臺灣基隆地方法院刑事判決
107年度訴字第304號公 訴 人 臺灣基隆地方檢察署檢察官被 告 蔡○臻選任辯護人 楊光律師上列被告因家暴傷害致死案件，經檢察官提起公訴（106 年度偵字第4297號），本院判決如下：
主 文蔡○臻成年人故意對兒童犯傷害致人於死罪，處有期徒刑拾年。
事 實
一、蔡○臻係成年人，為兒童蔡○○（民國000 年0 月間出生，真實姓名年籍詳卷，下稱蔡童）之外祖父陳○岸（真實姓名年籍詳卷）之同居人，與陳○岸共同居住在基隆市七堵區福二街住處，蔡○臻患有憂鬱症等精神疾病（行為時並無刑法第19條第1 項及第2 項之情形，詳如後述），無經濟能力，平日仰賴陳○岸生活。陳○岸之女陳○伃（真實姓名年籍詳卷）因甫生產，在台南地區坐月子，無暇照顧蔡童，陳○岸乃要求蔡○臻幫忙照顧，蔡○臻初以患有上開疾病身體不適為由，拒絕陳○岸之要求，陳○岸遂以其平日亦照顧蔡○臻及其未成年之子，則蔡○臻於陳○岸之女有上開需求時，依理蔡○臻也應幫忙照顧始合乎常情為理由，不斷要求蔡○臻應允，蔡○臻因與陳○岸同居且確由陳○岸照顧其與其子之生活，因而勉強同意之，而自105 年10月10日起，與癸○○共同照顧蔡童，蔡○臻因之與蔡童具有家庭暴力防治法第3條第2 款所稱之同居家庭成員關係。陳○岸平時從事油漆工之工作，白天不在家，故蔡童主要係由蔡○臻照顧。蔡○臻客觀上雖可預見腦部係維持生命之中樞，且為人體極脆弱之處，縱使係身強體壯之人亦可能造成重創而導致死亡之危險，而蔡童係年僅約1 歲
4 個月大之幼童，頭顱尚未發育完全，甚為脆弱，如遭不當外力甩動頭部，又遽然停止（即對腦部施以一個「剪力」），致頭骨與腦內組織加速度不一致時，亦即頭骨停止甩動，而腦內組織繼續往前運動，則腦內遠端血管即會因受拉扯而斷裂，硬腦膜下因之出血，如此反覆甩動的結果，就是腦內組織不斷來回撞擊頭骨，引起腦內出血、發炎、水腫（腦細胞受損壞後，包括發炎細胞等物質進行修復，使腦發生水腫變大），並因之發生腦病變，腦部腫大至壓迫及腦幹時，人體會有抽搐，停止呼吸、心跳之情形，終致死亡之結果，而當時蔡○臻對上開情形亦無不能預見之情事，詎其竟自105年10月10日照顧蔡童時起，於聽聞蔡童哭鬧時，即心生不耐倍感不適，未妥善控制自己情緒，而基於普通傷害之不確定故意，即以手搖晃蔡童，制止蔡童哭泣，對蔡童腦部施以前述之「剪力」，致蔡童腦部有新舊併陳之大片硬腦膜下出血、同時有兩側明顯大片多處視網膜下出血，腦部逐漸發生前述腦水腫病變情形。105 年12月11日下午5 至7 時間某時許，蔡童復在上址蔡○臻正忙於煮飯之際哭鬧，蔡○臻因而心生不耐，再次搖晃蔡童，企圖以此方式制止蔡童哭泣，然蔡童並未因之停止哭泣，且發生四肢抽搐之情形，蔡○臻見狀，即將蔡童抱起放置在房間床上，並對蔡童餵食蔡○臻平時在服用之肌肉鬆弛劑（微量），惟蔡童仍持續抽搐並發生呼吸急促之情形，之後因蔡童仍繼續哭鬧且腳部呈現僵直現像，蔡○臻遂對蔡童施以CPR ，共3 輪每輪5 次，但蔡童之後仍發生呼吸停止情形，蔡○臻即於105 年12月11日下午9 時53分許撥打119 求救，經救護車將蔡童送往汐止國泰醫院急救後恢復呼吸、心跳，後轉送台北國泰醫院救治，蔡童於台北國泰醫院救治期間，始終插用呼吸管，無法自主呼吸，亦未恢復意識，延至105 年12月13日下午8 時12分許，仍因蔡○臻多次以前述方式搖晃蔡童，致蔡童發生嚴重腦疝而不治死亡。
二、案經蔡童之父蔡○展（真實姓名年籍詳卷）、蔡童之母陳○伃告訴及臺灣基隆地方檢察署檢察官簽分偵辦起訴。
理 由
壹、程序事項
一、按兒童及少年福利與權益保障法第69條第1 項、第2 項規定，宣傳品、出版品、廣播、電視、網際網路或其他媒體對下列兒童及少年不得報導或記載其姓名或其他足以識別身分之資訊：一、遭受第49條或第56條第1 項各款行為。二、施用毒品、非法施用管制藥品或其他有害身心健康之物質。三、為否認子女之訴、收養事件、親權行使、負擔事件或監護權之選定、酌定、改定事件之當事人或關係人。四、為刑事案件、少年保護事件之當事人或被害人（第1 項）；行政機關及司法機關所製作必須公開之文書，除前項第3 款或其他法律特別規定之情形外，亦不得揭露足以識別前項兒童及少年身分之資訊。查本案被害人蔡童，即係000 年0 月生，此有臺灣基隆地方檢察署105 儷211 號檢驗報告書在卷可查，案發時為年僅1 歲餘之兒童，依前揭規定，本判決自不得揭露足資識別蔡童身分之資訊，爰均不予揭露，合先敘明。
二、關於證據能力：㈠按除顯有不可信之情況外，從事業務之人於業務上或通常業
務過程所須製作之紀錄文書、證明文書，得為證據，刑事訴訟法第159 條之4 第2 款定有明文。又按醫師法第12條第1項、第2 項規定：「（第1 項）醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。（第2 項）前項病歷，除應於首頁載明病人姓名、出生年、月、日、性別及住址等基本資料外，其內容至少應載明下列事項：一、就診日期。二、主訴。三、檢查項目及結果。四、診斷或病名。
五、治療、處置或用藥等情形。六、其他應記載事項。」因此，醫師執行醫療業務時，不論患者是因病尋求診療，或因特殊目的而就醫，醫師於診療過程中，應依醫師法之規定，製作病歷，此一病歷之製作，均屬醫師於醫療業務過程中所須製作之紀錄文書，而且每一醫療行為均屬可分，因其接續之看診行為而構成醫療業務行為，其中縱有因訴訟目的，例如被毆傷而尋求醫師之治療，對醫師而言，仍屬其醫療業務行為之一部分，仍應依法製作病歷，則該病歷仍屬業務上所製作之紀錄文書，與通常之醫療行為所製作之病歷無殊，自屬刑事訴訟法第159 條之4 第2 款所稱從事業務之人於業務上所須製作之紀錄文書（最高法院97年度台上字第666 號判決要旨參照），足認除下述編號㈡外（該部分亦有證據能力，詳下述），卷內之病歷依法均有證據能力。
㈡次按證人以聞自他人在審判外之陳述作為內容，到庭而為轉
述者為傳聞供述，與以其自己實際體驗為基礎之證述有別，固屬「傳聞證據」，不得採為判決之基礎；然證人茍就其本人親身經歷所見聞之事實經過陳述，自無所謂之傳聞證據可言。查卷附台北國泰醫院105 年12月14日簽章之蔡童病歷表之主要病史中記載「她跟護理師說她打他，但是跟我說她把他抱起安撫她」（見相卷一第63頁），係在台北國泰醫院加護病房照護蔡童之壬○○醫師所記載，業據證人壬○○醫師於本院108 年3 月27日證述在卷，該日壬○○醫師並證稱，在蔡童病歷表內中作上述之記載，係因蔡童送至台北國泰醫院，與醫師交班時，親自與家屬（即將蔡童送院就醫之人，按即被告）交談，與其親自聽聞者不同，我們懷疑有兒虐情形，以前上課時有提到，如果說法不一時，兒虐的狀況要小心，所以才在病歷表內記錄下來等語（見本院卷三第280 頁），足徵上開病歷表中所載「但是跟我說她把他抱起安撫她」，是壬○○醫師親自聽聞自被告蔡○臻，依上開說明，自有證據能力；至「她跟護理師說她打他」部分，則係聽聞自某護理師（本院親自汐止及台北國泰醫院調查親自聽聞之醫護人員，然因時間久遠，曾接觸過蔡童之醫護人員均證稱已無法記憶，此有國泰醫院108 年3 月22日（108 ）院秘字第442 號暨其附件、本院108 年1 月31日、108 年3 月4 日、108 年3月12日及108 年3 月25日刑事訊問（勘驗）筆錄，見本院卷三第166-1至166-3頁、67-71頁、81-86頁、147-153 頁、160-3頁至106-4頁），雖核屬前述之傳聞證據，然就其「聽聞某護理師所述」部分，亦即就壬○○醫師親自從某護理師聽到被告有毆打蔡童乙節，依上開說明，核屬親自見聞，同具有證據能力。辯護人辯稱台北國泰醫院病歷表內上述之記載為審判外陳述，無證據能力乙節（見本院卷一第51-54 頁），核無足採。
㈢卷附臺灣大學107 年3 月6 日校附醫秘字第1070901127號函
及所附鑑定案件意見表乃現行刑事訴訟法第206 條、第208條所定之鑑定書面報告，屬傳聞證據法則之例外，且復經鑑定人台大醫院丙○○○於本院審理時，到庭具結證述鑑定經過及結果並經檢辯雙方交互詰問予以檢驗，自應具有證據能力。又刑事訴訟法有關囑託機關鑑定，並無必須命實際為鑑定之人為具結之明文，僅限命實施鑑定之人報告或說明時，始準用第202 條具結之規定。是本件檢察機關既係囑託臺大醫院為機關鑑定，自不得以丙○○○於鑑定前未具結，即否認該鑑定報告書之證據能力，從而，辯護人爭執台大醫院鑑定意見書之證據能力乙節（見本院卷一第51-54 頁），依上說明，即核無足採。
㈣被告以外之人於審判外之言詞或書面陳述，除法律有規定者
外，不得作為證據。被告以外之人於偵查中向檢察官所為之陳述，除顯有不可信之情況者外，得為證據。公務員職務上製作之紀錄文書、證明文書，除顯有不可信之情況外，亦得為證據。又按被告以外之人於審判外之陳述，雖不符刑事訴訟法第159 條之1 至第159 條之4 之規定，而經當事人於審判程序同意作為證據，法院審酌該言詞陳述或書面陳述作成時之情況，認為適當者，亦得為證據；當事人、代理人或辯護人於法院調查證據時，知有刑事訴訟法第159 條第1 項不得為證據之情形，而未於言詞辯論終結前聲明異議者，視為有前項之同意，刑事訴訟法第159 條之1 、第159 條之5 第
1 項、第2 項分別定有明文。經查，本件所引其餘證據，均經本院踐行證據調查程序，檢察官、被告及其選任辯護人於本院審判程序中，對本案之供述、非供述證據均表示無意見，（本院卷三第292-301 頁），本院審酌上開證據資料作成時之情況，尚無違法不當及證明力明顯過低之瑕疵，而認為以之作為證據應屬適當，依刑事訴訟法第159 條之5 規定，應認前揭證據資料均有證據能力。
貳、實體事項
一、認定犯罪事實所憑之證據及理由訊據被告固坦承係被害人蔡童外祖父陳○岸之同居人，與陳○岸共同居住在基隆市七堵區住處，陳○岸之女陳○伃因甫生產，在台南地區坐月子，無暇照顧蔡童，陳○岸要求其幫忙照顧蔡童，其以患有憂鬱症等疾病身體不適為由，初始拒絕陳○岸之要求，但因陳○岸一直拜託，其才勉強同意並自105 年10月10日起，與陳○岸共同照顧蔡童，案發當天，蔡童因哭鬧及抽搐，其有以平日所服用之肌肉鬆弛劑餵服蔡童，且因蔡童呼吸急促，遂對其作CP
R 共3 輪每輪5 次，蔡童情況未改善且呼吸停止，所以其撥打119 救護電話，將蔡童送往汐止國泰醫院急救之事實，然矢口否認有檢察官所指家暴傷害致死犯行，與辯護人共同辯稱：被告並未徒手毆打蔡童頭部，蔡童頭部所受傷勢不排除來自於蔡童自行跌倒所致；辯護人另辯稱：被告是與陳○岸同居，並未與蔡童母親同居，而蔡童並非陳○岸之未成年子女，故被告與蔡童間並不具有家庭暴力防治法第3 條第2 款所稱同居之家庭成員關係云云。本院查：
㈠被告係證人陳○岸之同居人，2 人同住上址，因陳○岸之女陳○
伃甫生產，在台南地區坐月子，無暇照顧被害人蔡童，陳○岸遂要求被告幫忙照顧蔡童，被告初以患有憂鬱症等精神疾病不適合帶小孩為由，拒絕陳○岸之要求，惟因其與陳○岸同居且平日由陳○岸照顧其與其子之生活，因而勉強同意，而自105 年10月10日起，與證人陳○岸共同照顧蔡童等事實，為被告所不爭執（見105 年度相字第426 號卷一第14頁、第37頁反面），並據證人陳○岸證述在卷（見同上相卷一第35頁正反面、本院卷一第321-324 頁），洵堪認定。
㈡蔡童於105 年12月11日晚上7 時許，在基隆市七堵區福二街
住處，突雙手抽搐、腳部僵直、失去呼吸心跳，被告發現後於晚上9 時許撥打119 消防救護專線並將蔡童送往汐止國泰醫院，蔡童於到院前心肺功能已停止，經插管急救後恢復心跳，於同日晚上11時50分許，轉送往台北國泰醫院，經搶救無效，於同年月13日晚上8 時12分許宣告死亡，此有基隆市消防局消防機關救護紀錄表、急診護理評估表、急診病歷及醫囑單、急診護理記錄、呼吸治療記錄、救護車出勤記錄表（已上均為汐止國泰醫院病歷記錄，見本院卷三第137、125-136頁、同上相卷一第172-176 頁）、台北國泰醫院出院病歷（見同上相卷一第55-61頁）、臺灣基隆地方檢察署105年12月14日11時相驗筆錄、臺灣基隆地方檢察署105儷211號檢驗報告書、臺灣基隆地方檢察署105儷甲字第211、211-1、211-2號相驗屍體證明書（見同上相卷一第31、50-54 頁反面、40、49頁、同上相卷二第147 頁）在卷可查。
㈢又關於蔡童死亡原因分經法務部法醫研究所二次解剖鑑定，
並另函請國立臺灣大學醫學院附設醫院鑑定，茲將其各次鑑定結果簡論如下：
⑴法務部法醫研究所（105 ）醫鑑字第1051104961號庚○○○○
師106 年2 月6 日解剖報告書暨鑑定報告書內容如下（本次為蔡童第一次解剖，解剖日期為105 年12月21日，解剖報告書暨鑑定報告書見同上相卷二第11-15 頁）：
①頭部：「無硬腦膜上腔，無硬腦膜下腔出血，無蜘蛛網
膜下腔出血。腦部呈高度充血、柔軟、腫脹狀，重度水腫，有腦疝，腦重約1260公克（平均值1042公克）。腦血管無明顯的動脈粥狀硬化，血管無明顯的阻塞。兩側視網膜無明顯出血。」、胸部：「左肺重約120 公克；右肺重約110 公克（平均值左重74公克，右重80公克），無黑色碳末的沈積。兩側肺臟切面呈深色、鬱出血狀，支氣管內有血水分佈，疑有肺炎。」、顯微鏡觀察結果：「肺臟：無黑色碳末沈積，實質重度支氣管肺泡肺炎併出血。腦部：無出血、無梗塞。視網膜：無出血。
」。
②鑑定結果：「死者蔡童，係生前重度支氣管肺泡肺炎併
出血，引起重度腦水腫並腦疝，最後因多重器官休克而死亡，死亡方式為病死。」⑵法務部法醫研究所（106 ）醫鑑字第1061100940號子○○○○
師106 年7 月25日解剖報告書暨鑑定報告書內容如下（本次為蔡童第二次解剖，解剖日期為106 年3 月8 日，解剖報告書暨鑑定報告書見同上相卷二第139-144頁）：
①頭部：「無硬腦膜上腔，無硬腦膜下腔出血，蜘蛛網膜
下腔呈鬱血、無出血。腦部呈高度充血、柔軟、腫賬狀，重度水腫，有腦疝，殘留腦重約1014公克（平均值1042公克）。腦血管無明顯的動脈粥狀硬化，血管無明顯的阻塞。兩側視網膜無明顯出血（依原解剖報告）。」、胸部：「左肺重約109 公克；右肺重約91公克，無黑色碳末的沈積。兩側肺臟切面呈深色、鬱出血狀，支氣管內尚有血水狀分佈。」、顯微鏡觀察結果：「肺臟：
無黑色碳末沈積，實質重度支氣管炎、肺泡性肺炎及出血。多處肺泡未擴大。腦部：死後變化。視網膜：無出血。」。
②鑑定結果：「死者蔡童，係生前重度支氣管炎，肺泡性
肺炎及出血，引起重度腦水腫及腦疝，併發肝、腎、胰衰竭病變，最後因多重器官休克而死亡，死亡方式為『自然死』。」⑶臺灣大學鑑定意見結果以107 年3 月6 日校附醫秘字第107
0901127號函及所附國立臺灣大學醫學院附設醫院辦理司法機關委託鑑定案件意見表函覆（見106 偵字第4297號卷第16-18 頁），其內容如下：
①依照醫院病歷資料、報告與紀錄，死者因電腦斷層有右
側大腦額葉、頂葉、顳葉上方急性硬腦膜下出血，與其下方腦水腫，造成中線附近大腦鐮向左偏移，壓迫至右側腦室。同時在額葉、頂葉高位附近有硬腦膜下積液，符合舊的硬腦膜下出血後之變化。因此死者腦部有新舊併陳之大片硬腦膜下出血。同時有兩側明顯大片多處視網膜下出血，以及腦水腫病變，符合虐待性頭部創傷（Abusive Head Trauma ，舊稱搖晃嬰兒症候群）的診斷。此腦部傷勢為生前頭部有遭受兩次以上不當外力所致，最後造成腦部嚴重腦疝，成為其重要死因。
②依照醫院105 年12月11日胸部電腦斷層影像光碟有見到
死者雙側肺部有塌陷與右側中央肺野有疑似肺出血情況，雖然影像報告有提及肺炎與肺部出血之描述，但是隔日105 年12月12日胸部X 光影像已恢復正常，所以確認情況為肺部塌陷，影像無足夠證據說明為肺炎或嚴重肺出血。同時病歷記載呼吸器使用設定不高，與一般因為肺炎或肺出血而後致死的兒童有極大差異，因此臨床情況判斷肺炎或肺出血並不是主要問題或死因。
③目前此案之醫院臨床檢查結果與死後解剖報告的兩次檢
驗有所不同，此時需要考慮存活時臨床情況與死後解剖時的各自特性。其中關於虐待性頭部創傷有兩點值得特別注意，第一點是腦部電腦斷層下的出血是一個薄層，沿著硬腦膜與腦部表面之間分佈，因此在解剖處理打開過程中，有無辦法完全確認完整保留所有薄層的任何積液（血/水），少量時有無檢查上的限制等等。 第二點是關於視網膜下出血，臨床有明顯照片為證，解剖如何檢查與確認非常薄層的視網膜微血管出血之有無，值得進一步了解解剖檢驗技術上是否有限制。
④針對兩份解剖報告上所述，推論生前醫療情況為重度支
氣管肺泡肺炎併出血引起腦水腫，在臨床病歷與影像上皆無法支持此推論。因為出院病歷診斷僅提及呼吸衰竭，完全沒有寫肺炎或肺出血，影像在當時就醫第一天嚴重腦部創傷情況下，肺部也僅發生第二天就快速復原回正常的塌陷，後續也沒看到氣管內管大量出血的紀錄。
死亡時所見之嚴重肺部鬱血，由於在就醫第一、二天嚴重腦傷當時並沒有，所以合理推論為嚴重腦水腫、腦病變之後，急救措施採取灌注輸液與使用強心劑所引起之肺鬱血。綜合研判，依照臨床徵象的進行與發展時序來看，死者應該還是腦部嚴重腦疝成為其主要與重要死因。
㈣綜觀上述法務部法醫研究所解剖報告書暨鑑定報告書及臺大
醫院鑑定意見，可知兩鑑定機關鑑定結果均認蔡童為重度腦水腫、腦疝因而死亡，惟引起腦水腫及腦疝成因究為何，兩機關鑑定不同，法務部法醫研究所認蔡童係因生前重度支氣管炎，肺泡性肺炎及出血，引起重度腦水腫及腦疝，死亡方式為自然病死；而台大醫院則認蔡童應係在生前頭部有遭受兩次以上不當外力，甫以有硬腦膜下出血及兩側明顯視網膜下出血，最後造成腦部嚴重腦疝，符合兒童虐待性創傷，死亡方式並非自然病死，此外，兩機關鑑定內容就蔡童硬腦膜下腔及視網膜下有無出血乙節，認定亦有不同，法務部法醫研究所解剖結果，認並無出血情形，台大醫院依據國泰醫院病歷表、電腦斷層掃瞄及眼底攝影結果，認定有出血情形，本院依據下列理由，認台大醫院上開鑑定結果為可採，理由如下：
⒈蔡童於105 年12月11日下午9 時53分許，經送往汐止國泰
醫院急救時，腦部即有新舊併陳之大片硬腦膜下出血、腦水腫及嚴重腦疝情形：
⑴腦疝即指當顱腔內某一分腔有佔位性病變時，該分腔的
壓力比鄰近分腔的壓力高，腦組織從高壓區向低壓區移位，導致腦組織、血管及神經等重要結構受壓和移位，有時被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而引起一系列嚴重臨床症狀。而當顱內壓增高表現為劇烈頭疼，頻繁嘔吐，煩躁不安；意識障礙，又腦疝形成多以昏迷，病情進一步加重則陷入深度昏迷，昏迷越深，預後越壞；瞳孔改變，側瞳孔略縮小，繼之逐漸散大，光反應減弱，最後全部疝大；運動障礙，腦疝的發展使症狀波及雙側，引起四肢肌力減退或間歇性出現頭頸後仰，四肢挺直，軀背過伸，呈角弓反張狀；生命體徵紊亂：表現為血壓，脈搏，呼吸，體溫的改變。隨著腦疝加重，血壓進一步增高，並出現緩脈。最後呼吸停止，血壓下降，心臟停搏而死亡。一般患者是否有腦疝情形即是以頭部電腦斷層掃瞄方式（CT）作為檢查方法。查被告於105 年12月13日警詢時供述：蔡童當時於住家客廳遊戲床，因不斷哭泣，我就從廚房出來看到蔡童坐在遊戲床上向後撞頭且不斷哭鬧，就將蔡童抱到房間床鋪上平躺，蔡童雙手便開始抽搐，腳亦呈現僵直狀態，呼吸急促，過程中均未停止哭鬧（見同上相卷一第12頁反面至第13頁），是就上述被告所見蔡童於到院前即已有腦疝症狀之表現。
⑵證人子○○○○於108 年1 月9 日本院審理時證稱（見本院卷一第247-268頁）：
①本件在臨床上看到好像有硬腦膜下腔出血，但實際上
解剖的孫ＯＯ醫師並未看到（註：蕭ＯＯ醫師是第二次解剖鑑定醫師），我們看到只有腦疝及腦溢血。（註：
此點主要證述解剖時未見蔡童有硬腦膜下腔出血情形）②一個正常的小孩應該不會常常跌倒，蔡童在小的時候
就已經常常跌倒，就要考慮到他有沒有其他的問題，比如我就懷疑他會不會有慢性的硬腦膜下腔出血。依據蔡童母親的敘述，這個表示他本身是不是已經有長期的一些顱內的病變，但是很可能就是說，他以前已經有硬腦膜下腔出血，然後他已經有吸收了，所以在我們看到，理論上我們應該要看到硬腦膜下腔出血，但是很可能他已經吸收了，那這種案子的話，是不是在這個事故發生之前，也就是說他可能沒有很明顯的症狀，包括抽筋，包括他自述頭痛等症狀，那可能這段時間他就慢慢的吸收了，但是吸收了以後，很可能空間有時候會被硬腦膜的積水取代，所以這個積水跟硬腦膜下腔出血，有時候容易被混淆。（註：此點主要證述蔡童生前可能患有慢性硬腦膜下腔出血疾病及出血已被吸收等情形，腦部積水及出血在電腦斷層的呈像可能會有混淆）③再回顧蔡童病歷記載，蔡童出生後第三天出院，但是
他血中的疸色素也滿高的，已經超過10以上，結果還是讓他出院，有一些文件報導，說在出生的時候，很可能有一些問題，到後面也許會有觸發性的顱內出血。（註：此點主要證述蔡童可能因黃疸而觸發顱內出血）④實務上有見過急救後產生顱內出血，因為有時候給他
壓力太大，小孩子不能承受太大壓力，但這種案例比例上很少。我只能說不能排除，因蔡童腦子本身出過血，可能無法耐受急救的過程。所以假設蔡童以前有一些顱內出血沒有錯，至少這次在我們這一次他已經吸收完了，可能就沒有很明顯的硬腦膜下腔出血。硬腦膜下腔出血可能已經吸收完，變成腦脊髓液。腦脊髓液會充滿硬腦膜下腔，亦即電腦斷層照出來會有一些新舊的陰影，但可能不是血液，是腦脊髓液。（註：此點主要證述蔡童腦部電腦斷層呈現新舊陰影，可能來自於急救，且可能不是血液，而是腦脊髓液）⑶證人庚○○○○於108 年3 月27日本院審理時證稱（見本院卷三第220-223、233-236頁）：
①我解剖時，並未看到蔡童有硬腦膜下腔及蛛蜘網膜出
血的情形，因為如果硬腦膜下腔有出血的話，在拉下蔡童硬腦膜時，在硬腦膜上會出現血塊，但本案在蔡童硬腦膜下並未見有血塊，因為生前出血，一定會有纖維蛋白，我們體內出血只要超過3 個小時，就會出現凝血機制出來，凝血的機制血塊裡面就會有血纖維蛋白，血纖維蛋白再過一個小時或半個小時就會有白血球出來。蔡童腦部解剖後，只看到液體，沒有出血，出血的定義就是要有血塊，而且是一塊卡到硬腦膜內側，我才會判斷他出血，假如真的有那麼一塊，我拿回去用顯微鏡檢查，可以判斷他出血的時間有多久。（註：此點主要證述硬腦膜下腔出血必須於解剖時要見到蔡童硬腦膜上存有血塊，但孫ＯＯ醫師解剖時並未見有此一情形，故認蔡童並無硬腦膜下腔出血之情形）②我不評論國泰醫院臨床資料，不確定蔡童生前是否有腦疝，因為我看到的是部分的電腦斷層資料。
⑷證人辛○○○○（台北國泰醫院放射線科醫師）於本院107
年12月12日審理時證述如下（見本院卷一第000-00
0、153-155頁）：①蔡童到汐止分院的時候，他的電腦斷層影像報告是由
我負責的，蔡童總共做了頭部、胸部、腹部跟骨盆的電腦斷層檢查。在本院卷二第45頁左上的頭部電腦斷層，右邊的硬腦膜下可以看到有一點液體，它有一些部分是比較高密度的，有一些部分是跟腦組織的密度相似，這個情形在影像上面是顯示說蔡童有一些新舊的出血，新的出血會呈現高密度，跟腦組織密度相似的部分是比較陳舊的出血，可能這個出血也許是超過
