臺灣嘉義地方法院民事判決112年度保險字第6號原 告 潘聰禹訴訟代理人 張育瑋律師被 告 新光人壽保險股份有限公司法定代理人 魏寶生訴訟代理人 黃愛真
朱宴旻被 告 南山人壽保險股份有限公司法定代理人 尹崇堯訴訟代理人 江明道被 告 宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人 李啓賢訴訟代理人 吳嘉恩被 告 富邦產物保險股份有限公司法定代理人 許金泉訴訟代理人 林春發律師上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國112年9月20日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序部分：
(一)按當事人法定代理人代理權消滅者，訴訟程序在有法定代理人承受其訴訟以前當然停止(民事訴訟法第170條)；第168條至第172條及前條所定之承受訴訟人，於得為承受時，應即為承受之聲明(同法第175條第1項)。被告宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人原為魯奐毅，於民國112年8月17日變更為李啓賢，並經李啓賢具狀聲明承受訴訟等情，有民事承受訴訟聲明狀在卷可參(本院卷第279-281頁)，經核尚無不合，應予准許。
(二)原告起訴時原以失能等級項次1-1-2為本件請求，嗣後另增加以項次5-1-2、8-3-3、9-4-5之失能程度為請求(本院卷第309頁)。查，原告雖增加上開失能程度之請求，但就聲明、被告、訴訟標的並未變更，故原告上開增加請求失能項次，僅為事實上之增加，並非訴之變更或追加，原告上開請求，並無不可。
貳、實體部分：
一、原告起訴主張：
(一)原告前於109年7月28日騎乘由被告承保汽車保險附加駕駛人傷害等保險之牌照號碼LKQ-681號機車，於嘉義市○區○○路○○○○街○○○路○○○○○○○○○○○○○○號碼ADE-9737號自小客車發生碰撞而受傷，因系爭事故致原告受有全身多處外傷且有外傷性關節炎，頸椎突出造成脊髓之壓迫障害，傷面有神經障礙，終身無工作能力，須長期臥床，永久需人餵食，生活起居無法自理，需有人24四小時專人照顧，合於失能等級項次1-1-2之失能程度。
(二)原告向被告新光人壽保險股份有限公司(下稱被告新光人壽公司)、被告南山人壽保險股份有限公司(下稱被告南山人壽公司)、被告宏泰人壽保險股份有限公司(下稱被告宏泰人壽公司)、被告富邦產物保險股份有限公司(下稱被告富邦產險公司)、申請失能保險金之理賠，被告等公司認原告潘聰禹之失能等級為7級，各分別按保險金額依百分之40比例計算給付下表所示之金額，然而原告之傷勢應已符合失能程度項次1-1-2之程度，則被告等公司應給付之比例為百分之90，而被告等公司扣除前開已給付款項外，尚應給付原告如附表一所示之金額。
(三)依台大醫院雲林分院醫囑原告傷勢，原告有附表8-3-3兩上肢肩、肘及腕關節中，各有一大關節永久喪失機能，失能等級6，給付比例百分之50；另9-4-5一下肢髖、膝及足踝關節中，有二大關節永久喪失機能者，失能等級7，給付比例百分之40。被告等公司僅就脊柱失能為給付，然原告上下肢機能、咀嚼之障害，被告等公司仍應照5-1-2、8-3-3、9-4-5綜合給付失能給付。
(四)被告等公司應給付之保險金額如附表1所示，依第2失能給付比例為百分之90，則被告等公司尚應給付之保險金如附表1所示。又依保險法第34條第1、2項之規定，本件給付保險金事件其遲延利息為年利1分。
(五)訴之聲明：
1、被告新光人壽公司應給付原告25萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。
2、被告南山人壽公司應給付原告1,888,494 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。
3、被告宏泰人壽公司應給付原告1,218,422 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。
4、被告富邦產險公司應給付原告100萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。
5、訴訟費用由被告負擔。
