臺灣基隆地方法院行政訴訟判決 102年度簡字第13號原 告 林家慶被 告 勞工保險局法定代理人 羅五湖訴訟代理人 林妙恩
李桂清蔡鳳嬌上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國102年5月7日勞訴字第1020000705號訴願決定，提起行政訴訟，本院於民國102年9月26日辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：本件原告對於被告民國101年9月5日保給簡字第000000000000號核定不予給付原告申請100年1月27日至101年6月14日期間之職業災害傷病給付新臺幣（下同）22萬7,850元之處分不服，請求撤銷，是本件為公法上財產關係之爭訟且標的金額在40萬元以下，依行政訴訟法第229條第1項第3款規定，應依簡易訴訟程序進行之，先予敘明。
二、事實概要：基隆市廚師職業工會被保險人即原告，前於基隆市○○區○○路○巷○○○○○ 號環港活海鮮店（下稱系爭海鮮店）擔任廚師，於100年1月間之工作時間，不慎滑倒，目前原告受有「腰背痛併筋膜炎、右肩及右手肘挫傷併筋膜炎」、「右肘挫傷合併內側上髁炎」等傷害，原告乃於101年6月25日檢據向被告申請自100年1月27日起至101年6月14日止之職業傷害傷病給付22萬7,850 元。案經被告審查，認原告所患非屬職業傷病，乃以101年9月5日保給簡字第10102114172
7 號函（下稱原處分）核定不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，亦經監理會於101年11月27日以101保監審字第3165 號審定書駁回審議申請。
原告不服，遂向行政院勞工委員會（下稱勞委會）提起訴願，亦遭勞委會以102年5月7日勞訴字第1020000705 號決定駁回。原告不服，遂提起本件行政訴訟。
三、原告主張：■怑鴔i係於100年1月24日於工作場所即系爭海鮮店工作時，不
慎跌倒，因當時身體並無傷口，且工作無人代替致未能立刻就醫，僅自行買藥布進行敷貼，一時之間難以確定意外發生之時日，經事後仔細推算應係100年1月10 日無訛。且於102年1月24日、同年3月26日二次與雇主即系爭海鮮店代表人江宗哲在基隆市政府進行勞資爭議調解時，雇主對於原告跌倒時點並不爭執。而三軍總醫院附設基隆民眾診療服務處（下稱三軍總醫院）之102年6月4日診斷證明書中亦記載於100年1月25日看診前2週內受有右肘及尾■Z骨挫傷之傷害，故縱原告對於發生意外之時點有前後不一致之情，亦無礙原告確實有於工作場所跌倒事實之認定。故原告請求自100年1月24日起至101年6月14日止共505日之職業傷病給付22萬7,850元（以事故當月前6個月之平均日投保薪資700元計算）自屬有據。
■佼Q告及監理會所託特約專科醫師固認原告所受「腰背痛併筋
膜炎、右肩及右手肘挫傷併筋膜炎」、「右肘挫傷合併內側上髁炎」等傷害係原告自身舊疾，而事實上，原告在本件意外發生前從未有至任何醫療院所就診之記錄，是上述論述與經驗法則有違。再者臺北醫學院附設醫院（下稱北醫）係就原告全部醫療過程進行全盤了解後，參考原告過去並無其他病史及理學檢查與臨床發現、實驗室檢查結果，綜合研判評估為原告目前病況確實與本件意外因果關係明確之結論，而於102年2月28日所出具診斷證明書及職業病評估報告書，足以證明本件滑倒意外屬職業災害。
■吨S原告固曾於87年9月8日因下背痛至長庚療財團法人基隆長
庚紀念醫院（下稱基隆長庚醫院）就醫，惟經治療後已痊癒，而原告確於100年1月10日在系爭海鮮店工作不慎滑倒，當時原告身上並無傷口，以為不要緊先自行買膏藥敷貼，直至100年1月25日因疼痛加劇，始至三軍總醫院門診，主訴跌倒受傷，經診斷為右肘及尾■Z骨挫傷之症狀，顯與87年9月8日因下背痛至基隆長庚醫院看診無關。被告特約專科醫師審查意見認原告所患為普通疾病，顯與常理相悖。故被告認原告所患非屬職業傷害，以101年9月5日保給簡字第10102114172
