臺灣基隆地方法院行政訴訟判決110年度簡字第30號111年3月24日辯論終結原 告 張世達被 告 勞動部勞工保險局代 表 人 陳琄訴訟代理人 黃粲閎
陳緯如上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部中華民國110年8月10日勞動法訴一字第1100006419號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序事項：
一、本件係屬「其他關於公法上財產關係之訴訟，其標的之金額在新臺幣（下同）400,000元以下」之訴訟，依行政訴訟法第229 條第1 項及第2 項第3 款之規定，應適用簡易訴訟程序，合先敘明。
二、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴；訴訟標的之請求雖有變更，但其請求之基礎不變情形者，訴之變更或追加，應予准許，行政訴訟法第236條適用第111條第1項前段、第3項第2款分別定有明文。查原告起訴時聲明原為：「請法院判令被告應撤銷訴願的決定書准予職業災害保險法明文應賠償職業災害及給付費用」（頁13）。嗣於民國110年12月6日具狀變更訴之聲明（頁125至127），再於110年12月9日本院言詞辯論期日當庭更正並變更訴之聲明為：「一、訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。二、被告應作成核定原告勞工保險職業災害保險職業災害傷病給付400,000元之行政處分。」（頁143、252、257），核原告上開所為，係於訴狀送達後，變更訴之聲明，其訴訟標的之請求雖有變更，但其請求之基礎不變，自應予准許。
三、被告代表人原為鄧明斌，嗣於訴訟進行中變更為陳琄，被告已具狀聲明承受訴訟，有承受訴訟聲明狀(頁243)及勞動部110年12月28日勞動人1字第1100101312號函、委任狀(頁245至247)在卷可稽，核無不合，應予准許。
貳、實體事項：
一、事實概要：原告為統群公寓大廈管理維護有限公司(以下稱統群公司)勞工保險之被保險人，其於109年2月6日執行公務時跌落涵洞（下稱系爭事故），致「雙手挫傷、右足挫傷、右肩拉傷、手部挫傷、足部挫傷」（下稱系爭傷害），案經被告審查以109年6月9日保職簡字第109021093157號函核定，已領取109年2月9日至109年3月9日期間計30日職業傷害傷病給付。後原告以系爭傷害未癒及「周邊神經或中樞神經病變、合併四肢肌肉痠痛、頭暈、眩暈及睡眠失調」，再申請109年3月10日至109年5月22日期間職業傷害傷病給付，案經被告審查，以109年6月30日保職簡字第109021104304號函核定，認原告因系爭事故所致系爭傷害，前核給職業傷害傷病給付至109年3月9日已為合理；其餘診斷病名與系爭事故無關，乃核定所請109年3月10日至109年5月22日期間職業傷害傷病給付不予給付。後原告不服，同以上開事由再次申請109年3月10日至109年8月17日期間職業傷害傷病給付，案經被告審查再以109年11月19日保職簡字第109021145776號函核定不予給付（被告併撤銷上開109年6月30日函，以此函代之。下稱原處分），並於109年11月25日送達。原告尚有不服，乃於109年12月4日申請審定，經勞動部於110年3月9日以勞動法爭字第1100000037號審定書審定（下稱爭議審定）駁回，原告後於110年3月11日收受爭議審定，於110年3月18日提起訴願，再經勞動部以110年8月10日勞動法訴一字第1100006419號訴願決定（下稱訴願決定）駁回。而原告於110年8月12日收受訴願決定書，猶有不服，遂於同年月26日提起本件行政訴訟。
