臺灣基隆地方法院民事判決 八十九年度訴字第二四○號
原 告 中央健康保險局台北分局法定代理人 丁○○訴訟代理人 洪瑞燦律師被 告 丙○○○○○○
住被 告 甲○○ 住台北縣○○鎮○○路三二之六號被 告 乙○○○ 住台北縣○○鎮○○路○段○○號四樓右三人共同訴訟代理人 黃世芳律師右當事人間請求返還醫療費用事件，本院判決如左：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
甲、原告方面：
一、聲明：求為判決被告丙0000000、甲○○、乙○○○應連帶給付新台幣伍佰貳拾萬參仟壹佰捌拾陸元，及自訴狀繕本送達之翌日起至清償日止按年息百分之五計算之利息，並陳明願供擔保請求准予假執行。
二、陳述：
(一)查被告齊華齡係台北縣○○鎮○○路三十二之六號「佐美診所」之負責醫師，為從事醫療業務之人，並於八十四年三月起與原告簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，受託辦理全民健康保險特約醫事服務業務。依合約約定被告齊華齡本應自行看診，惟被告三人共同基於為自己不法之所有之共同犯意，由未具醫師資格之被告甲○○、乙○○○執行醫療行為，經當地民眾檢舉後，由原告人員於八十八年六月間抽訪佐美診所有就醫紀錄之保險對象胡友丞、楊春秀、許景松、魏麗茹、林義勇、林訓、陳春桃、馮夏如、張吉安、林俊良等十人，其中八人指認曾由未具醫師資格之乙○○○診療，五人指認曾由未具醫師資格之甲○○看診。而被告齊華齡亦坦承胡友丞等十名病患非其診療，其門診時間為週一至週六上午八時三十分至十二時，中午十二時下班即返回基隆住處，不再看診，病歷紀錄係負責掛號、打針、包藥、電腦登打之甲○○、乙○○○夫婦請其按照掛號登記簿上所寫之國際病名資料填寫予病歷上，再偽造成其親自執行醫療業務所作之門診紀錄表，憑以向原告詐領門診醫療費用，足以生損害予就醫大眾及原告。
(二)本案經原告人員抽訪曾於佐美診所就診之保險對象胡友丞等十人，竟無一指認曾由被告齊華齡診療，而係分別由未具醫師資格之被告甲○○、乙○○○看診，可知被告齊華齡辯稱其門診時間為週一至週六上午八時三十分至十二時，而被告甲○○、乙○○○辯稱僅負責掛號、打針、包藥等事務，並不實在。實情係甲○○、乙○○○以具醫師資格之齊華齡為人頭，向原告申請簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，再由未具醫師資格之甲○○、乙○○○看診，以詐騙醫療費用，其行為即俗稱之「借牌」。
(三)按中華民國人民經醫師考試及格並依醫師法領有醫師證者，得充醫師，未取得合法醫師資格者，不得擅自執行醫療業務，違反者應受刑事處罰，醫師非親自診療，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書，此觀醫師法第一條、第二十八條第一項、第十一條規定自明，故依我國醫師法之規定，須有醫師資格者，始得為傷病患者進行醫療行為，從而與全民健康保險局簽訂成為特約之保險醫療服務機構，自應由具備醫師資格之人為全民健康保險之保險對象為醫療行為，始得向中央健康保險局申領醫療費用，如由未具醫師資格之人員為全民健康保險之保險對象診療或處分之醫療行為，依上開立法及特約之精神，自不得就此部分申領醫療費用，而原告與丙0000000所簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約第二十六條亦明文約定有其他因可歸責於乙方（指丙0000000）之事由者，乙方申請之醫療費用，應由丙0000000負責，經甲方（指原告）查核發現已核付者，應予追扣。查丙0000000，以有醫師資格之齊華齡名義與原告簽約為全民健康保險特約醫事服務機構，自應以具有醫師資格之人為全民健康保險之保險對象為醫療行為，使得就該醫療行為向原告請領醫療費，惟被告等人以未具醫師資格之甲○○、乙○○○在該診所執行醫療行為，再以齊華齡名義向原告請領醫療費用一千餘萬元，原告自得依民法第一百八十四條第一項、第一百八十五條第一向前段之規定，請求被告等人負連帶損害賠償責任。
