臺灣基隆地方法院基隆簡易庭小額民事判決
102年度基保險小字第1號原 告 江慶輝被 告 中國人壽保險股份有限公司法定代理人 王銘陽訴訟代理人 戴家誠
蘇維國藍鼎澔上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國102年3月27日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用新臺幣壹仟元由原告負擔。
事實及理由
一、原告起訴主張：㈠原告先後投保被告保單號碼00000000號新康健終身防癌保險
（含新住院醫療限額給付及新住院日額型定期之保險附約）及保單號碼00000000號悠遊人生變額壽險（含一年定期特定傷病帳戶型、一年定期住院醫療帳戶型及一年定期意外傷害帳戶型之保險附約、人身意外傷害醫療保險給付及人身意外傷害住院醫療定額保險給付之附加條款），均已逾7 年以上，且年繳保險費合計超過新臺幣（下同）85000元。
㈡詎原告於101年6月19日因高血壓性心臟病、糖尿病及冠狀動
脈性疾病，在臺北市立聯合醫院忠孝院區住院治療，至同年7月4日出院，計住院16日，然被告僅理賠5 日。嗣原告先後於101年8月15日以存證信函及於101年8月22日以電話向被告催告理賠，詎被告仍漠視保戶權益，違背系爭保險契約之約定，不予理賠。爰提起本訴，請求被告給付遭削減之11日住院醫療給付計60148元。
㈢對被告答辯之陳述：伊一開始係因口腔癌，經牙科診所醫師
建議到到大醫院檢查，另伊有心血管疾病，情況很嚴重，所以有住院需求。而伊查保險理賠糾紛案例，都是被告公司不理賠而跟保戶發生糾紛，反之，原告另投保之國泰人壽保險股份有限公司保險，經申請後3 日則已全額理賠。伊認為伊的情況完全符合系爭保險契約及保險法相關規定。被告至今仍不理賠全部住院日數，伊覺得不合理。
㈣原告提出被告之理賠審核給付通知書及國泰人壽保險股份有
限公司之理賠給付明細、剪報資料、被告101年9月11日中壽客訴字第0000000000號函、101年10月11日中壽客訴字第0000000000號函、存證信函、保單號碼00000000 號保單首頁及新住院醫療限額給付及新住院日額型定期之保險附約、保單號碼00000000號保單首頁及一年定期住院醫療帳戶型之保險附約影本為證。並聲明：⑴被告應給付原告60148元，及自101年10月31日起至清償日止按週年利率5%計算之利息。⑵訴訟費用由被告負擔。
二、被告則以下列情詞置辯：㈠原告向被告投保上開保險及附約；及原告曾於101年6月19日
因高血壓、冠狀動脈粥狀硬化、糖尿病，在臺北市立聯合醫院忠孝院區住院治療，至同年7月4日出院，計住院16日，而原告於101 年7月5日向被告申請醫療保險金，經被告審查後，已依約給付原告27341元等情，均不爭執。
㈡惟按兩造間之新住院醫療限額給付保險附約，其第2條第8項
約定：「本附約所稱每次住院期間係指被保險人因同一傷害或疾病及其因此產生之其他併發症必須住院治療，自住院日起至出院日止之期間」、第10條約定：「被保險人於本附約有效期間內因發生第2 條約定之疾病或意外傷害事故，經醫師診斷必須於醫院住院治療或於醫院持續治療達6 小時（含）以上者，本公司依本附約第11條至第14條之約定給付保險金」；又兩造間之一年定期住院醫療帳戶型保險附約，其第
2 條第12項約定：「本附約所稱住院係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」、同條第13項約定：「本附約所稱每次住院期間係指被保險人因同一傷害或疾病及其因此產生之其他併發症必須住院治療時，自住院日起至出院日止之期間」。
㈢然根據本件原告於上開住院期間之病歷資料，僅以口服藥控
制高血壓、高血脂症及糖尿病，並無其他積極治療；則依原告之病情、一般醫學合理治療程序、實際診療經過及其復原狀況等因素綜合判斷，均顯無不能於門診治療而必須住院治療之必要性。則被告依約給付原告5 日住院醫療之保險金，刪減不必要之11日住院給付申請，於法並無不合。
