臺灣嘉義地方法院民事判決114年度保險字第5號原 告 鄭宇翔法定代理人 鄭健宏訴訟代理人 嚴天琮律師被 告 國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 熊明河訴訟代理人 林憲一上列當事人間給付保險金事件，本院於民國115年1月22日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用新臺幣10,860元由原告負擔。
事實及理由
一、原告起訴主張：㈠訴外人即原告母親朱麗芬於民國101年8月20日以自己為要保
人，原告鄭宇翔(原名：鄭東庚)為被保險人，投保被告之「國泰人壽真安心住院醫療終身保險」(保單號碼0000000000)，並附加新全方位傷害保險附約(下稱系爭附約)，保額為新台幣(下同)100萬元，嗣調整保額為105萬元；另原告就讀於嘉義縣中埔鄉和睦國民小學，為被告承保之「113年學年度高級中等以下教育階段學生及教保服務機構幼兒團體保險」（下稱系爭學團保約)之被保險人，保額為100萬元，保險期間自113年8月1日起至114年7月31日止。
㈡原告於112年4月4日發生交通事故(下稱系爭事故)，受有頭部
外傷、顱內出血、左側股骨轉子下骨折、左側股骨幹骨折、左側橈尺骨開放性骨折、顏面撕裂傷、左側前臂撕裂傷(12×10cm)併多處肌腱撕裂傷、左手肘多處小撕裂傷、左腹撕裂傷(12cm)，住院期間前後進行3次大手術，直到112年7月8日才出院，共計加護病房住院17日、一般病房住院79日，有本院卷第33頁之診斷證明書(下稱系爭診斷證明書)在卷可證，足見原告傷勢嚴重，若非案發當場施作CPR，原告早已失去生命。
㈢原告因系爭事故須以輪椅代步，無法自行走300步，行走會伴
隨平衡障礙，生活起居都需他人協助行動，並且因系爭事故造成其活動能力與智能明顯低於常人，目前連升學都有困難，沒有高中願意收，請鈞院審酌原告目前真實狀況確實無工作能力，且將來亦無可能有能力進入職場工作之情形，其殘廢程度應符合「殘廢程度與保險金給付表」所載之第1-1-3項次「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者」，被告因系爭事故應給付原告保險金為164萬元(計算式：105萬元×80%+100萬元×80%=164萬元)，惟被告卻認定原告僅符合「殘廢程度與保險金給付表」所載之第1-1-4項次，僅給付原告保險金82萬元(計算式：105萬元×40%+100萬元×40%=82萬元)，為此，原告爰依系爭附約、系爭學團保約請求被告給付保險金差額82萬元(計算式：164萬元-82萬元=82萬元)。
㈣並聲明：
1.被告應給付原告82萬元，及自113年6月16日起至清償日止，按年息5%計算之利息。
2.原告願提供擔保請准宣告假執行。
二、被告則以：㈠依據國立成功大學醫學院附設醫院(下稱成大醫院)病情鑑定
報告書、永久性勞動能力減損評估報告：「鑑定結果顯示全人身體障害損失31%，考量診斷、全人障害等級、未來營利能力、與受傷年齡後，估算全人勞動能力減損29%。參考《勞工保險失能給付標準》第4條，經個別化之專業評估，其工作能力減損未達百分之七十以上，故不符合終身無工作能力。」可知，原告因系爭事故導致之傷勢以及目前情況，並未符合系爭附約之「殘廢程度與保險金給付表」所載之第1-1-3項次，難認定其日後即有終身無法工作之情形。再者，財團法人金融消費評議中心評議113年評字第4978號評議書亦認定原告體況不符合第1-1-3項次之失能程度，但符合第1-1-4項次之失能程度。
㈡如前述，原告主張其有符合第1-1-3項次之失能程度，顯不足
採，而被告業依第1-1-4項次給付其失能保險金82萬元(計算式：105萬元×40%+100萬元×40%=82萬元)，原告提起本件訴訟主張請求被告再給付其第1-1-3與第1-1-4項次失能等級差額之保險金82萬元，顯屬無據。
㈢並答辯聲明：
1.原告之訴駁回。
2.如受不利之判決，願以中央政府建設公債供擔保請准免為假執行。
三、兩造不爭執事項：㈠訴外人即原告母親朱麗芬於101年8月20日以自己為要保人，