7 號函核定不予給付原告請求之職業傷病給付，自有違誤。原告不服，向勞工保險監理會申請審議，亦經駁回。原告提起訴願，又未獲變更，遂提起本件行政訴訟。並聲明求為判決撤銷訴願決定、爭議審定及原處分。
四、被告則以：■抭Q告辦理勞工保險給付，自應就被保險人有無勞工保險條例
所規定之保險事故（明確職災事故日期、原因、經過、傷害），及保險給付之請領要件做實質審查。惟原告申請傷病給付時主張事故發生日期為100年1月24日且有2 名證人，嗣又於申請審議時改稱日期為「不記得」，於訴願時又改稱為100年1月10 日且有4名證人，原告就其在工作場所發生滑倒之日期說詞前後不一，且其並未於滑倒當日就醫，顯係順應被告之原處分書內容而改敘，難認為真實。
■阰鴔i所提出之北醫之診斷證明書及職業病評估報告書，係其
就診醫師於102年2月事後問診，依原告自述資料而開具，可信度即非無疑。又102年1月24日、同年3月26 日之勞資爭議調解，該調解紀錄距離原告所主張之事故已長達2 年，雖雇主表示原告有於店內跌倒一事，然並未表示確切日期及受傷經過，難認二者所稱是屬同一事件。縱認原告曾在系爭海鮮店跌倒，亦未有明確證據證明其所患「腰背痛併筋膜炎、右肩及右手肘挫傷併筋膜炎」、「右肘挫傷合併內側上髁炎」等傷害，係因該次跌倒所致。故原告所患上開傷勢，究係其自身疾病或因本次事故所致，涉及醫理專業判斷，必須經由醫師審查認定，故被告依勞工保險條例第28條之規定，洽調被保險人之病歷資料送請特約醫師審查，經特約專科醫師先後3 次就全案及病歷資料詳予審查，並提具專業醫理見解，認原告所患上開傷勢非屬職業傷害，而原告所請傷病期間亦僅有門診治療，未住院治療，原處分核定不予給付，並無違誤。並聲明求為判決駁回原告之訴。
五、經查，本件如事實概要欄所述之事實，為兩造所不爭執，且有原告101年6月25日勞工保險傷病給付申請書及給付收據乙紙、被告101年9月5日保給簡字第101021141727 號函（即原處分）、監理會101年11月27日101保監審字第3165號保險爭議審定書、勞委會102年5月7日勞訴字第1020000705 號訴願決定書等件附於原處分卷可稽，自堪信為真實。又原告不服原處分，並以其在工作場所滑倒致受有「腰背痛併筋膜炎、右肩及右手肘挫傷併筋膜炎」、「右肘挫傷合併內側上髁炎」等傷病，係屬職業傷病云云，據為主張，故本件所應審究者乃為：原告所患上開傷病是否為職業傷病？原告得否請求求發給職業傷病補償費？
六、本院判斷：■怮騿u被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作
，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第
4 日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」、「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1次，以6個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1年者，增加給付6個月。」、「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」勞工保險條例第33條、第34 條、第35條及第36條分別定有明文。又「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2 項規定訂定之。」、「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」、「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」亦為勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第1條、第2條及第3條第1項所規定。而行政程序法第36條及第41條第1 項亦規定「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」、「行政機關得選定適當之人為鑑定。」再勞工保險條例第28條亦規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」是保險人（即被告）為審核保險給付，或勞保監理委員會為審議爭議案件，認有必要者，向投保單位要求提出報告，並將該報告納入以為綜合審查，自符合上開規定。