二、原告主張：
(一)原告因系爭事故受傷，已有其提出之多份診斷證明書、現場照片可憑。由現場照片可見，眾工程人員及監工都在施工現場，原告係時任市府國宅安全現場負責人，已告知相關單位施工應依公共安全法規進行，卻因涵洞外蓋開啟而跌落洞內，遭三角椎、鐵鉤打到頸椎、胸椎及腰椎，尚造成頸椎中樞神經受到破壞（有三個破口），後續需不斷回診及開刀治療（現已開刀4次；第1次開頸椎第1椎，無法轉彎、右邊只能轉2 到10度，第2、3次各隔3個月換左側開刀，分別開3、4椎及5 、6 椎，第4次開腰部及胸椎第3 、4 椎）。
(二)被告雖有提供特約醫師專業意見作為職業傷害傷病有無之判斷，但原告認為實屬荒謬。勞動部特約醫師不懂臺大醫院醫師於診斷證明書所記載之病名，也未針對原告患處做左、右轉45度角之MRI（核磁共振）檢查以致誤判；忽略胸椎部分也是要經過轉彎才能判別中樞神經之破洞。且原告因上開病況四肢麻痛、骨頭（中樞神經）破洞，需要使用護具、強效藥物治療，傷害可謂嚴重，勞動部特約醫師卻藉口推託，逕稱原告主張之傷害均係舊傷。被告所為已故意違法，做出與最高行政法院89年度判字第211號判決相悖之職業傷害判斷，捏造原告之病症僅係普通傷病，自有未洽。
(三)原告不解何以要求合理之職業傷害傷病給付需要費時2年餘，原告迄今頸、胸椎傷害未癒、四肢麻痛依舊（甚至難以端碗吃飯）、無法煮食、騎車，因傷衍生之醫療費用猶持續累加，現已逾500,000元；原告於111年1月15日因上開傷害須出門就診，且於就診途中發生車禍致撞斷第5根肋骨，亦屬職業傷害。原告認為被告應給原告400,000元之職業傷害傷病給付，方屬適法等語。並聲明：1.訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。2.被告應作成核定原告勞工保險職業災害保險職業災害傷病給付400,000元之行政處分。
三、被告答辯：
(一)被告辦理勞工給付，除就被保險人有無勞工保險條例所規定之保險事故及保險給付之請領要件為實質審查，有關被保險人之傷病與主張之事故有無因果關係、傷病後有無工作能力，常涉及醫理專業判斷，尚須審酌相關病歷資料、檢查報告及特約專科醫師所提供之專業審查意見為審核依據。而本件被告業依勞工保險條例第28條規定將原告就診病歷資料送請特約專科醫師審查，並提具醫理見解，認原告因系爭事故所受系爭傷害，合理休養、給付時間係109年2月9日至同年3月9日共30日，原告其餘因「周邊神經或中樞神經性病變，合併四肢肌肉痠痛、頭暈、眩暈」等病名，請求109年3月10日至同年5月22日、同年5月23日至同年8月17日不能工作期間（即109年3月10日至同年8月17日）之給付（以其事故當月起前6個月之平均投保薪資每日1,110元計算，上開期間共161日、計125,097元），依勞工保險條例第34條規定，被告核定不予給付。至於原告另稱其患有「頸部第三四節、第五六節椎間盤突出、頸椎椎間盤突出」病名、嗣於111年間發生車禍導致骨折等情，均與系爭事故無涉。原告提出之現場照片，亦看不出傷病及傷病之成因。
(二)另被告依原告新提出診斷證明書暨其歷來病歷資料再送特約專科醫師審查，可見原告於系爭事故發生當日急診暨109年間門診（或診斷書）之記錄，均僅有雙手挫傷、右足挫傷、右肩拉傷等內容，未提及頭部或頸椎外傷；且頸椎疾患亦經醫師於110年1月28日之診療中判斷為退化性病變；又原告自98年間即有暈眩之過去病史等情。足徵系爭事故不致造成原告患有「周邊神經或中樞神經性病變，合併四肢肌肉痠痛、頭暈、眩暈及睡眠失調」、「頸部第三四節、第五六節椎經盤突出」、「周邊神經病變、頸椎椎間盤突出」、「周邊神經或中樞神經性病變與頸部第三四節、第五六節椎間盤突出，導致頸部與右上臂緊繃與麻痛」、「周邊神經或中樞神經性病變與頸部第三四節、第五六節椎間盤突出，導致頸部活動度障礙、右上臂緊繃與麻痛」等病症，故被告依系爭傷害所為給付，業已合理。
