臺灣基隆地方法院民事判決 102年度保險字第1號原 告 劉俊強
劉德明劉詩蘋劉英嬌共 同訴訟代理人 吳文君律師被 告 全球人壽保險股份有限公司（即國華人壽保險股份法定代理人 劉先覺訴訟代理人 黃育德上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國102年9月10日言詞辯論終結，判決如下：
主 文被告應給付原告新台幣貳佰零伍萬伍仟伍佰元，及自民國一百零一年三月十九日起至清償日止，按週年百分之十計算之利息。
訴訟費用新臺幣伍萬壹仟叁佰玖拾肆元由被告負擔。
本判決於原告以新台幣陸拾捌萬伍仟壹佰陸拾柒元為被告供擔保後，得假執行。但被告如以新臺幣貳佰零伍萬伍仟伍佰元為原告供擔保後，得免為假執行。
事實及理由
壹、程序部分：
一、按訴訟繫屬中為訴訟標的之法律關係，雖移轉於第三人，於訴訟無影響。但第三人如經兩造同意，得聲請代當事人承當訴訟，民事訴訟法第254條第1項定有明文。本件被告國華人壽保險股份有限公司(下稱國華人壽公司)於訴訟繫屬中，已將除保留資產及保留負債以外之ㄧ切資產、負債及營業概括讓與全球人壽保險股份有限公司（下稱全球人壽公司），全球人壽公司並聲明代國華人壽公司承當訴訟，有金融監督管理委員會102年3月20日金管保壽字第00000000000 號函及民國102年5月3日民事聲明承當訴訟狀各1件在卷可佐，經原告表示同意，是全球人壽公司聲明承當訴訟，核與民事訴訟法第254條第1項規定相符，應予准許。
二、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第 255條第1項第3款定有明文。本件原告原係起訴請求被告應給付原告新臺幣（下同）2,055,500元及自101年3月16 日起至清償日止，按週年百分之十計算之利息，嗣於訴狀送達被告後，於102年9月10日言詞辯論期日當庭變更利息起算日為 101年 3月19日，係屬減縮應受判決事項之聲明，核與上開規定相符，應予准許。
貳、實體部分：
一、原告主張：
(一)訴外人即要保人基隆市立安樂高級中學，以原告劉德明及其配偶即訴外人劉陳素敏為被保險人，向被告投保團體保險(含國華人壽團體一年傷害保險、空中乘客險、醫療限額傷害險及醫療日額傷害保險)，保單號碼：KGI-61580號，承保範圍係「國華人壽團體一年傷害保險」(下稱系爭傷害保險)，保險金額為2,000,000 元、「空中乘客險附約」，保險金額為2,000,000元、「國華人壽團體一年醫療日額傷害保險」(下稱系爭日額傷害保險)，保額為每日1,500元及「國華人壽團體一年醫療限額傷害保險」(下稱系爭限額傷害保險)，保險金額為20,000元。
(二)嗣原告劉德明之配偶劉陳素敏於101年1月5日19時30 分許，在基隆市○○區○○路○○巷○○○○ 號住處用餐時，不慎遭食物梗塞呼吸道，致呼吸困難而仰倒在地並陷入昏迷，經送往長庚醫療財團法人基隆長庚紀念醫院(下稱基隆長庚醫院)急救，劉陳素敏到院前已無呼吸、心跳，醫師緊急插管治療時，發現劉陳素敏遭食物阻塞呼吸道，經將異物( 豬肝及滷豆干 )夾出後施以救治，心跳逐慚恢復，惟血壓仍需依賴升壓藥物控制，復因呼吸道梗塞、休克，引發呼吸衰竭，加以缺氧過久，終未能恢復意識，仍陷入昏迷，同日轉入加護病房，醫師經劉陳素敏家屬之要求，給予劉陳素敏延命之措施，因持續治療至同年2月1日，未見好轉而仍處於病危狀態，原告乃決定將劉陳素敏轉院至三軍總醫院附設基隆民眾診療服務處(下稱三軍總醫院)治療，到院當日經電腦斷層檢查，劉陳素敏之腦部受有嚴重缺氧性腦病變合併腦幹出血( 可能為急性或亞急性) ，延至同月10日終因缺氧性腦病變合併腦幹出血引發多重器官衰竭而死亡。
(三)依前述情節可知，劉陳素敏係因用餐時遭食物梗塞呼吸道送醫救治，仍不幸因缺氧性腦病變合併腦幹出血引發多重器官衰竭死亡，倘劉陳素敏未因梗塞呼吸道之意外，當不致發生缺氧性腦病變合併腦幹出血，引發多重器官衰竭死亡，難謂劉陳素敏死亡之主力近因非因上開梗塞呼吸道之用餐意外，劉陳素敏既是因意外傷害事故而致死亡，原告係劉陳素敏之配偶、子女，乃劉陳素敏之繼承人，而系爭傷害保險、系爭日額傷害保險及系爭限額傷害保險並未約定受益人，原告自得本於系爭傷害保險、系爭日額傷害保險及系爭限額傷害保險之約定向被告請求給付保險金。又系爭傷害保險之保險金額為2,000,000 元，另系爭限額傷害保險與系爭日額傷害保險係屬兩者擇一給付，原告依民法第208條及209條第1 項之規定，選擇以系爭日額傷害保險所約定按每日1,500 元計算之住院保險金，請求被告給付保險金2,055,500元(計算式：
