相較於全民健保實施前，即大為減少。被告乃依「住院醫療保險附加附約批註書」，增加按住院天數給付日額保險金之方式，使保戶若因其就診之醫療院所向其收取之醫療費用甚少，但藉上開批註條款，保戶即能改按其住院日數，領取較高之日額保險金，使保戶能獲得較有利之保險金給付。
2、又依系爭住院醫療保險附約條款第四章保險金申請手續第二條約定「受益人申請保險金時，應檢具下列文件，並於被保險人出院後三十日內送達本公司。1.保險金申請書。
2.住院證明書。3.診斷證明書。4.醫療費用明細表及收據正本。5.接受外科手術者，應另檢具外科手術證明文件。
」，主要係因保險乃損害賠償之性質，並非使被保險人於所受損害之外，另行獲得利益之制度，因而被告於保險單條款中明定被保險人於申請住院醫療保險金給付時，應提出收據正本，以避免被保險人重複向其他保險人申請，違背保險法第1條規定之立法目的。
3、原告於104年9月19日至104年9月23日，因「左足蜂窩性組織炎」，在嘉義基督教醫院第四次住院5天，依原告於105年12月12日所提出之個人保險理賠保險金申請書所檢附之嘉義基督教醫院診斷書及住院費用收據副本所載，健保申報額為9,498元，惟原告部分負擔費1,056＋自費金額3,315＝合計金額4,371(元)，依上開說明，就嘉義基督教醫院向健保局申請健保支付之9,498 元，被告即不負給付之義務。且原告所提出之住院費用收據為補印之副本，並非正本，與前開安泰住院醫療保險附加特約批註書第五條及系爭住院醫療保險附約條款第四章保險金申請手續第二條約定，原告申請保險金時，應提出醫療費用明細表及收據正本並不相符，故被告僅得依前開「住院醫療保險附加附約批註書」之約定，按原告住院天數5天及住院日額為1,700元，核付原告8,500元（計算式：1,700元×5＝8,500元），被告並於105年12月16 日將上開保險金匯入原告指定之帳戶。
4、原告於105年3月23日至105年4月2 日，因「左足外踝骨髓炎，左足第一蹠骨骨髓炎」，在嘉義基督教醫院住院11天，依原告於105年12月12 日之個人保險理賠保險金申請書所檢附之嘉義基督教醫院診斷書及住院費用收據副本所載，健保申報額為50,821 元，惟原告部分負擔5,646＋自費金額15,527＝合計金額21,173(元)，依上開說明，就嘉義基督教醫院向健保局申請健保支付之50,281元，被告本即不負給付之義務。且原告所提出之住院費用收據為補印之副本，並非正本，與前開安泰住院醫療保險附加特約批註書第五條及系爭住院醫療保險附約條款第四章保險金申請手續第二條約定，原告應提出醫療費用明細表及收據正本並不相符，依約被告本無給付之義務，惟被告仍依前開「住院醫療保險附加附約批註書」之約定，按原告住院天數11天及住院日額為1,700元，核付原告18,700 元（計算式：1700元×11＝18,700 元），並於105年12月16日將上開保險金匯入原告指定之帳戶。又原告第五次住院之住院費用收據副本，雖列有手術費1,931 元，惟此部分已列入醫院向健保局申請之健保申報額內，原告並未支付該手術費用，乃原告竟請求被告給付手術費39,600元，其請求並無依據，至為灼然。
5、況如依原告主張，原告投保之保險為實支實付型，因原告住院醫療費用，包括嘉義基督教醫院向健保局申請之費用及向原告收取之醫療費用二大項，原告於第四次及第五次住院時，向嘉義基督教醫院繳納之醫療費用合計為25,544元（計算式：4,371 元＋21,173元＝25,544元），而被告已給付27,200元（計算式：8,500 元＋18,700元＝27,200元），顯然已超過原告實際支付之金額，且參諸原告於10
6 年4 月27日自陳，原告有另向其他保險公司申請，則被告就原告第四次及第五次住院支付予原告之醫療保險金，既然超過原告實際支付予嘉義基督教醫院之醫療費用，則原告因住院醫療所受之損失，既已獲得補償，原告自無權再請求被告給付。
6、另原告於105 年12月12日向被告申請第四次及第五次理賠申請時，並未一併將本院卷第383 至389 頁之門診收據向被告提出申請，故被告自無從為給付。且依該門診收據副本所載，嘉義基督教醫院向原告收取之金額合計僅為3,41