(三)並聲明：原告之訴駁回。
四、本院之判斷：
(一)查原告為統群公司勞工保險之被保險人，其於109年2月6日發生系爭事故，致系爭傷害，案經被告審查以109年6月9日保職簡字第109021093157號函核定，已領取109年2月9日至109年3月9日期間計30日職業傷害傷病給付。後原告以系爭傷害未癒及「周邊神經或中樞神經病變、合併四肢肌肉痠痛、頭暈、眩暈及睡眠失調」，再申請109年3月10日至109年5月22日期間職業傷害傷病給付，案經被告審查，以109年6月30日保職簡字第109021104304號函核定，認原告因系爭事故所致系爭傷害，前核給職業傷害傷病給付至109年3月9日已為合理；其餘診斷病名與系爭事故無關，乃核定所請109年3月10日至109年5月22日期間職業傷害傷病給付不予給付。後原告不服，同以上開事由再次申請109年3月10日至109年8月17日期間職業傷害傷病給付，案經被告審查而於109年11月19日再以原處分核定不予給付（被告併撤銷上開109年6月30日函，以原處分代之），並於109年11月25日送達。原告尚有不服，乃於109年12月4日申請審定，經勞動部於110年3月9日以爭議審定駁回，原告後於110年3月11日收受爭議審定，於110年3月18日提起訴願，再經勞動部於110年8月10日以訴願決定駁回等情，業據原告提出訴願決定書、訴願書、自願職保被保險人投保資料表及明細等件為證（頁19至43、57至
59、77至85、137），並據被告提出原處分卷1所附之原告領取109年2月9日至109年3月9日期間職業傷害傷病給付之申請書、診斷書及核定函、原告申請109年3月10日至109年5月22日期間職業傷害傷病給付之申請書、被告109年6月30日保職簡字第109021104304號函、原告申請109年3月10日至109年8月17日期間職業傷害傷病給付之申請書、原處分書、爭議審定書、訴願書、為最新原件補正聲請書、訴願答辯書、訴願決定書；暨原處分卷2所附之大宗掛號寄件清單、掛號郵件簽收收據等件為證，且經本院調取爭議審定卷所附之勞工保險爭議事項審議申請書、被告對申請審議案意見書、爭議審定書及送達證書；暨訴願卷所附之訴願書、為最新原件補正聲請書、訴願答辯書、訴願決定書及送達證書等件確認，堪信為真實。復依兩造前開所述，本件爭點為：原處分之判斷有無違法之處？原告申請109年3月10日至109年8月17日期間之職業傷害傷病給付，有無理由？倘若有理由，原告主張之金額400,000元，是否可採？現判斷如下。
(二)按被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費，勞工保險條例第34條第1項定有明文。保險事故是否職業傷病導致及期間為何、是否給付等，常涉及醫理專業領域，非保險人或監理會之一般承辦人員所能逕予認定。故保險人於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，此觀勞工保險條例第28條、第56條規定保險人為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定甚明。可知因審查核定之法定權限在於保險人，除非保險人審查程序違法，或其審查結果與一般正常人認知差異過大，法院均應予以尊重。而前揭職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」（最高行政法院106年度裁字第1876號、102年度判字第620號、96年度判字第1868號裁判參照）。