2 個禮拜到1 個月之間，這個是表示說他可能有一個反覆性的出血；第45頁左上的頭部電腦斷層，是可以看到兩邊的腦組織都是有比較腫脹，整個密度是有下降的，在影像上面是顯示他兩邊的大腦組織是有水腫的情況，同時我們可以看到中間有一條白線，這個是一個腦膜，它有稍微向左邊偏了一點點，因為剛剛我們的出血是出現在右邊，所以它有造成一些壓力，造成腦組織往左邊去推擠；第45頁右下的頭部電腦斷層，因為大腦的組織有腫脹，所以它其實是有壓迫到腦幹的部分，正常人的腦幹旁邊會有一些腦組織液的一些空隙，所以其實這些都已經變小了，所以表示蔡童是有一個腦部的水腫造成脫疝去壓迫到也許是中腦或是小腦以及腦幹的部分，頭部的電腦斷層其實並沒有看到明顯的顱骨的骨折，剛有提到怎樣的狀況會造成腦的水腫（即丁○○○○所證不當外力型態），因為小朋友的腦神經的髓鞘還在發育當中，有可能一些速度上的衝擊，就有可能會造成神經髓鞘上面的傷害，就有可能會造成腦水腫。（註：此點主要證述說明蔡童頭部電腦斷層呈像，其有新舊出血、腦水腫，壓迫及小腦腦幹等情形，及幼童腦部尚在發育，可能因受速度上衝擊造成傷害）②子○○○○鑑定報告書的第（6） 點「無硬腦膜上腔，無
硬腦膜下腔出血」的記載，其中「無硬腦膜上腔出血」，影像上是沒有明顯的，但「無硬腦膜下腔出血」，跟電腦斷層所拍下來的不符合，影像上是有出血的。另外記載「蜘蛛網膜下腔呈鬱血、無出血」，這個也沒有明顯，因為蔡童腦很腫，蜘蛛網膜其實是只有貼在腦組織的表面，所以其實影像上會看不出來。我在本院卷二關於蔡童汐止國泰醫院電腦斷層掃描影像檔第45頁所圈出部分，上面高密度比較白的是代表新出血位置、下面密度跟腦組織類似的是代表舊的出血位置。（註：此點主要證述法醫鑑定報告與其所見蔡童頭部電腦斷層呈像有新舊出血情形不同）③台大醫院鑑定意見所提關於腦部電腦斷層下的出血是
一個薄層，沿著硬腦膜與腦部表面之間分佈，因此在解剖處理打開過程中，有無辦法完全確認完整保留所有薄層的任何積液﹙血/ 水﹚，少量時有無檢查上的限制等等，我覺得有可能。因為從斷層掃描檢查看得到出血，但是解剖看不到，有可能其實這些血塊它自動會分解，會變成一些血水，比較組織液的部分，所以當鋸開腦骨的時候，如果沒有特別很小心的事前就知道的話，也許是不是就會流掉了。就像相字卷一第22
8 頁的解剖照片，所有的血跟水往下流，所以有可能就會看不到在斷層掃描上所看到的那層薄薄的血或是水。（註：此點主要證述贊同台大鑑定意見書之意見，認法醫在解剖技術上有一些限制，所以無法確認蔡童頭部薄層上有出血）⑸證人丁○○○○（台北國泰醫院在加護病房照顧蔡童之住院
醫師）於本院107 年12月12日審理時證述（見本院原卷一第126-127頁）：蔡童當初從汐止轉過來總院，隔天早上交班時由我照顧，那時候應該是有腦疝的問題，之前在汐止做的電腦斷層也發現有硬腦膜下的出血併伴隨腦水腫跟中線有位移的情況，我們那時候覺得他的狀況不是很好。依照腦水腫的部分我們應該是會給予一些相對應的治療，治療的部分像是會給予降腦壓、控制性的藥物等等，其實都有給予相對應的治療。（註：此點主要證述交班接到蔡童時，由汐止國泰醫院電腦斷層掃瞄資料，知悉蔡童腦部有新舊出血、腦水腫，腦中線位移，即已有腦疝情形，並給予相對應之治療）⑹證人丙○○○（台大醫院兒童加護病房主治醫師）就蔡童腦
部電腦斷層掃描呈像於108 年1 月9 日本院審理時證述如下（見本院原卷一第268-275頁）：
①從我們在醫療、臨床的資料一路看過來的話，本院卷
二第45頁的右上角可以看到薄層，其實每張都有，有兩種顏色，一種包括非常白的，即線條狀的白色，一種比較黑一點的，即灰色部分，是在白色的旁邊，在好幾處。在臨床20幾年經驗看起來，以電腦斷層上這樣的一個部分，事實上從來沒有在急救後看過這樣的變化。這個部分我們也跟院內的影像醫學科的教授討論過，通常電腦斷層的標準，白色是急性的，所以推測在三天內就已經發生一個急性的部分，灰色的部分，大部分都是之前，如證人子○○○○剛才所提到，之前可能有一個出血之後，後來吸收變慢性。從這個電腦斷層來看，至少是兩個禮拜到一個月以上的，舊的，出血以後吸收，以後會慢慢變成血水，血紅素會吸收掉之後慢慢變成灰色，所以這個看起來是舊的，但是這一條跟這個白的都是新的，所以鑑定報告中有新舊兩次，推論的原因是在這裡。（註：此點主要證述自蔡童電腦斷層掃瞄資料，看到蔡童腦部有新舊出血情形，台大醫院鑑定意見據此認定蔡童頭部受有兩次以上不當外力）②電腦斷層上旁邊有R ，是代表右側的意思，這個水腫
已經非常嚴重，正常人腦核要凹進去，蔡童沒有，已經壓到扁扁的，所以剛剛有提到，如果留下一個空腔以後，照我們以前的經驗，都是腦萎縮的時候，假設他有活下來，在半年、一年後，他這個腦部慢慢萎縮之後，這邊會空出空腔來，會積水，這樣的空腔其實形狀跟那個都不一樣，這個是在壓力擠迫壓迫的情況下，讓腦迴都幾乎看不到的一個情況下，所產生的一個厲害的腦水腫，所以蔡童硬腦膜下出血加厲害的腦水腫，而我們中線在這裡，已左側彎。所謂的腦中線左側彎，是指右側的擠到左側去，所以他左右不對稱，右邊比較大一點，左邊比較小一點，因為蔡童腦部裡面壓迫非常大。（註：此點主要證述蔡童腦部有腦水腫，腦部內壓迫即大，使腦中線已左側彎）③我不知道大家有沒有看過豬腦，豬腦就是有凹進去再
凸出來，凹進去凸出來，有一格一格，凹下去的東西我們叫腦迴的溝，那這個溝理論上我們應該看到他凹進去，可是從蔡童腦部電腦斷層顯示沒有凹進去，看起來是整個貼平在腦骨的顱骨，最外面的白色是頭骨的部分，所以他整個都壓迫貼上去，表示他這裡面整個的水腫非常嚴重，所以他腦迴的溝我們就看不到，就是整個腫起來，這時候我們就覺得有厲害的腦水腫。（註：此點主要證述蔡童腦水腫非常嚴重）④蔡童因為腦部右邊這邊的壓力很大，這邊的問題比較
嚴重，所以腦中線是往左邊偏。以前我們看到真的是腦出血造成的壓迫的話要一大片，所以就證人子○○○○剛剛提到的我也非常贊成，我不覺得是一大片腦出血造成死亡，我覺得基本上是腦水腫腫到太嚴重去壓迫到下面腦幹的組織。（註：此點主要證述贊同法醫所證蔡童死亡非來自於腦部大片出血，而係來自於腦水腫壓迫到腦幹）⑤那從這邊只能看到腦水腫，無法看到腦水腫的成因，
因為這是影像的呈現，就腦水腫的成因可以有很多種，所以是不是毆打所致，台大鑑定報告中從來沒有寫，而我為什麼懷疑是外力，是因為對於虐待性頭部創傷的意見。而這個傷害又有新舊不同的變化，一般如果要這樣變化的時候，通常就是剪力型的傷害。剪力型的傷害以前就是搖晃嬰兒症候群，就是用力甩動，前後擺動的時候，因為要造成這麼大片的整個水腫，小小的出血不太可能。因為小朋友的脖子固定比較困難，所以用前後甩動的時候，如果頭骨跟腦的加速度或是動作不一樣的時候，頭骨可能停了以後，腦部往前在轉，遠的地方血管就被拉斷，所以會產生硬腦膜下出血的問題，那他又會往回撞，所以等於他腦一直撞在頭骨上的時候，引起的整個發炎跟水腫的部分，所以這個時候他的灰質、白質就有問題，然後產生水腫，其實不只是水腫，水腫加腦病變，所以細胞本身的破壞也產生問題，讓他整個腫起來，所以那個是腦病變加腦水腫。（註：此點主要證述經由電腦斷層呈像，只能判斷蔡童腦水腫，但無法判斷腦水腫之成因，而從蔡童的傷害，我們認為是受到不當外力所致，因要造成蔡童腦部如此嚴重的腦水腫，而且有新舊不同變化，這是一種剪力型傷害，即以前所稱之搖晃嬰兒症候群，也是台大醫院對於虐待性頭部創傷之意見）⑥腦病變就是灰質跟白質這些顏色，非常的模糊、非常
不清楚，而正常的腦有一個叫灰質、一個叫白質，在電腦斷層上可以初步看得到他有兩層，所以隱約看這邊外面跟中間不一樣，但其實已經分界跟那個都非常模糊了，因為這個是水腫。腦病變是腦的細胞受到損壞以後，其實水腫為什麼會來，是因為腦的細胞受到損壞以後，很多的包括發炎細胞各種東西想要進去修復的時候，腦會整個腫起來，其實他是這個原因，所以這個原因去壓迫到下面的腦幹的時候，才會造成心臟停止，這個可以很多原因，包括長期的休克、長期的缺氧也可以造成腦病變、腦水腫，那他的症狀有很多種，通常這麼嚴重的，多多少少都是失去意識、抽搐、癲癇，前面那一段，我們覺得其實是跟這個合在一起，因為他這個腫了以後，腦的傳播就有問題，所以他一部分，當時急救跟心跳停止的問題，我覺得應該是算滿嚴重的，包括抽搐的部分。（註：此點主要證述蔡童因腦水腫關係，腦細胞已受損，因此而壓迫及蔡童腦幹，致蔡童呼吸、心跳停止，腦的傳播因此有問題，所以可以合理解釋蔡童到院前有抽搐、失去意識的情形）⑦我二、三十年的經驗中沒有看過急救回來以後壓到腦
出血的，因為我們急救通常都是壓心臟，那心臟能給多少血到腦部去，其實是很有限，所以很多人急救以後，腦部就受損了。通常要擠到腦部裡面去讓他出血，其實是非常困難，當然你說非常罕見，可不可能，我也不敢說不可能，但的確我是沒看過，在水腫非常非常嚴重的時候，通常因為壓力很大，所以除非他的血管哪裡壓力破掉，例如像出血性中風就是整個破掉，但是其實也很難，所以你沒有空間的時候，那個血根本噴不出來，所以這個其實裡面一個最重要的東西是腦水腫，這有點複雜，我們台大在討論此部分時，我們不覺得是這個腦出血造成死亡，而是這個腦整個腫起來，然後這個就歪了，歪了以後就表示腦中線已經歪掉了，然後我們就會擔心下面產生腦疝，腦疝的概念就是本來兩個各一半，但腦部壓力很大以後，會壓到腦幹，就是我們生命中樞的地方，掌管呼吸跟心跳，壓到腦幹以後會突然呼吸心跳停止，那個功能就是神經傳輸下去的時候，會造成心臟停止，所以我們在猜，在這之前，他的那個心臟停止的情況，當然也只能推測，就是因為他有壓到，壓到的部分是不是整個會馬上死掉，就不會再回來，是不一定的，我們有遇過像腦瘤這些，如果壓到一部分的時候，心臟就停止，有時候經過急救或是他又縮回來，沒有完全壓住到整個嚴重的腦疝，所以這是一個漸進的過程，你腫到一定程度，壓迫到腦幹，你壓一點點，他就開始有問題，如果一路壓到底，那當然就沒了，心跳跟呼吸的控制中樞就不會再作用了，所以那時候他就不會救回來，如果只有壓一點點，開始有一點歪，有一點問題的時候可能還有機會，但是問題是你怎麼讓這個東西的水腫消失是一個很重要的議題，所以這個東西，我們覺得整個大幅的缺氧性造成的腦病變，還有我們叫灰質跟白質中間的交界已經完全不清楚的情況下，這個腦的水腫是非常嚴重的。（註：此點主要證述依丙○○○執業經驗，沒有看過急救會造成嚴重腦出血情形，蔡童腦部變化是一個漸近過程，蔡童並不是因腦出血死亡，蔡童是因為腦嚴重水腫，致腦中隔偏移，產生腦疝，腦內壓力很大，壓迫到生命中樞的腦幹，失去神經傳輸功能，而沒有呼吸心跳）⑧蔡童腦水腫及腦病變部分或有一部分與急救有關係沒
有錯，但問題是蔡童如果沒有急救回來，或是急救回來沒反應，這個會發生，我們以前發生過只有心跳跟血壓，然後沒辦法回來的，這個部分的確會產生腫脹，就是腦病變跟腦水腫。急救回來的就要看他的原因，另外有些像嚴重的腦炎也可以產生，但是嚴重的腦炎我們比較沒有看過出血加視網膜出血。我認同子○○○○所證，蔡童在急救前有些微腦水腫、腦疝的情形，但沒有辦法確認全部是急救後所產生，因為我覺得蔡童急救的速度跟恢復的情況是很快的，他不是那種經過幾小時的急救的情形，那種急救的情形，我覺得可以，但是如果他急救一下下很快就回來的這種，大概沒有辦法腫成這樣、這麼厲害，所以我覺得程度上有差別，但是我贊同子○○○○講的，後續的急救，就是急救的過程也會影響這一塊，的確他是因素性，這個我是同意，但是不是整個都是急救造成的，我覺得沒有辦法解釋，因為以蔡童的程度跟急救的時間、過程相比較起來太嚴重。（註：此點主要證述丙○○○可以贊同法醫所證蔡童在急救前有些微腦水腫、腦疝的情形，但無法確認全部是急救所產生，因蔡童急救時間短暫，蔡童腦部嚴重水腫程度與急救時間相比，二者無法解釋）⑨相卷一第228 頁右下方解剖照片，可以看到蔡童腦部
非常腫，看起來血水非常多，剛剛提到的，急救造成的這個部分，如果是全身性的會不會造成這個，但是我不知道，因為理論上腦脊髓液是透明的，如果之前有出過血，慢慢吸收以後，是淡黃色，不會是照片這樣的血色，所以我會覺得這個部分，還是認為蔡童有硬腦膜下出血。我看到這張會覺得跟前面的電腦斷層是完全符合的。就是說這個是紅色的血，如果是腦脊髓液的話，應該是透明到比較近淡黃，因為如果以前有出血過的，慢性的會變淡黃色，因為血色素慢慢吸收，會變淡黃色，如果沒有出血過，因為我們通常會做腦脊髓液檢查，就腰椎穿刺，那個就會把腦脊髓液放出來，正常的腦脊髓液就是完全透明，像水一樣的顏色。現在解剖照片全部看起來都是血跟水混在一起，有一些不知道是不是血塊，因為我沒有做切片，也不知道切片的時候，會不會連這些血塊一起去切我不曉得。但是這個東西，只是輔助蔡童虐待性頭部創傷的理由，新舊兩個顏色是電腦斷層的證據，這邊解剖照片沒有辦法提供看不出來，且這個也不是致死原因，剛剛講量不是，致死原因是腦疝。
⑺庚○○○○於108 年3 月27日審理時就蔡童解剖時並無硬腦
膜下腔出血情形，並提出蔡童腦部及肺部切片組織照片及4點說明（見本院原卷三第162-9頁），就此一爭點（蔡童是否因凝血功能異常，致有硬腦膜下出血時，無法及時形成血塊，因而法醫師在解剖時未見有血塊，而判斷蔡童生前並無硬腦膜下出血情形），庚○○○○與台北國泰醫院己○○○○、乙○○○○、台大醫院丙○○○於同日論證如下內容（以上證言內容見本院原卷三第246-251 頁）：
庚○○○○：腦膜裡面的血液，因為你拉下來以後，腦膜的蜘蛛膜下腔裡面都是微血管，你拉下來以後，他的微血管斷掉以後，他的裡面液體都會出來，所以現在我們看到的充血，和你腦膜拉下來的血液，你再怎麼DIC，至少會有一些證據，不可能是新鮮的血球。丙 ○○○：我不知道。庚○○○○：我的經驗是這樣，我只告訴你我的經驗。丙 ○○○：所以剝開腦膜一定會有血水？庚○○○○：
剝開以後，你連大腦連的中間的CSO片（音譯）都拉開來。丙 ○○○：但是本來的CSF（按即腦脊髓液）到底有沒有血水？庚○○○○：沒有血水。丙 ○○○：所以這個有驗過，去看他本來CSF是沒有血水的？庚○○○○：我在解剖不會去驗CSF裡面有沒有血水。丙 ○○○：所以你們腦膜下不會先抽一下？庚○○○○：所以我們是直接用切片裡面去看，血管外面有沒有血。丙 ○○○：但是那個東西因為不是在組織裡面，所以他可以整個流掉？庚○○○○：整個流掉，但是他在軟組織裡面，出血的定義就是紅血球跑到血管外面，他會和軟組織卡在一起。丙 ○○○：硬腦膜下出血，他可以血水就整個流走。庚○○○○：流走沒有錯，但他硬腦膜裡面的組織多少會看得到，你去看病理的教科書也是這樣子。丙 ○○○：但是硬腦膜為什麼會有血球滲進去，我是不知道，但是這個非常明顯，這個電腦斷層上我想。庚○○○○：所以我說沒有辦法解釋就是說大家要去解釋說這個和我們發現的，我只是照我解剖的良心實際上的證言去講。審判長 問：會不會跟剛剛專家證人丙○○○講的凝血因子異常有關係？庚○○○○：凝血因子再怎麼異常，我們纖維蛋白還是多少可以看的到。受命法官問：（提示斷層照片）這個就是國泰醫院在汐止第一時間急救回來照的，白色比較清楚的部分是新出血，比較淡一點的就是舊的出血，就是跟原來的組織有漸漸的融合在一起，你把片子都看過，這個是辛○○○○上次有講過，白色的是新出血，比較淡的部分是舊的出血，其實後來辛○○○○有講說，其實後面幾張都可以看得出來，但是我們當時沒有請他看，等一下我們會請他說明，照辛○○○○講的，白色的部分是新的，比較淡一點的部分是舊的出血，有何意見？庚○○○○：我沒有意見，問題是說我解剖沒有看到。受命法官問：所以這個確實是有這種情形，但是跟你解剖所見就是不同？庚○○○○：因為假如照他來講，部分的舊出血，這個地方裡面應該有血鐵素。受命法官問：所以你解剖的時候沒有看到？庚○○○○：解剖沒有看到，看到黃色的質體。受命法官問：如果不是出血的話，有可能是什麼？庚○○○○：我不做這種評論，因為我不能配合，不能配合我不能說硬把這兩個拉在一起。己○○○○：你說硬腦膜下沒有出血，沒有任何痕跡出血，你看的是右邊還是左邊？庚○○○○：我兩邊都有取。己○○○○：顯微鏡看都沒有？庚○○○○：都沒有，所以我講說沒有辦法配合，我只能陳述我的解剖結果。己○○○○：但是從被害人死亡到解剖有兩天，所以會不會有可能有變化？庚○○○○：不可能，你再怎麼變化，在腦膜上面應該會有證據，你說慢性（無法辨識），亞急性的硬腦膜下出血，在病理上絕對會有證據。丙 ○○○：但是其實到後期他整個吸收掉？庚○○○○：吸收掉我剛才講過，他會有血鐵素。乙○○○○：（請鈞院提示本院卷三第162-9 頁）想請問專家證人庚○○○○左上角的解剖照片，這個下面有看到比較深色，類似血液的東西，這邊就是我們懷疑電腦斷層出血的地方？庚○○○○：那個就是我們切片下來充血的地方。乙○○○○：一整片？庚○○○○：一整片。乙○○○○：那前面呢，為什麼充血只會充這一塊，不會充前面那一塊？庚○○○○：前面充血，因為他是躺著，等於死後他的血液。乙○○○○：為什麼左邊不會？庚○○○○：這個和他躺的位置有關係，但是裡面確實軟組織沒有看到出血。乙○○○○：只是就我們常理來推斷，假如說是躺著的關係，這邊應該也要充血，為什麼只有單一塊？庚○○○○：躺著有均勻躺嗎？乙○○○○：就常理來講，我們只是就常理來講，我不管他怎麼躺，但是就常理來講的話，我覺得這一塊的話，要是我看的話，我看這塊就覺得他應該是有。己○○○○：因為我們電腦看他右邊出血。乙○○○○：對，但是左邊沒有，而且最關鍵被擋到，他當初要把硬腦膜切掉被擋到，根本看不到，但只是就常理判斷，右下角那一塊，就是他的右側右後方那塊上面是紅的，跟其他左上、右上，左下全部都一樣。庚○○○○：紅的切面下，應該在血管外面要有紅血球，為什麼切片下沒有?丙 ○○○：因為取了幾塊或是哪些地方。
庚○○○○：我們一般常規都會取這種特別充血的地方去看，腦膜取了兩塊這個位置，然後這個位置還有這個位置，我們都放在一個大塊裡面，所以有特別的發現，我們才會特別把他們放在一起。丙 ○○○：有關蔡童腦部，我同意庚○○○○看到的事情，我想他看得也是很仔細，有一個地方不一樣就是蔡童有沒有血塊，但是我們說他有出血，沒有說他有血塊，所以我們覺得他有血水，為什麼有血水的關係，是因為他的凝固異常，所以他沒有辦法走正常程序變成血塊，而且時間很短，通常我們會慢慢變成血塊以後，慢慢再吸收掉，然後再變成水，正常的程序是這樣，但是我們覺得他的體質的關係，沒有辦法這樣，可以看到剛剛的照片，左上角有一個頭部的照片，蕭法醫提供的剛剛好像孫法醫有滿清楚的批評，就是這張（提示本院卷162-9 頁左上角照片），其實我們都同意腦裡面沒有出血，都沒有問題，所以最大的癥結在哪裡，在硬腦膜下的那個地方到底有沒有出血，現在這個解剖我想孫法醫絕對是專家，我只是臨床醫生，所以我只是在想說這兩個，我們電腦斷層明明看到有東西，這邊卻沒有，有一個部分是這樣，我們在正常，如果小朋友在電腦斷層看到這一層的時候，我們會去做一個東西叫腦脊髓液的檢測，會從腰椎這邊去驗，那時候就會出現血，如果沒有硬腦膜下出血這些問題的時候，他驗出來是清澈的腦脊髓液，是透明的水，我不知道是不是每一個解剖，打開都是一攤血水，我不曉得，這個我無法評斷，但是電腦斷層，因為他是薄薄一層覆蓋在那個上面，所以在硬腦膜裡面的水的顏色，如果他沒有去動過手術，可能血管破掉那就不準了，但是如果沒有動過，非常完整的硬腦膜裡面的水，理論你如果沒有去戳破的話，應該是透明的，但是我不知道會不會有死後變化，但是在臨床的情況下，應該是透明的水，不應該是血水，所以我也同意沒有血塊，這個我想孫法醫剛才講得非常非常清楚，我也很贊成說裡面也沒有蜘蛛膜腔出血什麼的，這個我們都同意，但是硬腦膜下出血的血水，我覺得還是一個爭點，是一個很重要的議題，我會覺得如果沒有那些水的話，電腦斷層不可能出面那段，所以這個是很重要的癥結，說為什麼前面跟後面不一樣。
⑻綜合上開各節，本院認定如下：如前認定，蔡童送往汐止
國泰醫院急救前即有煩躁不安、頭痛不舒服、抽搐、腳部僵直及呼吸、心跳停止之情形，且經汐止國泰醫院院急救，蔡童恢復呼吸心跳後，該院對蔡童施以頭部電腦斷層掃瞄，發現蔡童腦中線向左偏移，新舊併陳之大片硬腦膜下出血痕跡，腦部有水腫情形，此據辛○○○○於本院107 年12月12日審理時證述在卷（見本院卷一第149-151 頁），且觀諸丙○○○於本院108 年1 月9 日、3 月27日所證，蔡童頭部電腦斷層影片，合理的解釋應係有新舊出血情形（見本院卷一第268-269 頁、卷三第239 頁），而子○○○○亦證述由蔡童電腦斷層影掃描，有新舊出血痕跡、腦水腫及腦疝情形，但新舊出血痕跡可能來自蔡童患有慢性硬腦膜出血疾病，此外且有蔡童電腦斷層掃瞄影像照片在卷可稽（見本院卷二第44- 47頁），辛○○○○及丙○○○就蔡童頭部電腦斷層片之解讀合於臨床醫學理論，蔡童於送院前客觀上即已有符合前述腦疝之病徵，且汐止國泰醫院之檢查方式亦符合醫療常規，此部分與法醫解剖鑑定所認情形亦相符，因認蔡童於送往汐止國泰醫院急救前即有腦水腫、腦疝之情形，且已嚴重至使蔡童停止呼吸、心跳。
⑼本件法務部法醫研究所解剖後，雖認蔡童腦部並無硬腦膜下出血之情形，然查：
蔡童有硬腦膜下腔出血之情形，汐止國泰醫院係以醫學
常規之電腦斷層掃瞄作為確診方式，查無瑕疵可指，且本院於108 年3 月27日勘驗蔡童頭部解剖光碟，見蔡童右腦較左腦腫大，且在右側大腦額葉、頂葉、顳葉確有出血情形，核與汐止國泰醫院電腦斷層掃瞄所見大腦右側呈現白色部分相符，足徵辛○○○○、丙○○○所證此部分係新出血之證詞係可採認，又其2 人證述電腦斷層呈現灰色部分，是舊出血而已遭腦部組織逐漸吸收，形成積液，此亦經台大醫院鑑定結果認為蔡童在額葉、頂葉高位附近有硬腦膜下積液相符，由此可見，蔡童腦部新出血及積液，在電腦斷層中之呈像，並無子○○○○所述會有混淆之情形。至法務部法醫研究所解剖時雖未見蔡童硬腦膜下有出血情形，然依本院於108年3月27審理時當庭勘驗孫ＯＯ醫師解剖時錄影情形，發現於鋸開蔡童頭骨及取下硬腦膜時，均非庚○○○○所親自所為，孫ＯＯ醫師係在蔡童頭骨鋸下並取下硬腦膜後始過來查看，是其所查看者是否為蔡童腦部受傷之全部情形，並非無疑，且此時在解剖檯上頭部附近已有血水往下流，此除有解剖光碟並經本院勘驗屬實外，並有照片4張附卷可稽（見相卷一第228頁正反面），是孫ＯＯ醫師並未在第一時間看見蔡童硬腦膜下腔情形，所證蔡童並無硬腦膜下出血情形是否屬實，即有可疑，此外，參酌前述辛○○○○就此部分之證言，本院認台大醫院鑑定意見「腦部電腦斷層下的出血是一個薄層，沿著硬腦膜與腦部表面之間分佈，因此在解剖處理打開過程中，有無辦法完全確認完整保留所有薄層的任何積液（血/水），少量時有無檢查上的限制等等。值得進一步了解剖檢驗技術上是否有限制」乙節，查有所據，可以採信。
又孫ＯＯ醫師於本院108 年3 月27日就上述所見蔡童腦部