原告鄭宇翔(原名：鄭東庚)為被保險人，投保被告之「國泰人壽真安心住院醫療終身保險」(保單號碼0000000000)，並附加新全方位傷害保險附約，保額為100萬元，嗣調整保額為105萬元；另原告就讀於嘉義縣中埔鄉和睦國民小學，為被告承保之「113年學年度高級中等以下教育階段學生及教保服務機構幼兒團體保險」之被保險人，保額為100萬元，保險期間自113年8月1日起至114年7月31日止。㈡原告於112年4月4日發生系爭事故，依天主教聖馬爾定醫院11
3年4月8日所出具原告之診斷證明書，其中診斷攔形式上記載：「頭部外傷、顱內出血、左側股骨轉子下骨折、左側股骨幹骨折、左側橈尺骨開放性骨折、顏面撕裂傷、左側前臂撕裂傷（12×10cm)併多處肌腱撕裂傷、左手肘多處小撕裂傷、左腹撕裂傷（12cm)」；另醫囑欄形式上記載：「病人（即原告）因上述疾病於112年4月4日至本院經急診入開刀房行左側股骨閉鎖性復位及骨外固定手術、左側橈尺骨骨折復位及內固定手術、前臂撕裂傷及多處肌腱撕裂傷清創缝合手術，後入加護病房住院治療，於112年4月20日轉普通病房，於112年6月13日行左側橈尺骨鋼釘移除手術，於112年7月8日出院，共計加護病房住院17天，一般病房住院79天，住院及出院需專人照顧6個月，因左側肢體無力，需輪椅使用，於113年4月14門診追蹤治療。病人因上述中樞神經系統機能遺存障礙，需專人從旁協助，病人因上述疾病，需續門診追縱治療。」(卷第33頁)㈢原告曾於113年6月4日持系爭診斷證明書向被告申請系爭附約
及系爭學團保約之失能保險金，被告目前依「殘廢程度與保險金給付表」所載之第1-1-4項次已分別給付原告42萬元及40萬元之失能保險金。
㈣成大醫院114年5月22日病情鑑定報告書所載：「一、…自個案
發病至本院門診評估時已超過2年，且門診紀錄已無進一步改善，判斷已達到經治療後，症狀固定，再行治療無法期待其治療效果；二、…鑑定結果顯示全人身體障害損失31%，考量診斷、全人障害等級、未來營利能力、與受傷年齡後，估算全人勞動能力減損29%。參考《勞工保險失能給付標準》第4條，經個別化之專業評估，其工作能力減損、未達百分之七十以上，故不符合終身無工作能力。」(卷第187頁)㈤成大醫院永久性勞動能力減損評估報告所載：「四、總結與
建議：鄭宇翔於112年4月4日發生系爭事故，本院採用「勞保局委託辦理勞工保險失能年金給付個別化專業評估作業」，參考「美國醫學會永久障礙評估指南」及「加州永久性失能評估準則」進行勞動能力減損評估。本次鑑定相關之診斷包括：「1.頭部外傷合併顱內出血及廣泛軸突損傷、2.左側橈骨及尺骨開放性骨折合併左前臂大面積撕裂傷及多重韌帶斷裂」，經鑑定皆與系爭事故具因果相關且具殘存症狀，鑑定前述診斷已達到經治療後，症狀固定，再行治療無法期待其治療效果。鑑定結果顯示全人身體障害損失31%，考量診斷、全人障害等級、未來營利能力、與受傷年齡後，估算全人勞動能力減損29%。參考《勞工保險失能給付標準》第4條，經個別化之專業評估，其工作能力減損未達百分之七十以上，故不符合終身無工作能力。」(卷第198頁)
四、本件爭點厥為，原告因系爭事故受傷，其殘廢程度是否符合「殘廢程度與保險金給付表」所載之第1-1-3項次「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者」?兩造各執一詞，經查：
㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，
民事訴訟法第277條前段定有明文。系爭附約第3條約定：「被保險人於本附約有效期間内，因遭受意外傷害事故、航空交通意外事故、水陸交通意外事故或火災意外事故，致其身體蒙受傷害而致重大燒燙傷、失能或保險年齡大於或等於16歲時身故者，本公司依照本附約第11條至第21條之約定，給付保險金…」；系爭附約條款第15條第1項約定：「被保險人於本附約有效期間内遭受第3條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以内致成附表二所列失能程度之一者，本公司按本附約保險單上所記載該被保險人之保險金額為準，依附表二所列比例計算給付『意外失能保險金』」；又依系爭學團險第14條約定：「被保險人在保險期間内，因疾病或遭受意外傷害事故，以致失能者，本公司按下列方式之一給付失能保險金：一、一般失能保險金：被保險人因疾病或遭受意外傷害事故，致成附表一所列失能程度之一者，本公司按附表一給付比率乘上一般身故保險金之金額給付失能保險金，最高以新臺幣壹佰萬元為限」。（卷第19-23頁、第77-78頁）；再參系爭附表第1-1-3項次之第3級失能程度，係以「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理者」為定。原告主張其已該當系爭附表1-1-3項次之第3級失能程度，而請求被告給付第3級失能程度之失能保險金，為被告所否認，自應由原告證明其已達「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理者」之失能程度。