㈣被告則提出保單號碼00000000號人壽保險與附加契約要保書
及告知事項暨投保內容、保單號碼00000000號投資型保險與帳戶型附加契約要保書及告知事項、重要事項告知書、保險契約內容變更申請書暨投保內容、原告本件理賠申請書、被告之新住院醫療限額給付、新住院日額型定期及一年定期住院醫療帳戶型保險附約保險單條款、原告於101 年7月4日出院之臺北市立聯合醫院忠孝院區出院病歷摘要等影本為證；並聲明：⑴原告之訴駁回；⑵訴訟費用由原告負擔；⑶如受不利益判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、本件經於言詞辯論期日與兩造協議簡化爭點，確認兩造不爭執事項及主要爭點如下：
㈠不爭執事項
1.原告於92年12月31日投保被告保單號碼00000000號新康健終身防癌保險含新住院醫療限額給付及新住院日額型定期之保險附約，保險期間終身，又於93年12月10日投保被告保單號碼00000000號悠遊人生變額壽險含一年定期特定傷病帳戶型、一年定期住院醫療帳戶型及一年定期意外傷害帳戶型之保險附約、人身意外傷害醫療保險給付及人身意外傷害住院醫療定額保險給付之附加條款，保險期間至145 年12月10日止（保險契約約定條款，詳如前揭兩造所提之要保書及保險契約影本）。
2.原告曾於101年6月19日因高血壓、冠狀動脈粥狀硬化、糖尿病，在臺北市立聯合醫院忠孝院區住院治療，至同年7月4日出院，計住院16日（其就醫狀況，詳如臺北市立聯合醫院101年12月14日北市000000000000000號函所檢附之病歷資料影本）。
3.被告已就原告上開住院就醫情況，理賠5 日之醫療保險金，計27341 元（詳如原告前揭所提之被告理賠審核給付通知書影本）。
㈡主要爭點：原告於101年6月19日至同年7月4日在臺北市立聯合醫院忠孝院區住院就醫，被告應理賠之保險金額若干。
四、本院之判斷：按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。民事訴訟法第277 條本文定有明文。是於請求履行債務之訴，原告就其所主張債權發生原因之事實，有舉證之責任。而負舉證責任之當事人，須證明至使法院就該待證事實獲得確實之心證，始盡其證明責任。倘不負舉證責任之他造當事人，就同一待證事實已證明間接事實，而該間接事實依經驗法則為判斷，與待證事實之不存在可認有因果關係，足以動搖法院原已形成之心證者，將因該他造當事人所提出之反證，使待證事實回復至真偽不明之狀態。此際，自仍應由主張該事實存在之一造當事人舉證證明之，始得謂已盡其證明責任（最高法院93年度台上字第2058號民事裁判要旨可資參照）。又保險之目的，係多數人就特定之危險透過保險制度，分散風險，以獲得保障，並由保險人事前評估其承受之風險，經由保險費之收取，將該風險轉嫁由多數要保人共同分擔。因此，保險人必須與要保人約定承保範圍之保險標的及保險事故種類，審慎評估危險事故發生機率，合理控制多數要保人共同分擔之風險，使要保人能於合理範圍內負擔保險費支出，避免少數被保險人之道德危險行為而轉嫁不當風險與大多數要保人共同負擔，使要保人負擔之保險費節節升高。因之，為達風險合理分擔，充分發揮保險制度功能，保險契約當事人均應本諸善意與誠信原則締結及履行保險契約，始能免於任何一方將保險契約作為謀利工具，而妄圖不當利益。是故，保險契約約定被保險人因疾病經醫院（醫師）診斷確定必須住院且經住院治療時，被告應依約給付保險金，探求當事人締約真意，應指按被保險人當時病況，依一般醫療常規處置，被保險人必須入住醫院治療且經住院治療之情形而言。至於被保險人主觀認知或由醫院（醫師）配合被保險人主觀意願而允被保險人住院治療之醫療處置，難謂係屬保險契約所約定保險事故，應由被保險人自負其責，避免轉嫁不當風險與大多數要保人共同負擔。再按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，固為保險法第54條第2 項所明定。