出血情形雖證稱並非硬腦膜下腔出血，因為如果有硬腦膜下腔出血，則在取下硬腦時，應該要看見有血塊之情形等語（見本院卷三第221 頁），就此己○○○○（見本院卷一第171 頁）、丙○○○（見本院卷三第239-240 頁），均一證述蔡童於恢復心跳、呼吸後，經檢查發生瀰漫性血管內的凝血功能障礙（DIC ），且有蔡童血液凝血功能檢驗結果病歷表1 份在卷可參（見相卷一第59頁）【①2016/12/12 (血液檢查結果日)（血漿）PT=23.7sec(H)；PT control =10.4sec INR=2.29】【註：PT中文名稱指「凝血脢原時間」（Prothrombin time），另凝血脢原是凝血因子的前身。凝血因子中有一大部分是肝臟製造的，所以當肝的製造能力不好時，除了白蛋白會降低之外，凝血因子也將降低而造成凝血時間延長，也就是一旦有出血現象時，血液要花比較長的時間才會凝固止血。測量此數值用途在評估外在因子凝血系統(extrinsic system)及一般凝血路徑(commom pathway)是否正常，還可用來評估擴散性血管內凝集（DIC ）及維生素K 缺乏症，了解體內凝血因子的量及功能，藉以推測肝臟功能是否正常。PT control中文名稱指凝血脢原時間正常值範圍，一般正常值在11到14左右，如果超出三秒，即表示延長。】【②2016/12/12 (血液檢查結果日)（血漿）APTT≧100.0sec(H) APTT control=30.Osec
Fibrinogen≦50.0mg/dl(L)】【註：APTT中文名稱指「部份活化脢原時間」（Activated partialthromboplastin time），主要用於篩檢凝血因子是否異常，檢查過濾出有出血傾向患者，亦是診斷出血友病最基本的檢查。APTT control中文名稱指部份活化脢原時間正常值範圍，一般正常值在30左右。註：Fibrinogen中文名稱指「纖維蛋白原」，是一種蛋白質，能溶解於水。血小板破裂時，會釋出凝血致活脢，凝血將血漿中原本可水溶的纖維蛋白原凝固成為變成不溶於水的纖維蛋白，纖維蛋白扭結其他血細胞成團，凝固成為血塊。纖維蛋白原主要起到阻塞血管的作用，從而阻止過度出血，還介導血小板和內皮細胞擴散，組織成纖維細胞增殖，毛細管形成和血管生成，從而起到促進組織血運重建，傷口癒合和組織修復的作用。】【③2016/12/12(血液檢查結果日)（血漿）FDP≧640.Oug/ml(H) D-Dimer≧35.20mg/L】【註：FDP中文名稱指「纖維蛋白分解產物」（Fibri
n Degradation Products），是Fibrinogen 溶解後的產物，常於大量出血後產生，如嚴重外傷、休克，因出血引發血液的凝固機能。纖維蛋白分解過速所引起的臨床症狀是因凝血與抗凝血間制衡功能喪失。測定此數值目的在輔助診斷瀰漫性血管內凝血功能障礙。D-Dimer中文名稱指（D-D雙合試驗），FDP 經分解後即釋放出D-Dimer ，為纖維蛋白分解產物之一，亦可用來診斷傳統DIC 】蔡童有上開凝血功能障礙，會導致其凝血速度較一般人緩慢，所以解剖時不會看到血塊，而是血水，且倘硬腦膜下腔沒有出血，解剖時應看到清澈的水而非血水。就蔡童患有瀰漫性血管內的凝血功能障礙（DIC）之情形，法務部法醫研究就此並未於鑑定結果報告書內加以敘明，且庚○○○○稱解剖時未見血纖維蛋白乙節，亦與前開蔡童生前血液檢查報告不同，是庚○○○○此部分證言，無從證明蔡童生前沒有前述DIC 之病症，因之本院認法務部法醫就此因素於認定蔡童死因時並未加以參考，故就蔡童生前是否有硬腦膜下出血情形乙節，法務部法醫研究所之鑑定結果，尚有瑕疪可指。
至子○○○○雖證稱不排除蔡童因患有黃疸及先天慢性硬腦
膜下腔出血，致引發顱內慢性出血又吸收乙節，查依卷附蔡童出生時之病歷記載（見相卷一第192-213 頁、相卷二第84-109頁），並無先天慢性硬腦膜下腔出血，且丙○○○亦證述：硬腦膜下出血要如何判斷是先天性腦病變或是外力造成的，我目前真的想不到，因為大概都要有一些症狀，例如24小時不斷抽筋，本案蔡童有視網膜下出血（此部分本院認定詳如後述），這無法以24小時不斷抽筋來解釋，腦水腫也可以24小時抽筋來解釋，但通常不會到腦疝的幅度，且持續24小時好幾個月以上，通常會就醫，我們還沒有遇過擺在家裡不管的，所以配合聽到說法及現象，我實在沒有辦法解釋是先天性疾病造成腦出血，另外，當然可能還有罕見疾病，但是我沒有想過有那一種罕見疾病會只造成腦水腫，而沒有其他症狀，我有遇過像腦炎這類的，但是腦炎不會造成本案腦出血及視網膜出血的問題，且發炎指數也會有表現，所以就本案蔡童不管是先天或是後續感染問題，都無法用我們知道的解釋（見本院卷一第307 頁）。而蔡童出生時雖有黃疸之情形，但證人即蔡童父親蔡○展證稱蔡童的黃疸照光2 天即痊癒等語（見相卷二第120頁），且丙○○○亦證述：黃疸是許多小朋友都有，目前是數值1
7、18才須要治療，如果10就會造成腦出血的話，那麼應該是一大堆小朋友都會腦出血，因為東方人的黃疸特別嚴重，新生兒的疸色素本來就是高的，黃疸10的部非常常見，並沒有辦法解釋包括蔡童硬腦膜下出血或是慢性出血，所以二者並沒有關聯等語（見本院卷一第293頁），此外蔡童家人亦均一致證述蔡童除一般感冒流鼻涕外，身體很健康並無何先天疾病（見相卷一第15、17、52、120 頁）。綜上，觀諸子○○○○之證言，並未提出相關證據，加以肯認蔡童腦部出血情形係來自於黃疸及先天慢性硬腦膜下腔出血，而係出於醫學上理論之推理，且並未說明蔡童頭部出血之情形有何符合有醫學理論所提及會因黃疸及先天慢性硬腦膜下腔出血疾病徵兆之情形，是無法遽採，而丙○○○就其所證有說明相關醫學原理，蔡○展之證言則係依據實際經歷蔡童因黃疸照光治療之日程及痊癒情形，二相比較，自以丙○○○及蔡○展證言較為可採。
有關蕭ＯＯ醫師證述蔡童到院前曾停止呼吸、心跳，在急
救回來後，所拍攝的頭部電腦斷層，有可能因急救關係，呈現如解剖時所見蔡童頭部之腦水腫、腦病變及腫疝乙節，查蔡童到院急救前即停止呼吸、心跳，可證明控制蔡童呼吸、心跳之腦幹已受壓迫，已危及蔡童生命，而此壓力，如前所述，應係來自於腦疝，亦即腦腫大致壓迫到腦幹，此外，丙○○○就此一爭點於本院108年3 月27日審理時證稱：法醫解剖是在人體死亡後，而我們臨床上是會看到院外心臟停止（現在不稱死亡，改稱OHCA），就是院外心臟停止跟呼吸停止，我們救回來的孩子，常常都會做電腦斷層，很多人都是完全正常，只有水腫，出血情形非常少看到，出血的話，通常會像這樣白白的，水腫可以像蔡童這樣整個貼滿滿的，那是要看他缺氧的中間，急救缺氧的時間多長，停止的時間越長，水腫越厲害，但通常是對稱性，所以也不會有腦中線歪掉，腦中線不會歪，因為是整個缺血跟缺氧。所以OHCA過後救回來，對腦部是不會有影響。然後我們也看過眼底，經過急救過程，也不會有視網膜出血，雖然的確有少數個案報告有說急救後會出血，可是通常也都不是像蔡童那麼大片（見本院卷三第261 頁）。據上，本院認本案應如台大醫院鑑定結果所示，縱蔡童解剖時有腦水腫、腦病變及腦疝，致蔡童死亡，然此只有部分是與急救灌水及打強心針有關（按：蔡童至汐止國泰醫院急救時，是呈現OHCA情形，所以醫院第一要務是先恢復蔡童呼吸、心跳，在不知蔡童有腦水腫的情形下，灌水是OHCA的必要措施，目的是提升蔡童的血壓，所謂強心針是指注射腎上腺素，目的也是拉升血壓，這是急救的標準作業流程），蔡童死亡之原因，主要還是來自於蔡童送院急救時即已存在之腦水腫、腦病變及腦疝。
綜上各節，本院因認應以國泰醫院電腦斷層掃描及台大
醫院鑑定結果為可採，亦即蔡童在送往汐止國泰醫院急救時，腦部即有新舊併陳之大片硬腦膜下出血，以及腦水腫病變，嚴重腦疝情形。
⒉蔡童於105 年12月11日下午9 時53分許，經送往汐止國泰醫院急救時，即有視網膜出血情形：
⑴台北國泰醫院因見蔡童年紀小、有嚴重腦疝，高度懷疑
有兒虐情形，因依臨床醫學，如蔡童腦疝是遭不當外力所致，通常會伴隨有視網膜下出血情形，因之於105 年12月12日，就蔡童眼底加以攝影，結果發現蔡童眼底看不到有血管樣子及視神經，而是視網膜嚴重出血及眼球內部出血的情形，因認蔡童於送院急救時，即有視網膜出血情形，此情業據證人即台北國泰醫院眼科戊○○○○於本院107 年12月12日審理時證述如下（見本院卷一第156-159 頁），且有蔡童眼底攝影結果照片4 張在卷可佐（見本院卷二第93-99 頁、相卷二第31-34 頁）：
①我是台北國泰醫院眼科主治醫師，蔡童眼部照片是我
拍攝的，我們是接受小兒科會診，要我們幫忙檢查眼睛的部分的構造，在我們小兒的眼睛檢查，其實是一個比較困難檢查的部分，他不像一般成人可以在門診可以在機器前面檢查，我們在臨床上會直接用肉眼的方式，也就是說我們戴著一個所謂的眼底放大鏡，還有一個光環，我們就會做眼睛裡面眼底，眼底就是眼睛最裡面底部的一個構成的檢查。我們檢查完了之後就發現蔡童跟正常的樣子看起來不一樣，所謂正常的意思就是我們看進去的眼底，它應該會有一個很明顯的視神經，會有一個血管的樣子，所以一看到不一樣的時候，其實我們一般在接受小兒科的會診不會特別去照相，因為大部分都是正常的，要得到這個影像也是非常困難去得到，還好現在有所謂的智慧型手機才可以，以前根本連照相都沒有辦法照下來，用手機加上鏡頭才能夠去照到眼底的照相。（註：此點主要證述是因小兒科醫師要求會診蔡童，且蔡童眼底檢查結果與一般正常者不同，所以當時特別加以攝影照相）②105 年度相字第462 號卷二第31至34頁所顯示影像照
片），就是我們檢查時所拍攝的照片，第1 張，這個照相是一個很明顯的，就是眼睛裡面出血很嚴重的一個例子，因為裡面正常的構造都看不到，剛才講的正常構造就是會有一個視神經、會有一個血管，可是它完全看不到了，我們看進去的過程它裡面是一個很嚴重的出血，所以他這個不是只有視網膜出血，就是整個眼球都是出血的一個樣子。第2 張，這個地方應該就是隱約我們看到視神經，一個圓圓的、一個圓圓的東西，它旁邊應該要伴隨一些血管，可是它這個完全就看不到了，因為有血塊整個擋住了，我們照相應該是兩個眼睛都有幫他照相，兩個眼睛都是同樣嚴重的視網膜的出血，還有跟整個眼球內部的出血。第3 張，你可以看到隱約好像有血管的樣子，隱隱約約，可是在正常人的眼睛來講，這個血管的樣子應該要非常的明顯。第4 張，這個就是完全看不到，只看到紅紅出血的樣子，其實我們在接受到這樣子的一個訊息之後要跟小兒科醫師討論，因為眼睛的出血不是那麼容易會出血的，就剛才在提到所謂的是不是走路跌倒或是摔下來，基本上都不會造成如此嚴重的出血。（註：此點主要證述蔡童眼底檢查呈像有明顯雙側視網膜出血，不論走路跌倒或摔下來，基本上不會造成如此嚴重的出血）③走路跌倒或是摔下來，基本上都不會造成眼睛嚴重出
血的原因，是因為你要讓眼球裡面，這個在眼睛最裡面視網膜的地方，我們眼球的長度至少是2、3公分的一個長度，在這樣的一個長度，在一個沒有外力，就是直接很劇烈的從前面打到後面的情況下，在裡面是不可能出血的，出血應該是從後面過來，後面就是從腦部過來。力道從後面來的原因，是因我們的眼睛的視神經是最後接到腦部，所以眼睛的後面跟腦部是有相通的，所以這些在視網膜上面的出血，它可能代表的意思是在腦部裡面有一個出血，腦部的出血逆流回來到眼睛的視網膜造成這樣子的一個出血。（註：此點主要證述視網膜不是容易出血的地方，蔡童視網膜出血應該是因腦部有出血逆流到眼睛造成）④臨床上有一些疾病會產生類似視網膜出血的情況，包
括說他有一些叫做血管阻塞的樣子，不過血管阻塞大部分都是在年紀比較大的，例如說5、60、70 歲年紀大的，或者是本身他有一些心血管的問題，本身有一些血管不好引起的阻塞，他才會有這樣的出血的問題，我們在臨床上看到這樣子的樣子，其實就會有看到一個名詞叫做「Abusive Head Injury 」，或者講以前的「Shaken Baby Syndrome」，就是有高度的相關聯性，就是從蔡童這樣子的影像學上是可以跟這個做連結，因為剛才提到視網膜它不是一個容易出血的地方，出血的來源是在哪裡，剛才有提到有可能是從大腦後面，因為出血沿著視神經一直走走到前面，在視網膜前面這個地方變成出血。（註：此點主要證述從蔡童臨床所呈現的符合受虐性腦傷，即以前所稱嬰兒搖晃症候群）⑤「Abusive Head Injury 」，或者講以前的「ShakenB
aby Syndrome 」，重要的不是小孩自己造成，而是外力來的。因為小孩的腦部組織還沒有發育的很好，所以他可能只是一個搖晃，以前叫做「 Shaken BabySyndrome」，就是你只要抱小孩這樣子搖太久，或是前後有加速、減速這樣子的動作，他腦部就會有一些水腫，甚至出血的情況。因年紀太小，所以一般我們在使用這個名詞大部分界定在1 歲，剛才有提到為什麼「Shaken Baby Syndrome」這個詞會被改掉，是因為在臨床上有的3歲、4歲可能還是會有這樣子的情況發生，所以它後來就改了一個名詞，就是說並不是年紀1 歲去區分，他可能年紀稍微大一點，他的腦部、他的水腫也是會讓他的腦部出血，甚至眼睛的一個出血的情況產生。小孩頭部未發展完成，我們在臨床上有看到這樣子的一個現象，告訴我們他是一個曾經有受到劇烈搖晃或是劇烈外力的撞擊的結果，但是過程我們並沒有辦法知道是為什麼。所以從實證的一個例子，發現對於一定的年紀之下，腦部還沒有發展成熟，曾經經過搖晃或撞擊之後就會產生這種現象，因為以前是發生在比較小的情況，1 歲以前容易發生，所以叫嬰兒搖晃症，後來臨床上發現3、4歲的小孩也有可能發生，所以把名詞改掉，但是這樣的一個動作實際上容易造成腦部出血的損傷。（註：此點主要證述因小孩頭部發育未完全，如搖晃、前後加速減速的動作或撞擊，即使是超過1 歲的幼童臨床上仍會發生腦出血、腦水腫、眼睛出血等情形，因此將嬰兒搖晃症候群，更名為受虐性腦傷，且該種傷害是外力造成）⑥在影像上有看到蔡童兩側視網膜都有出血，而且很明
顯很大片，但是後來有送法醫研究所解剖，解剖的結果是認定蔡童他兩側視網膜沒有明顯的出血，為什麼跟影像看到的會有這樣的差異，因為眼睛裡面的出血是很快可以被吸收的，它可能是短暫的時間甚至有1、2 天就可以被吸收，這也是我們看到蔡童視網膜有大片出血時當場就立即拍下，這個影像才是蔡童最一開始可以看到發生的狀況，再之後有可能他的這些出血就已經被吸收，當然解剖是看不到任何出血的樣子。相卷一第143 頁護理記錄單所記錄的那欄「眼科醫師前來，表示眼底出血多，有新出血也有舊出血情形，疑似為Shaking Baby情形所造成的」，這個眼科醫師不是我，是我們當時的蕭醫師，因為他看完之後要跟我報告他看到的情況，我跟他講說蔡童這個情況很嚴重，所以要照相，所以才在後面這裡寫了要來照相，我剛才有提到，一般我們是不會做照相這件事情的，因為眼底這裡很難照相，但蔡童情況嚴重所以才當場照相。（註：此點主要證述蔡童兩側視網膜都有嚴重大片出血，因為情況嚴重所以當場照相，而這也是蔡童最初可看到所發生狀況，因眼睛裡的出血可以被吸收的，所以解剖看不到任何出血）⑦應該是說我們如果是臨床上只有看到他這個出血的話
，我們就會建議是不是要看一下腦部裡面是不是有出血，因為眼科他不可能去檢查腦部的電腦斷層，我們只是就眼睛，我們看到出血臨床上就要去詢問他腦部是不是也有一些出血的情況。而我們只能判斷它是一個出血，至於它是什麼出血沒有辦法判斷，但是這種小朋友的眼底出血，它不是一般走路跌倒或是一些簡單的傷害所可以造成的出血。在1 歲多的嬰兒經由簡單的搖晃可能會造成出血，也就是說一般我們在安慰小孩的動作，這樣子的來回動作，有可能會造成眼底出血。（註：此點主要證述臨床上眼底有出血須詢問腦部是否也有出血，因這種眼底出血，不是一般走路跌倒或簡單傷害可造成，另來回搖晃的動作是可能會造成出血的情形）⑵本院於108 年1 月9 日審理時提示上開本院卷二第89頁
電腦斷層掃瞄及眼底攝影結果等照片予子○○○○表示意見後，子○○○○證稱：從這個片子看來，硬腦膜下腔我是不敢確定，眼睛的部分紅紅的，好像有視網膜出血（見本院卷一第252 頁-253頁）；（問：看到切片的部分，比較能確實的是眼睛的部分出血，但也不能證明是遭外力毆打所致？答：是。見本院卷一第255 頁）；於108 年
3 月27日本院提示蔡童眼底攝影照片後，（問：照的時候是在國泰總院照的，我們要確認的就是說，他是生前照的嗎？），戊○○○○證稱：對，而本院再（問：這個部分是表示有出血，有無意見？），子○○○○答：臨床的診斷我都沒有意見，並證稱：我是執行第二次解剖，就蔡童眼球部分並無切片，有關蔡童眼球部分之鑑定意見是依據庚○○○○解部鑑定結果（見本院卷第三第262－263頁），可見子○○○○亦未否定蔡童生前有視網膜出血情形，且其並未就蔡童之眼睛做解剖切片，是其所製作鑑定報記載蔡童視網膜無出血乙節，即無從採用。至子○○○○同日證稱：（問：這個部分是表示有出血，有無意見？）臨床的診斷雖都沒有意見，但是實際上就是說怎麼樣的定義，因為我是不常看眼底鏡，但是我們看眼睛的溢血，包括結膜的溢血倒是常看，這個東西有時候一個東西是不是溢血，還是只有充血，常常會有一點混淆，尤其假如是有死後變化，或是有急救以後，我是有時候會有一點保留，那假如是經過組織切片假如沒有看到，或是組織切片已經切開來，那孫法醫診斷是這個樣子，我就會比較傾向於急救以後或是OHCA以後，有一些狀況，其實每個個案，其實我們看到很多的個案，很離奇的，假如說以一般的狀況來研判的話，百分之一自然的狀況所產生的一個，看起來好像他為的過程，也要好好討論會不會有其他的原因，所以我們常常在講說，你假如考慮他為或是他殺，很抱歉，你一定要完全百分之一百、百分之兩百、百分之三百確認，才能夠說這一句話（見本院卷三第263 頁）乙節，觀其內容多係提出假設性問題，並未合理解釋為何蔡童生前經眼底攝影會有視網膜出血，而解剖鑑定未見有出血之情形，子○○○○此部分證言缺乏理由，無從據以為有利被告之認定。
⑶庚○○○○於108 年3 月27日審理時見上開蔡童眼底攝影照
片，亦不否認蔡童生前有視網膜出血情形（見本院卷三第246 頁），惟堅稱於解剖時未見蔡童視網膜有出血情形，並提出蔡童眼球解剖切片時之照片（即照片編號11
457、11458），就此一爭點，庚○○○○與台北國泰醫院戊○○○○、台大醫院丙○○○於同日論證如下內容（以上對話內容見本院卷三第240-241 頁、第245-246頁、第251-252頁）：丙 ○○○：第三個我想講眼球的事情，眼球的出血，理論上，孫法醫好像是取一小塊做。庚○○○○：整個視網膜還有視神經的地方。丙 ○○○：整個取下來做切片還是沒有?庚○○○○：整個取下來有切開看，然後切片。丙 ○○○：我覺得困難的部分，我不知道，我以前問過另外一個法醫，他說在美國，眼球是沒有辦法還家屬的，因為他每一層一層切開，看有沒有薄薄一層紅血球在那邊，所以我不曉得，如果那個地方沒有是不是代表整個眼睛都沒有，如果整個眼睛都沒有，那為什麼眼科會看到那邊的血，那個地方跑去哪裡，我覺得沒有辦法解釋，所以我唯一能解釋的部分，他看的那個部分可能真的就是沒有，但是沒有看的地方，還是有可能有，但是從臨床上的證據來看，我們覺得是有，因為很明顯就是看到血在那個地方出現，他血不一定要很多，他只要薄薄一層，看起來這些，這個一層一層的，這個全部都是血，這怎麼可能不是血，所以問題是你切哪裡，如果你切黃黃這裡，當然就是沒有看到血，現在的問題是這個血會多厚，可能只有一兩層細胞的厚，所以你這樣拿起來會不會看得到我不知道，因為通常眼科是要用放大的眼底鏡去看，所以肉眼這樣看，我不知道能不能看得出來，說不定可以看得出來我不曉得，所以這種視網膜出血，跟創傷、外傷造成的大片積血的部分是不同的，所以我們現在討論的是細細、薄薄一層細胞這樣散開的情況下的視網膜出血，所以對於只切局部的話，我也覺得那個局部看起來就是沒有，那個切片看起來的確沒有，但是局部的沒有，是不是代表整個沒有，那如果整個沒有的話，那這些是什麼，所以理論上應該要做的事情是要把整片的拿下來整個做組織切片，去看是不是每一層都沒有，才有辦法確認這個部分沒有，當然這個對解剖來說是很辛苦，要切這麼細，但是我不知道他們取哪一塊，但是基本上我們覺得這樣子的出血，如果那時候去切一定是有血，但是當然不可能活著的時候把眼睛切掉，所以我覺得組織上面，我覺得臨床上這樣整個解釋下來，我還是認為他是有視網膜出血的現象，因為他只取局部，當然這個是值得討論說是不是以後每個都要取全部，我之前問的那個法醫，講的國外的那個事情是不是大家都這樣做我也不知道，我就問他說那視網膜出血，國外法醫都怎麼檢查，他就跟我講就是要做切片，一層一層的切，所以眼球是沒有辦法還給小朋友的。庚○○○○：（問：專家證人庚○○○○對丙○○○解釋肺的變化有何意見？）他是專家，我沒有什麼意見，我還要解釋的就是，我們做視網膜的檢查，假如照眼底鏡的情形下，隨便切都會有，絕對不只有一層。丙 ○○○：可是有的角落就是沒有，眼底鏡有的角落就是沒有？庚○○○○：但是我們切是連視神經一起切，所以是最大面的地方，所以那個地方至少有一些紅血球應該要出來，結果他乾乾淨淨。丙 ○○○：可是後面眼球會不會整個切下來去做，還是你會剝下來？庚○○○○：我會切開來以後，先看哪裡比較異常的地方，去TAKE那個地方，那個地方去取標本。丙 ○○○：所以那時候你看起來眼睛是完全正常嗎？庚○○○○：完全正常。丙 ○○○：那我就沒有辦法解釋。庚○○○○：所以我是說我沒辦法解釋你那個眼底鏡和我看到的東西，假如說照那個眼底鏡來講的話，我只要隨便切，至少紅血球會出來。丙 ○○○：不過還有一個情況是，我有在看論文，幾小時候可能會消失。庚○○○○：幾小時後會消失，消失的話至少會有血鐵素在裡面，絕對不可能沒有血鐵素。丙 ○○○：我不知道，不過有人就是一直追蹤那個，所以有時候我在一、兩天後就看不到了。庚○○○○：那個是活著的時候也許會有那種現象，往生以後另當別論，第二個視神經裡面只要看到有出血，再怎麼吸收一定會有證據，不可能完全沒有證據。丙
○○○：臨床上我們就是看不到。庚○○○○：所以我們兩個沒有辦法配合，我也不知道。庚○○○○：（問照攝的時候有看到，那時候被害人還是生存的，到被害人死亡的這三天之內，有沒有可能是被吸收掉了？）我沒有辦法做評論，因為縱然吸收也會有一點證據，你說一個腦子裡的出血，再怎麼吸收，可以看到他會有細胞的變化，加上紅血球破掉以後，會有血鐵素的點點在裡面。庚○○○○：（問：【提示視網膜眼底攝影】這是國泰醫院的眼底攝影，專家證人洪ＯＯ是眼科專業醫師，針對這個的解釋，他是認為有出血的狀況，有何意見？）我也承認有出血，我承認專家講的是對的，問題是我在解剖沒有看到，這個就是我為什麼說應該去追前面，前面的東西不應該歸我解釋。庚○○○○：（問：這個的解釋是有出血，有沒有意見？）我沒有意見。戊○○○○：解剖的部分取得最後送病理的切片，應該有看到病理的圖？庚○○○○：對。戊○○○○：那病理的圖可以看得出來那些構造是有看到視網膜嗎？庚○○○○：視網膜有切，但是只有一小部份，但是最主要還是視網膜眼球旁邊的軟組織。戊○○○○：看起來是切到脈絡膜，沒有切到視網膜，因為眼球的部分要切的話，會從前面到後面，應該是要一層一層切下來？庚○○○○：對，這個就是我們在現場看的時候，有看到視網膜裡面沒有血，所以我們是以最大面積切，所以是整層都有切，只是在切面下表現出來的樣子。戊○○○○：那一面剛才在病理解剖顯微鏡下的照片中有看到視網膜在哪裡嗎？庚○○○○：視網膜在這裡沒有切到沒有看到是沒有錯，但是至少你所謂的一個嬰兒搖晃或是腦子受傷（無法辨識），應該在旁邊的軟組織也會出血，絕對不會只有在眼球裡面出血。戊○○○○：因為我們在臨床上看到的那個出血，當然比較常見的位置是在視網膜上面，剛才所附的顯微鏡照片並沒有看到視網膜，所以並沒有辦法解釋視網膜的出血？庚○○○○：視網膜我們在肉眼上面切割，一定可以判定哪裡是有問題的。戊○○○○：在視網膜出血本身，快的話可能半天一天的時間臨床上就有可能會吸收。