(四)又被告等人自八十四年三月間起，共向原告詐領醫療費用一０、八九七、六０五元，惟為顧及追訴之時效，故以原告核定之五、二０三、一八六元為追償範圍。
三、對被告抗辯之陳述：
(一)按「法院依民事訴訟法第二百十三條第一項之規定，認定事實，除別有規定外，不受他事件裁判認定事實之拘束。」為最高法院二十一年上字第一二二八號判例所明示，故本案鈞院得依證據自行認定事實，不受檢察署不起訴處分之拘束。次按檢察署為不起訴之理由係以「經傳訊病患林訓、馮夏如、陳春桃、楊春秀、許景松、張吉安、魏麗茹、林俊良等人到庭均證稱，係由被告齊華齡擔任診療，被告葉鳳妹在旁擔任翻譯協助診療，未曾由被告甲○○、葉鳳妹診療過。林訓等人亦證稱，中央健康保險局之人員到其上班地點訪查，因工作繁忙未曾仔細看過筆錄，不知道筆錄之內容，渠等就診均由被告齊華齡診療。」及現場履堪時，該診所已無營業等為據，惟上開病患嗣後之陳述，明顯與起訴狀所附訪查紀錄不符，依案重初供之常理，其等事後之陳述，顯有刻意迴護被告之可能，而不可遽採；且實際為訪查紀錄之林季萱、張國基等人，乃依法從事公務之公務人員，其等所為之訪查紀錄，若有不實，可能觸犯刑法偽造文書罪責，以林季萱、張國基等人與被告等夙無嫌隙，又無辦案績效之壓力，實無污陷被告等人之可能。又原告所提訪查紀錄，除經受訪之病患親閱無訛始簽名外，受訪人還在訪查紀錄後所附之照片旁附記由何人看診，其中馮夏如、張吉安還再被告齊華齡之照片旁親筆註記「沒有看過這位先生」、「沒看過」等語，顯見不起訴處分書所記載之因工作繁忙，未曾仔細看過筆錄，不知道筆錄之內容等等，係事後迴護被告等人之語，不足採信。此外，被告齊華齡在原告訪查人員詢問林訓等十人由何人診療時，亦已親承「本人下午即回家，該等人不是本人診療，但病歷係由她們夫婦兩人請本人補填病歷，按掛號登記簿上的所寫國際病名資料填在於病歷上。每天都會補填病歷。」「病人說誰看就是幫他看診之人的問題，本人知道他們會幫親朋好友看診。」可見所謂「由被告齊華齡擔任診療、被告葉鳳妹在旁擔任翻譯協助診療，未曾由被告甲○○、葉鳳妹診療過。」並非事實。
(二)次查原告自八十四年三月份健保開辦後，共給付佐美診所一０、八九七、六０五元，經原告內部決議，八十四年五月至八十八年七月八日止已核定之醫療費用二分之一改以不給付處理，追扣金額計五、二八一、四六七元。另佐美診所在八十八年五月份因未依規定釋出處方，追扣多報之診療費計一三、三七五元。又佐美診所在八十八年六月份及七月份，尚有三、七一四元及八七、九四二元尚未給付，相互沖抵後，結算出請求金額為五、二０三、一八六元整。
(三)原告所提原證三之門診費用明細表，其付款明細有「一暫」、「二暫」之分，係依全民健康保險特約醫事服務機構合約第十七條、第十八條之規定，醫院、診所就當月份醫療費用，得分一日至十五日及十六日至月底兩段辦理，在次月五日及二十日前向原告申請核付；而如期申報之醫療費用，原告應辦理暫付事宜，故有「一暫」、「二暫」之名目。而經原告依前述合約第二十一條規定抽樣審查後，確定之金額為「核定金額」。「追扣金額」即前述將已核定之金額改以二分之一不給付後追扣之金額。而「溢付金額」為「核定金額」與「實付金額」之差額，再加計「追扣金額」後之總額。
(四)魏麗茹、許景松所述與檢察官立不起訴處分書記載不符；
