臺灣嘉義地方法院民事判決 106年度保險簡上字第3號上 訴 人 李佩勳訴訟代理人 康福全被上訴人 新光人壽保險股份有限公司法定代理人 吳東進訴訟代理人 李特瑋上列當事人間請求給付保險費事件，上訴人對於民國106年4月27日本院朴子簡易庭106年度朴保險簡字第1號第一審判決提起上訴，本院於106年10月18日言詞辯論終結，判決如下：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人起訴主張：
㈠、上訴人於民國78年10月16日投保被上訴人公司新光新百齡終身壽險（保單號碼：RA070927）並附加綜合給付特約保險金額新臺幣（下同）30萬元；於84年5月15日投保新光長安終身壽險（保單號碼：6A554242）並附加綜合保障附約保險金額20萬元；於88年10月5日投保新光長福終身壽險（保單號碼：IMD67230）並附加手術醫療保險附約保險金額50萬元（上開保單合稱系爭保單）。嗣上訴人因腦瘤於96年11月26至同年月28日於長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院住院，同年月27日進行三度空間立體定位放射手術（下稱系爭放射手術），術後向被上訴人申請理賠給付，被上訴人依約以手術保險金表第148款新生物根治放射線照射給付百分率，理賠保險金額5％之手術保險金50,000元（綜合給付特約給付15,000元、綜合保障附約給付10,000元、手術醫療保險附約給付25,000元），詎上訴人於105年間始知悉被上訴人竟對同種放射線以有利於被保險人為由，依保險法第54條第1項規定變動法條改依手術保險金表第97款頭蓋內手術給付百分率理賠給付訴外人洪○真保險金額20％之手術保險金，但保險契約為約定型化契約，一經依法變動法條應一體適用，與普通法各自訂定契約有異，被上訴人對上訴人應一體適用，補足短少15萬元之理賠金予上訴人。又上訴人已依約請求理賠，被上訴人不論是否完全給付亦已理賠，時效已然中斷，被上訴人不得主張兩年時效消滅等語，聲明請求被上訴人應給付上訴人150,000元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，並聲明請依職權宣告假執行。
二、原審判決上訴人敗訴，上訴人不服第一審判決提起上訴，所述除與原審相同外，補稱：
㈠、被上訴人主張立體定位放射術（伽瑪刀）為比照手術列入手術金表給付標的，然上訴人發現同一種疾病手術保險金表有兩種給付方式，一為以手術工具作為手術給付標的，如手術保險金表第16-3款關節鏡手術給付5％，一為以疾病手術名稱作為手術給付標的，如手術保險金表第16-1款膝關節手術，兩者都以關節鏡執行該項病灶手術，今被上訴人以比照方式將立體定位放射術（伽瑪刀）列入手術保險金表給付標的，以上訴人罹患之腦瘤疾病，也應有兩種給付方式，即一為以手術工具作為給付標的，如手術保險金表第148款給付5％，一為以上訴人罹患之疾病手術名稱而為給付標的，如手術保險金表第97款頭蓋內手術給付10％，而被上訴人明知給付上訴人手術保險金有兩種版本，給付前並未徵求上訴人意思表示，私自避重就輕依手術保險金表第148款給付手術保險金，短少給付15萬元，事後又未正式行文上訴人，說明未能依手術保險金表第97款給付原因，此再次表示被上訴人理賠給付程序未完成，何來逾越兩年期限。況被上訴人之理賠通知上並未記載理賠項目依據，致上訴人無法知悉係依何項目理賠，故時效應自上訴人知悉理賠項目時才開始起算。原審及被上訴人所持理由實不足採。原審判決仍有諸多與事實不符，適用法條顯然違背法令之處，上訴人難以接受原審判決內容，為此爰提起上訴，請求廢棄原判決。
㈡、並於上訴審聲明：
１、原判決廢棄。
２、上廢棄部分，被上訴人應給付上訴人150,000元，及自原起訴狀送達翌日起至清償日止，按保險單約年利一分計算之利息。
３、第一、二審之訴訟費用由被上訴人負擔。
三、被上訴人於原審辯以：
㈠、上訴人因腦瘤於96年11月27日進行系爭放射手術乙節，既為兩造所不爭執，則自上訴人於96年11月27日進行系爭放射手術之日起，迄上訴人於105年10月16日提起本件訴訟之日止，將近10年，上訴人之系爭附約之手術保險金之請求權，依保險法第65條第1項前段規定，顯已逾2年時效期間而消滅。
且上訴人於96年11月27日即已知悉系爭保單所可能承保之「危險」即「腦瘤放射線手術」已發生，並無保險法第65條第2款例外規定之適用，是上訴人之請求權已罹於時效。
㈡、縱認未罹於時效，然解釋契約文義後仍有疑義時，方應作有利於被保險人之解釋，並非可逕棄契約約定之文義不顧而直接作對於被保險人或要保人有利之解釋，否則當事人所成立之契約條款將不具任何拘束契約當事人之效力。經查，上訴人因腦瘤接受系爭放射手術，其手術名稱雖未載明於手術保險金表中，但被上訴人在不超脫手術保險金表各款文義解釋之範疇內，作對被保險人有利之解釋：「腦瘤」屬於「新生物」之一種，「三度空間立體定位放射手術（即系爭放射手術）」接近於「放射線照射」。是以，被上訴人依第148款之「新生物根治放射線照射」給付保險金額之5％並無違誤。上訴人雖主張應依第97款（『神經』項下）頭蓋內手術給付保險金額之20％，惟查，「腦瘤」屬於「新生物」類別，而非「神經」類別；「放射線照射手術」係於「顱外」利用放射線將顱內病灶部分燒毀，亦與「頭蓋內手術」完全不同，故上訴人之主張已明顯超脫文義解釋之範疇而不足採。被上訴人給付訴外人洪○真相當於保險金額20％之和解金，此乃和解之結果，不得逕自比附援引而認應一體適用。