⑷綜觀子○○○○、庚○○○○、丙○○○、戊○○○○之證言、蔡童眼底
攝影及解剖鑑定結果，可知其等依據蔡童眼底攝影照片，丙○○○及戊○○○○均認蔡童生前有視網膜出血情形，子○○○○及庚○○○○亦不否認此情，至孫ＯＯ醫師解剖時雖未見蔡童視網膜有出血情形，互核丙○○○及戊○○○○之證言，可知其等一致證稱，在臨床案例上，視網膜出血可能在半天至一天的時間即消失，就此庚○○○○並未否認，僅證稱如消失亦應有血鐵素產生，但蔡童體內是否有血鐵素產生之情形，在法醫鑑定報告中並未提及，亦查無證據可佐，因之無從認定，另就眼球解剖方式，丙○○○及戊○○○○亦均證稱：應將眼球取出，一層一層切下來，庚○○○○就此亦無不同意見，然依戊○○○○所證，勘驗庚○○○○就蔡童眼睛部分，僅有切到脈絡膜，並沒有切到視網膜，是庚○○○○就蔡童眼睛解剖方式是否精確，即非無疑，據此推論，其鑑定結果認蔡童並無視網膜出血之情形即難認正確無誤。綜上所述，本院因認丙○○○及戊○○○○所證為可採，蔡童於送院急救時，即有視網膜出血情形。
⒊蔡童於105 年12月11日下午9 時53分許，經送往汐止國泰
醫院急救時，雖有肺炎之情形，但並非嚴重性肺炎，且該肺炎並非引發蔡童發生嚴重腦疝之原因：
⑴蔡童死亡後經法務部法醫研究所二次解剖鑑定結果為「
死者蔡童，係生前重度支氣管肺泡肺炎併出血，引起重度腦水腫並腦疝，最後因多重器官休克而死亡，死亡方式為病死。」、「死者蔡童，係生前重度支氣管炎，肺泡性肺炎及出血，引起重度腦水腫及腦疝，併發肝、腎、胰衰竭病變，最後因多重器官休克而死亡，死亡方式為『自然死』。」業如前述。換言之，法務部法醫研究所鑑定結果蔡童直接死亡原因是重度腦疝及腦水腫，而引發的因素是「重度支氣管肺泡肺炎併出血」。
⑵有關蔡童生前因「重度支氣管肺泡肺炎併出血」，引發
重度腦疝及腦水腫的機轉，子○○○○及庚○○○○分別證述如下：
①證人蕭ＯＯ於本院108 年1 月9 日審理時證述（見本院卷一第258-260頁）：
一般肺炎的病癥是流鼻涕、流眼淚、咳嗽，但有些
嚴重的肺炎或支氣管炎，是沒有癥兆的。本件解剖時同時看到肺炎、嚴重支氣管炎及腦疝，我們也不知道是哪一個導致哪一個，因為有時候死因就是這個樣子，我們解剖的時候看到，有時候是可以推，有時候可以推說可能他是由於腦疝引起肺炎，有時候是肺炎引起腦疝，但是我們同時看到的話，就要看他前面臨床的症狀，臨床的症狀假如是說，他已經有慢性的感冒，我好像也有把一些病歷節錄下來。（註：此點主要證述蔡童解剖時同時有肺炎、嚴重支氣管炎及腦疝，究竟何者引起何者，我有參考前面臨床症狀）意思就是說，解剖看到的是蔡童同時有腦疝，也有
嚴重的肺炎存在，可是究竟誰是原因誰是結果，沒辦法確定的。後來會認為是因為肺炎引起的腦疝，是因為前面有看到一些蔡童的病歷，判斷他有一些什麼樣的病狀，因為有時候病情是有同時存在的可能性。（註：此點主要證述會認為蔡童是肺炎引起的腦疝，是因參考蔡童的病歷）解剖報告裡面，有寫到參考的醫療的證據，依據比
較接近蔡童死亡的日期，最主要是和睦家的急性鼻咽炎，就是同時存在有腦疝跟肺炎，是不是肺炎引起的腦疝，我的依據是和睦家診所的這個資料。意思是急性鼻咽炎如果沒有治療好，往下發展可能就是呼吸道跟肺炎的感染。如果沒有和睦家診所的這個資料的話，是否還有辦法判斷腦疝就是肺炎引起的，我不太敢講。（註：此點主要證述是依據是和睦家診所急性鼻咽炎的資料，推論蔡童是肺炎引起腦疝，但若沒有此資料是否仍如此認定不太敢說）②證人孫ＯＯ於本院108 年3 月27日審理時提出蔡童肺部
切片顯微鏡放大投影片，並證稱如下（見本院卷三第225-233 頁）：
有關肺炎判斷部分：白色圈圈部分表示有充氣，是
正常肺泡；也有看到肺泡的石質化現像，表示肺水腫，紅血球跑進去肺泡中間，有發炎性細胞在肺泡間隔的地方，這個間隔地方有所謂纖維蛋白，這是點型的肺炎加出血，紅血球表示出血，因為肺泡裡不應該有紅血球，如是有紅血球，醫學上代表出血；肺部藍點部分就是白血球，這是代表肺泡遭破壞，很多白血球沿著肺泡間隔在浸潤【有關顯示蔡童肺部發炎顯微鏡放大照片，見本院卷三第341-342頁】。（註：此點主要證述依據蔡童肺部切片顯微鏡呈像，蔡童肺部有發炎及出血）有關支氣管部分：本院卷三第343 頁上方照片顯示
蔡童支氣管整個遭破壞，照片上看起來呈現粉色部分就是支氣管遭破壞，呈現U 型狀的就是支氣管壁，該支氣管壁如未遭破壞，應該是呈現一圈的狀態，但照片顯示上面部分支氣管都不見了，不見部分內有很多壞死細胞，這代表支氣管有發炎現象【有關顯示蔡童支氣管發炎顯微鏡放大照片，見本院卷三第343 頁上方照片】。（註：此點主要證述依據蔡童切片顯微鏡呈像，蔡童支氣管有發炎）另外一個肺部切面圖也是一樣，呈現局部的發炎細
胞，肺泡裡面，也是出血，所以他在不同的肺葉都有一樣的表現。有白血球在肺泡裡面，然後有紅血球在肺泡裡面，再下一張，這個局部有一些淋巴球的聚集，這個就是典型的水腫的顏色。我所指支氣管肺泡發炎就是在這一張圖片上面的，右下方有一個藍色的地方肺水腫則是左上方有一片石質的粉紅色白白的地方。所以我們可以看到他的肺臟這一邊是發炎，這一邊是水腫。肺水腫是因為液體滲出來，使血管壓力不一樣，血管裡面的液體會滲到肺泡。所以我才會認為他有肺發炎及肺水腫，鑑定結果死亡原因為重度的支氣管肺泡肺炎【有關顯示蔡童肺部發炎顯微鏡放大照片，見本院卷三第343 頁下方照片-345頁】。（註：此點主要證述依據蔡童切片顯微鏡呈像認定死亡原因是重度的支氣管肺泡肺炎）我會講重度支氣管肺泡肺炎是因為很厲害，幾乎沒
有什麼空間讓他呼吸，因為水腫的部分就是沒有肺的細胞，整個肺葉裡面幾乎三分之二以上都是被這個浸滿。肺炎的話肺臟就不能呼吸，不能呼吸就會缺氧，缺氧就會導致腦水腫，所以腦水腫太厲害，有一天特別厲害，有一天比較不厲害的時候，就會造成腦疝。（註：此點主要證述依解剖認定蔡童有嚴重肺炎至其無法正常呼吸因而缺氧，進而致腦水腫、腦疝）肺炎加出血應該有症狀，在生前應該有缺氧的情形或是有發燒、很喘的情形。發炎現象都是生前情形，死後不會有發炎的事情。（註：此點主要證述有肺炎跟出血應該在生前會有發燒、很喘的情形）有關國泰醫院臨床腦部電腦斷層掃瞄結果，蔡童是
否即有腦疝情形，我不做評論，因為我不是專家。⑶證人丙○○○就蔡童於送院急救時是否患有致命性肺炎乙節，見後證述：
①108 年1 月9 日本院審理時證述如下（見本院卷一第275-283 頁）：
請提示卷二第5 頁蔡童在汐止國泰醫院拍攝肺部的X
光片，這個是心臟在這裡，這是兩邊的肺，右上這邊有一塊白色的，當然我們重點是要看這塊到底是什麼，另外一塊在左肺的部分有一塊比較模糊的，但是還沒有全部白色的，不知道看不看得出來，心臟是白色的，這邊比較灰白，這邊有個心臟的地方，這邊有個灰灰黑黑的部分，這個通常的話，後來我們整個從前後的片子看起來，這個應該是肺炎發現以後，這個地方會特別黑，他做代償性的肺部擴張，去補充他那個時候的慢性不好這樣子，這個另外一件事情就是這邊有一個叫氣管內管，氣管內管一路伸到右側，正常氣管是到Y 字型，就是下去以後會左右分支，有個主氣管跟左右分支的支氣管，氣管內管正常應該要放在這個分支的之前的上面，但是他一路插到右邊去，一路插到右邊去的時候，只有這邊會給氣，然後這邊右上肺，因為他肺的呼吸道分支在上面，所以他也被堵住了，所以他也被堵住了，所以這邊也沒有氣，這邊氣也很少，所以目前我們的推測，這張X 光是因為插太深的結果造成的部分，所以這個是在解釋病情的時候要去注意的第一件事情。（註：此點主要證述說明蔡童第一次拍攝的肺部X 光片氣管內插管情形）正常呼吸困難的時候，如果他心臟停止的時候，我
們會插一個氣管內管的管子，這邊有兩條線，這兩條線是在X 光下面的線，這兩條線中間是中空，所以這兩條線代表一根管子，叫氣管內管，從嘴巴放一根管子到肺部去幫助呼吸，現在的情況是，因為小朋友的體型常常很難估計，所以我們會大概放一個深度，然後再去照X 光，照了以後，如果發現放太深了，像蔡童這個就放太深了，一路放到右邊的支氣管去，他應該放在主氣管，應該這兩條線到這裡為止，他不能再往裡面放，因為他放到右邊去，所以只有右邊有氣，左邊沒有氣，所以這個東西就是要去注意這個X 光的情況下，是怎麼樣去判斷，所以這個通常我們做的事情是往外拉以後，再去照
X 光，看看是不是已經回到正常的位置，那這個最大的困難，就是因為小孩的體型大小都不一樣，所以我們都用公式來算，因為公式有誤差，所以這個在醫療上可能就會發生。（註：此點主要證述因孩童體型大小不一致，會導致插氣管內管的管子時會過深而給氣不均勻，所以需從X 光的照攝去判斷、調整，蔡童第一次的肺部X 光照攝即呈現氣管內管一條放太深的情形）X 光片呈現的就是蔡童右邊的肺那邊是黑黑的，左
邊的部分是白白的，那黑黑的部分表示氣都全部打到右中跟右下的肺葉去，所以他的右中跟右下肺是有很多空氣。右上跟左肺進氣量很少。我們再往下看，本院卷二第87頁蔡童於台北國泰醫院拍攝肺部的X 光片，蔡童於12月11日的下午11點37分照的，所以他第一天進來以後，他插管就照同上卷第5 頁的肺部X 光片，第二天凌晨照同上卷第87頁所示是第二次X 光片，時間分別是在晚上11點和凌晨4 點照的，所以就是只隔大概4 個多小時，所以第二次這個已經是他發現了，這個氣管內管就被拉到正確的位置，這邊有兩條線到這裡，剛剛這邊有兩條線一直下來到這裡，所以這張放到正常位置的X 光，肺全部打開了，所以如果是肺炎，他可能有輕微肺炎，這個我沒有辦法否認，因為輕微肺炎的確X 光看不到，嚴重肺炎的話，不可能在幾個小時內完全的恢復，跟剛剛看的差很多，右上肺葉白色部分也不見了，左邊也全部都打開了，所以表示在這個氣管內管放在正確的位置下，左右的支氣管都有得到供氣，所以都變黑了，都打開了，所以這個跟我們有一些像急性呼吸窘迫症候群，兩邊肺都白掉以後，死掉的個案是完全不一樣，所以我們為什麼覺得他的死亡原因不會是這個，是因為在這個的幾個小時候，他就死了（註一：蔡童於105 年12月13號晚上8 時12分經醫生宣告不治）。（註二：此點主要證述從蔡童前後兩次的X 光呈現，在調整插管位置後蔡童的右中肺葉及左邊肺葉均打開，所以如果是肺炎，可能有輕微肺炎，因輕微肺炎的確X 光看不到，但嚴重肺炎不可能在幾小時內完全恢復，這也是台大醫院鑑定意見認為蔡童的死亡原因不是嚴重性肺炎的原因）本案蔡童如果有嚴重肺炎，所拍攝的肺部X 光片應
該整個變白白的，剛剛本院卷二第5 頁所示蔡童X光片右上跟左邊不是都白白的嗎，有嚴重肺炎必須全部要變那樣白白的，因為空氣進不去，所以是灰白色，有空氣進去表示這個肺有張開。蔡童的確有非常小的一些花花的東西在這裡（註：見本院卷二第5 頁所示蔡童右中下肺葉），非常小。那個是肺的部分有一些小的發炎跟塌掉一點點，但是這個程度很輕微，所以像這樣的情況其實我們也不會插管，平常就在門診看一看。一般小孩就醫，照起來看到的是這樣子輕微的肺炎的話，處理方式不會插管，我們就給抗生素而已。本案蔡童的情形，我們不會懷疑他有嚴重的肺炎、致死性的肺炎，我從來沒有看過這樣會是致死性的肺炎。蔡童之所以會插管，依據病歷表的記載，是因為他到院前死亡，沒有呼吸。（註：此點主要證述蔡童可能有輕微肺炎，但不會懷疑他有嚴重的肺炎、致死性的肺炎）另外蔡童送院時及其後有無致命性肺炎，也可以由
其使用呼吸氣之情形加以判斷，從蔡童加護病房的呼吸治療紀錄（見相驗卷一第90-92 頁），最下面一排，，有一個呼吸器設定，這個就是我們用的呼吸器，就是他呼吸困難以後，我們插管用呼吸器，將之接在氣管內管上面，就是剛剛那個管子，那個管子要幫忙機器把呼吸的需求從那個管子打到肺裡面幫忙呼吸。這份紀錄的解讀有很多點，不過其中最重要的重點，有幾個，就是壓力，一個叫PIP（最大吸氣壓力）、一個叫PEEP（吐氣末期正壓）這兩個，還有一個氧氣。我先講壓力的意思，壓力就是，這個是指吸氣的時候，我們希望打個壓力上去，幫忙吸氣，吸氣肺要擴張，有一個壓力，然後吐氣吐完會有一個壓力，所以會有兩個壓力，一個吸氣期、一個叫吐氣期。「PEEP」是吐氣期時候的壓力，「PIP 」是吸氣期時候的壓力，如果肺裡面全部都打不開，充滿各種水、各種發炎物質的時候，要用更強的壓力才能把肺打開，讓他可以換氣，所以想辦法把空氣灌進去，灌到他可以跑到肺泡去交換氣，如果可以做這個事情的時候，我們會用他最低能打開的壓力把他打開就好，因為太高的壓力，肺也會受損，長期用的話，那在急救的時候，我們通常就會看，所以通常15或20，我覺得他很模糊，這不知道是誰寫的20，不過不管是15或20，這個壓力都不高，壓力高的話，像肺炎全部白掉的，我們大概都會25到30以上的壓力在這裡，然後我們同時也會把吐氣的壓力調到7跟8，甚至10以上。從這兩個吸氣跟吐氣的壓力來看，沒有到達嚴重肺炎一般需要的數值，一直到死亡前結蔡童的呼氣、吐氣壓力都是差不多。（註：此點主要證述從蔡童於加護病房時的呼吸治療紀錄，關於其「PIP 即最大吸氣壓力」及「PEEP即吐氣末期正壓」的設定值均可證蔡童的肺部並無致命性肺炎）另外我要講的是氧氣，叫FIO2（氧氣濃度），就是
說我們給的空氣裡面有多少百分比的氧氣，所以一開始急救，他用標準就是百分之百，因為就是他缺氧，一開始就是百分之百，接下來就很快的調到40、30的部分，正常空氣是21，完全不給氧的情況下是21，所以30、40是給一點點氧，如果他是嚴重肺炎的，這個氧氣濃度調不下去，因為你不夠氧氣給他的時候，又沒有交換氣體，那你人一定會一直缺氧，所以他的血氧沒辦法改善，血氧沒辦法改善，我們會一直從頭到尾停在100、90、80 ，所以我們以前看到這種一、兩天馬上死掉的急性肺炎，很厲害的，我們叫做呼吸窘迫症候群的這種的病人的話，其實這個東西都下不去，這些壓力都要調高，這個從頭到尾，一直到最後，血氧的部分是一直到最後的一、兩個時段才開始往上調，在第相驗卷一第92頁的部分，這個都有時間，我們通常會比對這個時間，60、70在這裡（13日下午1時至下午4時間），這時候說血壓量不到，這時候他的血氧，就是我們會量的血氧是皮膚量的，那個血氧跟血壓量不到的時候，他把血氧FIO2調高，這時候才調到6、70，所以之前全部都沒有調過，你看這個設定，中間都沒有動，中間都維持40，所以血氧就是跟一般的急性肺炎、嚴重肺炎造成的死亡的是完全的不一樣。（註：此點主要證述從蔡童於加護病房時的呼吸治療紀錄，關於其「FIO2即氧氣濃度」的設定值變化亦可證蔡童沒有致命性肺炎，因為如果是嚴重肺炎即呼吸窘迫症候群的病人，這個設定值從頭到尾都要調高）所以我們覺得病情的分析的時候，不能只看最後一
個點，而要看每一個點跟整個過程的合理性，我們一直覺得說這個制定機轉上面，從頭到尾，前面的那個水腫就是嚴重的腦疝，也可以講中線偏移，大腦裡的偏移是嚴重到夠致死，從頭到尾這個肺跟支氣管都沒有任何證據讓他嚴重致死，但是的確我們這時候，因為血壓量不到，我們會開始灌水，我們就想辦法把血壓拉高，灌很多水的情況下，如果他的肺之前有因為急救缺氧這些東西，他有一個穿透性的東西會有異常，所以肺就很容易水腫甚至鬱血，我想我沒有那麼多法醫的經驗，我大概只有臨床在加護病房二十幾年的經驗而已，所以剛剛的那個照片，我會覺得說看起來非常紅，所以真正要看的都是要看切片的白血球，我也很贊成說，肺炎就是要看白血球那塊，不過因為他沒有附任何切片的照片，所以我沒有辦法看任何白血球引起發炎的部分，是不是夠嚴重到整個肺都發炎，這個的確是很重要的議題，我覺得在這個死亡的原因上，那這個時間軸來看，沒有辦法去符合讓他整個致死的最重要原因，所以我們覺得還是腦疝為主，肺的部分為輔。（註：此點主要證述病情的機轉要看整個過程，蔡童肺跟支氣管都沒有任何證據顯示能到致死，而蔡童腦水腫、嚴重腦疝即腦中線偏移是嚴重到夠致死）我們沒有看到蔡童肺部切片檢查數據，切片會有一
個照片，會染色，如果肺部有發炎，就會有白血球一大片圍在那邊。如果看到肺部有發炎的資料，我們可能會改變的鑑定意見，但只是認定蔡童的確有肺炎，但是我們還是覺得這個肺炎沒有辦法致死，因為他的程度跟幅度上來說，沒有辦法讓他，就是要整個白掉，然後都沒有功能，你要肺衰竭才可能致死，如果都沒有呼吸衰竭，嚴重到完全沒有功能，我們就沒有辦法。（註：此點主要證述贊同肺炎需從肺部切片看其白血球，且縱使蔡童死亡後肺部切片看到白血球，亦只認定蔡童的確有肺炎，但仍非表示送院治療時即有嚴重致命性肺炎）②108 年3 月27日本院審理時證述如下（見本院卷三第236-244 頁）：
我第一個要講的事情，我同意庚○○○○中間對於解剖
的分析跟他的報告這個部分，但是從臨床上來看，有一個時間序列的議題，所以在解剖看到的現象是最後的部分，我在猜，大概有幾個問題我會想問，我其實跟國泰的意見是一樣的，我也是認為說蔡童主要是腦部問題造成的議題，因為依照肺部X光（註：105 年12月11日第一次X 光），蔡童比較白的原因是因為剛好管子插比較深，所以這樣的X光，事實上很難說是嚴重的肺炎，因為可以看到管子，正常應該放正中間，但是每個小朋友深度不一樣，所以我們會照X 光再確認。所以第一張，這邊的肺有給氣，這邊的肺沒有給氣，這個是氣管內管太深的關係（註：本院卷二第5 頁，右邊有給氣，左邊沒給氣）。第二張的話（註：本院卷二第87頁），他就把氣管內管放到適當的位置，所以兩邊的肺有足夠的打開。（註：此點主要證述臨床上有時間序列的議題，且蔡童先後兩次肺部X 光經調整插管位置後有明顯不同呈現，所以蔡童非有嚴重肺炎，故結論同國泰醫院認定蔡童是腦部問題）嚴重肺炎可以討論很久，嚴重肺炎的定義可以思考
，我在想為什麼我們跟解剖看的不一樣，因為解剖會切幾個局部的面，另外一個部分，蔡童有一個我們上次有講的名稱叫DIC ，我不知道大家記不記得，就是凝血功能異常，那個是正常的出血會把凝血的功能化掉以後，功能就會下降，這個是因為之前蔡童經過急救回來以後，繼續會有缺氧現象表現的時候，所以我覺得解剖看到的是蠻合理的，肺可能有水腫，可能有局部的水腫，因為他局部也有一個部分是有肺泡的，就是有個洞的地方，理論上要去看的是整個肺要切，而且要看比例，X 光是整個綜合看，但是看不到細部，看不到組織一顆一顆的細胞，所以如果從這樣的X 光來看，這樣的肺不會死掉，但是的確有可能在死前最後那段時間，他已經開始水腫，開始有問題了，所以時間序列上來講，是腦部先有問題，肺才有問題，所以我們才會認為說，腦的嚴重程度會讓蔡童致死，那個就夠了，肺的這個部分還沒有嚴重到可以致死。（註：此點主要證述以蔡童的肺部X 光解釋，尚未達嚴重致死性肺炎，應是腦部問題在先，肺部問題在後。另從蔡童是經急救回來後，尚有缺氧現象表現，已凝血功能異常，可合理解釋之後解剖時點所見）包括中間，通常我們要找缺氧的證據，所以我們通
常就會看他的血氣分析，氣體的分析跟那時候呼吸器所要支持的設定相關的比例，如果他需要用很高很高的氧氣，打很大很大的壓力，才能維持住肺的話，表示肺的呼吸衰竭非常嚴重到危險致命的程度，這個通常我們叫ARDS，就是急性呼吸窘迫症候群，那蔡童沒有這個現象，所以一般的肺炎要死掉，要到敗血症，要到器官衰竭，如果蔡童的肺還OK，我們可以靠呼吸器維持住，不會這樣就死掉，但是腦部的腦疝就比較困難，就是剛剛講的水腫很厲害。腦部組織的整個水腫的那個部分，會讓他整個腫起來以後，腦疝就是一部分的組織開始壓迫，整個中線有歪掉，就會壓迫到生命中樞造成的問題，所以我們覺得這個是先發生的，這個跟心臟停止是先發生的。（註：此點主要證述從蔡童呼吸治療器相關設定數值顯示其並未有致命性肺炎）肺部這個部分，我剛看了庚○○○○講的肺發炎部分，
我贊同肺部地方有水腫跟出血。剛剛的解剖切片，我覺得切片局部我是同意的，再加上蔡童有凝固異常，所以肺裡面，解剖拿出來就是黑黑的，我不知道大家有沒有看過正常的肺，正常肺不是黑黑的，所以黑黑的表示裡面有出血這些狀況，我也是很同意這個部分。（註：此點主要證述就法醫解剖時所見蔡童肺部有局部出血及水腫情形）但是從時間順序來講，以前在加護病房我們看到，
如果是肺部造成的問題的話，通常是這個部分會變得很嚴重，而且整個發白，這個地方整片會變白色的，然後氣都打不進去，我們越用越高，百分之百的純氧，血氧都很糟糕，血的氧氣都上不去，所以接下來各個器官就開始缺氧壞死，造成多重器官衰竭而死掉，這個是我看到嚴重肺炎的人死掉，另外還有第三個情況，其實剛剛庚○○○○也有提到，就是說他是不是腦水腫以後造成肺水腫，有一種叫神經性肺水腫的部分，剛剛庚○○○○也講的很好，他那個水腫其實只有局部，沒有大片，所以沒有辦法用腦神經的肺水腫，腦神經造成的神經性肺水腫的問題來解釋蔡童病情，這個我們在做鑑別診斷，所以我們在臨床上，我們還是覺得是腦部造成他死亡及呼吸中止，心跳停止，就是院外心臟停止事件以後，造成腦疝以後死亡。（註：此點主要證述綜合蔡童
X 光、呼吸器治療設定，從蔡童於臨床上的病程順序發展應是腦部造成呼吸心跳停止，終至死亡)另外一部分是肺的水腫，通常要發展一段時間，假
設沒有敗血症、沒有休克，沒有任何其他事情，連缺氧也都沒有的話，那就是要發展一段時間，所以我們通常會經過一、兩個禮拜的處理跟照顧，最後可能就不行了，就多重器官衰竭以後，缺氧而死掉，而這個死亡機轉跟邏輯，是我們在臨床上覺得比較合理的部分。現在有幾塊我覺得比較大的困難，所以前面支氣管壁後來就整個發炎或受損，我覺得是可以理解的，在最後死前的時候的確有這個，但是並不表示蔡童整個支氣管就不見了，沒有到壞死性支氣管炎的整片的這個樣子，所以這個要死亡也不太容易，基本上他如果肺泡可以交換氣體，沒有全部堵住的話，其實是還可以，到最後面的可能幾分鐘或幾小時，可能那時候肺水腫的確比較厲害。這個X 光是之前的，並不是正在急救或死亡前一瞬間的X光，所以如果那時候去照X光，有可能肺開始變白，開始有點出血這些現象出現，因為他凝固因子止不了，就是他蔡童無法止血，所以水腫跟凝固因子的部分，我相信最後造成他的解剖報告，實際看起來是這樣的現象，我覺得這樣解釋是合理的。（註：此點主要證述從嚴重致命性肺炎發展需一段病程及蔡童DIC凝固因子異常解釋最後解剖時所見較為合理）所以我覺得肺的部分，我基本上還是持這個看法，
臨床上的看法，因為時間的關係，也許這個肺是滿OK的，當時這個如果在門診看到，根本連住院都不需要，但是如果你細看，這裡的確有一點輕微的小發炎，但是這樣的發炎，要不要吃藥都還不一定，所以這樣的一個部分，沒有辦法造成蔡童他腦部的問題及死亡的問題，我覺得沒有辦法連結。（註：此點主要證述臨床上從蔡童肺部X光檢查，蔡童並未有致命性肺炎）（問：另外一個點你是比較小孩子急救過後的X 光