■豸S被告辦理勞工保險給付，自應就被保險人有無勞工保險條
例所規定之保險事故及保險給付之請領要件做實質審查，有關被保險人之傷病究係其自身之疾病抑或因工傷所致，及傷病後有無工作能力，無法僅憑其個人主張或常理推測等得逕予核定，應以客觀、具體之證明資料綜合審查研判，如涉及醫學專業領域，需經由醫師審查判斷，故被告依勞工保險條例第28條規定，洽調被保險人就診之病歷資料送請特約醫師審查，並參酌醫師提供之專業醫理見解憑以核定應無不當，且被告之特約專科醫師依據被保險人之事故經過及就診病歷資料所提供之審查意見，自是依其醫學專業及被保險人實際診療情形所為之審查結果。從而，本件是否給予傷病給付之法定審核及認定職權為被告。本件被告依專業醫師審理結果之認定職權，涉及專業性、經驗性之判斷，且基於司法、行政權分立之原則，法院原則上應承認行政機關就此等事項之決定「判斷餘地」。而在「判斷餘地」範圍內，法院應尊重行政機關專業認定，除非行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，才應承認法院得例外加以審查。
■吤誑颻鴔i申請100年1月24日起至101年6月14日期間職業傷害
傷病給付，係以其有於100年1月24日晚上6 時許在系爭海產店廚房拿東西不慎滑倒，導致「腰背痛併筋膜炎、右肩及右手肘挫傷併筋膜炎」、「右肘挫傷合併內側上髁炎」等傷之保險事故發生，作為申請保險給付之依據。經被告調取原告至三軍總醫、醫療財團法人臺灣區煤礦業基金會基隆門診部就診之病歷，全案卷資料送請專科醫師審查，其醫理見解：「據病歷記載，100年1月25日就醫時稱已背痛數週，且無100年1月24日外傷致病就醫之病況，非屬職業災害，為自身舊疾。」被告乃以原告所患非所稱100年1月24日之事故所致，核定否准所請職災傷病給付。
■伬鴔i不服被告原處分，主張其確有於100年1月10日（經過實
際查證職災受傷日期確實為100年1月10日下午6 點）在系爭海產店廚房執行職務時不慎滑倒，導致「腰背痛併筋膜炎、右肩及右手肘挫傷併筋膜炎」、「右肘挫傷合併內側上髁炎」等傷之事實，有共同工作之同仁在現場目擊。經查，原告於100年1月10日下午近3、4時，有在系爭海產店內不慎滑倒一節，固經證人簡有德、江宗哲於本院102年8月15日言詞論期日到庭結證在卷；然查原告於100年1月10日下午3、4時所受之傷，依證人簡有德所述：當下江宗哲有叫原告去看醫生，但原告說沒有關係，足見上開滑倒當時應屬輕微。又原告雖曾於100年1月25日、100年2月17日至三軍總醫院門診就醫，惟依該醫院病歷分別記載「主訴：Back pain for wks
off and on after falling」、「主訴：Persistentpainful sensation of the coccyx tip region formonthsRight shoulder pain for weeks」；另原告前於87年9月間即有因下背痛至基隆長庚醫院就醫記錄，於98年9月4日又曾因右肩疼痛，有脫臼情形，至基隆長庚醫院急診就醫，依其門診病歷記載「主訴：可以高舉只是不舒服。病患自述剛剛自己橋回脫臼」等事實，有基隆長庚醫院門診診療記錄、急診病歷、急診護理記錄影本在卷可稽。依上，原告於87年9月、98年間至基隆長庚院門診就醫時所述之下背痛、右肩疼痛發生之時間，與原告主張其於100年1月10日下午6 時因前開原因受傷之時間相距其遠。再者，原告於100年1 月25 日、同年2月17 日至三軍總醫院就醫時，對於所受傷害之主訴，依入院病歷所載，尾■Z骨位疼痛約數月、右肩疼痛約數週，酌以證人簡有德、江宗哲所證「聽見」聲音看見原告坐在地上之時間係在下午3、4時之情形，與原告主張事故係在下午6 時發生，亦不相符，尚難即謂證人簡有德、江宗哲證述100年1月10日下午3、4時原告不滑倒所受之傷，與原告於100年1月25日或同年2月17日至醫院診療者，確為同一之傷。