2,000,000元+1,500元×37日=2,055,500元)，被告依約本應於接受原告申請理賠通知後之15日內給付之，卻以劉陳素敏非因意外傷害事故而致身故為由而拒絕理賠，為此，本於系爭傷害保險及系爭日額傷害保險契約之約定提起本件訴訟。
(四)併聲明：
1.被告應給付原告2,055,500元，及自101年3月19 日起至清償日止按年息百分之十計算之利息。
2.訴訟費用由被告負擔。
3.原告願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告求為判決：原告之訴駁回。如受不利益判決，願供擔保請准宣告免為假執行。其答辯意旨略以：
(一)基隆市東安診所為劉陳素敏開立死亡證明書( 下稱系爭死亡證明書)已認定並記載直接引起劉陳素敏死亡之原因為「 心肺衰竭」，先行原因為「腦幹出血」，死亡種類判定為「病死或自然死」，均非「非由疾病引起之外來突發事故」，且若為非病死或可疑為非病死者，應報請檢察機關依法相驗，此觀諸刑事訴訟法第218條第1項自明，醫師出具之死亡證明書應僅限於病死，足認劉陳素敏用餐梗塞呼吸道並非導致其死亡之主要原因，否則何以由東安診所出具系爭死亡證明書？本件自應由原告就其主張劉陳素敏係遭遇「非由疾病」引起之外來突發事故所致死亡一節，負舉證責任。
(二)依常理，正常人於神志清醒時，若進食噎到，應有反射動作將異物排出。但依據劉陳素敏配偶之陳述劉陳素敏並無任何噎到時之反射動作，可見當時劉陳素敏實已喪失反射之能力，而衡諸腦幹出血(中風)之常見病徵即「反射下降，吞嚥、瞳孔對光反應差」，且腦幹出血大多因高血壓引起，與劉陳素敏上開噎到後之反應及曾有糖尿病、高血壓、中風之既往病史資料對照，適屬相符，係屬內在疾病所引發之死亡，簡言之，劉陳素敏係在用餐時突發腦幹出血，因而導致吞嚥困難致梗塞呼吸道，而非出於意外事故。
(三)縱認劉陳素敏非在用餐時因腦幹出血而導致吞嚥困難致梗塞呼吸道，然觀諸系爭死亡證明書可知，劉陳素敏死亡之主要有效而直接之原因係「心肺衰竭」，是原告主張劉陳素敏係因食物梗塞致死，顯非其主要有效而直接之原因。且基隆長庚醫院出院病例摘要所示，插管時劉陳素敏呼吸道中雖有食物被取出，但並無記載該食物阻塞進而引發腦幹出血之情形，遑論劉陳素敏並未因而窒息致死，更難認上開梗塞事件係導致劉陳素敏死亡之主要有效之原因，充其量僅為其中一項加重因子。況劉陳素敏本身即患有糖尿病控制不良、高血壓及陳舊性腦中風等疾病，觀諸醫療文獻可知高血壓、糖尿病均為腦中風之危險因子，而糖尿病控制不良、高血壓更是引發腦中風反覆發生之主因。腦中風、高血壓則是引發腦幹出血的常見原因，是以，劉陳素敏確因多年之糖尿病控制不良、高血壓及陳舊性腦中風引發腦幹出血。又腦幹出血，因腦幹屬於生命中樞，延腦更是控制呼吸調節，因此常合併肺炎及心肺衰竭，死亡率甚高，故系爭死亡證明書記載劉陳素敏死亡之原因「腦幹出血」引發之「心肺衰竭」，實屬有據，原告起訴主張之事實，顯不足採。
三、得心證之理由：原告之上開主張，業據提出國華人壽團體保險證、保險條款、基隆長庚醫院出具之出院病歷摘要、診斷證明書、三軍總醫院出具之診斷證明書、基隆市東安診所出具之死亡證明書、劉陳素敏除戶謄本、原告戶籍謄本、劉陳素敏繼承系統表、理賠給付申請書、被告拒絕理賠通知等件為證，被告除否認劉陳素敏係因意外傷害事故導致身故，並以上開情詞抗辯劉陳素敏係屬病死，並不符合系爭傷害保險及系爭日額傷害保險契約所約定「因意外傷害事故而致身故」之理賠事由外，對於原告其餘主張均不爭執，是本件之爭點僅為劉陳素敏之死亡是否符合系爭傷害保險及系爭日額傷害保險契約所約定之「因意外傷害事故而致身故」之理賠條件？並析述如下：