片，還有腦部的斷層，你認為如果跟法醫後來解剖肺的部分，還是腦水腫先發生，然後剛開始的肺沒有那麼嚴重，最後解剖出來是如法醫所講的有這樣嚴重的情形，那我的問題就是說，因為小孩子是在12月11日的凌晨，到汐止國泰分院去急救的，然後到了13日，他就過世死亡了，法醫他們的病理學是說死後不會發生變化，那這樣短的時間，從X 光片你認為那只是細細的，一點點的肺炎，然後大概兩天多一點，就到了這個嚴重肺炎，在醫學的實例上有存在這種可能性嗎？），我分兩塊，第一塊是有，我有半天就是肺部X光從整個黑的變白色的，是我以前的臨床經驗。但是蔡童我覺得不像的原因是因為，我覺得那個是後續的變化，加上蔡童有DIC廣泛性凝固因子異常，這個以後所產生的。
（問：剛剛庚○○○○有講到，他們看到的肺的解剖的
組織，如果是呈現那個狀況的話，應該在生前會有一些呼吸上的癥兆，那在國泰醫院的病歷表上面，有記載到如庚○○○○所講的呼吸窘迫、困難狀況嗎？），到最後有，大家可能不太會看，但是最後的部分，我們有呼吸器設定跟血氧的部分，最後那幾個小時有變化。這部分是在相卷一第90頁病歷表上。
我們看一下蔡童的呼吸器設定，剛開始的時候，我們看下面這個框框，是我們會用呼吸器來幫助支持，因為所有急救過的人，我們都要用呼吸器，因為他自己的呼吸會不會馬上回來我們不確定，所以他在院外發生呼吸停止、心臟停止的那個時候，經過急救以後回來，我們接下來就一定會用呼吸器，不管他有沒有肺炎，所以「FiO2」一開始起跳一定是100，急救過的人所有都是100，可是蔡童很快就調到40，這個是氧氣的分壓，100 就是純氧，空氣是百分之21，不到半小時，就整個調到40到30，而正常是21，所以他給一點點氧氣，而且壓力不高，15後來了不起調到20，然後呼吸次數剛開始比較快，但是後來也都還OK，所以這個時候調到25，25就是比空氣多一點點，可能只有一公升的氧氣之類的，一點點的氣，這個就繼續維持，我們繼續看下一頁，下一頁的時間是12日，12日的下午，所以這個部分就可以看到血氧多少，這裡有個「PO2」，這是血氧分析，抽血中間的氧氣分壓94，正常至少有50以上，正常人就是90到100 ，所以這時候我們就要看，這樣高的氧氣分壓的情況下，我們外面的氧氣給多少，這時候壓力他調高一點點，「FiO2」他就從25，之後才調到40，本來25的時候，那時候抽的結果，氧氣分壓就有90幾，這個非常好，通常至少80以上，所以90是表示蔡童的血氧非常好。（註：
此點主要證述從蔡童的呼吸器設定及其血氧部分均可證明蔡童並未有致命性肺炎）我們看過嚴重肺炎的，如果可以像這樣，我們都會
高興的跳起來，但是不可能，嚴重肺炎的人換氣功能是非常差，所以要給很多氧氣，這個「FiO2」通常調到100%，而蔡童中間設定都還沒有90%，大部分都沒有（蔡童那時候血氧「FiO2」是設定25%跟40%，大概就是從氧氣如果我們給瓶子的話，大概就是1到2公升，所以我們給他一點點氧氣，而如果氧氣設定用到50 %、60%以上就開始高了，嚴重的大概就用100%或90% ，用純氧去幫助他的氧）。醫療上對這個嚴重肺炎很模糊，要看怎麼定義，有人覺得插管，有人覺得住加護病房就叫嚴重，當然病理有病理的檢查，組織下面有檢查的定義。但是在臨床上的定義，我們一點都不算嚴重，所以會配合X光，那樣的X光跟這樣呼吸器治療紀錄是可以解釋的，蔡童的血氧就是還OK，然後蔡童裡面的設定沒有很高，不用設定到那種肺整個白掉的嚴重肺炎、肺打不開的情形，因為要打開更多的肺泡讓氣進來，這樣才有辦法維持氧氣（肺打不開情形指「PEEP」吐氣時的壓力需要調高，會調到6、7、8、9、10，6到10左右，整個調上去。）（蔡童「PEEP 」設定是5，5是正常的，正常人都3到5，如果沒有插管的話；插管以後，因為沒有壓力，一定要維持3到5
，所以蔡童「PEEP」從頭到最後急救都沒有變化。）所以從上述可以表示蔡童的肺功能這時候的情況還不錯，還可以維持。但是是不是開始在變化中，我不知道，如果是也是很微小的變化。所以有時候沒有肺炎的或有時候手術後也會維持這樣的設定。所以我唯一能解釋的就是最後一天，最後一個時間是6 點，這時候氧氣還很高，88跟82，所以我猜下午3 點是最後一次測的結果，下午3點到晚上6點的三個小時、四個小時，這時候我覺得應該是急劇變化的時候，但是我猜之前就逐步在變，再往下看，看到那個抽寫的，這邊開始調70（FiO2），所以這個通常是先驗完這個結果以後，會看臨床的狀況再做調整，所以這個一定是3 點以後調的，所以這個調的時間，到死亡，這個時候是急劇開到純氧去，所以我在猜，最後為什麼會看到那段，是因為這段急劇的變化，包括可能有水腫，因為我們急救的時候會灌水，休克那些不穩定的時候，我們會給各種水，想辦法增加血壓這些狀況讓他穩定，所以我在猜3點之前其實勉強是可以維持，也不是說勉強，其實都維持的不錯，但是3點到晚上6點，是整個惡化的狀況，所以用這一段去解釋病理結果上的發現，我覺得是很合理的。（註：此點主要證述從蔡童的呼吸器設定及其血氧部分均可證明蔡童並未有致命性肺炎）⑷證人甲○○○○（汐止國泰醫院急診醫師）於本院108年3 月
12日本院至汐止國泰醫院查證台北國泰醫院病歷表上記載「她說她打他」之相關人員時，就蔡童於送院急救時是否患有致命性肺炎乙節，證述如下（詳見本院三第147-151 頁訊問筆錄）：
①我是汐止急診室醫師，本件蔡童一來是我先接觸，依
照病歷表上面的記載，蔡童一來是OCHA情形，我們的處置流程就是先通知小兒科醫師後做急救措施，包括插管、給氧氣、強心劑、壓胸，依病歷記載，蔡童是晚上9 點56分到達做了上開急救措施之後到了晚上10點08分就有心跳跟脈搏，脈搏當時較微弱，心跳當時是148 下，電腦斷層拍攝時間是105 年12月11日晚上10點，做完胸部X 光及腦部電腦斷層後就將蔡童送往總院加護病房，蔡童送往總院時心跳降為105/分，血壓為83/52，有插管的情形。
②本院卷二第5 頁蔡童在汐止國泰醫院拍攝肺部的X 光
片，左下肺葉有塌陷及實質化現象，拍攝的時間是晚間11點37分，104 年6 月30日應該是指蔡童生日。蔡童左下肺有實質化無法確定即是肺炎，需要有很多的鑑別判斷，因為插管後照攝X 光發現插管的位置偏向右邊肺葉，導致左邊肺葉充氣不足，就會形成左邊塌陷，改善的方式是調整插管的位置，這個調整是在汐止調整的，之後蔡童105 年12月12號凌晨的4 點35分有在台北總院做第二次胸部X 光照射，即是本院卷二第87頁。第二張X 光照片可見左邊的肺葉有打開沒有實質化現象，依照上開缺乏通氣的照片是判斷實質化的第一個原因但不排除是肺炎的情形。（註：此點主要證述蔡童前後兩次肺部X 光情形，調整插管的位置後可見左邊的肺葉有打開）③另外我們有做血液白血球檢查，一般數值通常0000-00
000是正常的，蔡童白血球是5710，檢測結果是正常的，這個檢查的意義是蔡童不像是細菌性感染，但不排除是細菌以外的感染，因為細菌以外的感染白血球有可能是正常的，所以我們有另外做更精確的C 型反應蛋白，這個檢查主要是說如果有任何發炎反應包括細菌、病毒、癌症、自體免疫、或其他病源體所引起的發炎都可以經由這個檢查測得，做這個檢查的結果蔡童的數質是小於0.02mg/dl ，正常值是0-0.5mg/dl，所以透過這個檢查可以得知蔡童到院時沒有發炎情形。（註一：此點主要證述從蔡童血液的白血球及感染指數檢查數值均正常，所以蔡童到汐止醫院時沒有發炎情形。註二：相關書證見本院卷三第113 頁。註
三：白血球檢查指「WBC」，C型反應蛋白檢查指「CRP」）⑸證人丁○○○○於107 年12月12日於本院審理時，證述如下（詳見本院卷一第126-143 頁）：
①蔡童在入院前都沒有聽說有發炎或是一些體溫過高的
情形，也沒有說最近有一些上呼吸道感染的可能性，在入院期間我記得也是都沒有發燒的情況，如果有肺炎的話，可能有一些抽血值也可以佐證，或是一些發炎指數，像是CRP 等，都可以佐證蔡童有沒有肺炎的可能性，當時依照記憶的話，應該是不會懷疑到肺炎，也就是說，已經做了相關的檢查，蔡童都沒有顯示有肺炎的情形。（註：此點主要證述蔡童於入院時並未聽聞家屬或醫護人員稱蔡童有肺發炎的相關症狀，且依當時對蔡童的檢查，並未顯示蔡童有肺炎）②有關法醫研究所鑑定，認定蔡童死因是生前有重度的
支氣管肺泡肺炎併出血，丁○○○○在照顧蔡裡期間是否有發現乙節，丁○○○○證述如下：
那時候X 光影像檢查可能可以給我們一些提示，但
是一個小朋友如果是以這種到院前死亡的情況來說的話，因為他沒有自主的呼吸，肺部很容易因為沒有灌氣，導致它自己會塌陷的現象，我記得那時候
X 光的表現應該是有肺部塌陷的情況，當然有時候臨床上X 光那個影像已經有變白的話，有可能肺炎、有可能肺出血，那個其實成因很多種，但是有沒有可能肺炎，當然也不能排除，我記得當初一開始應該也是有給抗生素的治療。（註：此點主要證述蔡童第一次肺部X 光呈現有塌陷，塌陷成因很多，但一開始就有給予蔡童抗生素治療）本院卷二第5 頁蔡童汐止國泰醫院電腦斷層掃描影
像檔之胸部X 光片，可以看到右上部有一個肺塌陷的情況，即白色的部分，如果這個小孩子他自己沒有自主呼吸，肺部沒有通氣的話，有可能會有塌陷的情況，或通常在CPR 過後，比較有可能會有這種塌陷的情況。（註：此點主要證述說明蔡童第一次肺部X 光的情形）因為只有X 光的話，只能看到這塊部分有白掉的情
況，如果是整塊，這種都是比較大葉性的肺炎的話，通常之前就會有一些表徵，就是會有一些上呼吸道的或是發燒的情況。光憑這X 光片，還沒有配合其他的檢查，只能無法排除有肺炎。針對無法排除有可能是肺炎的部分，縱使沒有確診，我們會做一個預防性的醫療，在12月12日晚上過來就開始使用抗生素，病歷上看起來，應該是全身性的抗生素，全部都可以使用。（註：此點主要證述單以蔡童第一次這張X 光片，沒有配合其他檢查，只能無法排除有肺炎，所以會做預防性治療，即一開始就有給蔡童全身性的抗生素。）另外在總院的時候當時有再一次的去照X 光，即本
院卷二第85頁，照片這邊是心臟的部分，剛看到是這邊整個塌掉的情況，後來給予足夠通氣的話，兩邊的肺部都是有張開的情況。從蔡童這兩張於汐止國泰醫院胸部X 光片和台北國泰醫院胸部X 光片，有塌陷跟打開這樣的差別，在醫療上會這麼快速改善的話還是比較像塌陷的情況，比較不像肺炎的情況。如果是肺炎的話，這個病患來汐止醫院前一個禮拜可能就會有一些上呼吸道的症狀，就是一些咳嗽有痰等症狀，或是有一些發燒的情形。我剛看汐止的急診紀錄，他到院體溫才35.8度，沒有發燒，後來住院的情況都沒有發燒的情形，如果是嚴重的肺炎，是會有發燒的狀況，還有咳嗽有痰，痰很多。在我照顧這個小孩的過程當中，沒有發現小孩子有肺炎的徵兆。（註：此點主要證述蔡童經調整插管位置前後兩次X 光片的差別，在醫療上會這麼快速改善不像肺炎的情況，且蔡童並沒有嚴重性肺炎應該會有的發燒、咳嗽等癥狀）⑹證人辛○○○○107 年12月12日於本院審理時，證述如下（見本院卷一第149-153頁）：
①依照蔡童胸部X光片顯示（註：即本院卷二第5 頁X光
照片），蔡童左邊的肺葉幾乎都變白，當中有一些氣管的影子，右邊是下段的肺葉也有變白，中間是氣管的樣子，當時其實在影像上面並沒有辦法區分到底這些肺泡裡面是填塞了什麼東西，因為血液有可能，肺炎也有可能，也有可能有一部分是擴張不全，所以整個肺部塌陷，當時影像上面只是知道肺泡裡面有填塞了東西。通常我們在報告裡面不會只打一個診斷，會打一些有可能的原因，因為我當時在打報告的時候並不知道蔡童的情況是怎樣，我只單純看影像而已，我會用最常見的就是肺炎，所以我在報告裡面有懷疑是不是有肺炎，但如果知道他有曾經是到院前就死亡的話，因為在死亡的時候會引發體內的一些凝血功能的破壞，所以有可能就會有一些出血的狀況，我可能報告還會再多寫說有可能是出血，這個是沒有辦法做區分的。（註：此點主要證述蔡童第一次肺部X 光片可能的情形，依其影像判斷有肺部塌陷，但無法區分原因，所以報告診斷上用最常見的肺炎表示，如果知道蔡童曾到院前就死亡，則診斷上會多註記出血）②可能是肺炎的部分，是不確定他是不是肺炎，只是可
能性之一，判斷是不是肺炎的部分還是必須要由綜合其他的臨床徵象，還要輔佐其他的資料，才有辦法確診他是不是肺炎，從肺部斷層掃瞄影像裡面沒有辦法去看出來有重度支氣管炎，只能看到肺部有沒有剛才說的陰影，因為我們肺泡如果被填塞了東西的話就會呈現白色。剛剛有看到汐止國泰跟台北國泰總院前後的X 光片，就有明顯的變化，陰影的程度相差滿多的，所以會把肺部塌陷佔的比重會提高，就是說他的那個陰影可能也許有6、70%是肺部塌陷造成的，裡面也許還有一些陰影才是其他的，譬如說也許是出血或是其他的發炎細胞。就是蔡童到院前死亡器官沒有進氣，以及CPR 的結果的肺部塌陷會提高，而肺炎的可能性就會降低，可是最終的結論還是要看主治的小兒科醫生搭配其他相關肺炎的資料去佐證，看到底是什麼疾病。（註：此點主要證述蔡童是否是肺炎，除了X光片還要綜合其他臨床徵象，且從蔡童前後兩次肺部
X 光片明顯變化，會把肺部塌陷比重提高，肺炎的可能降低）⑺證人己○○○○（台北國泰醫院小兒科主治醫生）就蔡童於送院急救時是否患有致命性肺炎乙節，證述如下：
107 年12月12日本院審理時證述如下（見本院卷一第162-176頁）：
①蔡童到汐止國泰醫院時已無呼吸心跳，急救以後給
很多強心劑、給很多藥物以後才救回來，插管子轉過來總院的，他在汐止做的一些檢查，包括X光、胸部的斷層、頭部的斷層。當天在加護病房已經做了很多了，包括強心劑、抗生素、抽筋藥、降腦壓藥這些都給了，當然後來發現他有凝血不好，又給他一些凝血因子。當時他沒有肺炎典型的症狀，因為病史紀錄上蔡童沒有發燒，也沒有感冒症狀，所以當初沒有考慮到肺炎這個問題，但是我們有給他必要的抗生素治療。（註：此點主要證述蔡童到院時沒有發燒、感冒等肺炎典型的症狀）②一個小孩子不會無緣無故肺炎，一定有症狀，要不
就發燒、咳嗽、喘、痰很多甚至呼吸困難，這種的話我們就會照X 光，看看是不是肺炎，如果沒有這些症狀就不會照X 光。本件蔡童做X 光，主要是因為插管子以後我們要看管子的位置有沒有問題，常規上都會做一個X 光的照攝，瞭解他氣管是不是插的位置是對的，不會超過或是變成跑到一邊去了，那是會造成我們治療上的困難，所以我們常規上都會照1張，當然照1張就看到有一點點陰影，所以給他抗生素治療，但當時所見蔡童X 光有白色白陰影的東西，有可能是急救後的結果，因為蔡童並沒有前述我所說那些肺炎典型的症狀。（註：此點主要證述蔡童第一次X 光片有一點點陰影，所以有先給抗生素預防性治療）③如果要從蔡童第1 次肺部的影像來考慮他有沒有肺
炎的情形，則在參酌蔡童症狀、病史後，肺炎應該是要擺在後面，也就是蔡童當時也許有輕微感冒，有點不舒服，可是他沒有表現出來，他來醫院時家屬只有說是抽搐，然後就昏迷了，沒有呼吸心跳，並沒有特別向我們說明蔡童有前述肺炎的典型症狀，我們趕快急救了，因為這是生命攸關的第一步驟。（註：此點主要證述蔡童送院時即使有輕微感冒，但未有症狀表現，且家屬亦未提蔡童有肺炎典型症狀）④有關蔡童死亡後送解剖，法醫認蔡童支氣管內有血
水分布，疑有肺炎，蔡童生前有重度支氣管肺泡肺炎併出血，引起重度腦水腫並腦疝，最後多重器官休克死亡，與我們所做相關影像學結果有所差距乙點，我要說明的是，一個病的情況，事實上從各方面看，包括生前、死後，有時候連死後也沒有辦法判斷的也是有，這個例子是一個很好的一個案例讓我們學習到，這種病人來的時候，完全沒有呼吸道症狀，可是後來說是肺炎，我們真的是有點訝異，但是事後我們也可以想說，他會不會是我們急救以後造成的一部分的發炎反應，這是我們要考慮的，你說氣管上有血水，那就是因為他有出血，出血也會有流下來的痕跡，這個都會有看到，我是很謝謝病理科幫我們做這些病理的一個描述，但是對於病因的解釋我覺得有點不太贊同，因為他說這樣子厲害的肺炎造成腦出血、造成腦脫疝，這種例子如果有的話，我想大概是可以變成很特例的一個狀態，因為很少這樣的例子，他如果造成很厲害的話，要嘛就是很厲害的敗血症或是菌血症，因為肺炎產生細菌感染，細菌跑到全身各處去，跑到腦部去，造成腦部很厲害的水腫，然後造成腦脫疝，這樣子是很特例的案例，可以做個案報告了，而且其他的都沒有，如果細菌跑進去，他應該肝、腎很多地方都會有發炎，怎麼就只有肺部這個地方，所以我是覺得這部分應該是，他可能有一點點開始，我不敢說沒有，但是那種症狀很輕微，而且那種狀態也不會造成他死亡，或是造成他生命危險的狀態，不會，他可能肺部有一點點小小的感染，像病毒感染可以有，還沒有症狀或是症狀很輕微，可是到後來你造成腦部那麼厲害的出血、眼底出血、脫疝，致死原因在這裡，不可能肺部這邊造成死亡，我想這個是我們大家可以這樣來推理的。（註：此點主要證述一個病程的情況，應綜合考慮生前及死後之狀況加以判斷，如果是嚴重致命性肺炎，細菌透過人體全身的循環系統，理論上應跑到全身各處去，而非直接跑到腦部去，只造成腦部很厲害的水腫，然後腦疝死亡，所以法醫所推論的蔡童是因致命性肺炎造成腦疝是不合理的）⑤對於法務部法醫研究所法醫子○○○○的鑑定報告，我
認為沒有寫的很清楚，因為不曉得是一邊還兩邊，我猜可能是一邊，因為如果兩邊都是有發炎、有積血的話，症狀會很厲害，生前應該很多呼吸道的症狀出來，蔡童會呼吸急促、會咳。相卷二第73頁的解剖照片，我是有看到臟器表面都有一些充血，可能的原因第一個可能是急救，第二個可能是蔡童後來已經造成凝血方面不好，所以全身都有可能會出血，當然包括肺部也會出血。但這都跟肺炎沒有關係。（註：此點主要證述肺出血可能是急救或蔡童後來已經凝血功能 不好，但此均跟肺炎無關）⑥蔡童腦氙的成因不太可能來自肺炎，因為如果是肺
炎引起腦疝或腦部出血，則肺炎不會只有擴散感染到腦部，應該還會感染到他器官。亦即如果肺部發炎引起的腦部的傷害，那就是肺部的細菌或是毒素跑出來到全身各處去，其中有一部分跑到腦部去。而本案蔡童腦並非全部受感染，他主要是右邊腦為厲害，所以表示跟出血那些很相關的一個位置，它是壓到一邊去，致腦中線偏左，表示右邊的水腫比左邊還厲害，兩邊都有腫，但是右邊更厲害，右邊的水腫厲害因而壓到左邊去，才會這樣。如果一個肺部有感染，不可能呈現這種樣子，如果有的話，這是變成個案報告，可以全世界去發表了。（註：此點主要證述經由人體循環系統，肺炎不會只有擴散感染到腦部，應該是全身其他器官都可能受感染，且就算到腦部，以蔡童腦部電腦斷層顯示是右側出血相關位置，而非全部腦部）⑦蔡童死亡後，國泰醫院的第一個診斷是到院前死亡
，急救後恢復心跳，第二個診斷就是他腦部出血，造成腦脫疝，再來就是呼吸衰竭，插管子那個沒有問題，另外一個就是急性腎臟衰竭，因為他在急救過程中，事實上他造成很厲害的酸血症，他來的時候血中的酸鹼度只有6 點多，正常是7.4，6點多很酸，很酸的話會造成凝血問題，造成腎臟的問題，因為後來他可能就是腎臟衰竭了，所以事實上他的腎指數就高起來了。蔡童第二次解剖鑑定結果肺有出血，我認為是來自於蔡童腎功能障礙產生酸中毒及凝血功能不良，我是從蔡裡血液報告得知蔡童有「DIC 」，就是我們所謂的「瀰漫性血管內的凝血功能障礙」。這個功能障礙會導致我們肺部、腦部或是其他地方都會有出血現象。（註：此點主要證述蔡童是到院前死亡，經急救後恢復心跳，但在急救過程中血中的酸鹼度變酸，會造成蔡童凝血功能不良，而蔡童解剖鑑定肺有出血，可能是來自於此）⑧蔡童死亡後，我們的診斷報告上面沒有寫蔡童有肺
炎，是因為蔡童在臨床上並沒有發燒、咳嗽、喘、痰這些肺炎症狀，所以我們不認定蔡童有肺炎。
⑨有關台大醫院鑑定結果（見106 年度偵字第4297號
卷第18頁台大醫院鑑定意見）「針對兩份解剖報告上所述，推論生前醫療情況為重度支氣管肺泡肺炎併出血引起腦水腫，在臨床病歷與影像上皆無法支持此推論。因為出院病歷診斷僅提及呼吸衰竭，完全沒寫肺炎或肺出血，影像在當時就醫第一天嚴重腦部創傷情況下，肺部也僅發生第二天就快速復原回正常的塌陷，後續也沒看到氣管內管大量出血的紀錄。死亡時所見之嚴重肺部鬱血，由於在就醫第
一、二天嚴重腦傷當時並沒有，所以合理推論為嚴重腦水腫、腦病變之後，急救措施採取灌注輸液與使用強心劑所引起之肺鬱血。綜合研判，依照臨床徵象的進行與發展時序來看，死者應該還是腦部嚴重腦疝成為其主要與重要死因」，認蔡童肺鬱血是國泰醫院有採取灌注輸液與使用強心劑所致，我不完全贊同台大醫院的意見，但是最後的結論我是贊同。台大醫院說肺鬱血是因為我們急救造成的，不完全，有時候在急救中難勉會發生，因為給蔡童一些氧氣、藥物、輸液，因經檢查蔡童腎不好，大量水液進去，排水功能不好，循環及凝血不好，全身器官就會有一些積水或積血的現象，所以肺部才會有充血、鬱血情形。至強心劑的使用則與肺無關，不會造成肺鬱血。（註：此點主要證述就本件台大醫院鑑定蔡童死因部分，除認「肺鬱血是國泰醫院有採取灌注輸液與使用強心劑所致」此點，我不完全贊同外，其餘均贊同）⑩台大醫院鑑定報告的最後結論我可以接受。其實蔡
童的病程是因為腦部裡面有嚴重的出血加腦水腫，造成脫疝現象，致呼吸心跳都停止，我們給蔡童插呼吸管，做人工呼吸，因那時蔡童血壓很低，施打強心劑也回不來，所以到後來腎臟壞掉了，腎臟壞掉以後他凝血機能不好，酸鹼度排不出去，很多器官就開始充血，充血以後就變成法醫解剖的那種積血跟肺部出血的狀況。（註：此點主要證述贊同台大醫院鑑定意見蔡童應該是「腦部嚴重腦疝成為其主要與重要死因」之結論）⑪法醫認腦疝的原因是腦出血，腦出血前因是肺炎，
這我不認同。因為如果肺炎的細菌跑出來，常見的第一個你應該可以驗的出來敗血症、菌血症，且全身都會發炎，腦部應該是最後，因為我們有個血腦屏障，有這個屏障在，血液裡面的東西，一些毒素、細菌不容易跑到腦部去，是最後才跑去，而不是第一關就跑去。我們的醫學期刊、醫學理論、醫學的實證上面，很少看到肺炎、腦出血、腦疝、死亡這樣的案例，這樣的案例如果有的話就是個案報告。法醫解剖所見蔡童肺部情形，我認為是結果，不是原因。因為你在急救的時候難免很多痰，很多分泌物，包括血水，會跑進肺部裡面去，進去裡面它就產生發炎，亦即在臨床徵兆，及我們照的X 光片跟CT的斷層掃瞄，我沒有辦法認定蔡童是肺炎，如果法醫解剖出來是認為有肺炎的話，可能是在我們急救過程當中，這些插管的作用裡面，或許他之前有一些小小的發炎狀況混合起來，導致於蔡童有肺炎，但是這個還不足以支持是引起蔡童腦出血的原因。（註：此點主要證述不贊同法醫所認蔡童是「生前重度支氣管炎、肺泡性肺炎及出血，引起重度腦水腫及腦疝」，因若是肺炎引起，應該先有敗血症、菌血症，全身都會發炎，且腦部應該是最後感染的，因為有血腦屏障。法醫解剖所見蔡童肺部情形，應該是結果非死亡原因）⑫依照蔡童於105 年11月28日至和睦家診所就診（見