１、八十九年七月十八日地檢署訊問時，魏麗茹係稱「我到診所三次，齊醫師第一次不在場，另兩次是張女看診。」。
２、而許景松則稱「我是感冒去看診，齊醫師有無在場我不清楚，但是是由張女問診。」。
３、故當日並非全部病患均證稱，係由被告齊華齡擔任診療，被告葉鳳妹在旁擔任翻譯協助診療；又查明事實真相應以個別訊問回答為準，豈能以均稱為籠統記載，況前後所述又不相符。
(五)本案被告等人所開設之「佐美診所」位於偏遠鄉鎮，故與病患之往來密切；而國人習性又好與人為善，故鈞院傳迅之病患顯然刻意迴護被告等人，而為不實之陳述，致其陳述皆有矛盾及不合常理之處，特說明如下；
１、證人胡友承對原告所提出之訪談紀錄，已承認看過才簽名，而訪談紀錄記載皆由葉鳳妹看診治療，並稱其為女醫師，在庭訊時雖改稱葉鳳妹應該是護士，但在審判長問「為何在健保局訪談時說多是由葉鳳妹看診？」，則稱「可能是工廠太吵，平時多是葉鳳妹幫我看診。」，但證人既然看過才簽名，則工廠太吵應該不受影響；又依醫師法第十一條之規定，醫師必須「親自診察」，否則不得開給方劑，故縱然被告乙○○○係在聽完病情後，進去問另一被告齊華齡後拿藥，亦屬違法，再參酌其所稱之「平時多是葉鳳妹幫我看診」，則實際為治療行為者應為被告乙○○○，而非另一被告齊華齡。
２、證人簡美雲在庭訊時稱只見過被告齊華齡，未曾見過另外兩名被告甲○○、乙○○○，但被告等人於偵查時已稱被告齊華齡鄉音很重，故需由另一被告葉鳳妹在旁擔任翻譯，而證人在庭訊時根本無法聽、說國語，則被告齊華齡如何問診，證人又豈能如此輕忽自己健康，況證人又曾在其他診所看診，有何必要到一無法溝通之年老醫師處看診，其所述情形顯然與一般常情有悖。
３、又被告甲○○、乙○○○於地檢署八十九年五月十二日偵查時，稱二人係分別以每月三萬五仟元及三萬元受僱於被告齊華齡，但在被告齊華齡八十九年五月十二日偵查時則稱「我們是合作的關係」，兩者已顯然不同；又受僱如屬實，再加上齊華齡鄉音很重，二人應經常待在診所，但證人簡美雲經常前往看診，卻稱從未見過被告甲○○、乙○○○；而證人胡友承、楊余信也稱從未見過甲○○，顯然為刻意迴護被告等人，故意為不實之陳述。
４、原告訪查人員在訪查時，如病患稱其不識字，必請病患家屬或同事在旁協同製作，以求慎重，例如起訴書附件八之楊春秀，即請其同事王錦聰做見證人並一併簽名於訪查紀錄上。而證人林義勇在訪查時，並未告訴訪查人員其不識字，所以未請其家屬或同事在旁協同製作，但仍依正常程序，依其所述紀錄，複述後才請其簽名，並無任何不實。
由前述之矛盾及不合常理之處，可知病患意圖迴護被告，故其證言並不可信；而原告之訪查人員，雖為原告知受僱人，但乃依法從事公務之公務人員，其所為之訪查紀錄，若有不實，可能觸犯刑法偽造文書罪責，在加以林季萱、張國基等人與被告等夙無嫌隙，又無辦案績效之壓力，實無污陷被告等人之可能，故其證言應較前述病患之證言可信。
(六)依林季萱、張國基所述，在八十八年六月二十二日第一次前往佐美診所檢查時，發現當日已看診十三人，但僅由被告甲○○將國際病名代號紀錄於當日之掛號登記簿上，並未製作病歷﹝詳見附件一﹞，此與醫師法第十二條，醫師除在特殊情形下施行急救外，應製作病歷之規定不符，況無病歷記載，又如何用藥打針，在參酌被告甲○○在偵查時承認負責電腦申報工作，可知在病患就醫時，由被告甲○○、乙○○○看診，並僅紀錄其病名，再依中央健康保險局就每種病症所能申請之最高費用，製作病歷，申請費用，以詐取不法利益。
三、證據：提出合約書二份、特約醫事服務機構違規案件查核表及附件十三份、佐美診所門診費用明細表一份、函文（以上均為影本）一份為證，並聲請通知證人林季萱、張國基、胡友丞、林義勇、簡美雲、楊余信到院。
乙、被告方面：
一、聲明：駁回原告之訴及其假執行之聲請。
二、陳述：
