臺灣嘉義地方法院民事判決115年度保險小上字第1號上 訴 人 黃○凱(即黃柏菘之承受訴訟人)兼法定代理人 曾馨儀(即黃柏菘之承受訴訟人)共 同訴訟代理人 黃崇文
洪金葉被 上訴人 國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 熊明河訴訟代理人 徐來弟
林憲一上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國115年4月16日本院朴子簡易庭114年度朴保險小字第1號第一審小額民事判決提起上訴，本院於民國115年8月12日言詞辯論終結，裁判如下：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用新臺幣貳仟貳佰伍拾元由上訴人負擔。
理 由
壹、上訴意旨略以：
一、黃柏菘於民國113年10月22日依慣例僅檢附診斷證明書、醫療費用收據，而無癌症外科手術醫療證明書，即向被上訴人提出理賠申請，且經被上訴人於113年10月24日核付理賠金共新臺幣（下同）238,500元，其中包括黃柏菘於113年9月30日接受切片檢查手術之醫療保險金3,000元（上證3，理賠給附明細，本院卷第19頁）。足證被上訴人内部審核結果係依診斷證明書（上證4，診斷證明書，本院卷第21頁），而無須癌症外科手術醫療證明書，即能認定黃柏菘於113年9月30日接受切片檢查屬「手術」項目。惟被上訴人於原審言詞辯論時卻突主張上訴人所檢附之診斷證明書，僅記載黃柏菘接受淋巴組織切片檢查，並無提到手術部分，故應提出癌症外科手術醫療證明書，方屬備齊文件始得申請理賠，然被上訴人前開主張顯與被上訴人上開已核付切片檢查手術醫療保險金3,000元之事證矛盾，被上訴人之前開主張並不可取。
二、依「保險公司對拒賠或解約案件之處理原則」第2條第(一)項第1款及第3條第(一)項第1款規定（上證5，保險公司對拒賠或解約案件之處理原則，本院卷第23至24頁），縱被上訴人欲嚴格要求上訴人應備齊「國泰新防癌終身健康保險附約」（下稱系爭附約）第25條約定之文件，亦須在被上訴人通知限期內補正而上訴人未補正情形下，始得以「文件不全」作為形式審查拒賠理由，然被上訴人未通知上訴人補正即逕以「文件不全」為拒賠理由，程序上已有瑕疵，不符合理賠作業規範，依法未合。況保險理賠係以「實際醫療事實」為依據，被上訴人未通知補正，直接主張以「程序理由」拒賠，不無逃避理賠責任之嫌。
三、上訴人於113年10月24日獲被上訴人核付前開理賠金238,500元，發現系爭附約之癌症外科手術醫療保險金6萬元未給付，經數次與被上訴人理賠人員聯繫後，被上訴人願給付1萬元協議結案，然上訴人堅持須6萬元致協議不成立。隔日被上訴人公司業務李思賢以通訊軟體通知被上訴人需要「手術紀錄單」，嗣變成須上訴人簽立「病歷資料查詢同意書」，而自通訊軟體對話內容亦可知上訴人已提供「病歷資料查詢同意書」，被上訴人亦已持「病歷資料查詢同意書」取得黃柏菘之手術紀錄單等文件，而作出理賠（拒賠）核定結果通知書（上證6，病歷資料查詢同意書、通訊軟體對話內容截圖節影本，本院卷第25至27頁；上證7，理賠參考資料、放射診斷特殊檢查報告、手術紀錄單之通訊軟體對話內容截圖節影本，本院卷第29至31頁；上證8，理賠核定結果通知書、保單明細一覽表，本院卷第33至35頁），足證被上訴人已認可上訴人備齊文件，惟被上訴人忽略該事實，於訴訟中濫用程序規定，以「文件不全」作為形式審查之拒賠理由，顯然企圖規避賠償責任，是否違反保險法第1條之最高誠信原則，不無疑義。
四、系爭「淋巴結組織切片檢查」確符合保單條款約定之理賠項目，說明如下：