0 元【計算式：550 元( 104.9.19) ＋840 元( 104.9.28) ＋400 元( 105.3.21) ＋340 元＋550 元( 105.3.23)＋390 元( 105.4. 6) ＋340 元( 105.4.13) ＝3,410 元】，原告竟分別請求被告給付門診費用6,753 元（第四次）、8,327 元（第五次）及奈米銀敷料之2,700 元，其請求自屬無據。再原告所提出之奈米銀敷料之藥局二紙統一發票（每紙各1,350 元），該費用本係列入住院實支實付之雜費項目內，惟因原告提出住院費用收據係副本，與前開安泰住院醫療保險附加特約批註書第五條及系爭住院醫療保險附約條款第四章保險金申請手續第二條約定，原告應提出醫療費用明細表及收據正本並不相符，而被告已依前開「住院醫療保險附加附約批註書」之約定，改按原告住院天數及住院日額1,700 元核付在案，業如前述，故被告並未另就原告所支付之奈米銀敷料及門診費用，另行給付，併說明之。
（六）原告於103年8月15日檢具第一、二、三次之住院及門診單據，填具「個人保險理賠保險金申請書」向被告提出申請，就原告第一次及第二次住院部分，被告核付256,712 元，另加計遲延利息140元，合計256,852元，並於103年9月9日將256,852元匯入原告指定之帳戶。原告第三次住院部分，被告核付11,941元，另加計遲延利息6元，合計11,947元，於103年9月9日將上款匯入原告指定之帳戶。另就原告前開意外傷害醫療保險金部分，被告核付最高限額31,299元，意外失能保險部分，被告核付失能保險金84,000元，加計遲延利息704元，合計為116,003元，於103年10月1
5 日將上款匯入原告指定之帳戶內，另原告因本次所受傷害，被告核付意外傷害殘廢保險金728,000元，並於103年10月15日匯入原告指定之帳戶內。就第四次及第五次住院部分，原告於105年12月12 日同時向被告提出「個人保險理賠保險金申請書」向被告提出申請，被告就原告第四次住院部分，按原告住院日數(5日)及每日病房費限額1,700元，核付8,500元，於105年12月16日將上款匯入原告指定帳戶；另原告第五次住院部分，被告按原告住院日數( 11日)及每日病房費限額1,700元，核付18,700 元，並於105年12月16日將上款匯入原告指定之帳戶內。
（七）並答辯聲明：原告之訴及其假執行之聲請均駁回；訴訟費用由原告負擔；如受不利之判決，請准被告供擔保免為假執行。
三、兩造不爭執事項：
（一）原告於81年11月23日向美國安泰人壽保險股份有限公司臺灣分公司投保保險契約，保單號碼：Z000000000-00 ，內容為安泰定期人壽保險，並附加住院醫療特約自負型4 、意外身故及殘廢保險、意外傷害醫療保險、意外失能保險及保險費豁免附約。
（二）原告於102 年10月上旬，左腳因踩到不明尖銳物造成傷口，感染惡化，於102 年10月14日前往嘉義基督教醫院門診治療，第一次住院自102 年10月14日至102 年12月2 日，共住院50天；第二次住院自102 年12月30日至103 年1 月25日，共住院27天；第三次住院自103 年6 月4 日至103年6 月9 日，共住院6 天；第四次住院自104 年9 月19日至104 年9 月23日，共住院5 天；第五次住院自105 年3月23日至105 年4 月2 日，共住院11日，上開住院治療均屬同一次傷害事故所造成。
（三）被告就原告第一次及第二次住院部分，核付256,712 元，另加計遲延利息140元，合計256,852元；第三次住院部分，核付11,941元，另加計遲延利息6元，合計11,947 元；意外傷害醫療保險金部分，核付最高限額31,299元；意外失能保險部分，核付失能保險金84,000元，加計遲延利息704元，合計116,003元；意外傷害殘廢保險金部分，核付728,000元；第四次住院部分，按原告住院日數(5日)及每日病房費限額1,700元，核付8,500元；第五次住院部分，按原告住院日數(11日)及每日病房費限額1,700 元，核付18,700元，均已匯入原告指定之帳戶內。