(一)被告雖抗辯依常理，正常人於神志清醒時，若進食噎到，應有反射動作將異物排出，但依據劉陳素敏配偶之陳述劉陳素敏當時並無任何噎到時之反射動作，加以劉陳素敏有糖尿病、高血壓、腦中風等痼疾，屬腦幹出血之高危險群，而衡諸腦幹出血之常見病徵即「反射下降，吞嚥、瞳孔對光反應差」，與劉陳素敏上開噎到後之反應與前開既往病史資料對照，適屬相符，因此劉陳素敏應係在用餐時突發腦幹出血，因而導致吞嚥困難致梗塞呼吸道，而非出於意外事故等語，然本院函詢基隆長庚醫院有關劉陳素敏前開既往病症之控制情形及檢附最後一次因既往病症至該院回診之病歷資料，據復以「……二、依病歷所載，劉陳素敏女士有第二型糖尿病、高血壓、高血脂、腦中風及巴金森氏症等病史並持續於本院新陳代謝科及神經科追蹤治療，病患最近一次於本院神經科及新陳代謝科回診分別為 100年11月18日及同年月23日，依其當時之病情研判，病患之高血壓、糖尿病及腦中風等病症於藥物治療下控制良好且病情穩定。」等語，有基隆長庚醫院102年6月5日(102)長庚院基法字第098號函1件可參，是以，劉陳素敏雖有高血壓、糖尿病及腦中風之痼疾，雖屬腦幹出血之高危險群，然經長期服用基隆長庚醫院開立之藥物治療下控制良好且病情穩定，且最後一次回診距其死亡，僅 1月餘，病情波動亦不致過大，此外被告復未能提出任何證據證明劉陳素敏應係在用餐時突發腦幹出血，因而導致吞嚥困難致梗塞呼吸道，被告上開抗辯，純屬臆測，難以採信。
(二)被告復抗辯劉陳素敏縱非在用餐時突發腦幹出血，因而導致吞嚥困難致梗塞呼吸道，然劉陳素敏於用餐時遭食物梗塞呼吸道，亦非嗣後導致其因腦幹出血，引發多重器官衰竭死亡之主要有效之原因，應屬病死而非意外傷害致死等語，並提出相關醫學文獻為證。惟按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責；前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文。又保險法第131條所稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而言，該意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定( 最高法院94年台上字第1816號判決意旨參照 )。本院依應負舉證責任之原告之聲請，函請國立臺灣大學醫學院附設醫院鑑定，嗣依其建議改函請國立臺灣大學醫學院(下稱臺大醫學院)請依前開最高法院判決意旨及系爭傷害保險契約條款之約定，鑑定劉陳素敏之死亡是否符合系爭傷爭保險及系爭日額傷害保險契約所約定之因意外傷害事故而致身故？據復以「鑑定意見：根據基隆長庚紀念醫院急救紀錄(病歷號碼0000000
)被保險人劉陳素敏(Z000000000)於急救過程中確有自氣管取出食物殘塊(滷豆乾與豬肝)，而被保險人由於缺氧時間過久導致缺氧性腦症。在被保險人自基隆長庚轉院至三軍總醫院附設基隆民診處後，根據三總入院病歷摘要記載被保險人入院當時已有發生腦幹出血，蜘蛛膜下腔出血，並於同年 2月10日臨終前辦理自動出院返家，並由東安診所開立死亡證明，雖然其死亡方式歸為病死或自然死，但造成被保險人入院急救之初始原因為進食不慎引起的異物窒息，而引起後續缺氧性腦症和腦幹出血，因此被保險人的死亡難謂與被保險人之意外異物梗塞無因果關係存在。」等語，有臺大醫學院102年 7月15日(102)醫秘字第1585號函附之鑑定案件回覆書在卷可稽(下稱台大醫學院鑑定意見)，本院復衡以劉陳素敏之前開既往病症原均處於控制良好之情況下，倘非因食物長期梗塞呼吸道之意外，導致大腦缺氧性腦症，無法自主呼吸，未能恢復意識，使原已獲得控制之既往病症惡化，不至於引發腦幹出血，終因多重器官衰竭而不治死亡，是以，劉陳素敏用餐時遭食物梗塞呼吸道之意外事故，即屬其死亡之主要有效而直接之原因，亦即台大醫學院鑑定意見所稱難謂無因果關係存在。至於被告所提出之相關醫學文獻，觀諸該醫學文獻僅係醫學上之研究，並非針對本案所為，再者，死亡證明書由何機關開立，此乃涉及醫政管理制度，而與死者真正死因無涉，更難單憑劉陳素敏之死亡證明書係由私人診所開立，遽認劉陳素敏係屬病死，此外，被告就此復未能提出反證證明劉陳素敏確屬病死而非意外死亡，被告上開抗辯，亦無可採。