本院卷一第99-105頁診療紀錄單），經診斷為急性的鼻咽炎，到105 年12月11日至汐止國泰就診這段期間，沒辦法判斷說有沒有可能從上呼吸道感染到下呼吸道，然後變成肺炎，因為有沒有肺炎還是要看當時到院之後症狀的判斷及病史上的記載，且蔡童一個感冒流鼻涕，就帶他去看病了，如果是變肺炎的話，應該已經是咳嗽、發燒的很厲害，不可能不看病。（註：此點主要證述和睦家診所就診紀錄，僅能說明上呼吸道感染，不能說明下呼吸道已受到感染，因為蔡童入院時並沒有嚴重肺炎的並癥）108 年3 月27日本院審理時證述如下（見本院卷第272-277 頁）：
①我是蔡童的主治醫師，我具名的診斷證明書上面並
未記載蔡童有肺炎，理由是第一個，蔡童來的時候沒有發燒，我們病歷還是有問到，他沒有URI（註：指上呼吸道感染）、沒有發燒，沒有一些感冒症狀，所以如果一個肺炎都沒有這樣感冒症狀，不可能診斷為肺炎，臨床上及X 光片都沒有看到肺炎症狀。除了照X 光之外，我們還有檢驗CRP ，發炎指數不高，白血球數量也有檢查。後來白血球數量高起來，之後又發現有DIC，DIC就是廣泛性的血管內凝血障礙，就是他因為有厲害的DIC ，到後來就會有凝血的問題，有PT、PTT 數值就是在確診是否有
DIC ，依出院的病摘記載（見相驗卷一第59頁），在12月12日在台北國泰醫院12月12日就做此檢查了，可以看到蔡童PT已經有延展了，正常是10.4，他已經一倍了，APTT正常是30，蔡童Fibrinogne減少，FDP及D-Dimer增加了，這個就是告訴我們說，蔡童是一種我剛講的DIC ，就是廣泛性的血管內凝血障礙。（註：此點主要證述蔡童急救後，經由血液檢查，蔡童已有DIC 病症，送來醫院沒有發燒，也沒有上呼吸道感染症狀，所以不可能診斷為肺炎）②有關乙○○○○解釋法醫解剖解剖蔡童肺部後，所見肺
發炎部分，有可能是急救壓胸所致，也有可能是灌水，肺水腫是灌水，肺出血點分可能是壓胸造成等情，我是贊同的，但我沒辦法證明是這樣成的。
③蔡童腦水腫究竟是入院之前或之後發生，肺有沒有
發炎，我們國泰醫院的立場是認為應該以送急救當時所做的所有的檢驗來判斷，因為蔡童腦水腫是入院的當下就有了，才會沒有心跳呼吸。
⑻證人乙○○○○（案發後至汐止國泰醫院將蔡童接至台北國
泰醫院加護病房治療之小兒科醫師）於本院108 年3 月27日本院審理時證述如下（見本院卷三第253-257頁）：
①我是去汐止國泰醫院把蔡童接回總院的醫師，當初看
到他時，他是一個OHCA進來的小朋友，就是沒有心跳也沒有呼吸，在汐止急診那邊經過急救之後，急救成功，有開始恢復自發性的心跳之後，回到ROSC狀態之後，有自發心跳，汐止那邊才CALL總院，去把他接回來，那我到現場的時候，他那時候就是一個不明原因的OHCA。
②有關法醫說肺炎會造成腦疝，第一個我先想講的，蔡
童到底有沒有肺炎，他到院前，就是OHCA前，就是進來急診，我看到他之前這一段時間，他入急診之前到底有沒有肺炎，其實我是持保留態度的，為什麼，因為他到院前，假設正常的肺炎的話，他應該要有發燒，要有嚴重的咳嗽，要到呼吸喘，但是我從來都沒有聽到家屬那邊有陳述小朋友有這個狀況，而且我過去看他之前的一些會議記錄，當天下午好像阿公還帶他出去散步，而且他們說被告好像非常疼愛小朋友，只要他一有不舒服一定會帶他去看病，但是假如說是一個嚴重肺炎的小朋友，有肺炎的話，他會不斷的咳嗽，會發燒，而且會很喘，這個我相信被告一定看得出來，一定會帶他去看病，但是他都沒有陳述這個方面，所以我們就可以合理的推斷，他那時候是沒有發燒，也沒有到很喘的狀況，不明原因突然就死亡，另外他進來之後，我們還要去做抽血檢查，抽血的話，在汐止那邊，還有加上我們總院那邊，我們都有去驗一個感染指數CRP，就是上面呈現CRP的部分，這個指數在汐止那邊驗一次（12月11日晚上11點14分），總院驗一次，兩個指數都是正常的，這個就是感染指數，假如是一個很嚴重的肺炎，感染指數一定比較高，不可能還是在正常，還小於0.02，我從來沒有看過一個肺炎，致死性的肺炎還會小於0.02的，小於0.02的致死性肺炎，這會笑破大牙，這是很誇張的事情。所有器官的發炎，驗這個就可以驗出來。這個指數會高通常就是你發炎之後，12到24小時會升高，也就是說他現在正常，我可以回推12到24小時之前，他都是正常的，他沒有嚴重的肺炎也沒有感染。在上述時間點檢查時，他身體的器官是沒有發炎指數，就是沒有感染，所以這給我更大的立場說，他絕對不是肺炎引起的死亡，證據我們都已經拿出來，感染指數都正常，你說他是肺炎致死的，這個絕對說不過去。最起碼在蔡童入汐止國泰醫院於12月11日晚上11點14分院進行CR
P 檢驗的這個時間點，蔡童並沒有感染，另外在總院的檢驗CRP的時間是12月12日凌晨2點，這時感染指數還是正常，都小於0.02，蔡童檢驗後都不像有肺炎的情形。感染指數如果高起來，就是代表感染之後的12到24小時會升高，但如是現在是正常，就代表你往前回推12到24小時之前是正常的，但依本案蔡童檢驗結果，我可以合理的推斷12到24小時之前，他是沒有嚴重感染的。蔡童做這個檢驗，是可以排除他在入院時沒有致死性肺炎。（註：此點主要證述蔡童並沒有嚴重肺炎的癥狀，如發燒、很喘、不斷咳嗽，且入院時家屬也沒有與此相關的陳述，且蔡童於到汐止及台北總院時，其感染指數「CRP」均正常，甚至≦0.02 ，代表身體的器官是沒有發炎，從蔡童這個檢查數值可以推論蔡童在入院時並沒有致死性肺炎）③第二個我想說的，法醫剛剛說有看到蔡童的肺部有明
顯的白血球那些，我都非常的同意，因為那個有可能是我們急救之後，因為他中間有一段是沒有任何呼吸的，那時候沒有任何呼吸，血根本流不過去，那邊一定會壞死，肺部一定會壞死，而且我們在急救的時候，我們會壓胸，一定要把他壓醒，一定要他心跳跳回來，我們會壓哪裡，壓胸骨，會把肋骨壓斷，會壓到肺部，肺部那邊壓壓壓，不會出血嗎，一定會出血，這個是很合理常態，你說你病理結果有看到出血，有看到白血球，這個我全部都可以說，他已經有中間一段是沒有任何呼吸心跳，他會壞死很理所當然，他有出血，這也很理所當然，我們在急救過程，為了把他救回，一定是必要之手段，會壓到肺出血，但是這個是之後的事情，而不是之前致死的原因，法醫那邊沒有看錯任何事情，他們就很公正看到他們解剖的結果，但是我唯一的疑問是他後面的那句話，他說肺炎會引起死亡的原因，不是，這絕對不是。（註：此點主要證述可以贊同法醫說明蔡童肺部切片檢查有白血球此點，但這可能是因蔡童曾到院前沒有呼吸，血流不到肺會壞死，也可能是因急救CPR壓胸造成肺出血，而這是急救的結果非致死的原因）④肺水腫是局部的肺水腫，不是全部的肺水腫，我們在
急救過程當中，為了維持血壓，會給他很多的水，肺部水份會稍微比較多一些些，都很合理，假如嚴重肺水腫會影響換氣，但是我們已經給他接上呼吸器了，但是這些都是我們急救之後的事情，但是他急救之前就已經死掉了，我們現在是探討什麼原因造成他急救之前就死掉了。再來就我臨床的經驗來講，一個嚴重的致死性肺炎造成死亡的原因通常有兩個，一個是呼吸衰竭，一個是敗血性的休克。呼吸衰竭，一定小朋友已經在家裡喘到不行了，累到不行，而且一定會發燒，絕對不可能說阿公還帶他去散步、還去公園玩，然後被告這麼愛他，都看不出來，這絕對不可能，第二個常見肺炎會死亡的原因就是敗血性的休克，但是我們汐止跟總院的血液培養裡面，都沒有長出任何細菌，我們有血液的培養報告，他的血液培養，汐止那邊做一套，我們總院做一套，兩套都沒有長任何細菌，所以假如說真的是肺炎造成的死亡原因，他應該有敗血性休克，那應該要有長細菌，但是都沒有長，這也不符合。再來就是說即使法官看到他有肺炎，但也不是他致死的原因，就我們臨床上判斷是這樣，真正致死的原因就是腦水腫造成腦疝，電腦斷層這麼明顯的中央都已經壓過來了，大於0.5公分，大於5MM以上就必須要開刀了，我剛算起來，我剛在下面偷量，他就是差剛好5MM，只要大於5MM就勢必要開刀了。（註：此點主要證述急救灌水可能造成的是局部的肺水腫，且應考慮蔡童在到院前呼吸心跳停止，又嚴重的致死性肺炎通常是呼吸衰竭，或是敗血性休克，而蔡童並沒有相關肺炎徵兆，不太可能案發當天還可以去公園玩）⑼綜觀上開證人之證言及國泰醫院相關檢驗，本院得心證如上，茲論述如下：
①蔡童死亡之原因係來自於嚴重腦水腫及腦疝，壓迫及
其腦幹，致其呼吸、心跳停止，終致死亡，而蔡童嚴重腦水腫及腦疝情形，於至汐止國泰醫院急救時即已存在，業如前認定。
②法務部法醫研究所二次就蔡童死因鑑定結果，雖認引
起蔡童腦疝原因是「生前重度支氣管肺泡肺炎併出血，引起重度腦水腫並腦疝，最後因多重器官休克而死亡，死亡方式為病死。」、「生前重度支氣管炎，肺泡性肺炎及出血，引起重度腦水腫及腦疝，併發肝、腎、胰衰竭病變，最後因多重器官休克而死亡，死亡方式為『自然死』。」，亦即均認係嚴重性肺炎、支氣管炎，而丙○○○於看過法醫解剖影像後，亦肯認法醫解剖時之所見，是蔡童於死亡時點有前述嚴重肺炎及支氣管炎之情形，堪可認定。而依目前醫學理論，肺炎之病症應有一段發展歷程，是蔡童死亡解剖時具有肺炎之病症，並無法推認蔡童在入院急診治療時即患有嚴重到會遭致死亡之肺炎及支氣管炎。
③蔡童死亡解剖時雖有嚴重肺炎及支氣管炎，然此病症
於蔡童入院急救時是否已存在，依子○○○○、庚○○○○所證，蔡童在生前患有此病症，應有發燒、咳𠻳及很喘等徵兆，核與丙○○○、己○○○○、辛○○○○、乙○○○○、丁○○○○所證相符，可以採信。至子○○○○雖證稱也有患有肺炎但無病徵之情形，然不僅與其自己前證不符，且未提出相關案例事證可佐，無法遽予以採信。
④是為確認蔡童於入院急救時，是否即患有致命性之肺
炎及支氣管炎，自應依肺炎目前醫學常規之檢驗方法檢查（孫ＯＯ就臨床檢查部分證稱非臨床專家，故未予論證），目前檢查方法有照攝胸部X 光、胸部電腦斷層掃瞄及就血液中發炎、感染指數檢查，另可就給予蔡童呼吸器設定及血氧量監測供參考，以確定蔡童肺功能等。而查：
就照攝X 光及電腦斷層掃瞄部分，比對丙○○○、己○○
○○、辛○○○○、乙○○○○、丁○○○○所證及所照攝X 光片內容，蔡童於105 年12月11點37分許、12月12日上午4 時35分許，第二次照攝X 光片，顯示蔡童於插管及調整插管位置後，右肺及左肺原呈缺乏空氣的白色呈像部分，在約5 小時後，肺葉即打開，呈現充滿空氣的黑色，本院因認以上開醫師所述，蔡童於入院急救時肺部呈現白色部分情形，是肺部塌陷，與肺炎無關，蓋倘蔡童入院前即有致命性肺炎及支氣管炎，其肺部受有感染，理應不會在約5 小時內，即迅速恢復。
就發炎感染指數部分，蔡童至汐止國泰醫院急救時
，家屬並未說明蔡童有肺炎相關之發燒、咳𠻳及喘之情形，然因蔡童有到院前停止呼吸、心跳之情形，所以汐止國泰醫院於蔡童經急救及插管，恢復心跳、呼吸後，有對之施以血液白血球數檢查（註：即指WBC ，細菌性感染指數檢查）、C 型反應蛋白檢查（註：即指CRP ，包括細菌、病毒感染指數檢查），蔡童移至台北國泰醫院後又再次做檢查，蔡童在汐止國泰醫院白血球檢查結果，一般數值通常0000-00000是正常的，蔡童白血球是5710，檢測結果是正常的，所以此時蔡童並沒有細菌性感染，C型反應蛋白檢查結果，蔡童的數質是小於0.02mg/d
l ，而正常值是0-0.5mg/dl，表示蔡童也沒有細菌性以外之感染，例如病毒、癌症、自體免疫、或其他病源體所引起的發炎感染情形。據此亦可佐證丙○○○、己○○○○、辛○○○○、乙○○○○、丁○○○○及甲○○○○均證稱：蔡童於入院急救時肺部並未受嚴重感染等情為可採。
而蔡童於國泰醫院加護病房的呼吸器治療紀錄記載
（見蔡童於國泰醫院病歷，即相卷一第90-92 頁）【PEEP（於12月12日16時至13日16時均設定在5）；PIP（於12月12日16時至13日16時均設定在20）；FiO2（於12月12日0時0分設定在100， 0時30分設定在40，0時37分設定在30， 06時20分設定在25，08時00分設定在25，15時00分設定在25，16時00分設定在25，18時10分設定在40，22時00分設定在40，12月13日0時0分至12時40分均設定在40，自13時00分設定在70，15時30分設定在70，16時00分設定在60 ，18時00分設定在100）】【註：PEEP中文名稱指「吐氣末端陽壓治療」(Positive End Expiratory Pressure)；PIP 中文名稱指「吸氣末端陽壓治療」(peak inspiratory pressure )】，依丙○○○所證述：壓力就是，這個是指吸氣的時候，我們希望打個壓力上去，幫忙吸氣，吸氣肺要擴張，會有一個壓力，然後吐氣吐完會有一個壓力，所以會有兩個壓力，一個吸氣期、一個叫吐氣期。而PEEP是吐氣期時候的壓力，PIP 是吸氣期時候的壓力，如果肺裡面全部都打不開，充滿各種水、各種發炎物質時，要用更強的壓力才能把肺打開，讓他可以換氣，所以想辦法把空氣灌進去，灌到他可以跑到肺泡去交換氣。不過就蔡童呼吸器治療紀錄所記載的設定不管是15或20，這個設定壓力都不高。呼吸器設定壓力高的，如果是像肺炎X光照全部白掉的，我們大概都會到25到30以上的壓力，然後我們同時也會把吐氣的壓力調到7跟8，甚至10以上。所以從蔡童這兩個吸氣跟吐氣的壓力來看，沒有到達嚴重肺炎呼吸器治療一般需要的數值，且一直到死亡前給蔡童設定的壓力都差不多。
另蔡童呼吸治療紀錄中氧氣，「FIO2」，即給的空
氣裡面有多少百分比的氧氣，一開始急救時，因蔡童缺氧，一開始就是100%，接下來就很快調到40、30的部分，（正常空氣是21，完全不給氧的情況下是21），所以30、40是給一點點氧。從這數值可代表如果蔡童是嚴重肺炎的，則FiO2這個設定調不下去，因為給不夠氧氣，肺又沒有交換氣體，那人一定會一直缺氧，所以他的血氧沒辦法改善，血氧沒辦法改善，設定值會一直從頭到尾設定停在100、9
0、80 ，所以如果是臨床上看到這種於一、兩天馬上死掉的急性肺炎，即「呼吸窘迫症候群」這種病人的話，該呼吸治療器設定值都下不去，這些壓力都要調高。而蔡童呼吸治療紀錄FiO2血氧的部分，是一直到最後的一、兩個時間點才往上調，這時候說血壓量不到，即他的血氧，就是我們會量的血氧是皮膚量的，那個血氧跟血壓量不到的時候，他把血氧FiO2調高，這時候才調到6、70 ，所以之前全部都沒有調過，這個設定，中間都沒有動，中間都維持40，這代表蔡童血氧就是跟一般的急性肺炎、嚴重肺炎造成的死亡的是完全的不一樣。是由此可證明，蔡童於入院急救，恢復呼吸、心跳後，肺功能尚屬正常，與解剖時所見肺部實質化、肺泡充滿液體及支氣管壁達壞死之情形，由此益可徵蔡童於入院急救時肺部及支氣管並未受有嚴重之感染。
綜合上開各點，蔡童於入院急救時雖未患有致命性
肺炎，然依丙○○○、莫元亨醫院、丁○○○○就蔡童所拍攝X光片顯示內容，均一至證稱在蔡童X光片右中下肺有些微白白花花部分，不排除蔡童有肺炎情形，然其等與子○○○○、庚○○○○均證述，是否患有致命性肺炎，仍須參考蔡童是否有上述所指肺炎病兆，而依前認定，蔡童於入院急救時，並未有嚴重性肺炎、支氣管之徵兆，再參酌蔡童於105 年11月28日至和睦家診所就診，經診斷有急性鼻炎，核屬上呼吸道感染，蔡童如未治癒，依病程發展，就會往下發展至下呼吸道及肺部發炎，依此可以推認，蔡童於入院急救時應患有肺炎，但非致命性肺炎。
至蔡童死亡時肺部及支氣管嚴重發炎，依丙○○○、己
○○○○、辛○○○○、乙○○○○、丁○○○○所證，蔡童到院前呼吸心跳停止，急救按壓蔡童胸部施作CPR ，插管等行為，均有可能導致肺出血，且有痰等分泌產生，所以包括血水及痰等分沁物，再加上之前蔡童肺輕微發炎，混合結果，致蔡童於死亡時有肺部及支氣管嚴重發炎。
肺炎及支氣管發炎，應經一段歷程，所以法務部法
醫研究所如認蔡童是因嚴重肺炎及支氣管炎，引發嚴重腦疝死亡，自應參酌蔡童生前相關病歷及檢查結果，加以論述說明鑑定原因，然庚○○○○就此稱該部分屬臨床醫學，其非臨床專家，不予評論，本院因認其就蔡童第一次解剖所認定蔡童之死因鑑定理由並不充足，無從遽採。至子○○○○於本院訊以究以何證據證明蔡童是因嚴重肺炎及支氣管，而引發嚴重腦疝，其答稱不清楚，其解剖時，同時看到蔡童，有嚴重肺炎、支氣管炎及腦疝，不知是腦疝引起肺炎、支氣管炎，或是肺炎及支氣管炎引起腦疝，此已可見其並無法確定導致蔡童死亡之腦疝形成原因。而其雖於本院訊以是如其製作之鑑定報告所載，是否依據蔡童至和睦家診所就醫，經診斷患有急性鼻咽炎後，其始答稱是依據該資料。惟如前所述，蔡童經診斷患有之急性鼻咽炎，只是上呼吸道感染，致多只能推論有可能發展至下呼吸道之肺部及支氣管感染，致嚴重性肺部及支氣管感染，並無法據該資料推得之，從而，子○○○○第二次就蔡童之死因鑑定結果，亦無從採認。
綜合上開各點，蔡童於入院急救時，即存在有硬腦膜下出血、視網膜出血及致命性腦疝。
⒋蔡童於入院治療時即存在有新舊併陳之大片硬腦膜下出血
、兩側明顯大片多處視網膜下出血及腦水腫病變，合於醫學上兒童頭部虐待性創傷之病徵：
⑴關於虐待性頭部創傷（舊稱搖晃嬰兒症候群）之特徵，
依子○○○○及丙○○○所證，在臨床醫學及病理學上存有爭議，丙○○○於108 年1 月9 日證稱，在臨床醫學上只要有腦水腫及病變、硬腦膜下出血及視網膜出血，即可認定（見本院卷一第296 頁）；而子○○○○於同日則證稱認尚須有外力之因素（見本院卷○000- 000頁），經本院同日詢問子○○○○何以須有「外力」此一因素之問題時，子○○○○答稱因為沒有證據不須要有外力這個因素（見本院一第302-303 頁），且本院觀諸其同日提出之佐證資料（見本院卷一第339-355 頁），並無相關內容，是子○○○○所證即乏證據可佐，尚難採認。反觀丙○○○所證，除其於108 年3 月27日提出更詳盡之說明，並提出3 份相關國際期刊論文為佐外（見本院卷三第353-417 頁），尚核與下述證人王ＯＯ、李ＯＯ、洪ＯＯ、乙○○○○所證相符，可以採信。
⑵證人丙○○○就兒童頭部虐待性創傷成因等事項先後證述如下：
①108年1月9日本院審理時證稱（見本院卷○000-000、283-298頁）：
我是1999年開始做兒童主治醫師，目前在台大兒童
加護病房工作到現在，專兒童急救，同時也是急救訓練的講師，另外一個專長是呼吸部分，包括呼吸器的使用這些。在兒童加護病房，包括患有致死性肺炎的兒童，以前早期沒有葉克膜的時候沒有辦法，有葉克膜的時候，其實還有幾個小孩是有救回來，所以對於包括急救及病程的分析，我們都非常在意這整個流程變化的部分。虐待的部分是比較困難，虐待的部分，其實我在20年的經驗中間，常常會遇到兒童虐待送到加護病房，一年都會遇到好幾案，所以後來在跟衛福部爭取，成立兒少保護醫療中心，去做整合判斷，所以我們請了包括法醫、婦產科、影像科的教授，還有骨科、急救及急診的醫師，我們整個團隊參與在一起，所以本案鑑定報告其實是我們一起討論的結論，因為我們覺得一個人的判斷有時候會有困難。我們知道虐待性頭部創傷這個議題，是一個很爭論性的議題，尤其是在兒科跟法醫中間的意見，是很多不一樣的，非常紛亂，大家吵成一團的部分，所以這個的確是我們遇到的挑戰，兒少保護醫療中心，大概已經成立5 年了，所以包括傷勢鑑定這些，加一加應該每年40到50件左右。（註：此點主要證述是「虐待性頭部創傷」的構成要見判斷，在臨床醫學及法醫病理學是存有爭議的）腦疝就是因為腦水腫的關係，整個腫起來，去壓迫
下面腦幹的呼吸中樞。腦水腫就是我們推測虐待性頭部創傷，反覆甩動跟撞擊腦部造成的傷害。反覆撞擊嚴重會，我們以前遇過最誇張的，有5 次不同的腦出血，最後一次終於昏迷了，因為反覆這樣子一直撞，來回撞擊的情況下，腦就會水腫，發炎，腦神經腫起來、受傷，甚至斷掉，最後的結論就是腦病變，然後。呼吸心跳停止，這印可以證蔡童何以到院前呼吸心跳停止。抽搐也是腦水腫會產生的一個狀況。腦發炎，就是腦整個腫起來造成的，所以在整個機轉、病理，是可以解釋這個狀況，當然我們都沒看到，但是我覺得整個病理跟整個流程、時間軸，是這樣解釋才有辦法。（註：此點主要證述蔡童整個機轉流程，腦疝成因是來自於反覆甩動跟撞擊腦部所造成，腦會水腫，發炎，神經甚至斷掉，終而呼吸心跳停止，亦印證蔡童生前有抽搐）相卷二第93-101頁蔡童視網膜眼底照片，顯示蔡童
出血以後造成整個不規則，正常要像小樹枝，現在看到的是整個破裂的多處出血，這是非常清楚的出血情形。我執業二十年下來，看過那麼多孩子，沒有看到這樣廣泛出血的情形，雖然有很多報告在談這個視神經出血的可能性，的確有些小的報告說小朋友、新生兒可能會出血，但通常都是小片，而且非常快速吸收，而我們看到很多的虐待性頭部創傷的這些出血，都是這樣大片、大面積多處呈現。同前相卷第97頁照片，這個也是一樣，這個紅色片狀，都是大片出血，非常多，我們以前看過急救過後的人，也沒有這樣的表現，雖然有一些報告曾提及有一、兩位，但是很奇怪他沒有秀那個影像，所以我一直不知道說，到底可不可以這麼多、這麼大片。像這麼大片，而且引起視神經的影響，這個將來眼睛看不看得到還不知道，所以假設有活下來，我們會去追蹤視神經的反應，去看有沒有影響到視神經的問題，這麼大片對眼睛的傷害是很大。不過這個長期就是兒科跟法醫的觀點不同，因為虐兒性頭部創傷的這個東西，的確我聽到一些法醫的見解是他們不覺得有視網膜出血，是「剪力」造成的傷害，但是我們在兒科這個地方，一直覺得很重要，而且包括他的外傷，包括新舊多次，因為你打眼睛什麼不會這樣，這個打眼睛打不到裡面，可能會瘀青，但是不會打到裡面視神經出血，視神經出血的時候，一定血管要被拉扯、斷掉以後，那個血才能跑出來，不然在機轉上，是非常困難去思考，這些為什麼會在裡面，因為他是眼球的最後面，眼球最裡面的地方有出血的狀況，所以我們是根據這幾個去推測，整個還是符合，我只能說符合虐待性頭部創傷的診斷。（註：此點主要證述蔡童有兩測視網膜大片出血，且此特徵於臨床醫學上述符合虐待性頭部創傷的特徵，且此部分仍是臨床小兒科判斷的重要依據）我們台大醫院鑑定報告所載蔡童腦部傷勢是生前頭
部遭受兩次以上不當外力所致你們，所謂的外力，是包括剛剛講的剪力，就是前後用力搖晃讓血管拉扯、斷掉、出血，這些都有可能，我們的確沒辦法說一定是哪一個，但是如果符合虐待性頭部創傷的病例的話，其實大部分都是剛剛講的剪力傷害，所以你在腦這樣去撞頭骨，這邊撞過去，這邊受傷，另外一邊的血管，就是橋狀血管，反正就是腦的表面有一些血管，那些血管在拉扯的時候，他如果被扯斷就會流血出來，所以他的機轉的概念是這樣，係依據蔡童腦部有新舊出血去推測有虐待性頭部創傷。（註：此點主要證述蔡童頭部經搖晃的動作，形成一種「剪力」傷害，使其腦部血管受拉扯、斷掉、出血，且依據腦部有新舊出血推測有虐待性頭部創傷）最近我們一直在鼓勵醫護人員要看眼睛，這是因為
視網膜出血你不看不知道，外觀看不出來。我們會請醫護人員一定要照眼睛網底攝影，主要是因為頭部嚴重創傷的時候，看看會不會同時有出血的狀況，所以我們有些有頭部外傷，這些我們也都會看，看說眼底有沒有問題。此外，如果懷疑有嬰兒搖晃症，因為也是厲害晃動後，微血管破掉以後出血的狀況，跟腦裡面的血管，不是完全一樣，但是類似，所以就會建議要照眼睛網底攝影。（註：此點主要證述除頭部外傷外，於小兒科臨床上亦會照眼睛網底攝影，如果有出血即會懷疑有兒虐）對於虐待性頭部創傷的意見，我知道我們跟法醫的