因執行職務而致傷害或職業病不能工作之事實認定，涉及專業判斷，而保險人對此待證事實之認定及審查，已委請特約專科醫師進行專業判斷，判斷所依據之資料儘可能作到完整之程度，而判斷結論均一致，並附上判斷理由說明，若別無其他判斷違法情事存在，本諸「判斷餘地」理論，法院對判斷結論應予尊重。「判斷餘地」理論之提出，正是因為專業判斷之形成經過，無法於事後再全面重複呈現於法院，或者成本過高，需尊重專家之認定，無法一再重複爭議（最高行政法院105年度裁字第1174號裁判參照）。勞工保險之被保險人於申請給付時，檢附之醫師診斷證明等文件，僅是作為保險人審核之參據，然究應如何核定，則應由保險人本其權責，依職權為認定。保險人基於其專業之認知及能力，有判斷餘地，其判斷如無顯背於經驗法則或其判斷使用顯不正確方法而足以合理動搖其判斷情事者，即尚難認其判斷為違法（最高行政法院100年度判字第216號裁判參照）。
(三)查本件前經被告洽調原告於恩主公醫院、國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）及長庚醫療財團法人基隆長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）診療之病歷，併全案資料送請特約專科醫師審查，其醫理見解略以：1.臺大醫院病歷，原告於109年7月22日診療後結論是肌膜痛、慢性疼痛，將其轉介至神經部；其於109年8月12日及109年9月4日神經理學檢查正常，另安排神經生理檢查（SEP）並無任何異常；至所患頭暈、眩暈，係原告109年9月4日門診主訴曾於97年因耳膜破裂接受手術，98年有頭暈、眩暈症狀。2.恩主公醫院及長庚醫院病歷，亦無神經理學檢查異常之記載。3.原告因109年2月6日事故所致四肢挫擦傷，給付至109年3月9日已可恢復工作，其餘診斷均與109年2月6日事故無關，不再給付為合理等語，此有原處分卷1所附之醫師審查意見表可參。
(四)原告申請審議後，復經勞動部將全案卷資料送請特約專科醫師及爭議審議會醫師委員審查，綜合醫理見解略以：1.恩主公醫院109年2月6日急診病歷：原告因工傷跌落1.5公尺涵洞造成四肢挫擦傷，並無骨折、肌腱斷裂，亦無神經症狀或頸部外傷，急診處置後即離院，無須入院或手術。2.臺大醫院109年7月22日職業醫學科門診病歷：原告主訴「背後著地，雙肩、上背撞到水溝底部」；109年8月12日神經科門診，神經理學檢查正常。故頸椎疾患與109年2月6日事故無關。3.依原告之病歷及病程，四肢挫擦傷不致造成長期暈眩、四肢麻木，核給30日職業傷害傷病給付已為合理等語，此有爭議審定卷及訴願卷所附之2位醫師審查意見表可參。
(五)原告提起訴願後，再經被告洽調原告後續診療病歷，併訴願所送書件等全案資料，送請另1位特約專科醫師審查，其醫理見解略以：1.臺大醫院110年1月28日核磁共振檢查顯示頸椎多節退化併骨刺、椎間盤脫水、頸椎第3至4節及第5至6節膨出，以上影像檢查結果為退化性病變。2.長庚醫院109年2月11日門診病歷：原告主訴失眠多年，之後於中醫部門診治療。3.依據原告就醫病歷及影像檢查結果，原告因109年2月6日事故所致雙手挫傷、右足挫傷、右肩拉傷、手部挫傷、足部挫傷，前核給職業傷害傷病給付至109年3月9日已為合理；至周邊神經或中樞神經性病變、合併四肢肌肉痠痛、頭暈、眩暈、睡眠失調及頸椎椎間盤突出，均與109年2月6日事故無關等語，此有原處分卷1及訴願卷所附之醫師審查意見表可參。