（四）被告安泰人壽公司因合併富邦人壽保險股份有限公司後為存續公司，合併後被告之法人名稱併變更為富邦人壽保險股份有限公司。
四、本件之爭點厥為原告第一、二、三次住院及門診之相關保險金請求權，是否已罹於二年時效？原告可否請求第四次、第五次之住院醫療保險金及意外傷害醫療保險金？兩造各執一詞，本院經查：
（一）按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277 條前段定有明文。而負舉證責任之當事人，須證明至使法院就該待證事實獲得確實之心證，始盡其證明責任。倘不負舉證責任之他造當事人，就同一待證事實已證明間接事實，而該間接事實依經驗法則為判斷，與待證事實之不存在可認有因果關係，足以動搖法院原已形成之心證者，將因該他造當事人所提出之反證，使待證事實回復至真偽不明之狀態。此際，自仍應由主張該事實存在之一造當事人舉證證明之，始得謂已盡其證明責任（最高法院93年度台上字第2058號判決參照）。次按「由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅。有左列各款情形之一者，其期限之起算，依各該款之規定：一、要保人或被保險人對於危險之說明，有隱匿、遺漏或不實者，自保險人知情之日起算。二、危險發生後，利害關係人能證明其非因疏忽而不知情者，自其知情之日起算。三、要保人或被保險人對於保險人之請求，係由於第三人之請求而生者，自要保人或被保險人受請求之日起算。」，保險法第65條定有明文。又「保險法第六十五條規定，保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅，此項消滅時效之規定，屬強制規定，不得因當事人合意伸長或縮短之，且保險金給付請求權應自保險事故發生之時，即開始起算其時效期間，不因請求權人對此權利之存在主觀上知悉與否而有影響。（最高法院75年度台上字第2028號判決意旨可資參照）又依保險契約所生之權利，自得為請求之日起經過二年不行使而消滅，保險法第65條前段規定甚明。所謂請求權得行使時，乃指權利人得行使請求權之狀態而言。系爭火災保險之標的物既於八十五年十一月二十一日因發生火災而受損害，被上訴人係保險標的物之抵押權人，倘無不能請求之事由，自應認自該標的物發生損害時即得請求保險契約所生之權利。原審竟以該標旳物損失金額，於八十七年二月三日始經公證公司確定，認被上訴人之請求權消滅時效，應自該日起算，進而謂被上訴人於八十八年二月六日提起本件訴訟，無請求權已罹於消滅時效之問題遽為上訴人不利之判斷，非無可議。（最高法院91年度台上字第1258號民事裁判意旨參照）末按民法第148 條規定，權利之行使，不得違反公共利益，或以損害他人為主要目的；行使權利，履行義務，應依誠實及信用方法。如保險公司以保險係受益人故意謀害被保險人致死，依約屬除外責任，不負給付保險金義務為由拒絕理賠，保險公司雖未曾為時效抗辯，然均明白表示拒絕給付保險金，其於訴訟審理中，除重申拒絕理賠意旨外，並為時效抗辯，乃屬其權利之正當行使，難認其係以損害為主要目的，亦難謂有何違反公共利益及誠信原則之情事。（臺灣高等法院98年度保險上易字第5號判決意旨參照）
（二）原告第一、二、三次住院及門診之相關保險金請求權已罹於時效
1、「受益人申請保險金時，應檢具下列文件，並於被保險人出院後三十日內送達本公司。1 保險金申請書。2 住院證明書。3 診斷證明書。4 醫療費用明細表及收據正本。5接受外科手術者，應另檢具外科手術證明文件。」，安泰住院醫療保險附加特約條款第四章第二條定有明文（卷一第453 頁）。又「要保人、被保險人或受益人應於知悉被保險人死亡或其他保險事故時立即通知本公司，並應於被保險人發生保險事故後一個月內或出院後一個月內檢具所需文件向本公司申請給付保險金。申領醫療保險金或失能保險金時，應檢具下列文件: 一診斷書及保險金申請書。