綜上所述，原告主張其所患「腰背痛併筋膜炎、右肩及右手肘挫傷併筋膜炎」、「右肘挫傷合併內側上髁炎」等傷病，係因100年1月10日在工作場所執行職務不慎滑倒發生碰撞所致，尚難認與事證相符。
■■至原告所提出之北醫職業病評估報告書之綜合評估雖記載「
依據個案就診陳述之工作內容及其就醫之臨床理學檢查、核子醫學掃瞄結果，可以認為個案之右肘上髁炎與其從事廚師工作之反覆手部動作有超過50% 的因果關係，況該個案之初次肘部職業性外傷在先，與其相關病況之發生有關聯性及貢獻，因此建議認定為執行職務所致疾病。」惟經被告再行洽調原告於基隆長庚醫院、三軍總醫院、財團法人臺灣區煤礦基金會基隆門診部之病歷，並向衛生福利部中央健保險署調取原告之健保就醫記錄，將上開資料併同全案資料再送請專科醫師審查，據醫理見解：「醫師審查意見：『■M三總：101年1月25日門診，背痛數週。時好時壞。有跌傷病史，X 光無骨折，診斷為腰背痛、肌膜炎。100年2月17日尾骨痛數月，右肩痛數週，X光無骨折，其後診療，病情相同。100 年3月24日右下背痛，舉重物後發生。100年4月6 日右肘痛（有外傷）。■L礦工門診：100年4月22日兩肘痛，負重後發生，右肘較厲害，曾做草藥處理，病況更惡化，診斷為肌腱炎。100年6月10日右肘挫傷關節肌腱炎之診斷證明。100年7月22日下背痛，舉重物後厲害，數月，有草藥處理，理學檢查為肌肉僵硬及腰椎退化及神經根病變。100年7月29日有左腕痛病況，其後復健治療。■K基隆長庚：87年9月8日下背痛2 週。88年12月6日下背痛，其後經常以下背痛就醫。98年9月4日急診右肩痛，有前脫臼病史，無外傷，做動作後發生，自己復位。101年2月14日跌傷數月，右肘痛，跌傷，為挫傷。
101年6月12日左第4指外傷，椅子打傷。101年10月25日額裂傷。■J北醫職業病評估報告書：100年1月10日工作中跌傷，右手及腰傷，當日無醫院就醫記錄，100年1月25日至三總就醫，100年4月22日至礦工醫院就醫。■I綜上，依所附資料，下背痛為舊疾，自87年9月8日開始就醫，無明確為自訴100年1月10 日再跌傷加重病況，兩肘、右肩及尾骨痛接無明確為100年1月10日跌傷所致病記載。■H所患為普通疾病。■G其病況為斷續發生，如有工作意願應不致影響勞動力完全喪失。』」此有上開審查意見附於被告102年9月26日答辯狀在卷可稽。且查上開被告之特約醫師之審查意見，其判斷程序尚無基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，加以其審查意見與監理會101年11月27日101保監審字第3165號審定書中之醫師審查意見一致，上開特約醫師之專業判斷本院即應予以尊重。從而，被告因之核定原告非職業傷病，係依據醫學專業之審查結果，應屬可信，原告所稱上情，核屬個人主觀臆測，並不足採。
■М謅W所述，被告以原告所患非所稱100年1月10日或24日之事
故所致，非屬職業傷病，作成原處分核定所請職業災害醫療給付，應不予給付，並認所請職業傷害傷病給付應按普通傷病辦理，且以原告所請上開期間僅門診治療為由不予給付，揆諸首揭規定，其認事用法均無違誤，爭議審定書及訴願決定遞予維持，亦無不合。原告徒執前詞，訴請撤銷，為無理由，應予駁回。
七、本件事已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提出之各項證據資料，經核與判決結果無影響，爰不予以一一論列，附此敘明。
八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段前段，判決如主文。
中 華 民 國 102 年 10 月 7 日
行政訴訟庭 法 官 林淑鳳
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 102 年 10 月 7 日
書記官 孫嘉偉