(六)原告提起本件行政訴訟後，又經本院依職權調取原告後續診療病歷，併原告於行政訴訟中所提出後續診斷證明書等全案資料，送請被告另1位特約專科醫師審查，其醫理見解略以：109年2月6日急診記載為工作不慎跌倒，1.5公尺涵洞，雙手掌麻，右手3、4指麻，右肩頸痛，右足底麻，雙手挫傷，右足挫傷；109年5月22日診斷書載為雙手挫傷、右足挫傷、右肩拉傷；109年7月22日門診記載為雙手腕、下肢挫傷；109年8月12日門診記載為雙手麻、神經學檢查正常；109年9月4日門診記載為暈眩98年，神經部誘發電位報告為雙側脛神經；110年1月28日MRI（核磁共振）檢查結果為輕度退化性疾患併骨刺形成，頸椎第3、4節及第5、6節椎間盤膨大。依病歷記載，109年5月22日出具之診斷書（109年2月6日至5月22日門診治療），診斷為雙手挫傷、右足挫傷、右肩拉傷，未提及頭部或頸部外傷，且頸椎疾患為退化性病變，另有暈眩之過去病史，系爭事故不致造成「周邊神經或中樞神經性病變，合併四肢肌肉痠痛、頭暈、眩暈及睡眠失調」、「頸部第三四節、第五六節椎間盤突出」、「周邊神經病變、頸椎椎間盤突出」、「周邊神經或中樞神經性病變與頸部第三四節、第五六節椎間盤突出，導致頸部與右上臂緊繃與麻痛」、「周邊神經或中樞神經性病變與頸部第三四節、第五六節椎間盤突出，導致頸部活動度障礙、右上臂緊繃與麻痛」之發生，原本之給付已合理，不建議續予給付等語，此有醫師審查意見表附卷可稽（頁259至260）。
(七)由上可知，原告因執行職務而致傷害，所造成之傷病為何（傷病與系爭事故有無因果關係）、不能工作之期間為何等，涉及醫理專業領域，故被告及勞動部於審核保險給付案件時，除以原告檢附之資料、診斷書等予以審核外，另外徵詢數名專科醫師意見，且調查有關之病歷等全部文件，亦即判斷所依據之資料已儘可能作到完整之程度，且數名專科醫師之判斷結論均一致，並附上判斷理由說明，又前揭職權涉及專業性、經驗性等之判斷，基於法院審查能力有限，以及司法、行政權分立之原則，則有「判斷餘地」之適用，法院應予以尊重。進者，原告提起本件行政訴訟後，經本院依職權調取原告後續診療病歷，連同原告於行政訴訟中所提出後續診斷證明書等全案資料，再次送請被告另1位特約專科醫師審查，而其專業判斷結論與上開數名專科醫師之判斷結論亦均為一致，益徵根據醫理見解及全案資料審查之原處分確屬適法。從而，原告主張原處分為違法乙節，應無理由。
(八)至原告雖主張其因系爭事故遭三角椎、鐵鉤打到頸椎、胸椎及腰椎，造成頸椎中樞神經受到破壞（有三個破口），後續需不斷回診及開刀治療云云，然原告於109年2月6日發生系爭事故而急診及門診，經診斷確認為系爭傷害（雙手挫傷、右足挫傷、右肩拉傷、手部挫傷、足部挫傷），然無骨折、肌腱斷裂，亦無神經症狀或頸部外傷，業如前述。又原告嗣後於109年2月11日經門診記載主訴失眠多年，之後於中醫部門診治療；109年7月22日經診療後結論是肌膜痛、慢性疼痛，將其轉介至神經部；109年8月12日經門診記載主訴雙手麻，但神經學檢查正常；109年9月4日經門診記載主訴為於97年因耳膜破裂而接受手術，98年有頭暈、眩暈症狀，而神經部誘發電位報告為雙側脛神經，另安排神經生理檢查（SEP）並無任何異常；110年1月28日MRI（核磁共振）檢查結果為輕度退化性疾患併骨刺形成，頸椎第3、4節及第5、6節椎間盤膨大，亦即為退化性病變等情，亦有原處分卷1、爭議審定卷、訴願卷及本案卷所附之診斷書、病歷資料等件可參。可知，原告之「周邊神經或中樞神經性病變，合併四肢肌肉痠痛、頭暈、眩暈及睡眠失調」、「頸部第三四節、第五六節椎間盤突出」、「周邊神經病變、頸椎椎間盤突出」、「周邊神經或中樞神經性病變與頸部第三四節、第五六節椎間盤突出，導致頸部與右上臂緊繃與麻痛」、「周邊神經或中樞神經性病變與頸部第三四節、第五六節椎間盤突出，導致頸部活動度障礙、右上臂緊繃與麻痛」等症狀，顯難認與系爭事故有何相當因果關係。