6、原告願供擔保請准宣告假執行。
二、被告方面：
(一)被告新光人壽公司:
1、原告於109年12月28日至110年1月6日之住院，其相關住院原因僅得判定似是因109年7月28日車禍事故致外傷性膝關節炎所入院住院，其車禍傷勢並沒有明顯造成外傷性脊髓傷勢，無從認定有「外傷性脊髓損害障害」、「外傷性脊髓損害障害導致四肢運動障害」、「中樞神經、頸部、脊椎之相關傷勢」，直至110年4月後，始有因頸椎神經根病變相關診斷，且此車禍發生後180日内之就診病歷資料，均未見頸椎神經根病變之診斷，亦無因中樞神經導致四肢有何行動不便，或日常生活活動需他人扶助之必要性。
2、被告於111年7月14日訪視原告之實際體況，左側肢體及右上肢活動正常，四肢外觀無異常，自述日常生活部分需他人協助，主因係為右下肢膝蓋障礙「會痛」怕跌倒(右膝傷勢與中樞神經無關，應屬當初車禍後之傷勢)，需人餵食則係因頸椎問題低頭會痛，並非因為中樞神經病變所導致，而其餘三肢同前面記載肌力均為正常，活動力正常，難認其日常生活活動均達到需他人扶助之程度。又財團法人金融消費評議中心(下稱評議中心)諮詢專業醫療顧問意見，全部均一致認定原告之傷勢不符合1-1-3、1-1-2項傷勢。
3、原告主張尚有四肢麻木無力、兩上肢肩肘腕關節肌力下降，兩上肢手臂無法上舉，右膝明顯關節活動限制且麻痺等傷勢，然並無證據證明其上、下肢障害程度已符附表上、下肢機能障害項次8-3-1至8-3-13及9-4-1至9-4-13就失能等級機能障害。
(二)被告南山人壽公司：
1、依原告所提診斷證明書資料，僅有勞動能力受損、頸椎及肩膀關節活動度受限之記載，及臺大醫院門診病歷資料記載，原告之意識正常、上下肢肌力記載為4分(良好，正常為5分)，僅有左下肢稍無力為3分(尚可)、右膝活動度0-90度、肩膀活動度0-70度，以助行器或輪椅行走。故原告並無中樞神經系統機能遺存高度障害，日常生活須他人扶助，須長期臥床或無法自行翻身，終身無工作能力。
2、依評議中心112年度評字第944號評議決定書評議結果，亦認原告之體況不符合給付表第1-1-2項失能等級第2級，僅符合給付表失能等級第7級情形。
(三)被告宏泰人壽公司：
1、系爭保險契約屬於意外傷害保險，但原告無法證系爭傷勢與其109年7月28日意外事故有因果關係。且評議中心就原告之評議判定屬於周邊神經病變，舆中樞神經不同，自不適用神經障害之失能項目。原告請求依系爭附約附表給付項目1-1-2，給付第2級失能之保險金，並無理由。
2、依台大醫院門診病歷記錄，原告的膝關節有90度活動角度，不符合系爭契約附表二註13之標準。肩關節活動度有70度，不符合註9-3的定義。故原告主張其符合系爭保險附約附表8-3-3 、9-4-5皆無理由。又依農民健康保險身心障礙診斷書，僅記載原告攝食狀態是永久需人餵食，但系爭附約附表註5-1的第二點係咀嚼吞嚥機能遺存顯著障礙，是指不能充分咀嚼吞嚥運動，故原告主張其符合系爭附約附表5-1-2亦無可採。另依本院111朴簡字第67號判決，認定原告第3.4.5.6.7頸椎椎間盤突出及右側外傷性膝關節炎，皆與109年7月28日之車禍無關。
(四)被告富邦產險公司：
1、112年評字第945號評議書認定：「除給付表第7-1-1項次脊柱永久遺存顯著運動障害外，周邊神經病變並非中樞神經，無法以給付表之神經障害項目做判斷；申請人之右側膝關節活動度並未喪失三分之一，亦不符合其他失能項目。依現有資料，申請人除給付表第7-1-1項，失能等級第7級外，並未符合其他項目」。
2、原告就同一事故，訴請法商法國巴黎人壽保險股份有限公司給付保險金，本院112年度保險字第5號已判決駁回原告之訴，並認定原告之傷勢不符合系爭保險契約附表項次1-1-2之失能等級第2等級。
3、農民健康保險身心障害診斷書診斷書是台大雲林分院在112年8 月31日所開具，原告112年8月31日至台大雲林分院就診，先前原告在另案的台大雲林分院111年3月25日、111年9月23日診斷證明書，已經遭本院另案認定原告的請求無理由。農民健康保險身心障害診斷書並非重新診斷，且此診斷書離車禍時間109年7月28日相當久，無法證明與車禍有關。
(五)均聲明：
1、原告之訴及假執行之聲請均駁回。
2、如受不利判決願供擔保，請准宣告免為假執行。
3、訴訟費用由原告負擔
三、爭點事項：
(一)不爭執事項：