（一）按系爭附約第20條約定：「被保險人於本附約保險責任開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間內，以癌症為直接原因或癌症引起的併發症，經醫師或醫院診斷必須接受外科手術者…」，明定必須接受「外科手術」者而非「外科手術治療」者，顯然條款並無限縮只理賠以治療為目的之外科手術者，因此給付項目應包括以檢查為目的之外科手術，而被上訴人擅自限制檢查性質之癌症外科手術不給付，有違上開條款約定之給付事由，故被上訴人核定拒賠之理由與上開條款未合。
（二）系爭附約就「手術」一詞並未明確定義為「係指符合保險事故時中央衛生主管機關公布適用之全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術，不包括該支付標準其他部、章或節内所列舉者」，故「淋巴結組織切片檢查」是否屬「手術」，依法不受上開支付標準之拘束。且依保險法第54條有利被保險人解釋原則，只要「淋巴結組織切片檢查」符合醫學上「手術」定義，即使未列在2-2-7中，仍應認定為「手術」。故被上訴人以「淋巴結組織切片檢查」未列在2-2-7中，及其費用收據非申列為「手術費」置辯，實不足取。
（三）關於主治醫師之函詢資料（見上證7）第三項第(2)款有勾選可提供手術紀錄單，且亦將手術紀錄單即「放射診斷特殊檢查報告」附於背面，此即為實際醫療事實之關鍵文件，不解被上訴人為何捨棄未採用。又主治醫師就「本次切片主要目的係檢查或癌症外科治療手術」項目勾選「檢查」，正確解讀應為「本次切片主要目的係『檢查』而非『治療』」，惟被上訴人卻曲解為「本次切片的醫療行為係『檢查』而非『手術』」，實非可採。另上開「放射診斷特殊檢查報告」內容（見上證7）對照上證4之診斷證明書，可見系爭「淋巴結組織切片檢查」確屬以癌症為直接原因，經醫師診斷必須接受之檢查性質外科手術，係為進行廣泛型癌症標靶藥物基因檢測之先前組織採檢手術，被上訴人卻曲解為係為確認是否罹癌之先前組織採檢步驟，而非「以癌症為直接原因而接受之外科手術」，顯與實際醫療事實不符，亦非可採。再依長庚醫院及衛生福利部之回函（上證9，本院卷第37至40頁），更足證系爭「淋巴結組織切片檢查」確實符合保單條款約定之理賠項目。
五、原審判決有「認定事實不憑證據」及「判決理由不備」之違誤：
（一）兩造自114年1月16日起至115年3月19日辯論期日1年多期間，所爭執事項僅為「上訴人於113年9月30日接受之切片檢查是否屬系爭附約所定以癌症為直接原因或癌症引起的併發症而接受之外科手術？抑或屬檢查範疇？」，經原審核准被上訴人為釐清上開事項聲請之調查證據，而依長庚醫院及衛生福利部之回覆函分別證實系爭醫療處置係「屬於以癌症為原因之外科手術範疇」及「可視為一種小型外科手術」，致被上訴人於115年3月19日辯論庭中突然主張「上訴人應依系爭附約第25條提出癌症外科手術醫療證明書，方屬備齊文件，始得申請理賠」，而原審法官在訴訟程序進行中並未就「上訴人未備齊手術證明書」此項新爭點給予充分辯論機會，即逕以上訴人未備齊手術證明書為駁回訴訟之依據，此在實務上形同「突襲性裁判」，嚴重侵害當事人訴訟防禦權。又依民事訴訟法規定，法院為當事人敗訴判決時，須在判決書理由欄内詳細說明「為何採納」或「為何不採納」雙方攻擊防禦方法，惟原審無視已查明之關鍵證據（已函詢醫院確認是手術）漏未斟酌，即屬「認定事實不憑證據」之違法（違反民事訴訟法第226條規定）。
（二）被上訴人在起訴前係以「非手術項目」拒賠，進入訴訟程序經醫院確認為手術後，又主張以「未備齊手術證明書」為拒賠理由，依最高法院見解，應屬於任意擴張免責事由及濫用抗辯權之突襲性抗辯，違反保險法第34條誠信原則。且手術證明書屬「申請理賠的佐證資料（形式文件）」，而本件醫療事實之關鍵證據既經完成調查，證實該醫療行為屬手術項目，依保險法第54條規定，保險契約若有疑義，應做「有利於被保險人」之解釋，亦即上開醫院回覆函已等同補足手術證明書，因此「未備齊手術證明書」已非拒賠之正當理由。