㈡系爭附約及系爭學團保約，殘廢程度與保險金給付表分別載
明第1-1-3項次「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理者。」、「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者」，給付比例均為80%（卷第35頁、第81頁）。可認依系爭附約及系爭學團保約，被保險人中樞神經系統機能遺存顯著障害，需達終身不能從事任何工作，或終身無工作能力，才可請求80%之保險金，否則僅能依殘廢程度與保險金給付表第1-1-4項次，請求40%保險金。
本院囑託成大醫院對原告進行鑑定中樞神經系統機能遺存顯著障害是否固定，有否藉由復健訓練治療改善，可否判斷原告是否已達終身不能從事任何工作或終身無工儘能力之失能程度，經成大醫院以114年12月4日成附醫秘字第1140100883號函檢附病情鑑定報告書稱：「一、…自個案發病至本院門診評估時已超過2年，且門診紀錄已無進一步改善，判斷已達到經治療後，症狀固定，再行治療無法期待其治療效果；
二、…鑑定結果顯示全人身體障害損失31%，考量診斷、全人障害等級、未來營利能力、與受傷年齡後，估算全人勞動能力減損29%。參考《勞工保險失能給付標準》第4條，經個別化之專業評估，其工作能力減損、未達百分之七十以上，故不符合終身無工作能力。」，有病情鑑定報告書一份在卷可稽(卷第187頁)。足證，原告因系爭事故所受傷害，依系爭附約及系爭學團保約，均未達殘廢程度與保險金給付表分別載明第1-1-3項次「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理者。」、「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者」之情形無訛。
㈢據上，原告雖主張目前真實狀況確實無工作能力，且將來亦
無可能有能力進入職場工作之情形，其殘廢程度應符合「殘廢程度與保險金給付表」所載之第1-1-3項次云云，然未舉證證明，其主張已不足採。而被告已依「殘廢程度與保險金給付表」第1-1-4項次給付其失能保險金82萬元(計算式：105萬元×40%+100萬元×40%=82萬元)，原告提起本件訴訟主張請求被告再給付其第1-1-3與第1-1-4項次失能等級差額之保險金82萬元，顯屬無據。
五、綜上所述，原告既無法舉證證明因系爭事故致中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，或終身無工作能力，則原告依系爭附約及系爭學團保約請求被告給付82萬元元，及自113年6月16日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息，即無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其所為假執行之聲請即失所附麗，併予駁回之，爰判決如
主文第一項。
六、末按法院為終局判決時，應依職權為訴訟費用之裁判，民事訴訟法第87條第1項定有明文，經核本件訴訟費用額為裁判費10,860元，應由敗訴之原告負擔，爰判決如主文第二項所示。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。
八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 115 年 2 月 26 日
民事第三庭 法 官 柯月美以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 115 年 2 月 26 日
書記官 楊雅雯