臺灣基隆地方法院協議筆錄
聲 請 人 乙○○相 對 人 甲○○右當事人間九十三年度監字第二號酌定行使親權之人事件於中華民國九十三年一月十六日下午三時五十分在本院民事庭協議成立，茲記其大要如下：
出席職員：
法 官 李木貴法院書記官 吳長枝通 譯 王一芳到庭協議關係人：
聲 請 人 乙○○相 對 人 甲○○協議內容如下：
一、對於聲請人與相對人所生之子蔡逸塵（男，民國000年0月00日生，身分證統一編號：Z000000000號）之權利或義務之行使或負擔，由聲請人任之。
二、程序費用由聲請人負擔。右筆錄經當庭向關係人朗讀及給閱並無異議，簽章於後：
聲 請 人 乙○○相 對 人 甲○○~B臺灣基隆地方法院民事庭~B 法院書記官 吳長枝~B 法 官 李木貴右為正本係照原本作成。
中 華 民 國 九十三 年 一 月 十九 日~B 法院書記官 吳長枝