一些觀點是不一樣，那所以我們那時候推斷的成因是，包括出血、包括整個腦水腫、加上視網膜出血，這幾個加在一起，外部當然還有創傷，就是臉部那些，這些創傷全部加在一起，就覺得應該是對腦部有一個傷害，這個傷害又有新舊不同的變化，一般如果要這樣變化的時候，通常就是剪力型的傷害，當然沒有辦法百分之百保證，是不是有不小心撞傷的。剪力型的傷害就是以前的搖晃嬰兒症候群，就是用力甩動，前後擺動的時候，因為你要造成這麼大片的整個水腫，小小的出血不太可能。剪力型傷害是對腦部直接做甩動的動作，而因為小朋友的脖子固定比較困難，所以用前後甩動的時候，如果頭骨跟腦的加速度或是動作不一樣的時候，頭骨可能停了以後，腦部往前在轉，遠的地方血管就被拉斷，所以會產生硬腦膜下出血的問題，那他又會往回撞，所以等於他腦一直撞在頭骨上的時候，引起的整個發炎跟水腫的部分。另外要說明的是，我之前所見三分之一的嬰兒搖晃症，在外觀上都無傷勢。（註：此點主要證述台大醫院鑑定推斷蔡童符合虐待性頭部創傷，是因包括出血、包括整個腦水腫、加上視網膜出血等，而這個傷害又有新舊不同的變化，一般通常就是「剪力型傷害」，指以前的搖晃嬰兒症候群，且嬰兒搖晃症，也有在外觀上都無傷勢的）②108 年3 月27日本院審理時證稱如下（見本院卷三第269-271 頁）：
國際上並非不採嬰兒搖晃症，今天我拿了三個，包
括Consensus 還有一些論文（見本院卷三第353-417頁），我們現在都叫 「Abusive head trauma」的概念，叫 「AHT」，所以我們兒科也不再叫嬰兒搖晃症，但是我們覺得那個機轉並不是不可能。根據這些研究看起來，包括我之前剛好一月有機會去多倫多，我也問他們這個問題，本案到底他們怎麼看，但是我必須要說，在法庭上是個很大的爭論，所以到底這樣的在兒科我們還是認為是這樣。目前國際上，兒科的確跟法醫的概念不一樣，最近好像有要開一個會要找我去，然後他會請一個法律專家說沒有這個事，目前這個的確是個很大的爭議，兒科我們還是認為說本來就不需要有外傷，因為原理不是撞擊，原理是用力的搖晃到腦部的血管被扯斷，所以並不是整個撞過去，所以這樣的一個說法跟理由，跟做的一些動物研究，這些大家如果有興趣可以看，我找了幾篇最新的，2018年、2015年還有2014年在談這個 「Abusive head trauma」，那的確他會提到這中間的爭論的部分。
我必須要說的事情是，之前在討論肺炎這些，我覺
得其實對於死因的影響，我覺得不大，我覺得真正重要的還是為什麼出現出血還跟腦水腫和腦疝，最重要的是腦疝，我覺得腦疝是蔡童死亡最重要的原因，目前因為從臨床上我們看到的證據，加在一起，就會覺得是虐待性頭部的創傷這個部分。本案蔡童創傷是很明顯，但現在最大的困難是沒有辦法做一個研究，現在只有動物研究，沒有人的研究可以做，不可能做的事情，所以在某一些少數的影片跟少數流傳，他們就看到一些行為，那這些行為包括嚴重的晃動，包括來回要2到4HZ，就120到240，所以他不需要撞擊、不需要外傷，在美國的研究看起來，一半到三分之一是完全沒有外傷的，所以不需要瘀青，所以他不是直接撞擊，他是拉扯扯斷的一部分，問題就是在小嬰兒比較會出現這樣的事情，我還看過一篇報導成人也有這樣的情形，雖然很少，但是這個部分在兒科，我們國際的看法，目前還是認為有這樣的疾病，有這樣的需要去注意，甚至有這樣去推動改善措施及預防措施，去提醒大家不要做這樣的行為，但是不是一般的搖晃，不是這樣晃動搖一搖，絕對不是這樣子，是要用力的甩動到他的兩個加速度不同，產生甩鞭效應的那個部分，讓大腦跟骨頭要相撞，要扯斷血管的部分才會產生這個事情，所以其實我們都有看到一些孩子他就是有慢性出血這些問題。
⑶證人己○○○○就兒童頭部虐待性創傷成因等事項先後證述如下：
①107 年12月12日本院審理時證稱如下（見本院卷○000-
000 頁）：本案我們會照會眼科醫師，是因為一個小孩本來好
好的，第一次來就是因突然抽搐，然後來沒有呼吸心，這一定卡到腦部，因為蔡童有抽筋，抽筋腦部的問題最大，所以先去做腦部斷層，才發現到裡面水腫有出血，懷疑說會不會是一個兒虐的問題，才去做眼底的照會。（註：此點主要證述因為蔡童有抽筋，作腦部電腦斷層有發現出血水腫，因而懷疑是兒虐，所以照會眼科醫師）我們的腦像豆腐一樣軟軟的，外面是骨質的腦殼，
就好像你去買豆腐回來，外面有個殼子，裡面放豆腐，這個豆腐你把它搖一搖會怎麼樣，爛爛的、散散的，開始旁邊就散了，你想腦就是這樣，這樣搖一搖以後，我們不是只有軟的豆腐組織而已，它上面很多小血管，大、小血管多的是，一大堆，搖一搖怎麼樣，就出血了，甚至還有包括挫傷，挫傷是什麼大家可能不知道，挫傷就是說它水腫性的一種出血點在裡面，我今天打了1 拳腫起來，沒有傷、沒有血，可是裡面有，在血管細胞、細胞之間有出血點，這個挫傷，這個也會造成，所以為什麼他會這麼厲害水腫，因為你搖了以後，它就是會水腫，出血以後還會水腫，然後最厲害的就是壓到他的腦幹，所以會腦脫疝，腦脫疝就是擠擠擠擠到沒地方，擠到腦幹，腦幹是我們的呼吸中樞，我們心跳、血管中樞，你看上面並沒有很腫，下面地方很腫，壓到以後就停止呼吸了，所以我們最怕腦外傷，最怕這一點，外面怎麼樣出血都沒關係，如果你壓到腦幹去的話，脫疝現象發生的話，那個地方的呼吸就停掉了，這個是我們最怕的一點，嬰兒搖晃症候群剛講過都沒錯，不一定是嬰兒，事實上2、3歲都還可能發生，6、7歲也有可能，大力搖也會，人都會，但是一般來講越大的話，我們的組織越健全，血管越有保護性，就不會那麼容易出血，嬰兒因為他像豆腐一樣很軟，微血管還很弱，還沒有完全成熟，所以很容易一受外力就那個，所以我們在兒科醫學會一直很強調嬰兒搖晃症候群的重要性，千萬不能大力搖，你說搖一搖，我們常常在搖，但是我們常常講說你如果像搖豆腐一樣，你這樣搖下去，有一個加速、減速這樣的動作的話，就會造成組織的破壞、血管的出血、細胞的水腫，這些傷害性滿大的，我們看過有人搖晃也沒有很厲害的出血，但是腫的很厲害，腫了很厲害以後，消了以後細胞就開始受到損傷。（註：此點主要證述蔡童腦部組織發育未完全，微血管還很弱，會因為受到外力，如大力搖晃一個加速、減速這樣的動作而造成腦部受傷，所以在兒科醫學會一直很強調不能大力搖。）②108 年3 月27日本院審理時證稱如下（見本院卷三第2
72-274 頁）：腦疝（脫）是厲害的腦水腫或顱內壓上升所導致，其成因包括下列各項（見洪ＯＯ於同日提出之補充說明，見本院卷三第349 頁）：
腦膜炎、腦炎、菌血症等感染：這大部分是腦本身
發炎，如果是別的地方發炎，例如設肺炎，則肺炎一定要造成厲害的聚血症，然後才會侵入腦部去，造成腦部產生水腫、腦疝，這種情形會有，但是很少很少，如果本案是這種肺發炎的情形，臨床上應該有發燒，但蔡童沒發燒，感染指數也不高，好好的小孩子還能走路，還在玩的人，想不通為何能一下子變成肺炎聚血症。
腦血管疾病，腦出血（腦實質、硬腦膜下、硬腦外
、蜘蛛膜下腔、小腦等處出血），還有就是腦血管疾病，像是腦中風，不管是腦厲害出血或是腦梗塞，我們說的血管堵塞那種腦中風，出血可以很多，硬腦膜下、蜘蛛膜下或是腦真層下面出血都可以，這個常常我們看到中風的大人，都是因為這樣造成厲害腦疝，很合理。
腦缺氧（缺氧、缺血性腦病變）第三個就是腦缺氧
，腦缺氧引起的，一個人如果缺氧太厲害，例如淹水、溺水出來，都是很厲害的腦缺氧，或是被掐住脖子都可以造成很厲害的腦缺氧，缺氧一樣沒有外傷。
水腦這個案子不像水腦，因為沒有積水，不像腦壓
太高造成頭腫得像西瓜那麼大的，那種造成水腦引起的腦疝。
腦腫瘤腦腫瘤，是指腦部長瘤，瘤太大，造成腦疝。
血管炎血管炎就像有一些我們講的類風濕或是紅斑
性狼瘡等等這種血管，前線性血管發炎引起的，包括腦血管裡面有發炎引起。本案如果真的硬要判斷蔡童腦疝的成因，勉強的可以說是上述編號，就是蔡童有發炎，但是這個是臨床上很薄的證據，因為說他有肺炎、菌血症造成，菌血症為細菌為什麼不跑別的地方去，跑到腦去，這很奇怪，因尚肺炎很厲害，他的肝、腎整個應該發炎了，還來不及到腦部去就報銷了，很多都是這樣，只有少部份才會跑到腦去，但是本案蔡童的相關報告，事實上在臨床上沒有這樣的徵象。所以這個案子我們還是覺得強力懷疑，第一個斷層看起來很明顯就是有血，血不會自己跑來，斷層怎麼樣做出這種東西來，一定是有一個根本的出血狀況，這個出血的狀況，我們一直強調說是出血，不是說血腫，血腫是一個腫塊，有一塊在那邊壓著，那當然很明顯，他已經沒有，他已經是出血了，出血就是到處散播，但主要是在右邊，所以右邊才會麻煩，你看他這個斷層，一張一張，中間隔一公分，你看算起來大概有幾公分，至少有四公分、五公分的血在那邊壓著，散播擠過去擠到我們腦幹，腦幹是我們呼吸中心，腦幹呼吸中心一擠壓馬上就心臟停止、馬上呼吸停止，所以才會這麼厲害，來的時候都在急救，當然我也不能排除有第三點，就是腦缺氧的存在，他也許有出血加上缺氧，有時候小孩子你如果在很累或是其他有一些外因，用力壓或是脖子掐住，都可以讓他缺氧，這樣的話也會引起很厲害的水腫，所以我是覺得說，我承認剛剛子○○○○講的，我們現在都不用嬰兒搖晃症，因為嬰兒搖晃症下去很傷感情，看的人都很難過，包括父母，因為父母不懂才搖，他也會造成這樣，變成父母兇手，所以我們現在盡量不用，因為這個考慮到人權問題，所以我們都用「AHT」，就是兒虐性或是虐待性的頭部外傷，那這個頭部外傷不是普通的跌倒、不小心撞到什麼，而是不管有意無意的，給他一個搖晃、給他一個外力或是給他一個震動，讓他腦部裡面受到這樣的影響，出血跟缺氧，造成一系列的變化，我們剛剛講過，其實第一天來的X 光沒有肺炎，所以肺炎是後面的結果，跟大家解釋就是說，會有後面的結果主因還是腦部，這個部分不知道大家怎麼去做拿捏，因為我看過腦部那麼多，我已經做了四十年的小兒科神經醫師，如果說他是肺部引起的，我真的是可以拿到世界去報告，變成特殊案例，沒有辦法解釋。（註：此點主要證述腦疝的可能成因，及目前名稱上使用「AHT 」指兒虐性或是虐待性的頭部外傷）⑷證人甲○○○○於本院108 年3 月12日履勘時就兒童頭部虐
待性創傷成因等事項證述如下（見本院卷三第149-151頁）：就一個小孩子會有硬腦膜下腔出血這個事實，應該不太可能是自然發生的疾病。在我行醫過程中我沒有見過那麼小的小孩子有硬腦膜下腔出血的情形，我覺得比較像意外或人為的，但不曉得什麼原因形成，人為的有可能是外力撞擊，被害人本身頭部的傷勢並不是不可能造成腦部出血的原因，要看施力的點是在腦部的何處，我們只有看到這種外傷我們都會拍，如果懷疑是兒虐就需要通報社工，我們汐止分院有通報。（註：此點主要證述蔡童硬腦膜下腔出血應該不是自然發生，且當初懷疑兒虐時即有通報社工）⑸證人丁○○○○於107 年12月12日於本院審理時就兒童頭部
虐待性創傷成因等事，證述如下（詳見本院卷一第142-148頁）：
①當時我們會想照會眼科醫師就是蔡童只有1 歲多，加
上我們當初身體檢查發現有一些外傷，再加上腦部如果有一些顱內出血的問題，這種其實在臨床上我們要高度懷疑有兒虐的情況，依照標準流程，我會做關於兒虐方面一些檢查，包括眼底的檢查，或包括全身的骨骼掃瞄，都是為了排除他有沒有隱藏性的骨折，或是可能之前就有一些斷斷續續兒虐的情況只是沒有被發現，這些都可以幫我們做一些臨床的佐證。
②蔡童從一開始的電腦斷層發現他有腦出血，眼科主要
是看他有沒有一些視網膜的出血，看是不是有一些兒虐的跡象，我們後來就是按照兒虐的一些標準流程，幫蔡童會診眼科醫師。會診之後眼科醫師有發現蔡童視網膜出血，我記得是多發性的，就是更加符合有兒虐的可能，就是高度懷疑。
③蔡童腦部有新舊並陳的硬腦膜下出血、視網膜下出血
、腦水腫，如果以眼科醫師的專業判斷，再加上從電腦斷層上看到的一些出血以及身上的傷勢，這樣綜合起來，還是比較像可能有遭受到虐待的情況，其他的情況你說受傷或是跌落的話，不太可能會造成這種新舊雜陳的視網膜病變的情況。
④這些的傷勢，如果是兒虐的話，通常是這種搖晃症候
群，就是用力搖晃，一個加速、一個減速下，前後加速、減速下都會造成這種情況。如果是高速跌落只有會造成腦出血的可能性，通常都是非常高處的跌落，至少有150公分以上，低處的椅子或是100公分以下的那種跌落基本上不太可能會造成這麼嚴重的傷害。如果是走路的時候跌倒，也要看他跌倒有沒有撞到什麼東西，但是以一般跌倒，應該比較不會造成小朋友的腦出血和這麼快就腦水腫一下子就去世的情況，且眼底理論上是不會有新舊的一些變化。
⑤在我看到蔡童在汐止那邊做的一些影像檢查，他做的
影像呈現有硬腦膜下出血，以及中線偏移的情形，腦的中線偏移就是腦腫，這麼小的小朋友理論上是不會有腦出血和這麼厲害的腦水腫，他自己無法造成出血跟腦水腫這麼嚴重的情況。加上他身上一些受傷的地方及蔡童年紀1歲多，這3個加起來的話，依照以前教我們的就是這麼小的小朋友就要高度懷疑兒虐的情況。
⑥嬰兒搖晃症是舊的名稱，新名稱是受命法虐待性的腦傷。
⑹證人乙○○○○於108 年3 月27日審理時就兒童頭部虐待性
創傷成因等事，證述如下（詳見本院卷三第253-254頁）：我是去汐止國泰醫院把他接回總院的醫師，當初看到小朋友的時候，他是一個OHCA進來的小朋友，就是沒有心跳也沒有呼吸的小朋友，在汐止急診那邊經過急救之後，急救成功，有開始恢復自發性的心跳之後，回到ROSC狀態之後，有自發心跳，汐止那邊才CALL總院，去把他接回來，那我到現場的時候，這個小朋友那時候就是一個不明原因的OHCA，所以那時候我們就有去照電腦斷層，要去排除到底是什麼原因造成他不明原因的死亡，去照電腦斷層才意外的發現他有硬腦膜下出血，那有硬腦膜下出血，我們就要高度的懷疑，教科書上面都告訴我們，硬腦膜下出血，腦出血，有硬腦膜上出血、硬腦膜下出血跟蜘蛛網膜下腔出血，硬腦膜上腔出血跟蜘蛛網膜下腔出血這兩個比較不會去懷疑兒虐，但是就只有硬腦膜下腔出血這個要特別高度的懷疑兒虐，所以我們那時候非常積極，就覺得怪怪的，所以那時候送回總院，我們隔天馬上就照會了眼科，請他幫我們看眼底，眼科那時候就趕快幫我們，幸好有留下這個證據，眼底就是有出血，看到硬腦膜下出血，加上眼底出血，加上腦水腫，這三個其實就是可以懷疑高度的兒虐。
⑺互核丙○○○、己○○○○、甲○○○○、丁○○○○及李ＯＯ醫師之證言
，大致相符，再佐以丙○○○所提出之國際醫學論文，可證兒童頭部虐待性創傷之表徵，只要有硬膜下出血、視網膜下出血及腦水腫及病𠮓為已足，不以有外傷為必要，而蔡童於入院急救時經檢驗結果存在有新舊併陳之大片硬腦膜下出血、兩側明顯大片多處視網膜下出血及腦水腫病變，合於醫學上兒童頭部虐待性創傷之病徵。
⒌蔡童於入院時檢查得之兒童頭部虐待性創傷之病徵，係來自於人為，而非意外及先天性疾病：
⑴證人陳○伃先後證述如下：
①105 年12月21日偵訊時證稱（見相字卷一第47頁）：
蔡童1 歲3、4個月左右才會走路，走路不穩，很會跌倒。去基隆期間，小孩如果有問題，證人陳○岸就會跟我聯絡，也會帶小孩去看醫生，但我沒有聽證人陳○岸說過有嚴重跌倒的事，所以接到消息時很突然。
②106 年3 月8 日偵訊時證稱（見相字卷二第52頁）：
我在基隆做產檢及生產，媽媽手冊上的檢查都有做，懷孕期間小孩狀況都正常。我自然產，生產三天後在家做月子，出生後有黃疸，沒有發燒。平日都是由我顧小孩，小朋友很愛吃，不挑食，不會嘔吐，生長曲線、小便也都正常，四肢也不會有抖動及抽搐的情況，有的就是一般感冒流鼻涕而已，算是很好帶的小孩。蔡童6 個月左右會爬，但不愛爬，喜歡站，1 歲開始學走路，正常放手走大概是在學走路1 個月後，平常走路不太會跌倒，跌倒會用手去撐，很少需要人家扶。
③108 年3 月27日本院審理時證稱（見本院卷三第283-2
91 頁）：蔡童是105 年的10月10日左右交由證人陳○岸及被告照
顧，平常一個月會帶一次小孩給我跟我先生看，最後一次就是在我兒子走的前一個禮拜。當時我看蔡童不管走路還是情緒，甚至是身體狀況都可以，食慾也沒有減低，跟平常我照顧時一樣正常，活動力也像平常一樣會跑、會跳，然後就是會跟你玩。
因為我們工作的關係，所以蔡童基本上就在嬰兒床裡
面，我們很少放他出來走路，所以他學走路的時間比較慢，算1 歲快2 個月才正式下地走路，所以當他走比較快的時候，他比較容易卡到腳，會有點顛顛不穩的感覺，他跌倒是輕微的跌倒，如果有走路卡卡跌倒時，通常是屁股坐到，或會用手撐著，他的頭部基本上是不會去撞到的。
蔡童給證人陳○岸及被告帶時，我總共看過蔡童四次，
證人陳○岸都沒有跟我表示過小孩的身體狀況有問題或有異狀，最後一次證人陳○岸跟被告兩個人一起帶蔡童回來，也沒有跟我表示過有狀況或說帶去哪裡有跌倒、不舒服什麼的。在105 年11月28日那天，有因為感冒打電話，但就只是跟我說蔡童感冒，有帶他去看醫生，有吃藥，完全沒有提到有喘、呼吸困難、發燒類似肺炎的情形。而我最後一次看到小孩的時候，外觀上也沒有什麼受傷的狀況，我有幫蔡童換衣服，所以有全身看過，就像一般平常一樣沒有讓我感受到有不一樣、必須要就醫的狀況。
⑵證人蔡○展先後供述如下：
①105年12月13日警詢證稱（見相字卷一第15-16頁）：
蔡童身體狀況很健康，沒有任何疾病。在陳○岸與被告照顧期間，有探視過蔡童，最近一次是105年12月2日，由陳○岸帶回台南讓我與太太探視，該時蔡童身體健康沒有異狀。
②105年12月14日偵訊證稱（見相字卷一第33-34頁）：
我是蔡童的爸爸，在105年10月10日左右，因為太太要生產，所以將蔡童托給陳○岸，每個月會載回台南一次，在這之前都是在台南由我跟太太照顧，蔡童狀況都正常，也沒有特殊疾病，還不會說話。蔡童最後一次回台南時身體狀況正常，沒有異狀，反應正常，也很活潑。
③106年4月7日偵訊時證稱（見105相字卷二第120-122頁
）：我太太是自然懷孕，自然產。蔡童出生後有黃疸，照光兩天就好了，之後身體都正常，小時候有溢奶的情形，但也還好，大一點就沒有了。蔡童也沒有抽搐、發抖情形，都有按時打預防針。如果小孩生病，就會去看醫生，出生後都只有一般疾病，沒有其他特殊疾病。蔡童還不太會講話，7 個月左右會自己站直，1歲的時候才會走路，偶爾會跌倒，跑太快會跌倒，有一點點皮，但不算嚴重，平常都很乖，我在忙時，他都會在旁乖乖等我，自己玩娃娃，等我忙完後再去找他。
⑷證人陳○岸先後供述如下：
①105年12月13日警詢證稱（見相字卷一第17-18頁）：
蔡童是我的外孫，105 年10月10日是我前往台南我女兒的飲料店，帶回基隆住處照料，他很健康，沒有疾病，不曾吃東西噎過。
②105年12月14日偵訊證稱（見相字卷一第35-36頁）：
105 年10月10日我從台南把蔡童帶上來基隆，由我跟被告照顧，平常在家時，蔡童會走路，都用跑，有時難免跌倒。蔡童死亡當天，早上我還帶他去社區散步，之後下午5 點我就外出去上班了，在我出去時蔡童都正常。
③106年4月7日偵訊證稱（見相字卷二第128-129頁）：
陳○伃沒有特殊疾病，也沒有精神方面疾病，這胎是
自然懷孕、自然產，產程滿順利的，生下來是由婆婆做月子，因為陳○伃之後跟婆婆處不來，而且婆婆比較寵孫子，所以就送來基隆，而且陳○伃跟被告處的還好，所以就由我們幫陳○伃帶蔡童。
蔡童很乖，我下班時他都會在門口等我，吃飯、睡
覺都很固定，還沒有學講話，1 歲就會走路，有時候會墊腳尖走路，家裡是木板地板，走起來還好，蔡童一流鼻水我就立刻帶去看醫生，沒有發生過抽搐情形，看醫生時醫生也沒有說什麼事要追蹤。只要我在家小孩都是我在帶，之前我有聽過小孩呼吸很大聲，但不是喘，我有提醒女兒要不要帶去看醫生。我也有交待被告，有問題馬上帶去看醫生，被告都有帶去。
相驗當天蔡童額頭的瘀傷，應該是12月10日前某一
天，在我的住處邊走邊跑的時候跌倒，不知道撞到什麼東西造成的，這不是在我面前發生的，因為在這之前被告有跟說過死者有撞到。
④108 年1 月9 日審理時證稱（見本院卷一第317-324頁）：
我平常有上班，我上班不在家的時候就是由被告單
獨照顧蔡童。蔡童平常走路時不會跌倒，是用跑的才會跌倒，看他跑的機率。我平常在帶蔡童的時候，也沒有發生過抽筋或是抖動的情況，有時候是呼吸聲音不一樣，但不是氣喘，我跟陳○伃都有帶他去給醫生看，醫生每次都說沒有關係。只要蔡童有感冒或怎麼樣，都會帶他去看醫生。
在105 年11月28日那天，被告有帶蔡童去基隆和睦
家診所就醫，那天他是因為感冒去的，他當時的感冒情況看起來就是一般的感冒流鼻涕，但是蔡童就算感冒還是活動力很好，發生事情那天，早上我還帶他出去走一走散步、吃東西，沒看到什麼症狀，到下午5 點多我才出門的。
⑸證人己○○○○於本院107 年12月12日本院審理時證稱（見本院卷一第168-169頁）：
①蔡童死亡時約1歲6個月，像這樣的小孩如果他走路不
穩常常會跌倒，依照人的生理發展，縱使是發展快一點或慢一點，就是他常常跌倒，譬如剛剛講的跑步的時候跌倒，或是墊腳尖的這種跌倒，這種跌倒的話會導致我們看到他這種嚴重的腦疝、腦水腫這種情形，我醫療這麼長的時間裡面沒有見過。通常會這麼嚴重，是一定要有一個很大的撞擊，或是從一個很高的高度掉下來才有可能。一般跌倒是不可能發生，除非有血管凝血方面的問題，像血友病的人，可能一碰就倒了，就瘀血了，但本案蔡童沒有這種紀錄。
②依辛○○○○所證，蔡童X 光片顯示，蔡童硬腦膜下有新
舊出血，新的出血至少是這2、3天發生的事，如果超過一個星期，影像就變暗了，就是舊出血，所以本案是不會在案發當天所產生。
⑹證人丁○○○○於本院107 年12月12日本院審理時證稱（見
本院卷一第146-148頁）：一歲多的小孩很難說一個低處的跌落或撞到就會有本案蔡童這種出血或水腫的情況。一般而言，高度如果沒有超過150 公分，是比較不可能如蔡童所受傷勢情形。相字卷一第23頁所示案發現場床舖照片所示一般家庭雙人床的高度，應該不到150 公分，如果從這邊跌下來，應該不會造成所見蔡童的傷勢。本案蔡童如果是跌倒的話，就醫當天於身體檢傷時，就可以摸到他撞到的地方會有腫起來及皮下組織水腫的情況。如果摔的比較厲害，還可以摸到腫起來。我雖沒有摸，但據對蔡童檢查之醫師稱並沒有摸到蔡童有腫起來的情況。
⑺證人戊○○○○於本院107 年12月12日本院審理時證稱（見
本院卷一第157 頁）：我們眼球長度大約2、3公分，在這樣一個長度，裡面視網膜的地方，因為眼精不是那麼容易出血，如果沒有外力，就剛才所提到，不論是走路跌倒或摔下來，基本上都不會造成如此嚴重的視網膜下出血。（就跌倒或自高度跌落不會造成蔡童頭部如此嚴重傷勢之詳細理由，詳見前述洪ＯＯ證述內容）⑻證人丙○○○於本院107 年12月12日本院審理時證稱（見本院卷一第307-308 頁）：
①我們台大鑑定意見所指外力，如果是非常低處的跌落
，機率不高。目前有很多研究，我有看過90公分，我們現在國內的討論是150公分，不過150公分是比較寬的範圍，那用力把孩子丟在地上，跟他自己掉下來，當然他的力道完全不一樣。卷附嬰兒床（照片見相驗卷一第21 -22頁）高度很低，蔡童從這樣高度的床跌落下來，是否會受有如本案所示之傷勢，這要看高度、力道、地板的狀況。如果他是磨石子，跌下去，瘀青的部分會比較明顯，但臨床上還是沒辦法解釋蔡童頭上僅1X1 的傷口，會造成蔡童硬腦膜下及視網膜下那麼大片的出血情形。