二醫療費用明細表及收據正本。三最後一次保險費的繳付憑證。四受益人之印鑑證明。五申請失能保險金時，如失能持續兩年以上，應每年檢送診斷書。」安泰意外傷殘保險附約條款第三章第一條、第三條亦分別定有明文。（卷一第443 頁至第445 頁）而原告第一次因「鈍傷外傷性左足壞死性筋膜炎及骨髓炎」在嘉義基督教醫院住院，係自
102 年10月14日起至102 年12月2 日止，共計住院50天；原告第二次因「左足壞死性筋膜炎及骨髓炎術後併皮膚壞死及第五蹠骨關節壞死」，在嘉義基督教醫院住院，係自
102 年12月30日起至103 年1 月25日止，共計住院27天；另原告第三次因「左足壞死性筋膜炎術後併疤痕攣縮及慢性潰瘍」，在嘉義基督教醫院之住院日期，亦係自103 年
6 月4 日起至103 年6 月9 日止，共計住院6 天，此有診斷證明書影本在卷可參（卷一第25頁至第29頁）。揆之前揭說明，原告因受有「鈍傷外傷性左足壞死性筋膜炎及骨髓炎」而受損害，倘無不能請求之事由，自應認發生損害時即得請求保險契約所生之權利。退萬步，縱認原告就上開第一次至第三次在嘉義基督教醫院依系爭保險契約所得請求之相關保險金之請求權，應分別於原告上開三次住院辦理出院時開始起算，以原告第三次住院係於103 年6 月
9 日辦理出院之翌日起算至105 年6 月10日，亦已屆滿二年之請求權時效。原告遲至105 年8 月24日始提起本件訴訟，請求被告給付其前三次住院之相關住院及門診之保險金，以及意外殘廢保險金、意外傷害醫療保險金、意外失能保險金，系爭保險金之請求權，已罹於保險法第65條前段所規定之二年請求權時效，被告提出時效抗辯，拒絕給付，應可採信。
2、原告對其第一、二、三次住院，曾於103 年8 月15日向被告提出申請，被告就原告第一次及第二次住院部分，核付256,712 元，另加計遲延利息140 元，合計256,852 元；第三次住院部分，核付11,941元，另加計遲延利息6 元，合計11,947元；意外傷害醫療保險金部分，核付最高限額31,299元；意外失能保險部分，核付失能保險金84,000元，加計遲延利息704 元，合計116,003 元；意外傷害殘廢保險金部分，核付728,000 元之事實為原告所不爭執，並有理賠申請書、醫療理賠試算明細表、受益人給付查詢表及死殘理賠審查及試算明細表影本在卷可參（卷一第193頁至第208 頁），原告空言其係103 年8 月25日始提出保險金申請理賠云云，不足採信。又原告主張被告理賠金不足1,190,127 元云云，惟查，時效因請求而中斷者，若於請求後六個月內不起訴，視為不中斷，民法第130 條亦定有明文。縱認原告已提出申請而被告未給付之1,190,127元為真，然依前揭1 之說明，原告第三次住院係於103 年
6 月9 日辦理出院之翌日起算至105 年6 月10日，亦已屆滿二年之請求權時效。且原告於103 年8 月15日提出險金申請理賠時雖有中斷時效之效力，然因原告並未於6 個月內起訴，依民法第130 條規定，視為不中斷。故原告就上開第一次至第三次在嘉義基督教醫院依系爭保險契約所得請求之相關保險金之請求權，已罹於請求權時效無誤。
3、原告主張其投保後第一次申請理賠，先後兩次向被告詢問保險理賠該如何申請，是被告理賠員張清祥要原告傷病痊癒確認無須再住院治療，再統一一次提出保險理賠申請，起算日自依合約所載，原告知悉原則上無須再住院治療時即103 年8 月25日起算，故其請求權並未罹於時效云云，為被告否認。揆之前揭最高法院判決意旨，可知保險法第65條規定保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅，此項消滅時效之規定，屬強制規定，不得因當事人合意伸長或縮短之，且保險金給付請求權應自保險事故發生之時，即開始起算其時效期間，不因請求權人對此權利之存在主觀上知悉與否而有影響，原告對其主張既未舉證證明，且二年消滅時效既屬強制規定，自不因原告主觀上是否知悉而影響其起算點，原告之主張委不足取。
（三）原告可否請求第四、五次住院醫療保險金及意外傷害醫療保險金