四、被保險人於本契約有效期間內，因遭遇意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或發生死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金 (依保險證之記載為2,000,000元)。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。被保險人於本契約有效期間內，遭受第 5條約定的意外傷害事故，自意外傷害事務發生之日起 180日以內致成死亡者，本公司按該被保險人保險金額給付死亡保險金；被保險人於本契約有效期間內，遭受第 5條約定的意外傷害事故，致其身體受傷害，自意外傷害事故發生之日起 180日以內，經登記合格的醫院治療者，本公司就其住院日數，給付保險單所記載的「傷害醫療日額」 (依保險證之記載為每日1,500元)，系爭傷害保險第5條、第6條及系爭日額傷害保險契約第 6條定有明文。又死亡保險契約未指定受益人者，其保險金額作為被保險人遺產，保險法第 113條定有明文。前開規定依同法第 135條之規定於傷害保險準用之。本件劉陳素敏以自己為被保險人，向被告投保團體保險，然未指定受益人，有國華人壽團體綜合保險60專案參加同意書在卷可稽，則依前開規定，劉陳素敏未指定受益人，如劉陳素敏因意外事故死亡時，被告所給付之保險金為劉陳素敏之遺產，由其繼承人依民法第1148條第 1項之規定繼承之，原告既為劉陳素敏之法定繼承人，且劉陳素敏之死亡符合系爭傷害保險及系爭日額傷害保險契約第5條、第6條之約定，從而原告依此向被告請求給付保險金2,055,500元(計算式：2,000,000元+ 1,500元 ×37日=2,055,500元)，自屬有據。
五、「保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之」；「保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分」，保險法第34條定有明文。另系爭傷害保險契約第18條及系爭日額傷害保險契約第14條約定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第五條約定的意外傷害事故時，要保人、被保險人或受益人應於知悉意外傷害事故發生後十日內將事故狀況及被保險人的傷害程度，通知本公司。並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金；本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者，應按年利一分加計利息給付。」是被告於101 年3月3日收到理賠聲請書且不需補正相關文件，而被告迄未給付保險金，此為兩造所不爭，原告依上開約定併請求自 101年 3月19日起至清償日止，按週年百分之十計算之利息，亦屬有據。
六、綜上所述，原告本於系爭傷害保險及系爭日額傷害保險契約之法律關係，請求被告給付如主文第1 項所示之保險金及約定之遲延利息，為有理由，應予准許。
七、兩造均陳明願供擔保，以代釋明，聲請宣告假執行及免為假執行，經核與法律規定相符，爰分別酌定相當之擔保金額予以准許。
八、訴訟費用依民事訴訟法第87條第1項確定為51,394元(包括第一審裁判費21,394元及鑑定費用30,000元)，依同法第78 條規定，應由敗訴之被告負擔。
九、本件事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，與判決結果不生影響，爰不一一另行論述，附此敘明。
十、據上論結，原告之訴為有理由，依民事訴訟法第78條、第87條第1項、第390條第2項、第392條第2項，判決如主文。
中 華 民 國 102 年 9 月 24 日
民事庭法 官 徐世禎以上正本係照原本作成。
對於本件判決如有不服，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，敘述上訴之理由，上訴於臺灣高等法院，並按他造當事人之人數附具繕本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 102 年 9 月 24 日
書記官 俞妙樺