1、原告配偶吳英珠以原告為被保險人，於88年2月31日投保被告新光人壽公司「新光人壽新長安終身壽險」，保險金額為10萬元，保單號碼為AJOF824760，附加綜合保障附約。被告新光人壽公司已依系爭附約「失能程度與保險金表」第1-1-4項給付原告意外失能保險金共計200,000元。
2、原告於82年4月9日，以自己為要保人暨被保險人，向被告投保保單號碼Z000000000號保險契約，並附加系爭「南山人壽新人身意外傷害保險附約」及「南山人壽傷害保險附約」。被告南山人壽公司已依系爭附約「失能程度與保險金表」第1-1-4項給付原告意外失能保險金共計1,273,489元。
3、原告於84年4月10日以自己為要保人暨被保險人，向被告宏泰人壽公司投保保單號碼第0000000000號保險契約，並附加意外傷害保險附約(RPA)在案。被告宏泰人壽公司已依系爭附約「失能程度與保險金表」第1-1-4項給付原告意外失能保險金共計998,984元。
4、原告於109年7月2日，以自己為要保人暨被保險人，向被告富邦產險公司投保保單號碼第050第20CH00000000號個人健康險暨傷害險，原告配偶吳虹潔以自己為要保人暨被保險人向相對人投保保單號碼第0500第19CC1PS72063號家庭綜合保險-丁式，承保内容含家庭成員特定事故傷害險，並將原告列為家庭成員。被告富邦產險公司已依系爭附約「失能程度與保險金表」第1-1-4項給付原告意外失能保險金共計800,000元。
5、原告提起本件訴訟前曾向財團法人金融消費評議中心申請評議，主張被告均應依第2失能等級理賠，經評議中心以112年評字第957號(被告新光人壽公司)、112年評字第944號(被告南山人壽公司)、112年評字第943號(被告宏泰人壽公司)、112年評字第945號(被告富邦產險公司)均認定評議申請為無理由。
6、原告因同一事故另案提告法商法國巴黎人壽保險股份有限公司，請求給付保險金，經本院以112年度保險字第5號判決原告敗訴。並認定原告之傷勢不符合系爭保險契約附表項次1-1-2之失能等級第2等級。
7、原告因同一事故另案提告蔡明修，請求侵權行為損害賠償，經本院以112年度朴簡字第67號判決原告敗訴。
(二)爭執事項：
1、原告之系爭傷勢是否符合系爭附約之失能等級項次1-1-2之失能程度？
2、原告之系爭傷勢是否符合系爭附約之失能等級項次5-1-2、8-3-3、9-4-5之失能程度？
三、本院判斷：
(一)原告之系爭傷勢是否符合系爭附約之失能等級項次1-1-2之失能程度？
1、兩造對不爭執事項1至5之保險、領取之保險金額、評議中心之評議因果，均不爭執(本院卷第184頁)，並有財團法人金融消費評議中心112年7月25日金評議字第112078920號函所附該中心112年評字第943、944、945、957之評議資料可證(本院卷第17-65、101頁，評議資料外放)，上述事實核屬為真。
2、依系爭保險契約附表項次1-1-2記載：「中樞神經系統機能遺存高度障害，需長期臥床或無法自行翻身，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動之一部分須他人扶助者」、「中樞神經系統機能遺存高度障害，終身不能從事任何工作，日常生活需人輔助」(見本院卷第138、157、217、231頁)。足見附表項次1-1-2之失能等級第2等級，須符合「中樞神經系統機能遺存高度障害」、「長期臥床或無法自行翻身」、「終身無工作能力」、「為維持生命必要之日常生活活動之一部分須他人扶助」之要件，缺一不可。
3、原告曾以本件車車禍後在{嘉義長庚醫院110年1月25日診斷證明書(本院111年度朴簡字第67號事件之附民卷第29頁)病名及醫囑欄記載「右側外傷性膝關節炎。於109年12月28日住院，接受右側全人工膝關節置換手術，000年0月0日出院，共住院10天，需專人照顧1個月，休養4個月。曾於110年1月14日、110年1月25日至本院門診治療」，經本院另案函詢該醫院「右側外傷性膝關節炎」成因及與本件事故之關聯，經覆以：「依病歷所載，病人右側外傷性膝關節與外傷有關，惟無法確認與其109年7月28日車禍間是否具關連性」，有該院111年5月24日函文可證。原告所提出之陽明醫院110年8月2日診斷證明書(本院卷一第61頁)病名及醫囑欄第三四五六七頸椎間盤突出。110年6月28日入院，110年6月30日接受第三四五六七頸椎間盤摘除融合手術，000年0月0日出院，要戴頸圈三個月休養。」