1、原告因同一傷口感染，又於104 年9 月19日至104 年9 月23日，因「左足蜂窩性組織炎」，在嘉義基督教醫院第四次住院5 天；再於105 年3 月23日至105 年4 月2 日，因「左足外踝骨髓炎，左足第一蹠骨骨髓炎」，在嘉義基督教醫院住院11天，此有診斷證明書影本在卷可參（卷一第31頁至第33頁）。原告於105 年12月12日向被告提出個人保險理賠保險金申請書，並檢附嘉義基督教醫院診斷書及住院費用收據副本影本，其上載明健保申報額為9,498 元，部分負擔費1,056 元，自費金額3,315 元，此有申請書、診斷書及收據影本在卷可參（卷二第124 頁至第126 頁）。被告核付原告8,500 元，有理賠簽擬單在卷（卷二第
128 頁），被告並於105 年12月16日將上開保險金匯入原告指定之帳戶。原告另於同日提出個人保險理賠保險金申請書並檢附嘉義基督教醫院診斷書及住院費用收據影本（卷二第130 頁至第132 頁），被告核付原告18,700元，有理賠簽擬單附卷可稽（卷二第136 頁），為兩造所不爭執，可信為真實。
2、按解釋契約，應於文義上及論理上詳為推求，以探求當事人立約時之真意，並通觀契約全文，斟酌訂立契約當時及過去之事實、交易上之習慣等其他一切證據資料，本於經驗法則及誠信原則，從該意思表示所根基之原因事實、主要目的、經濟價值、社會客觀認知及當事人所欲表示之法律效果，作全盤之觀察，以為判斷之基礎，不能徒拘泥字面或截取書據中一二語，任意推解致失其真意。（最高法院101 年度台上字第1499號、第1249號、100 年度台上字第1950號、第1837號、98年台上字1925號裁判意旨可資參照）。又保險契約為最大善意及最大誠信契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始能避免肇致道德危險，解釋保險契約亦當本此誠信善意之旨，而保險契約有疑義時，雖以作有利於被保險人的解釋為準，然此有利於被保險人解釋之範圍，當以無悖於誠信善意範圍為度。查系爭壽險第1 條載明：「本保險單所載的條款、聲明或批註、以及和本保險契約有關的要保書、復效申請書、健康聲明書、體檢報告書，及其他約定書與本保險單所載的各節，都是本保險契約的構成部份」（卷一第57頁），及第22條載明：「本契約內容的變更或記載事項的增刪非經要保人的申請及本公司負責人的同意，在保險單批註欄批註後，不生效力」（卷一第65頁）。而依原告所提出之保險單、保險單條款、住院醫療保險特約等保險契約文件所示，並無被告所提出之「安泰住院醫療保險附加特約批註書」（卷二第122 頁）為兩造間保險契約內容之構成部份，亦無證據證明有原告申請及被告公司負責人的同意並在保險單批註欄批註「安泰住院醫療保險附加特約批註書」之事實，縱認被告曾通知原告「安泰住院醫療保險附加特約批註書」之內容，然以被告單方面通知原告，仍未經以系爭壽險第22條約定之變更契約內容程序為之，自亦不生效力，實難認系爭住院醫療保險特約內容已變更為「安泰住院醫療保險附加特約批註書」。
3 、被告雖以84年3 月全民健康保險法實施後，依財政部84年
3 月8 日台財保第000000000 號函，其說明所載「五、已銷售之實支實付型商品（包括有、無社會保險型），同意於六個月內依左列方式處理：( 一) 若保戶擬繼續投保者。各公司依報部核准之條款及費率，以八十四年三月一日為基準日，由各公司自動轉換並以新費率及條款為準。(二) 如保戶擬轉換為日額型保單，各公司應依報部核准之轉換標準，通知保戶轉換，並以八十四年三月一日為基準日。」，故前安泰人壽保險公司依據財政部上開函，經報請財政部84年3 月3 日台財保字第000000000 號函、84年