(一)最高法院十九年上字第三八號判例：「以侵權行為為原因，請求回復原狀或損害賠償者，應就其權利被侵害之事實負立證之責。」、同院四十八年台上字第四八一號判例：「損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果關係為成立要件。故原告所主張損害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在。」
(二)本件原告起訴主張之侵權行為事實，台灣基隆地方法院檢察署檢察官為不起訴處分，並因不得再議而確定。不起訴處分書認：「中央健康保險局指訴被告等詐領診療費用，因無法證實病患確非由被告齊華齡所診療，被告甲○○所填載之門診就醫記錄明細表即非偽造，被告等向中央健康保險局請領診療費應無偽造文書之罪嫌。」，故被告等二人並無原告主張之侵權行為事實，自無庸負損害賠償之責任。
三、證據：提出台灣基隆地方法院檢察署檢察官八十八年度偵字第六○○七、五八四二號不起訴處分書影本各一份為證。
丙、本院依職權調閱台灣基隆地方法院檢察署檢察官八十八年度偵字第六○○七及台灣台北地方法院檢察署檢察官八十八年度偵字第五八四二號偵查案卷，並函詢基隆郵局關於佐美診所之帳戶往來明細，依原告之聲請通知證人林季萱、張國基、胡友丞、林義勇、簡美雲、楊余信到院。
理 由
一、原告中央健康保險局台北分局之法定代理人「吳憲明」已改調，現中央健康保險局台北分局經理一職由「丁○○」代理，是原告法定代理人應由「丁○○」承受訴訟，附此敘明。
二、本件原告起訴主張：被告齊華齡係台北縣○○鎮○○路三十二之六號「佐美診所」之負責醫師，為從事醫療業務之人，並於八十四年三月起與原告簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，受託辦理全民健康保險特約醫事服務業務。依合約約定被告齊華齡本應自行看診，惟被告齊華齡、甲○○、乙○○○三人由未具醫師資格之被告甲○○、乙○○○執行醫療行為，依我國醫師法之規定，須有醫師資格者，始得為傷病患者進行醫療行為，從而與全民健康保險局簽訂成為特約之保險醫療服務機構，自應由具備醫師資格之人為全民健康保險之保險對象為醫療行為，始得向中央健康保險局申領醫療費用，如由未具醫師資格之人員為全民健康保險之保險對象診療或處分之醫療行為，依上開立法及特約之精神，自不得就此部分申領醫療費用，而原告與丙0000000所簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約第二十六條亦明文約定有其他因可歸責於乙方（指丙0000000）之事由者，乙方申請之醫療費用，應由丙0000000負責，經甲方（指原告）查核發現已核付者，應予追扣。查丙0000000，以有醫師資格之齊華齡名義與原告簽約為全民健康保險特約醫事服務機構，自應以具有醫師資格之人為全民健康保險之保險對象為醫療行為，使得就該醫療行為向原告請領醫療費，惟被告等人以未具醫師資格之甲○○、乙○○○在該診所執行醫療行為，再以齊華齡名義向原告請領醫療費用一千餘萬元，原告自得依民法第一百八十四條第一項、第一百八十五條第一向前段之規定，請求被告等人負連帶損害賠償責任。
三、被告則以：原告起訴主張之侵權行為事實，業經檢察官以「中央健康保險局指訴被告等詐領診療費用，因無法證實病患確非由被告齊華齡所診療，被告甲○○所填載之門診就醫記錄明細表即非偽造，被告等向中央健康保險局請領診療費應無偽造文書之罪嫌」的理由，為不起訴處分，故被告等三人並無原告主張之侵權行為事實，自無庸負損害賠償之責任等情，資為抗辯。