經本院另案函詢該醫院「第三四五六七頸椎間盤突出」成因與本件事故之關聯，經覆以：「病患第三、四、五、六、七頸椎間盤突出之成因為椎間盤內壓力過大。不排除外力造成。與109年7月28日騎乘機車發生車禍，可能有關聯性」，有該院111年2月15日函文可證(本院111年度朴簡字第67號卷一第113頁)。依上開函文內容，無法遽認本院所詢上開傷勢是否為本件事故所造成。經本院另案調閱原告就診之陽明醫院於110年6月30日接受第三四五六七頸椎間盤摘除融合手術之就診紀錄、病歷摘要、核磁共振影像、嘉義長庚紀念醫院及其他院所就診相關病歷，送請國立成功大學醫學院附設醫院就原告所提出之陽明醫院110年8月2日診斷證明書所載「第三四五六七頸椎間盤突出」傷勢，以及嘉義長庚醫院110年1月25日診斷證明書所載「右側外傷性膝關節炎」傷勢，與本件事故有無關聯性進行醫學鑑定，鑑定結果認定：「一、有關陽明醫院110年8月2日乙種診斷證明書所載『第三四五六七頸椎間盤突出』傷勢，頸椎間盤突出通常是因椎間盤内壓力上升造成突出，學理上可能與外傷受力相關。然而依病人車禍前於嘉義長庚醫院101年2月6日之頸椎X光影像，已可見第三四五六七頸椎間盤高度減損，顯示當時已有明顯退化現象且亦可能已有頸椎間盤突出之情況，故難以判定本次車禍為造成此傷勢之唯一原因。二、關於嘉義長庚醫院110年1月25日診斷證明書所載『右側外傷性膝關節炎』之傷勢，因此次車禍並未造成嚴重膝關節骨折，且車禍時間(109年7月28日)距離右膝人工關節置換手術時間(109年12月28日)，就學理上來說即使膝挫傷加上膝韌帶受損，雖可能加重傷勢，但難以證明『外傷性膝關節炎』是在這5個月期間才產生。另外，根據109年11月30日衛生福利部嘉義醫院的診斷書内容為『右側膝部原發性骨關節炎』，因此難以證明此次車禍為膝關節炎的主要原因。」有該醫院111年12月28日成附醫秘字第1110026611號函文所附病情鑑定報告書在卷可參(本院111年度朴簡字第67號卷二第37-39頁)，足證原告主張之「右側膝部前十字韌帶斷裂、右側膝部原發性骨關節炎、右側外傷性膝關節炎、頸椎第三四五六七頸椎間盤突出」等傷勢，經國立成大醫院依據原告過去病史及調閱各次就診紀錄及相關病歷，認定上開「第三四五六七頸椎間盤突出」傷勢於本件事故發生前已存在，難以證明是因本件車禍事故所直接造成之傷害，「右側外傷性膝關節炎」傷勢，難以證明是本件事故5個月後所衍生之傷害，本院認國立成大醫院本於醫療專業所為客觀之醫事判斷，應足採憑。被告抗辯上開傷勢並非本件交通事故所肇致之傷害，當屬可採。是原告因本件事故所受身體傷害部分，僅認定為「臉部及頸部挫傷、右膝挫傷、下門牙兩根斷裂、右腳燙傷、雙足挫傷血腫」之傷勢}。以上有本院111年度朴簡字第67號判決書可證(本院卷第295-299頁)。故依該判決書可證，原告因本件事故所受身體傷害部分，僅為「臉部及頸部挫傷、右膝挫傷、下門牙兩根斷裂、右腳燙傷、雙足挫傷血腫」之傷害。
4 、原告所提之台大醫院雲林分院之診斷證明書、身心障礙證明
書、陽明醫院檢查報告(本院卷第67-73頁)，上述資料原告於向被告公司申請保險給付時業經提出，此有112年評字第9
43、944、945、957號卷宗可證。又金融消費評議中心業經將原告所提出之上述事證，送請該中心專業醫療顧問，該顧問表示意見：除了系爭附表二7-1-1項次「脊柱永久遺存顯著運動障害」外，神經病變並非中樞神經，無法與系爭附約附表二神經障害項定之」、「聲請人之右側膝關節，手術後活動度並未喪失三分之一，亦不符合其他失能項目」。該中心另徵詢另一醫療顧問，其意見：「聲請人之身體狀況，目前僅達系爭附表7-1-1項次脊柱永遺存顯著運障害，失能等級第7級，並不符合系爭契約附表二所列之其他項目」。以上有該評議中心之書面可證(本院卷第25、39、51、63頁)。
可見原告所提上開2項事證，經金融評議中心送請兩個不同醫療團隊顧問審查，其審查結果之後均不符合失能程度項次1-1-2次程度。