㈢、並聲明：上訴人之訴駁回；如受不利判決，願供擔保請准宣告免予假執行。
四、兩造不爭執事項為（本院卷第115至116頁）：
㈠、上訴人於①78年10月16日向被上訴人投保新光新百齡終身壽險（保單號碼：RA070927號），並附加綜合給付特約，保險金額30萬元；②84年5月15日向被上訴人投保新光長安終身壽險（保單號碼：6A554242號），並附加綜合保障附約，保險金額20萬元；③88年10月5日向被上訴人投保新光長福終身壽險（保單號碼：IMD67230號），並附加手術醫療保險附約，保險金額50萬元。
㈡、上訴人因腦瘤，於96年11月26日至同年月28日於林口長庚住院，並於96年11月27日進行系爭放射手術。
㈢、被上訴人業於96年12月18日，依綜合給付特約條款第11條、綜合保障附約條款第10條、手術醫療保險附約條款第11條及手術保險金表第148款-新生物根治放射線照射，給付上訴人保險金額5%之住院手術保險金50,000元（綜合給付特約給付15,000元、綜合保障附約給付10,000元、手術醫療保險附約給付25,000元）。
五、得心證之理由：
㈠、上訴人請求被上訴人再給付15萬元無理由：
１、本件被上訴人業於96年12月18日針對上訴人於96年11月間進行系爭放射手術，依系爭保單理賠手術保險金50,000元，為兩造所不爭執。就系爭放射手術與頭蓋內手術，於系爭保單條款中並無定義，而「立體定位放射手術之原理，簡而言之，就是藉著精準的立體定位系統，使不同方向來的高能量放射線能在一次治療中精確的集中於顱內病灶，以發揮定點、聚焦的治療效果。治療時它如同一把無形的手術刀，但沒有傷口、不流血、也少有感染的可能，此外更沒有全身麻醉及開腦手術本身的危險性。」「立體定位放射線治療是藉由三度空間立體定位的方法將多個放射線射束集中在一個治療點上，當放射線破壞病灶時又不傷害到周圍的正常組織，達到類似手術治療的效果。這種治療的好處是治療病灶時的精準度極高，就像手術刀一樣，但是病人接受治療時是無痛且不流血的。」「立體定位放射手術並非真的進行外科手術摘除，而是利用三度空間立體定位系統集中放射線達治療的目的，患者不須打開顱骨，而將放射線束由四面八方集中照射顱內特定位置，如同太陽光之聚光點，治療位置接受極高的治療劑量，而周圍組織劑量減至最低，達到治療腦瘤不傷害腦組織的目的。」等情，有三軍總醫院放射腫瘤部網頁資料、高雄榮民總醫院放射腫瘤部網頁資料、高雄長庚紀念醫院放射腫瘤科網頁資料可佐（本院卷第121至137頁）。因此，相較於被上訴人實務上認定「頭蓋內手術」定義為：麻醉後打開頭蓋骨，並對於頭蓋內之病灶進行切除或其他侵入性治療後，予以縫合（本院卷第117頁），系爭放射手術並未打開顱骨，其危險性顯然較低。上訴人以系爭放射手術施行位置位於頭蓋骨內，應比照第97款頭蓋內手術之給付百分率20%予以理賠，自難憑採。是被上訴人抗辯系爭放射手術並未在其手術保險金表之手術名稱內，惟因治療方式日新月異，有些新的手術方式會從寬認定，系爭放射手術較近似第148款新生物根治放射線照射，故比照第148款新生物根治放射線照射之給付百分率5%予以理賠等語，應屬合理可採。
２、至於上訴人雖另主張被上訴人對於訴外人洪○真之理賠係依第97款頭蓋內手術理賠，惟訴外人洪○真係於98年11月19日接受「加馬刀立體定位放射治療」，而依被上訴人所提出之99年7月16日同意書記載：「本人充分瞭解上開之治療『非』保單條款約定之手術（病灶切除）。茲經貴我雙方『協議』茲同意此次治療，貴公司從寬比照開顱手術給付一次20%手術保險金（含前已給付之5%手術保險金），並自98年11月19日起一年再行相同方式治療，將不再要求公司給付或比照給付開顱手術保險金」等語，有上開同意書可稽（本院卷第77頁），是被上訴人依給付百分率20%理賠予訴外人洪○真，顯係因其與訴外人洪○真協議所為，並非認定訴外人洪○真之個案符合第97款頭蓋內手術，上訴人主張被上訴人應比照理賠云云，亦難採信。
㈡、因此，上訴人所進行之系爭放射手術，非屬第97款頭蓋內手術之範圍，上訴人請求被上訴人依第97款頭蓋內手術之理賠百分率20%予以理賠200,000元，扣除已依第148款新生物根治放射線照射之理賠百分率5%理賠金50,000元，應再給付15,000元云云，為無理由。
六、從而，上訴人本於系爭保單之約定，請求被上訴人給付150,000元，為無理由，應予駁回。原審所為上訴人敗訴之判決，即無違誤。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回上訴。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘主張與舉證，核與本件判決結果不生影響。另因上訴人請求被上訴人給付15,000元為無理由，則本件爭執事項㈡「如有理由，本件上訴人之保險金請求權是否已罹於時效？」不論認定結果為何，均與本件判決結果不生影響，而無論述之必要，併此敘明。
八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 106 年 11 月 1 日
民事第二庭 審判長法 官 李文輝
法 官 柯月美法 官 陳美利以上正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中 華 民 國 106 年 11 月 1 日
書記官 許睿軒