臺灣嘉義地方法院民事判決114年度國更一字第1號原 告 施冠東即杏春診所訴訟代理人 林芳榮律師被 告 衛生福利部中央健康保險署法定代理人 陳亮妤訴訟代理人 林育彥
林憶梅上列當事人間請求國家賠償事件，本院於民國115年2月4日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面：按依國家賠償法請求損害賠償時，應先以書面向賠償義務機關請求之。賠償義務機關拒絕賠償時，請求權人得提起損害賠償之訴；國家賠償法第10條第1項、第11條第1項前段分別定有明文。原告主張被告應負國家賠償責任，於民國114年5月6日以書面向被告請求賠償，經被告於114年5月20日拒絕賠償之情，業據原告提出被告114年5月20日健保南字第1148503042號函暨拒絕賠償理由書為證（國抗卷21至25頁）。是原告提起國家賠償之訴，已踐行國家賠償先行程序，揆諸上開規定，即無不合。
貳、實體方面：
一、原告起訴主張：㈠原告係在鄉下「醫藥不分業區」執業，衛生局認定原告應邀
出診是合法行為，但被告卻認定不合法，然平時對診所之業務稽查，是衛生局之職權，並非被告之職權，被告是違法越權，如果被告認為原告有違法看診，要稽查原告，依規定一定要與衛生局聯合稽查，如要開罰單，也應由衛生局開罰單，開完罰單後，才由被告扣款、罰款。
㈡被告違法稽查、開罰單之金額合計新臺幣（下同）453萬2,961元，各次開單之日期、金額如下：
⒈100年7月7日扣款、罰款176萬4,617元。
⒉106年4月13日扣款、罰款127萬500元。
⒊109年10月26日扣款、罰款146萬2,613元。
⒋114年2月10日扣款、罰款3萬5,231元。
㈢被告既無稽查權限，卻對原告開單處罰，屬侵權行為，自得依法請求被告賠償（返還）對原告之扣款、罰款。
㈣並聲明：
⒈被告應給付原告453萬2,961元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。
⒉訴訟費用由被告負擔。
⒊原告願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：㈠被告與原告所簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約第1條
約定，特約醫事服務機構（即原告）應依照全民健康保險法（下稱健保法）、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱特約管理辦法）及本合約等規定辦理全民健康保險醫療業務。再依健保法第80條、特約管理辦法第24條第1項、第37條第1項第2款等規定，被告訪查及核定案件均依法有據。又被告對原告所為之4次行政處分均已確定，原告之主張並無理由。
㈡依國家賠償法第8條第1項規定：「賠償請求權，自請求權人
知有損害時起，因2年間不行使而消滅；自損害發生時起，逾5年者亦同。」被告對原告所為之前3次處分均已罹於國家賠償法之請求權時效。
㈢並聲明：
⒈原告之訴及假執行之聲請均駁回。
⒉訴訟費用由原告負擔。
⒊如受不利之判決，願供擔保免予假執行。
三、本院之判斷：㈠原告主張被告於100年7月7日、106年4月13日、109年10月26
日、113年2月10分別對其扣款176萬4,617元、127萬500元、146萬2,613元、3萬5,231元，共計453萬2,961元乙節，為被告所不爭執（本院國更一卷81頁），此部分之事實，首堪認定。
㈡按國家賠償法第8條第1項規定：「賠償請求權，自請求權人
知有損害時起，因2年間不行使而消滅；自損害發生時起，逾5年者亦同。」原告主張被告於100年7月7日、106年4月13日對其所為之違法扣款行為，致其受有損害之部分，因原告所稱之損害發生日，距原告於114年5月6日向被告提出國家賠償請求書（國抗卷21至25頁）之日，已逾5年，故不論原告何時始知受有損害，均已罹於時效，且被告亦已為時效抗辯（本院國更一卷224頁），是原告有關此部分之請求，自無理由。
㈢至於原告主張被告於109年10月26日、114年2月10日對原告所
為之扣款行為部分，則認被告無稽查權，對其所為之扣款是違法處分，應予賠償云云，惟此為被告所否認，並以前詞置辯。經查：
⒈按「主管機關為審議保險爭議事項或保險人為辦理各項保險業務，得請保險對象、投保單位、扣費義務人及保險醫事服務機構提供所需之帳冊、簿據、病歷、診療紀錄、醫療費用成本等文件或有關資料，或對其訪查、查詢。保險對象、投保單位、扣費義務人及保險醫事服務機構不得規避、拒絕、妨礙或作虛偽之證明、報告或陳述。」健保法第80條第1項定有明文。又所謂之「保險人」，依健保法第7條規定，即係被告。是以，依照前揭規定，被告在辦理相關保險業務時，依法有權向保險對象、保險醫事服務機構（於本案中即指原告）請求提供相關文件資料，以及進行訪查，保險對象、原告依法亦不得規避、拒絕、妨礙或作虛偽之證明、報告或陳述，而具有一定程度之強制力甚明。