②如上所見之本案嬰兒床及地板，是木頭地板，我們覺
得這非常難造成蔡童本案傷勢，就是機率很小很小、非常非常微弱的機率，可不可能造成我不知道，但是不常見。我門診查見兒童掉下來，父母通常焦慮緊張，都會帶來醫院就診，查看是否有受傷，所以究竟蔡童倘自本案所見嬰兒床掉落，是否會受有如本案所示傷勢，會不會是幾萬、幾億分之一，我不知道了，但是像子○○○○提到的研討會，其實我也去參與那個研討會，他們之前有提到本身有出血性的問題，所以他跌下去，很低的地方跌下去以後，就造成腦出血那些問題（子○○○○有關此部證言見本院卷一第249-251 頁），這個在臨床上是有可能，但是這種孩子，如果有出血的問題，又常常跌跌撞撞的話，應該到處都有瘀血的狀況，所以基本上我們目前沒有任何證據指向蔡童有先天性的異常造成他這些問題，而且因只有腦部出血，且出血量那麼少，所以我們大概不會想出血的問題。
⑼綜觀上開證人之證言，本院認定如下：
陳○伃、蔡○展及陳○岸一致證稱，蔡童在案發前身體健
康，活動正常，雖有走路不穩跌倒情形，然此係來自於蔡童學步較晚，且依陳○伃所證，蔡童因學晚，所以走路比較容易卡到腳，會有點顛顛不穩的感覺，跌倒是輕微的跌倒，通常是屁股跌坐在地面，或用手撐著地面，他的頭部基本上是不會去撞到的，此情與洪ＯＯ醫生、李ＯＯ、戊○○○○及丙○○○所證一般孩童學步之跌倒，不會產生本案蔡童頭部所受嚴重傷勢相符，可徵蔡童於學步時之跌倒，應不會導致其受有本案之傷勢。
依陳○伃、蔡○展所證，其等係在案發前7-5 天內，最
後一次見到蔡童，當時蔡童並無何外傷，益徵蔡童在之前倘果有跌倒之情形，在頭部亦無何外傷。至蔡童於就醫時在左額有1X1之瘀傷，固有照片1張可左（見本院卷三第105 頁），且陳○岸證稱蔡童該傷勢應是12月10日前某一天，在其住處邊走邊跑時候跌倒，不知道撞到到什麼東西造成的等情，但其同日證稱並未親見此情，而係轉述自被告，是其所證核屬傳聞證據，無法作為有利被告之證據。
又互核證人丁○○○○、丙○○○所證相符，本案蔡童自高處
跌落致受有本案傷勢之甚小，且查無蔡童患有如子○○○○所指先天性出血疾病，由此益徵，蔡童本案所受之傷勢應非來自於意外或先天性疾病。
至辯護人雖辯稱：「陳○岸於105 年12月14日偵訊時證
稱：平常在家，死者會走路，都用跑，有時難免跌倒。」、「當天我早上在顧，我還帶死者在百福社區散步，中午回家（見相卷二第35頁背面），因此本案應無法排除蔡童是死亡當天上午，在外跑跳，而發生頭部碰撞，至晚間時才發生四肢抽搐等症狀之可能云云乙節，然依陳○岸上開證言，並無法推認出案發當天蔡童有跌倒之事實，陳○岸亦從未證述於案發當天蔡童有跌倒之情事，另己○○○○亦明確證述蔡童頭部新出血部分不會是案發當所發生等情，且本院業認定蔡童本案所受傷勢非來自於跌倒等，因認辯護人此部分所辯，與事證及論理法則不符，無從採信。
本案蔡童死亡後經檢查身體外觀，共有如下外傷，前
額頭部1 乘1公分瘀血；右側上眼皮紅腫；右手拇指1乘1 公分皮下瘀血及指甲下；右腳拇指0.5乘0.5公分皮下瘀血，固有前引法醫研醫研究所解剖報告書及暨定報告書在卷可參，惟依前認定，蔡童死因主要在於腦部出血引起之嚴重腦疝，是上開所指蔡童之傷勢，除頭部傷勢外，本院認均與蔡童死因無關。至蔡童頭部僅受有1乘1公分瘀血之傷勢，如後所述，不排除是跌倒所致，且依醫學常理，蔡童頭部如此輕微之傷勢，也不會產生如蔡童頭部顯示之存在有新舊併陳之大片硬腦膜下出血、兩側明顯大片多處視網膜下出血及腦水腫病變之嚴重傷勢，本院因認蔡童頭部之瘀傷，縱果係出於跌倒，亦與其死因無涉。
本院因認蔡童本案所受傷勢，並非來自於跌倒之意外
或先天性疾病，而係來自於人為之外力。被告及辯護人前開所辯，蔡童本案傷勢係來自於蔡童自行跌倒所致乙節，查無事證可佐，無法採信。
二、對蔡童腦部施以不當外力，致其死亡者，即係主要照顧蔡童之被告，其理由如下：
㈠被告就照顧蔡童之意願及角色先後供述如下：
⒈105 年12月13日警詢時供稱：當初是同居人陳○岸的女兒不
停要求陳○岸代為照顧蔡童，因陳○岸要上班，所以要求我在其上班時，代為照顧，但是我不願意照顧蔡童，所以拒絕陳○岸的要求（見相卷一第14頁）。
⒉105 年12月14日偵訊時供稱：因為陳○岸是我的同居人，我
不願意顧，我有憂鬱症的疾病，現在國泰汐止醫院看醫生，但陳○岸一直給我壓力，我才同意，沒有收錢（見相卷一第37頁反面）。
㈡證人陳○岸就有關蔡童之照護先後證述如下：
⒈105 年12月13日警詢時證稱：上班時段，是由被告照顧蔡
童，我下班回家就是我照顧，照顧蔡童，我女婿沒有給薪水，我只是幫忙減輕經濟壓力（見相卷一第17頁反面）。
⒉105 年12月14日偵訊供稱：被告是我同居人，由我負擔生
活，被告沒有工作，被告有一個10歲的小孩，不是我親生的，平日由我載送上學，被告有憂鬱症的精神疾病，有吃藥控制。10月10號，我帶蔡童上來基隆，由我與被告照顧，因為我女兒一直拜託我，被告因我的關係勉強答應，沒給薪水（見相卷一第35頁反面）。
⒊108 年1 月9 日本院審理時證稱：我有在上班，我上班時
由被告獨自照顧蔡童，而以我外出工作時，被告如何與蔡童相處，我不清楚，被告不願意照顧蔡童，是我拜託照顧的，被告覺得照顧小孩是一種要負責任的事，我是跟被告說我女兒要生了，叫我幫忙照顧蔡童，我就跟就被告講，被告及其小孩都是我在養，被告後來才同意照顧蔡童，被告有跟我說過她有憂鬱症等精神疾病，不願意照顧蔡童（見本院卷一第321-323 頁）。
㈢證人蔡○展就有關蔡童之照護先後證述如下：
⒈105 年12月13日警詢時證稱：我沒有給陳○岸及被告金錢，
純粹是協助我太太剛生產完，坐月子無暇照顧蔡童，舒解經濟及生活壓力（見相卷一第15頁反面）。
⒉105 年12月14日偵訊時證稱：我太太有跟我說過，被告不
想照顧蔡童，我就說那我來顧，所以本來12月12日蔡童要回來，但陳○岸心疼女兒，所以又帶回基隆，我跟被告不和也不熟，聽陳○岸說被告有躁鬱症（見相卷一第33頁反面）。
㈣證人陳○伃105 年12月14日偵訊時證稱：我因身體關係，懷孕
無法抱小孩，陳○岸說要協助我，所以才將蔡童交給陳○岸帶，蔡童很喜歡陳○岸（見相卷一第47頁）。
㈤證人汐止國泰醫院壬○○醫師於108 年3 月27日本院審理時證
稱：蔡童從汐止分院接過來之後，都一直在加護病房，由我來照顧，急診紀錄是我製作的，上面有一句「她跟護理師說她打他，但是跟我說她把他抱起安撫他」（見相卷一第63頁），這一句也是我記載的，我已經忘記是那一位護理師跟我說，但我會這樣記載，是有醫師跟我交班，我親自去問家屬時，因有不一樣說法，以前上課老師有特別交特說，如果有不一的說法，就要懷疑有兒虐的狀況，所以我才紀錄下來。
病歷所載「她跟護理師說她打他」，這個「她」就是指把蔡童帶過來急診之人，「他」是指蔡童（見本院卷三第280-281頁）。
㈥如前所述，蔡童死因既係來自於不當外力，以蔡童之年紀及
腦部有新舊傷勢而言，自應係與其生活密切之照顧者，始有可能對蔡童腦部持續施以不當外力，而綜合上開被告之供述及證人證言，可知蔡童主要照顧者是被告及陳○岸，而陳○岸有積極照顧意顧，被告則無此意願，甚至曾有拒絕照顧之情形；參諸被告患有憂鬱症等疾病，除據被告自承在卷外，並據陳○岸、蔡○展等人指明在卷，且有汐止國泰醫院開予給被告服用之安可腱錠（ANCO GENTAB ，肌肉鬆弛劑）扣案可佐。依目前醫學知識，患有上開疾病者，常見的是對不當聲響之忍耐度，較常人為低，並因此干擾其情緒，甚至行為失控，而蔡童年僅1 歲餘，身體心理不適時僅能由哭來表達，難免有哭鬧之情形，此由本案即係在蔡童哭鬧後所發生，益明此情；再佐以被告供承於蔡童哭鬧時，將被告平時所服用之上開肌肉鬆弛劑給蔡童服用，亦與一般常情有違，更可知被告當時並未妥善控制管理自己情緒；此外，前引卷附國泰醫院病歷表載明「她跟護理師說她打他，但是跟我說她抱起安撫她」，參酌記載該病歷內容之壬○○醫師所證記載上開內容之理由，足徵被告確有於蔡童哭鬧時，以外力制止蔡童哭鬧之可能，綜上各節，因認對蔡童持續施以致死不當外力之主要照顧者應係被告無訛。被告空言否認，查無可信，核應係事後卸責之詞，無法採信。
三、被告對蔡童施以不當外力之方式及時間㈠被告對蔡童施以不當外力方式：
⒈關於虐待性頭部創傷（舊稱搖晃嬰兒症候群）是指因為施
加於嬰兒或是幼小孩童頭部劇烈的來回搖晃所造成的不良後果，尤其是腦部的傷害。這種搖晃通常都是無數次快速地搖晃，惟不一定要有頭部的直接碰撞，僅是頭部的撞傷常合併發生，而此行為常造成小孩的腦損傷、失明、癱瘓、抽搐痙攣乃至死亡。是在嬰幼兒因外力傷害而造成死亡或長期發育障礙的主要原因，臨床上發生的年齡從新生兒至4 歲都有報告，故更名為虐待性頭部創傷。嬰幼兒會被劇烈搖晃的情形常因寶寶的哭鬧不安，而照顧的大人無法安撫或嘗試讓小孩安靜而不得要領時，因氣憤加上挫折而未控制自身情緒，將小孩抱起，緊抓住幼兒，無論雙手置於兩側腋窩或抱住小孩雙臂，一陣劇烈地搖動嬰兒，搖晃的時間通常在5 至15或20秒鐘，每秒可晃動2 至4 下。搖晃時，頭部以頸部為軸心造成腦部很多方向的受力及加減速度而受傷。而會造成腦部傷害主要是因嬰幼兒的頭部佔了約全身重量的25 %（成人的比例為10 %），且嬰幼兒腦部的水分含量較高，髓鞘化未完全，所以較成人的腦部柔軟且脆弱，而嬰幼兒的頸部肌肉較柔弱無力，所以在被搖晃時在頭顱骨內腦部更容易被扭曲和壓迫，此時，經由以下的機轉，造成了腦部程度不等的傷害：①腦部的表淺靜脈連結著腦部和硬腦膜，而硬腦膜緊貼在顱骨內側，當這橋樑靜脈受到牽扯而超過它們的彈性張力時，就會破裂出血，造成硬腦膜下血腫或蜘蛛膜下出血。②腦部撞擊到頭顱骨的內緣，造成腦組織直接的受傷。③腦部深層的組織和神經纖維在劇烈搖動時被破壞斷裂。④嬰兒被搖晃時停止了哭泣也停止呼吸，使得身體特別是腦部氧氣的供應不足，進一步造成腦組織不可逆性的傷害。⑤受傷的腦細胞會釋放出有害的化學物質導致腦組織的缺氧更嚴重或是直接造成腦細胞破壞死亡。以上這些機轉會導致急速的腦水腫使得腦壓增加，使得腦血管血流更降低而腦部缺氧更嚴重，終至更多的腦組織壞死。
⒉綜觀前開丙○○○及戊○○○○就此所證：蔡童年幼，脖子較難
固定，所以蔡童如受有本案所示嚴重頭部傷勢，通常就是「剪力型」的傷害。「剪力型」的傷害以前就是搖晃嬰兒症候群，現在改為虐待性頭部創傷，就是前後甩動的時候，如果頭骨跟腦的加速度或是動作不一樣的時候，頭骨可能停了以後，腦部往前在轉，遠方血管就會被拉斷，所以會產生硬腦膜下出血的問題，那他又會往回撞，所以等於他腦一直撞在頭骨上的時候，就不斷的出血、腦會水腫，形成腦病變，終致腦疝，引發死亡等情節，足見被告係以搖晃蔡童方式，對蔡童頭部形成一個剪力，致蔡童頭部受有本案所示致命性傷害，此由被告於105 年12月14日訊問時曾稱：蔡童在案發當天，在遊戲床哭鬧，要被告將蔡童抱起，「不管怎搖，小孩都一直…」，後來將「不管怎搖，小孩都一直」刪除，顯見被告曾供稱有搖晃過蔡童，否則不致向檢察官為如此之供述，被告嗣後刪除其此部分之供述，益徵被告確有搖晃蔡童之行為，其刪除應係出於圖卸刑事責任。
⒊至檢察官雖起訴被告係以毆打方式，毆打蔡童致死，然蔡
童主要死因係來自於頭部傷勢，而蔡童頭部只有左前額有1乘1公分之瘀血，且該1乘1公分之瘀血此不排除是來自於蔡童跌倒所致，與蔡童死因無涉，均業如前述，此外台北國泰醫院病歷表雖記載有「她說她打他」等文字，然並未載明究竟是毆打何部位，而無從推論被告是毆打蔡童頭部，至多僅能推認被告於蔡童哭泣時，會以不當外力制止其哭泣，從而檢察官認定被告係以毆打方式傷害蔡童部分，查無證據可佐，無從採認。
㈡被告對蔡童施以不當外力之時間：因蔡童頭部有新舊出血情
形，可見其應係受有二次以上不當外力，台大醫院亦同此鑑定，本院審酌被告係自105 年10月10日起開始照顧蔡童，因認被告係於105 年10月10日至同年12月11日晚上9 時53分許蔡童哭鬧就醫前，多次以前述不當外力，對蔡童為上開虐待性頭部傷害之行為。
四、被告就其對蔡童頭部施以不當外力，會造成蔡童死亡結果，有預見可能性，仍基於傷害之犯意，於蔡童哭鬧時，為制止蔡童哭鬧，而以搖晃蔡童方式，對蔡童造成新舊併陳之大片硬腦膜下出血、兩側明顯大片多處視網膜下出血及腦水腫病變，致生蔡童死亡結果：
㈠刑法第277 條第2 項前段之傷害致人於死罪，係對於犯普通
傷害罪致發生死亡結果所為規定之加重結果犯，依同法第17條之規定，以客觀上一般人能預見其死亡結果之發生，而行為人主觀上並無預見為其要件。次按刑法上之加重結果犯，係對實行基本犯罪後，另發生加重結果者，加重其處罰之規定，而行為人之所以須對該項加重結果負其加重處罰責任者，乃因該項加重結果之發生，係行為人實行之犯罪行為所導致。雖行為人並未有使此項加重結果發生之犯意，然因行為人所實行之基本犯罪行為在客觀上有發生加重結果之危險性存在，亦即此項加重結果之發生在客觀上係屬可得預見之範圍，行為人於實行基本犯罪行為時本應負防止其發生之義務，乃行為人竟疏未加以注意防範，以致發生加重之結果，與因積極行為發生結果同其評價，因此具有可罰性。從而，傷害致人於死罪之成立，除須行為人對於加重死亡結果之發生，在客觀上有預見之可能性外，並須行為人所實行之傷害行為與被害人死亡結果間具有相當因果關係。
㈡查腦部是由稱為神經元的神經細胞所組成的神經系統控制中
心，是人體中最複雜的器官，構成中樞神經系統，亦是人體感情、思考、生命得以維持的中樞。並控制和協調行為、身體內穩態（身體功能，例如心跳、血壓、體溫等）以及精神活動（例如認知、情感、記憶和學習）。就生理上，由腦控制人體的其他器官，一是調製肌肉的運動模式，二是通過分泌一些荷爾蒙的化學物質，對其他器官作用。使人體得以集中對環境的變化做出迅速而一致的反應。一些基本的反應，例如反射，可以通過脊髓或者周邊神經節來控制，然而基於多種感官輸入，有心智、有目的的動作，只有通過腦中樞的整合能力才能控制。故頭部屬人體極為脆弱而重要之要害部位，應審慎不得重擊，況乎蔡童僅為1 歲餘之稚齡，腦部發育仍未穩固，當受到劇烈搖晃時，腦部組織容易因受到不當外力，而出現血管撕裂及腦神經纖維受損，足以造成顱內出血、腦神經之嚴重損傷，甚有可能造成死亡，此乃現代醫學普遍常識，而為公眾所周知，被告於案發時為滿40歲之成年人，且自身亦育有一子，具有管教及照顧幼兒之經驗，對此自無諉為不知之理。
㈢綜觀上述被告之供述及證人之證言，及本院認定被告對蔡童
所為之傷害行為過程及內容，可知蔡童經被告對其頭部施以不當外力之行為，致其硬腦膜下出血、視網膜下出血及腦水腫，因之發生四肢抽搐、呼吸急促而失去意識，被告遂對其施以CPR，並撥打119將蔡童送醫急救，蔡童始恢復呼吸心跳，可見被告主觀上應無殺害蔡童之故意，且蔡童死亡結果亦非其所願，惟其主觀上既明知蔡童甫1 歲餘，腦部發育未完全，並較成人的腦部柔軟且脆弱，而嬰幼兒的頸部肌肉亦較柔弱無力，其搖晃蔡童對其頭部施以不當外力之行為，頭部前後急遽搖晃，可能造成蔡童顱骨與腦部移動的加速度不一而使腦部撞擊顱骨，因而致一邊血管遭拉斷，使蔡童腦部出血及嚴重受損，而其竟猶為上開虐待性頭部傷害行為，因認其客觀上對蔡童為前述行為時，主觀上應具有普通傷害之未必故意甚明。而蔡童於本件案發時僅為1 歲多之嬰幼童，被告案發時為年滿40歲之成年人，高職畢業之智識程度，於偵審期間均應答正常，智能及對於外界事務之認知能力並無欠缺或障礙，亦即被告於本件案發時為智識正常之成年人，對於僅1 歲餘之蔡童為上開虐待性頭部傷害之行為，可能造成蔡童死亡之結果，於客觀上難認有何不可預見之情。是其客觀上既然得以預見可能致人死亡結果，而主觀上疏未預見及此，終造成蔡童死亡之結果，且此死亡結果與被告對被害人所為之傷害行為間有相當因果關係甚明，是被告對被害人之死亡結果自應負其責任，為傷害致人於死之加重結果犯。
五、綜上所述，本案事證明確，被告辯解不可採信，其犯行洵堪認定，應依法論科。
六、論罪科刑：㈠按家庭暴力防治法所稱家庭暴力，係指家庭成員間實施身體
、精神或經濟上之騷擾、控制、脅迫或其他不法侵害之行為；所稱家庭暴力罪，係指家庭成員間故意實施家庭暴力行為而成立其他法律所規定之犯罪；現有或曾有同居關係者，為家庭暴力防治法所定家庭成員，家庭暴力防治法第2 條第1款、第2 款、第3 條第2 款分別定有明文。被告及辯護人雖否認被告與蔡童有家庭暴力防治法規定的家庭成員關係云云。然查蔡○臻為蔡童之外祖父陳○岸之同居人，與陳○岸共同居住在基隆市七堵區福二街住處，因陳○岸之女陳○伃甫生產無暇照顧蔡童，陳○岸為減輕陳○伃生活及經濟上壓力，陳○岸遂自105 年10月10日起，將蔡童由台南接來基隆上開住處共同居住，蔡○臻因而與陳○岸共同照顧蔡童，此為被告所不否認，並為證人陳○岸、陳○伃、蔡○展證稱在卷，足認被告與蔡童確曾同居，二人間有家庭暴力防治法第3條第2 款所定之家庭成員關係，至為明灼，辯護人此部分所辯，顯屬無稽。又被告所為之本案犯行，雖屬家庭暴力防治法第2 條第
2 款之家庭暴力罪，惟因家庭暴力防治法之上開條文並無罰則規定，故此部分之犯行均應依刑法之規定予以論罪科刑。
㈡再按兒童及少年福利與權益保障法第112 條第1 項規定成年
人故意對兒童及少年犯罪者，加重其刑至2 分之1 ，係對被害人為兒童、少年之特殊要件予以加重處罰，乃就犯罪類型變更之個別犯罪行為予以加重，係屬刑法分則加重之性質，非僅單純之刑度加重，即其構成要件亦與常態犯罪之罪型不同，為一獨立之犯罪構成要件。倘成年人係故意對兒童、少年犯罪，自應依該條文論以獨立之罪名，而非僅加重其刑而已。查被告於行為時為年滿40歲之成年人，而蔡童係000 年
0 月間出生，案發時為年僅1 歲餘之嬰幼童，此有其等個人資料在卷可考。就上揭事實欄所示，是核被告所為，係犯兒童及少年福利與權益保障法第112 條第1 項前段、刑法第27
7 條第2 項前段之成年人故意對兒童犯傷害致人於死罪，應依少年福利與權益保障法第112 條第1 項前段規定加重其刑，惟法定本刑為無期徒刑部分，依法不得加重。
㈢被告自105 年10月10日起開始照顧蔡童至同年12月11日晚上9
時53分許蔡童哭鬧就醫前，多次以前述不當外力，對蔡童為上開虐待性頭部傷害之行為，係於密切接近之時地實施，侵害同一法益，各行為之獨立性極為薄弱，依一般社會健全觀念，在時間差距下難以分開，在刑法評價上以視為數個舉動之接續施行，合為包括之一行為予以評價較為合理，為接續犯，即包括之一罪。
㈣另刑法第62條前段所規定之自首，係以對於未發覺之犯罪自
首而受裁判為要件，故犯罪行為人應於有偵查犯罪職權之公務員未發覺犯罪事實之前自首犯罪，且接受裁判，兩項要件兼備，始得依刑法第62條前段自首之規定減輕其刑。查本件雖是由被告撥打119經消防人員到場查看並將蔡童送汐止國泰醫院急救，惟觀諸被告報案內容，僅係敘述蔡童病徵及呼吸、心跳停止情形，而未供述其對蔡童有何傷害犯行，且迄檢察官偵查終結止，亦均否認對蔡童有傷害之行為，因之本院認被告僅係撥打119電話，將蔡童送醫急救，而未坦承其對蔡童之傷害犯行，且並無接受裁判之意思，核與前揭自首要件不符，是並無自首之適用，附此敘明。
㈤又行為時因精神障礙或其他心智缺陷，致不能辨識其行為違
法或欠缺依其辨識而行為之能力者，不罰。行為時因前項之原因，致其辨識行為違法或依其辨識而行為之能力，顯著減低者，得減輕其刑，刑法第19條第1、2項固分別定有明文，此乃刑法一改過去「心神喪失」、「精神耗弱」語意不明、判斷標準缺乏共識之規定，改自生理學與心理學之角度予以綜合觀察，易言之，乃區分其生理原因與心理結果二者，就生理原因部分，可依醫學專家之鑑定結果為據，而由本院就心理結果部分，判斷行為人於行為時，究屬無責任能力或限制責任能力與否。在生理原因部分，以有無精神障礙或其他心智缺陷為準；在心理結果部分，則以行為人之辨識其行為違法，或依其辨識而行為之能力，是否屬不能、欠缺或顯著減低為斷（刑法第19條立法理由參照）。查被告並未陳述有因所患上開疾病致影響其行為及辨識能力之情形，且於偵查時能清楚陳述蔡童病發前後經過，顯見被告本案行為時，對外界事物之認知、感受、反應及肢體運作協調能力顯均不低於一般正常人，並有足夠之辨識能力、控制能力，難認其行為當時有何因精神障礙或其他心智缺陷，致不能辨識其行為違法或欠缺依其辨識而行為之能力，亦無顯著減低之情形，當認其具有完全責任能力而無適用刑法第19條減輕或免除其刑之餘地。
㈥爰審酌被告為成年人，自身亦育有一子，有照顧兒童之經驗
，應可理解兒童己身欠缺生存能力，均須仰賴主要照顧者之照顧，且兒童有與生俱來之生命權，是被告應盡最大可能確保所照顧之蔡童能順利生存及發展，且不可對之為受任何形式之不當對待；詎被告竟不思以耐心呵護照料蔡童，且蔡童當時年僅1 歲餘，正處於發育階段，智識、語言及表達能力均不及被告，亦毫無能力反抗及保護自己，被告僅因蔡童哭鬧，即心生不耐，多次以上述不當方式搖晃蔡童，對其造成腦部有新舊併陳之大片硬腦膜下出血、同時有兩側明顯大片多處視網膜下出血，以及腦水腫病變，最後因腦部嚴重腦疝，終致蔡童傷重不治，所為嚴重欠缺尊重他人生命、身體之觀念，造成無法彌補之傷害，所生危害甚重，且於偵查中亦避重就輕，飾詞卸責，未見悔悟之心，迄未與被害人家屬達成和解或取得原諒，殘害國家幼苗，惡性匪淺，所為實有不該；本件被告雖自承於蔡童失去意識時對蔡童施以CPR ，並撥打119 電話要求救護及因患有憂鬱症等情狀，惟相較於被害人之年紀與保護自我能力，被告尚非不能就其所面臨之處境或困境尋求解決之道，而避免以一再傷害被害人之方式為之；復佐以邇來虐童致死事件頻傳，造成社會普遍籠罩不安之氛圍，暨其犯罪之動機、手段、素行、智識程度等一切情狀，量處如主文所示之刑。
㈦本件扣案之肌肉鬆弛劑（安可鍵錠），查與本案無涉，且查無其他沒收依據，依法自不得予以宣告沒收，並此敘明。
據上論斷，應依刑事訴訟法第299 條第1 項前段，兒童及少年福利與權益保障法第112 條第1 項前段，刑法第277 條第2 項前段，判決如主文。
本案經檢察官楊婉鈺偵查起訴，由檢察官何治蕙到庭執行公訴。
中 華 民 國 108 年 5 月 15 日
刑事第一庭 審判長法 官 王福康
法 官 施又傑法 官 劉桂金以上正本證明與原本無異。
如不服本判決應於收受送達後10日內向本院提出上訴書狀，並應敘述具體理由；其未敘述上訴理由者，應於上訴期間屆滿後20日內向本院補提理由書(均須按他造當事人之人數附繕本)「切勿逕送上級法院」。
中 華 民 國 108 年 5 月 15 日
書 記 官 許懿鈞附錄論罪法條全文：
中華民國刑法第277條：
傷害人之身體或健康者，處3 年以下有期徒刑、拘役或1 千元以下罰金。
犯前項之罪因而致人於死者，處無期徒刑或7 年以上有期徒刑；致重傷者，處3 年以上10年以下有期徒刑。
兒童及少年福利與權益保障法第112 條：
成年人教唆、幫助或利用兒童及少年犯罪或與之共同實施犯罪或故意對其犯罪者，加重其刑至二分之一。但各該罪就被害人係兒童及少年已定有特別處罰規定者，從其規定。
對於兒童及少年犯罪者，主管機關得獨立告訴。