至原告雖提出新北市政府原住民族行政局函、現場照片、非重大職業災害處理情形陳核單、勞動部勞工保險局110年7月27日函等件，雖得證明系爭事故確實為職業災害，但亦未能證明原告之「周邊神經或中樞神經性病變，合併四肢肌肉痠痛、頭暈、眩暈及睡眠失調」、「頸部第三四節、第五六節椎間盤突出」、「周邊神經病變、頸椎椎間盤突出」、「周邊神經或中樞神經性病變與頸部第三四節、第五六節椎間盤突出，導致頸部與右上臂緊繃與麻痛」、「周邊神經或中樞神經性病變與頸部第三四節、第五六節椎間盤突出，導致頸部活動度障礙、右上臂緊繃與麻痛」等症狀，與系爭事故有何相當因果關係。從而，本院無從認被告所為之決定乃基於錯誤之事實或不完全之資訊，且法律概念與事實涵攝無明顯錯誤，亦無顯背於法規或經驗法則，審查結果亦與一般正常人認知相符，顯難認有何違法之處，故原告此部分主張，應無理由。
(九)又原告雖主張被告及勞動部特約醫師不懂臺大醫院醫師於診斷證明書所記載之病名，也未針對原告患處做左、右轉45度角之MRI（核磁共振）檢查，而與最高行政法院89年度判字第211號判決相悖云云，然訴願機關業將臺大醫院之MRI（核磁共振）檢查資料送請特約專科醫師審查，醫師之醫理見解為檢查顯示頸椎多節退化併骨刺、椎間盤脫水、頸椎第3至4節及第5至6節膨出，檢查結果為退化性病變等語；本院於行政訴訟中再送請被告特約專科醫師審查，醫師之醫理見解為MRI（核磁共振）檢查結果為輕度退化性疾患併骨刺形成，頸椎第3、4節及第5、6節椎間盤膨大等語。可知，訴願機關特約專科醫師與被告特約專科醫師均有就臺大醫院之MRI（核磁共振）檢查資料審查，且其等之醫理見解均一致，亦符合檢查資料之內容，故原告無端質疑特約醫師之專業及經驗，難認有據（遑論臺大醫院對原告之神經理學檢查係正常，神經生理檢查亦無任何異常）。又最高行政法院89年度判字第211號判決意旨係發生職業災害之傷病保險事故，當事人誤以為普通事故之傷病保險事故，而請求並經給付法定標準之普通傷病給付者，其職業傷病給付請求權並不當然消滅等語，乃就消滅時效所為之闡釋，顯與本件爭點無涉，自無從比附援引。從而，原告此部分主張，亦無理由。另原告稱其於111年1月15日就診途中發生車禍，致撞斷第5根肋骨乙節，更與系爭事故無相當因果關係，附此敘明。
(十)綜上所述，系爭傷害雖因系爭事故所造成，但原告之「周邊神經或中樞神經性病變，合併四肢肌肉痠痛、頭暈、眩暈及睡眠失調」、「頸部第三四節、第五六節椎間盤突出」、「周邊神經病變、頸椎椎間盤突出」、「周邊神經或中樞神經性病變與頸部第三四節、第五六節椎間盤突出，導致頸部與右上臂緊繃與麻痛」、「周邊神經或中樞神經性病變與頸部第三四節、第五六節椎間盤突出，導致頸部活動度障礙、右上臂緊繃與麻痛」等症狀，難認與系爭事故有何相當因果關係，則被告前就系爭傷害核定原告109年2月9日至109年3月9日期間計30日職業傷害傷病給付後，原告申請109年3月10日至109年8月17日期間之職業傷害傷病給付，應無理由，故原處分之判斷並無違法之處，爭議審定及訴願決定均予以維持，核無不合。原告仍執前詞，訴請撤銷原處分、爭議審定及訴願決定，並請求109年3月10日至109年8月17日期間之職業傷害傷病給付400,000元云云，均無理由，應予駁回。
五、據上論結，原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段、第236條、第200條第2款，判決如主文。
中 華 民 國 111 年 4 月 22 日
行政訴訟庭法 官 曹庭毓以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 111 年 4 月 22 日
書記官 黃婉晴