（三）按「手術證明書」與「手術紀錄單」（上證7）及「證實係為手術之回覆函」（上證9）在實質證明上具有同一性。而保單條款並未就「手術證明書」限定格式，原審僅以欠缺「手術證明書」為由駁回上訴人之訴，卻忽略了「實質上既經醫院證實屬於手術項目，已等同補足了手術證明書之證明力」，及「被上訴人變更拒賠理由的合理性」，原審判決即構成「判決理由不備」及「認定事實違反證據法則」之違法。
六、綜上所述，原審就本件之事實認定、適用法則，容有諸多違誤之處，並有違背法令及事實認定之瑕疵，原審判決顯有不當，爰提起上訴，請求廢棄原審判決，判令被上訴人給付上訴人6萬元及自113年11月7日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息云云。
貳、被上訴人則以：
一、上訴人上訴理由無非係就原審取捨證據、認定事實及解釋契約之職權行使論斷，而非表明原審判決所違背之法令、具體内容及依訴訟資料合於該違背法令之具體事實，並具體敘述為從事法之績造、確保裁判之一致性或其他所涉及之法律見解具有原則上重要性之理由，依民事訴訟法第436條之24、第436條之25、第469條等相關規定，自難認已合法表明上訴理由。
二、系爭附約第25條已明定受益人申領「癌症外科手術醫療保險金」時，應檢具：1.癌症診斷證明書、2.醫院出具的…癌症外科手術醫療證明書…等文件，為兩造於原審所不爭執。又上訴人於原審言詞辯論時明確表示「依系爭附約第25條，上訴人應提出癌症外科手術醫療證明書，方屬備齊文件」，並自承「我們沒有癌症外科手術醫療證明書」，復經原審詢問上訴人是否有其他證據請求調查，其表示「沒有，不須函詢長庚醫院」等語，足認上訴人確實並無提出癌症外科手術醫療證明書用以申請系爭理賠，且自承系爭切片檢查並無癌症外科手術醫療證明書，從而其主張系爭理賠申請並不需要癌症外科手術醫療證明書、且應給予其補正之機會、及被上訴人應可持其提供之「病歷資料查詢同意書」向其就醫醫院調得系爭切片檢查之手術紀錄單云云，即與其於原審所為上開說詞内容未合，自無可採。
三、被上訴人之理賠給付明細（上證3）中所給付之3,000元手術醫療保險金部分，係針對上訴人另外投保之「新溫心住院日額醫療保險附約」，該附約之手術項目表中有將「淋巴腺活體切片」明訂在内，而本件系爭附約並無如該附約訂有手術項目表，故與本件系爭附約無涉。從而上訴人主張本件應比照該附約認定為手術，顯對兩者間之條款約定有所誤解，自無相互比附援引之理。況該附約亦無如本件系爭附約約定理賠時應提出癌症外科手術醫療證明書等文件，是被上訴人依系爭附約主張應提出癌症外科手術醫療證明書，方屬備齊文件，始得申請理賠，洵屬有據，尚無前後矛盾之處。原審依系爭附約之條款約定及上訴人於原審之自述内容，認定其並無提出癌症外科手術醫療證明書，且亦無從提出癌症外科手術醫療證明書，此部分與系爭附約第25條申領「癌症外科手術醫療保險金」之要件不符，據此駁回上訴人之訴，自難認有何違背法令或適用法規不當之處，殆屬無疑。