四、按當事人主張有利於己之事實，就其事實有舉證責任，民事訴訟法第二百七十七條定有明文。又以侵權行為為原因，請求回復原狀或損害賠償者，應就其權利被侵害之事實負立證之責；損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果關係為成立要件。故原告所主張損害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在。經查原告主張被告齊華齡、甲○○、乙○○○三人共同由由未具醫師資格之被告甲○○、乙○○○執行醫療等事實，固據提出由原告人員於八十八年六月間抽訪佐美診所有就醫紀錄之保險對象胡友丞、楊春秀、許景松、魏麗茹、林義勇、林訓、陳春桃、馮夏如、張吉安、林俊良等人及被告齊華齡於中央健康保險局台北分局業務訪查訪問紀錄為憑，惟為被告所否認，並以：被告齊華齡、甲○○、乙○○○三人並無由甲○○、乙○○○執行醫療行為等事實，資為抗辯。經查，依原告提出之前開訪查訪問紀錄中，其抽訪佐美診就醫紀錄之保險對象胡友丞、楊春秀、許景松、魏麗茹、林義勇、林訓、陳春桃、馮夏如、張吉安、林俊良等人之紀錄中，固有指認曾由未具醫師資格之乙○○○診療或指認曾由未具醫師資格之甲○○看診等情，被告齊華齡亦於記錄中表明其門診時間為週一至週六上午八時三十分至十二時，中午十二時下班即返回基隆住處，不再看診，病歷紀錄係負責掛號、打針、包藥、電腦登打之甲○○、乙○○○夫婦請其按照掛號登記簿上所寫之國際病名資料填寫予病歷上等情，並據證人林季萱、張國基即實際進行本件訪談紀錄之原告員工到庭陳述明確；然經本院依原告聲請通知證人胡友丞、林義勇即前開訪談紀錄對象之佐美診所病患到庭均證稱：確實由被告齊華齡看診，因為齊華齡的鄉音很重，所以被告乙○○○只是幫忙翻譯或取藥，並沒有讓被告甲○○、或乙○○○看過診等語，及證人簡美雲、楊余信即未經原告先行進行訪談紀錄之佐美診所病患亦到庭證稱：是由被告齊華齡看診，並未由被告乙○○○或甲○○看診過等語，顯然原告提出之前開訪談記錄與受訪談者之意思並不一致，自應參酌其他之證據。且經本院依職權調閱台灣基隆地方法院檢察署檢察官八十八年度偵字第六○○七及台灣台北地方法院檢察署檢察官八十八年度偵字第五八四二號偵查案卷之結果，受原告訪談之佐美診所病患林訓、馮夏如、陳春桃、楊春秀、許景松、張吉安、魏麗茹、林俊良等人均於檢察官偵查中證稱：係由被告齊華齡看診，被告葉鳳妹是在就擔任翻譯協助，未曾由被告乙○○○及甲○○看過診等語，有該案卷之偵查筆錄可稽，並有本案所涉違反醫師法之不起訴處分書在卷可憑，至原告主張證人魏麗如、許景松曾證稱「是由被告乙○○○看診」云云，核其真意，應係被告齊華齡問診時鄉音極重而由被告乙○○○從旁協助翻譯問診內容所致，不足遽為認定被告三人確有違反醫師法之唯一證據，是原告起訴主張被告三人共同違反醫師法相關規定等事實，就侵權行為之損害發生與責任原因等事實之因果關係並未舉他證以實其說，其據以提以本件侵權行為之損害賠償，即屬無據，不應准許。
五、從而原告請求被告連帶給付新台幣伍佰貳拾萬參仟壹佰捌拾陸元，及自訴狀繕本送達之翌日即八九年九月三日起至清償日止按年息百分之五計算之利息，並無理由，應予駁回，其使執行之聲請失所附麗，應併予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第七十八條，判決如主文。
中 華 民 國 八十九 年 十一 月 二十 日
臺灣基隆地方法院民事庭~B法 官 何怡穎右為正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後廿日內向本院提出上訴狀，敘述上訴之理由，上訴於臺灣高等法院，並按他造當事人之人數附具繕本。
中 華 民 國 八十九 年 十一 月 二十七 日~B法院書記官 莊國南