3 月8 日台財保第000000000 號函核准之系爭「安泰住院醫療保險附加特約」批註書，於第二條約定「被保險人於本特約有效期間內因疾病或意外傷害必須住院治療時，本公司就其必需且合理的實際醫療費用給付『住院醫療保險金』，但被保險人每次住院的給付限額以保險金表所記載者為限，且對於該被保險人已獲得社會保險或其他醫療保險給付的部分，本公司不予給付。」。故基於損害賠償之「無損害即無賠償」之法理，被保險人應受之補償，原則上最高即應以實際所受之損害為限云云。惟按財政部函示僅係主管機關對於保險業者就「配合全民健康保險實施後之商業健康保險因應方式研究」案、「社會保險之實支實付型醫療給付商品處理方式之規定」表示意見或說明處理原則（卷一第337 頁），在未確實經個別保險人與要保人進行磋商並行變更契約內容程序，僅上開函示對於個別之保險契約自不生變更原有契約內容之效力。
4、是以，應認兩造間系爭住院醫療保險特約內容，於84年間全民健康保險實施後，並未變更為「安泰住院醫療保險附加特約批註書」所示內容，被告辯稱：本件理賠事故應適用84年後修正之「安泰住院醫療保險附加特約批註書」條款，無庸就健保之部分予以理賠等語，洵非有據，原告主張應適用系爭住院醫療保險特約，應屬可採。
5、住院醫療保險特約第三章第一條明定「被保險人於本特約有效期間內，因疾病或傷害必需住院治療時，其醫療費用本公司依下列各款規定給付保險金」。又住院醫療保險特約有關保險金表上載明，敷料屬於醫院雜費（卷一第457頁），又住院醫療保險特約第四章保險金申請手續第二條約定「受益人申請保險金時，應檢具下列文件，並於被保險人出院後三十日內送達本公司。1.保險金申請書。2.住院證明書。3.診斷證明書。4.醫療費用明細表及收據正本。5.接受外科手術者，應另檢具外科手術證明文件。」。
原告於105 年12月12日提出第四次、第五次住院之個人保險理賠保險金申請書，診斷書、住院費用收據及統一發票各兩份（卷二第124 頁至第134 頁），其中住院費用收據雖為補印，惟既載明與正本相符，其效力應與正本相同。又原告於105 年3 月24日於嘉義基督教醫院施行左足外踝死骨切除手術，並於同年3 月29日施行左足外踝清創縫合手術及左足第一蹠骨死骨切除手術，經原告檢附診斷證明書於105 年12月12日向被告申請保險金理賠，依住院醫療保險特約保險金額給付表普通手術每次可請領39,600元（卷一第403 頁）無訛。被告雖辯稱原告所提出之住院費用收據為補印之副本，並非正本，與前開安泰住院醫療保險附加特約批註書第五條及系爭住院醫療保險附約條款第四章保險金申請手續第二條約定，原告申請保險金時，應提出醫療費用明細表及收據正本並不相符，故被告僅得依前開「住院醫療保險附加附約批註書」之約定，按原告第四次住院天數5 天及住院日額為1,700 元，核付原告8,500元，另按原告第五次住院天數11天及住院日額為1,700 元，核付原告18,700元云云，委不足取。故原告請求被告給付其於105 年12月12日提出之第四次住院費用健保申報額9,498 元，部分負擔1,056 元及自費金額3,315 元（卷二第126 頁），第五次住院費用健保申報額50,821元，部分負擔5,646 元及自費金額15,527元（卷二第132 頁），奈米銀敷料1,350 元及手術費用39,600元，應屬有據。
6、原告於106 年2 月23日再次追加第4 、5 次住院之保險金，另提出門診收據7 張（卷一第383 頁至第389 頁），為被告所否認，主張原告於105 年12月12日申請第四、第五次理賠時，未將門診費用一併送予被告（卷二第87頁）。
原告雖主張已將醫療費用明細表及收據均交予被告業務員張清祥，可傳張清祥作證（卷二第87頁）。然原告自承不清楚張清祥住所（卷一第224 頁至第225 頁），實難認定原告於105 年12月12日申請時確有檢附門診收據之事實。
惟原告第四、五次住院之保險金申請理賠雖經被告於105年12月20日通知原告分別核付8,500 元及18,700元，此有被告保險給付通知書二份在卷可參（卷一第365 頁至第36
7 頁），則該7 張門診費用被告應未給付無誤，是原告於本件訴訟中提門診收據7 張請求被告給付，亦屬有據。
7、查「安泰意外傷殘保險附約條款」第二章第三條約定「被保險人於本附約有效期間內，因遭遇外來突發之意外事故，致其身體蒙受傷害並以此傷害為直接原因，經醫院或診所治療者，本公司就其必需且合理的實際醫療費用，給付醫療保險金。但每次傷害給付總額不得超過保險單所記載的『每次傷害醫療保險金限額。』」（卷一第443 頁）。