參、次按對於小額程序之第一審裁判之上訴，非以其違背法令為理由，不得為之；又上訴狀內應記載上訴理由，表明(一)原判決所違背之法令及其具體內容。(二)依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實，民事訴訟法第436條之24第2項、第436條之25分別定有明文。所謂違背法令，係指依同法第436條之32第2項準用第468條所定判決不適用法規或適用不當、第469條第1款至第5款所定判決當然違背法令之情形（故判決不備理由或理由矛盾者不包括在內）。是當事人提起上訴，如以判決不適用法規或適用不當為理由，其上訴狀或理由書應具體指摘該判決所違背之法令條項，或成文法以外之習慣或法理等及其具體內容，暨係依何訴訟資料合於該違背法令之具體事實；如未依上述方法表明，或其所表明者與上開法條規定不合時，即難認為已合法表明上訴理由，其上訴自非合法。從而，若僅抽象指摘原判決違背法令或證據取捨不當，或上訴理由如僅引用原審判決時之攻擊防禦方法作為上訴理由，均非已合法表明上訴理由。至上訴理由雖與前開規定相符，而實無該事由者，則為上訴無理由。第按上訴狀內未表明上訴理由者，上訴人應於提起上訴20日內提出理由書於原審法院，未提出者，毋庸命其補正；上訴不合程式或已逾期間或法律上不應淮許者，第二審法院應以裁定駁回之；民事訴訟法第471條第1項、第444條第1項前段亦有明文；且此於小額事件之上訴程序亦準用之，參照民事訴訟法第436條之32第2項之規定自明。查：
一、上訴人前開上訴理由一，雖主張被上訴人前開主張顯與被上訴人上開已核付切片檢查手術醫療保險金3,000元之事證矛盾，被上訴人之前開主張並不可取云云。然上訴人並未表明原審判決有合於判決不適用法規或適用不當或民事訴訟法第469條第1款至第5款所定判決當然違背法令之具體內容，故依前開說明，難認上訴人已合法表明上訴理由，其上訴亦非合法，此部分上訴理由既不合法，應予裁定駁回。
二、上訴人前開上訴理由二之主張，亦核屬原審判決就契約解釋與證據取捨之問題，然上訴人亦未具體指摘原審判決有合於判決不適用法規或適用不當或民事訴訟法第469條第1款至第5款所定判決當然違背法令之具體內容，故依前開說明，其上訴亦不合法，應予裁定駁回。
三、上訴人前開上訴理由三雖主張，被上訴人已認可上訴人備齊文件，卻於訴訟中濫用程序規定，以「文件不全」作為形式審查之拒賠理由，顯違保險法第1條之最高誠信原則云云。然應係保險法第54條第2項所規定保險契約解釋原則之誤載。而依附於原審卷之系爭附約第20條規定，被保險人即黃柏菘「經診斷確定罹患癌症」並於有效期間內，以癌症為「直接」原因或癌症引起之併發症，經醫師或醫院診斷必須接受外科手術者，被上訴人始需給付癌症外科手術醫療保險金（見原審卷第16與第74頁）；而前開附約第25條，亦約定受益人申領保險金給付時，應檢具癌症診斷證明書、醫院出具之癌症住院醫療證明書或癌症外科手術醫療證明書或癌症門診醫療證明單等（見原審卷第74至75頁）。顯見若非「經診斷確定罹患癌症」、以癌症為「直接」原因或癌症引起之併發症而接受手術者，自非系爭保險契約理賠之範圍，則原審判決於得心證理由欄，已依前開約定與上訴人於原審之陳述等詳為說明，並就被上訴人其餘未嚴格要求提出前開文件即理賠等事由說明取捨理由，是原審判決並未違最高誠信原則或前開保險契約解釋原則，上訴人前開指摘並無理由。
四、上訴人雖另以前開上訴理由四主張系爭「淋巴結組織切片檢查」確符合保單條款約定之理賠項目云云。然所列理由均屬證據取捨或保險契約解釋問題，依前開說明，非前開法定違背法令之事由，況原審判決並未違最高誠信原則或前開保險契約解釋原則，亦如前述，是上訴人前開指摘並無理由。
五、上訴人前開上訴理由五部分：
（一）上訴理由五之（一）部分：
1、上訴人所主張原審未就「上訴人未備齊手術證明書」此新爭點給予充分辯論機會，即逕以上訴人未備齊手術證明書為駁回訴訟之依據，此在實務上形同「突襲性裁判」，嚴重侵害當事人訴訟防禦權云云。然被上訴人於原審抗辯上訴人應提出癌症外科手術醫療證明書，方屬備齊文件（系爭附約第25條第2項）等語；上訴人原審訴訟代理人就此則曾回稱「我們沒有這個東西，當初申請理賠的時候沒有跟我們要」等語，且兩造爭點第二點亦列上訴人是否提出癌症外科手術醫療證明書為爭點（見原審卷第205頁），顯見原審已就前開爭點給予兩造充分辯論機會，上訴人前開主張顯無理由。