⒉次按「醫事服務機構得申請保險人同意特約為保險醫事服務機構，得申請特約為保險醫事服務機構之醫事服務機構種類與申請特約之資格、程序、審查基準、不予特約之條件、違約之處理及其他有關事項之辦法，由主管機關定之。」健保法第66條第1項定有明文。而依健保法第66條第1項及第67條第1項規定授權訂定之特約管理辦法第24條第1項規定：「保險醫事服務機構之醫師於執業處所外，為保險對象提供之醫療服務，非依法令規定，經報准支援及報經保險人同意，本保險不予給付。」、第37條規定：「（第1項）保險醫事服務機構有下列情事之一者，以保險人公告各該分區總額最近一季確認之平均點值計算，扣減其申報之相關醫療費用之十倍金額：一、未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務。二、未經醫師診斷逕行提供醫事服務。三、處方箋或醫療費用申報內容為病歷或紀錄所未記載。四、未記載病歷或未製作紀錄，申報醫療費用。五、申報明知病人以他人之保險憑證就醫之醫療費用。六、容留非具醫事人員資格，執行醫師以外醫事人員之業務。（第2項）前項應扣減金額，保險人得於應支付保險醫事服務機構之醫療費用中逕行扣抵。」由此可知，立法者因考量醫療之高度專業性，為有效管理醫事服務機構，乃授權主管機關採取有效之管理方式，以達成全民健康保險醫療資源之合理運用及分配，而就保險人與醫事服務機構間之特約、不予特約、停止特約、終止特約、不得特約等事項，及違反特約時醫療費用之追扣及違約扣減，客觀上屬管理之必要方法，且保險人如於醫事服務機構或其從業人員有嚴重危害健保財務健全之重大違法行為時，無從就特約繼續與否有可供運用之手段或處置，或未能以違約罰則保障健保財務之正常運作，顯無從達到即時有效之管理目的，故被告依據健保法之授權所訂定之特約管理辦法第24條第1項、第37條規定，在原告違約時，自有權不予給付、扣減及逕行扣抵。再依全民健康保險特約醫事服務機構合約（特約醫院、診所、助產機構、精神復健機構、居家護理機構、居家呼吸照護所適用）第17條約定，特約醫事服務機構申請之醫療費用有其他應可歸責於特約醫事服務機構之事由者，由特約醫事服務機構負責，經被告查核發現已核付者，應予追扣，故被告對於已給付之醫療費用，在原告有可歸責之事由下，被告依約亦有追扣之權。
⒊被告於109年10月26日、114年2月10日分別核定應從原告所應
請領之醫療費用扣抵146萬2,613元、3萬5,231元之理由，係認經派員訪查原告診所及保險對象，認為原告違反特約管理辦法第24條第1項或第37條之規定乙節，此有被告109年10月26日健保南字第1095064187號函、114年2月10日健保南字第1148500658號函在卷可憑（本院國更一卷177至186頁），則依前揭說明，被告基於健保法第80條規定，本就有權對保險對象、原告進行具有一定程度強制力之訪查，並得於訪查後，若認為原告違反特約管理辦法第24條第1項或第37條規定，即得依法或依契約約定對原告為追扣、扣減，並自原告所應領之醫療費用逕行扣抵，於法並無不合。原告誤認被告係對其進行稽查，進而主張被告違法稽查云云，自屬無據。
⒋原告雖主張被告僅有移送權，只能由衛生局開罰後，再由被告進行扣款、罰款云云，並提出衛生福利部中央健康保險署處務規程（下稱處務規程）第8條規定為其論據（本院國更一卷228頁、237頁）。惟處務規程第1條已開宗明義規定：「衛生福利部中央健康保險署（以下簡稱本署）為處理內部單位之分工職掌，特訂定本規程。」顯見處務規程僅係被告為明確劃分內部單位應如何分工所制定，自無從作為被告對外是否有權訪查、扣抵之依據。而原告所稱之處務規程第8條，也僅係就被告內部所設之醫務管理組為分工職掌之規定，原告卻依該規定而認被告僅有移送權，顯有誤解。況且，處務規程第15條第5款亦明定「臺北、北區、中區、南區、高屏及東區業務組，掌理轄區事項如下：五、醫事服務機構申請特約作業、特約醫事服務機構之輔導、查核與違規案件之核處及行政救濟事件之辦理。」故依原告之邏輯，處務規程若得作為被告是否有權訪查、扣抵之依據，依處務規程第15條規定，被告內部所設之南區業務組（即本件對原告核定扣抵之承辦機關）也具有對特約醫事服務機構為查核與違規案件核處之權限，由此益徵原告所為之主張，實屬無據。
四、綜上所述，原告依侵權行為法律關係，對被告請求國家賠償，主張被告應賠償（返還）原告所為之扣抵（即原告起訴狀所稱之扣款、罰款）共計453萬2,961元，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，則假執行之聲請已無所依附，併予駁回。
五、本件事證已臻明確，本院認原告聲請通知證人到庭作證，並無必要，又兩造其餘之主張、陳述及所提證據暨攻擊防禦方法，經本院審酌後，亦認與本件判決結果無影響，爰不一一贅述，附此敘明。
六、訴訟費用之負擔：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 115 年 2 月 26 日
民事第一庭法 官 張佐榕以上正本係照原本作成如對本判決上訴須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 115 年 2 月 26 日
書記官 張宇安