本件原告投保之意外傷害醫療保險金之限額為3 萬元（其後調整為31,299元）。經查原告歷次住院，均係因原告於
102 年10月間，左腳踩到不明尖銳物，造成傷口，因感染惡化所引起之外傷性左足相關創傷，並非另外遭受其他外傷所導致，故為同一次傷害事故所造成。而原告於103 年
8 月15日向被告請領保險給付時，已就意外傷害醫療保險金申請理賠，且被告已於103 年10月15日給付意外傷害醫療保險金31,299元，為原告所不爭執，揆之上開保險條款之意旨，每次傷害給付總額既不得超過保險單所記載的『每次傷害醫療保險金限額。』，則原告因同一次傷害而引起之左足蜂窩性組織炎、左足外踝骨髓炎，左足第一蹠骨骨髓炎而住院，被告自無再給付意外傷害醫療保險金之義務。原告又分別請求意外傷害醫療保險金26,011元（第四次住院）、30,000元（第五次住院），其請求自屬無據。
8、綜上，原告第四次之住院費用健保申報額9,498 元，部分負擔1,056 元及自費金額3,315 元，第五次住院費用健保申報額50,821元，部分負擔5,646 元及自費金額15,527元，奈米銀敷料1,350 元，手術費用39,600元，合計126,81
3 元。及本件訴訟中原告追加請求之門診費用5,296 元、1,457 元、1,386 元、1,367 元、3,621 元、875 元及1,
078 元（卷一第383 頁至第389 頁），合計15,080元，被告並未給付甚明，則原告請求被告給付141,893 元（126,
813 ＋15,080＝141,893 ）為有理由。
五、按給付有確定期限者，債務人自期限屆滿時起，負遲延責任，民法第229 條第1 項定有明文。又保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額；無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由，致未能在前項規定期限內為給付者，應付遲延利息年利一分，保險法第34條定有明文。原告就所請求之141,893 元，其中126,813 元部分，曾於105 年12月12日向被告申請理賠，被告並未於15日內給付，自應於期限屆滿翌日即105 年12月28日起負遲延責任；至於原告就所請求其中15,080元，係於106 年2 月23日於訴訟中追加請求，被告並未於15日內給付，自應於期限屆滿翌日即106 年3 月11日起負遲延責任。從而原告依契約法律關係，請求被告給付141,
893 元及其中126,813 元自105 年12月28日起，其中15,080元自106 年3 月11日起均至清償日止，均按年息百分之5 計算之遲延利息，為有理由，應予准許，逾此部分之請求( 原告關於利息請求均自103 年8 月25日起算) ，為無理由，應予駁回。
六、本件為所命給付金額未逾50萬元之判決，於原告勝訴部分，爰依職權宣告假執行。而被告陳明願供擔保請准宣告免為假執行，經核尚無不合，爰酌定相當擔保金額准許之。至原告敗訴部分，其假執行之聲請即失所附麗，應併予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及未經援用之證據，經本院審酌後，核與本件之結論，不生影響，爰不一一贅述，併此敘明。
八、據上論結，本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第79條、第389 條第1 項第5 款、第390 條第2 項、第392 條第2 項，判決如主文。
中 華 民 國 106 年 6 月 15 日
民事第二庭法 官 柯月美以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀（須按對造人數提出繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴裁判費。
中 華 民 國 106 年 6 月 15 日
書記官 陳雲平