2、上訴人另主張法院為當事人敗訴判決時，須在判決書理由欄内詳細說明「為何採納」或「為何不採納」雙方攻擊防禦方法，惟原審無視已查明之關鍵證據（已函詢醫院確認是手術）漏未斟酌，即屬「認定事實不憑證據」之違法（違反民事訴訟法第226條規定）云云。然原審判決於得心證理由欄已列舉系爭附約第25條認定上訴人為系爭請求應備齊系爭附約第25條所列文件為要件，而上訴人自承未提出系爭文件，而駁回上訴人之請求，顯見原審判決並無理由不備（亦非小額上訴事件之違背法令事由）；另於原審判決書第4頁亦說明其餘攻防方法和與判決結果不生影響而不一一論述，即已說明「為何採納」或「為何不採納」雙方攻擊防禦方法之理由，亦非無視已查明證據（已函詢醫院確認是手術）漏未斟酌，顯無上訴人所指「認定事實不憑證據」之違法。
（二）上訴理由五之（二）部分：
1、上訴人所主張被上訴人在起訴前以「非手術項目」拒賠，訴訟後又主張以「未備齊手術證明書」為拒賠理由，依最高法院見解，應屬任意擴張免責事由及濫用抗辯權之突襲性抗辯，違反保險法第34條誠信原則云云。然最高法院見解若非判例等，並無拘束力，並非判決不適用法規或適用不當或民事訴訟法第469條第1款至第5款所定判決當然違背法令之具體內容，是依前開說明，上訴不合法，應予裁定駁回。況兩造已就「未備齊手術證明書」列為爭點且原審已就前開爭點給予兩造充分辯論機會，亦如前述，是上訴人前開主張亦無理由。
2、至上訴人所主張手術證明書屬「申請理賠的佐證資料（形式文件）」，而關鍵證據經完成調查證實該醫療行為屬手術項目，依保險法第54條規定，保險契約若有疑義，應做「有利於被保險人」之解釋，亦即上開醫院回覆函已等同補足手術證明書，因此「未備齊手術證明書」已非拒賠之正當理由云云。然保險契約解釋問題，前開保險附約文義明確等；與上開醫院回覆函為原審所不採理由，均如前述，上訴人前開主張為無理由。
（三）上訴理由五之（三）部分：
1、上訴人所主張原審判決「判決理由不備」部分，因判決理由不備非判決不適用法規或適用不當或民事訴訟法第469條第1款至第5款所定判決當然違背法令之範疇，業如前述，故依前開說明，上訴人關於此部分上訴理由亦不合法，應裁定駁回。
2、上訴人所主張原審判決「認定事實違反證據法則」部分，原審判決依系爭附約約定而為系爭保險契約解釋問題，及其餘主張與證據不採理由因不影響判決結果而未一一論述，均如前述。是原審判決就證據之取捨，亦未違背證據法則，上訴人前開主張自為無理由。
六、綜上所述，上訴人所表明前開上訴理由，或未表明原審判決有合於判決不適用法規或適用不當或民事訴訟法第469條第1款至第5款所定判決當然違背法令之具體內容，而不合法，應予裁定駁回；或雖合法表明上訴理由，然上訴亦為無理由，亦應予駁回。
參、末按法院為訴訟費用之裁判時，應確定其費用額，民事訴訟法第436條之19第1項定有明文，此依同法第436條之32第1項規定，於小額事件之上訴程序準用之。查上訴人所繳納之上訴費用為2,250元，有本院自行收納款項收據在卷可證；則上訴人提起本件上訴既經駁回，上訴人應負擔之本件訴訟費用額為第二審裁判費2,250元，爰併依前開規定確定之。
肆、據上論結，本件上訴為一部無理由、一部不合法，依民事訴訟法第436條之32第1項、第2項、第436條之19第1項、第444條第1項前段、第449條、第95條、第78條，裁判如主文。
中 華 民 國 115 年 8 月 19 日
民事第一庭 審判長法 官 林中如
法 官 呂仲玉法 官 陳卿和以上正本係照原本作成本判決不得聲明不服。
中 華 民 國 115 年 8 月 19 日
書記官 吳明蓉