5、台大雲林分院111年9月23日之診斷證明書記載：「個案於2020年11月28日遭遇交通事故，全身多處外傷且有外傷性關節炎及頸椎突出造成脊髓之壓迫，後續於陽明醫院、長庚醫院就復健，病患因上述原因，自神經系統機能遺存障害，現明顯四肢麻木無力，兩上肢肩肘關節肌力下降，兩上肢手臂無法上去，學理檢查顯示有右膝明顯關節活動限制且麻痺，上述情形造成病患明顯活動限制及軀幹失調，係他人操作輪椅代步，其脊髓損傷造成之神經系統機能遺存障害，致病患無工作能力，需人餵吃藥磨粉，生活起居無法自理，須人24小時專人照顧」(本院卷第67頁)。是以該診斷證明書之記載，原告所受傷害是「神經系統機能遺存障害」，但並非「中樞神經系統機能遺存高度障害」。
6、原告所提之身心障礙證明、陽明醫院檢查報告、農民健康保險身心障礙診斷證明書，台大雲林分院民門診病歷表(本院卷第69-73、311-317頁)，亦無任何有關被原告是受有「中樞神經系統機能遺存高度障害」之證明。
7、綜上所述，無法證明原告現有「中樞神經系統機能遺存高度障害」，而符合失能等級項次1-1-2之失能狀態。
(二)原告之系爭傷勢是否符合系爭附約之失能等級項次5-1-2、8-3-3、9-4-5之失能程度？
1、失能等級項次5-1-2是指「咀嚼、吞嚥及言語之機能永久遺存顯著障害」；項次8-3-3是指「兩上肢間、手肘腕及關節中，各有一大關節永久喪失機能」；項次9-4-5是指「一下肢髖、膝及足踝關節中有兩大關節永久喪失機能」。以上有失能等級表可證(本院卷第138、000000-000、217、218頁)。
2、台大雲林分院111年9月23日之診斷證明書記載：「..兩上肢肩肘關節肌力下降，兩上肢手臂無法上去，學理檢查顯示有右膝明顯關節活動限制且麻痺，上述情形造成病患明顯活動限制及軀幹失調，..需人餵吃藥磨粉」(本院卷第67頁)。依上述之記載，原告並無「咀嚼、吞嚥及言語之機能永久遺存顯著障害」、「兩上肢間、手肘腕及關節中，各有一大關節永久喪失機能」、「一下肢髖、膝及足踝關節中有兩大關節永久喪失機能」，原告之主張與上述失能等級並不相符。
3、原告所提農民健康保險身心障礙診斷證明書、台大雲林分院民門診病歷表(本院卷第311-317頁)，其上紀載「RIGHT KNE
E ROM 0-90」、 ROM ELVATION 0-70」，亦與「咀嚼、吞嚥及言語之機能永久遺存顯著障害」、「兩上肢間、手肘腕及關節中，各有一大關節永久喪失機能」、「一下肢髖、膝及足踝關節中有兩大關節永久喪失機能」之失能等級並不相符。
4、如前所述，依本院111年度朴簡字第67號判決書之記載可證，原告因本件事故所受身體傷害部分，僅為「臉部及頸部挫傷、右膝挫傷、下門牙兩根斷裂、右腳燙傷、雙足挫傷血腫」之傷害。與「咀嚼、吞嚥及言語之機能永久遺存顯著障害」、「兩上肢間、手肘腕及關節中，各有一大關節永久喪失機能」、「一下肢髖、膝及足踝關節中有兩大關節永久喪失機能」之失能等級並不相符。
5、綜上所述，無法證明原告有合於失能等級項次5-1-2、8-3-3、9-4-5之失能程度。
(三)綜上所述，無法證明原告有合於失能等級項次1-1-2、5-1-2、8-3-3、9-4-5之失能程度，故原告以此請求如聲明之保險金及利息，並無理由。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請已失所附麗，應併予駁回。
(四)本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。
五、訴訟費用裁判之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 112 年 10 月 11 日
民事第三庭法 官 馮保郎以上正本係照原本作成如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀（須按對造人數提出繕本），及表明上訴理由，並依上訴利益繳交第二審裁判費。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴費，否則本院得不命補正逕行駁回上訴。
中 華 民 國 112 年 10 月 11 日
書記官 張簡純靜附表一：
編號 被告 保險金額 已理賠金額 給付比例 尚應給付保險金 1 新光人壽公司 500,000元 200,000元 第2失能等級90% 250,000元 2 南山人壽公司 3,597,133元 1,348,925元 1,888,494元 3 宏泰人壽公司 2,497,460元 1,029,292元 1,218,422元 4 富邦產險公司 2,000,000元 800,000元 1,000,000元