惟保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始能避免肇致道德危險（最高法院85年度台上字第1685號民事裁判要旨可資參照）。是以解釋保險契約條款所稱「住院之必要」之定義，亦應參酌上述原則為之。則苟住院時之傷病，經醫師診斷必須入住醫院診療，且正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療者，被保險人始得請求保險人給付前揭住院醫療保險金；倘被保險人之傷病可經由門診治療，而無須住院治療者，即與「住院之必要」要件不符，自無從請領保險金（臺灣高等法院101 年度保險上易字第5 號民事判決）。而本件兩造間之新住院醫療限額給付保險附約，其第2條第8項約定：「本附約所稱每次住院期間係指被保險人因同一傷害或疾病及其因此產生之其他併發症必須住院治療，自住院日起至出院日止之期間」、第10條約定：「被保險人於本附約有效期間內因發生第2 條約定之疾病或意外傷害事故，經醫師診斷必須於醫院住院治療或於醫院持續治療達6 小時（含）以上者，本公司依本附約第11條至第14條之約定給付保險金」；及兩造間之一年定期住院醫療帳戶型保險附約，其第2 條第12項約定：「本附約所稱住院係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」、同條第13項亦約定：「本附約所稱每次住院期間係指被保險人因同一傷害或疾病及其因此產生之其他併發症必須住院治療時，自住院日起至出院日止之期間」。可知，即使被保險人確實曾經住院治療，然仍應審查其有無住院之必要性，或僅以門診治療即可，而判斷其是否符合前揭約定之「必須住院治療」、「必須於醫院住院治療」或「必須入住醫院診療」要件。查本件係原告於101年6月19日因有胸悶、呼吸困難及失眠約一週等情況，而至臺北市立聯合醫院忠孝院區門診，經醫師診斷疑似有高血壓性心臟病、無充血性心臟衰、併有神經疾病表徵之第二型（非胰島素依賴型，成人型）或自體的或移植的冠狀動脈粥樣硬化、其他高脂質血症、內痣伴有其他併發症，而建議其住院接受進一步診斷、觀察及治療，有上開被告所提原告於101 年7月4日出院之臺北市立聯合醫院忠孝院區出院病歷摘要影本在卷可憑，堪認其於入院之初，確有住院治療之必要性。惟參本院依職權函請上開醫院於101年12月14日以北市000000000000000號函所檢附之被告病歷資料，原告住院期間所接受一般常規之血液、心電圖及胸部Ｘ光檢查，並無特殊緊急或重大異常，所接受治療方式均為口服藥物，亦無併發症或惡化情況；且其胸悶或呼吸困難情況顯少發生，並分別於101年6月23日中午、同年6月24日下午及同年6月30日傍晚，均自行請假4 小時外出，
101 年7月4日出院亦由其家屬陪同步行離開；乃被告於原告申請本件住院醫療給付時，其顧問醫師就被告會辦問題回覆被告：依原告主訴無急迫住院之必要，入院亦無積極治療與檢查，胸悶門診治療服藥即可等意見，有被告提出之醫務諮詢表影本可憑；嗣本件再經原告向財團法人金融消費評議中心申請金融消費爭議評議結果，該中心經諮詢顧問醫師意見後，亦認原告於101年6月19日在臺北市立聯合醫院忠孝院區住院確有其必要性，然合理日數僅5 日，有被告提出之該中心101 年度評字第1639號評議書影本在卷可參。則被告於就原告上開之住院治療理賠5日保險金計27341元後，難認原告就其餘11日之住院，符合前揭系爭保險契約約定之「必須住院治療」、「必須於醫院住院治療」或「必須入住醫院治療」要件。則原告依系爭保險契約請求被告給付其餘11日住院治療之保險金計60148元，即核屬無據。
五、從而，原告依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付如其聲明所示之金額及利息，為無理由，應予駁回。本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及訴訟資料，經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，爰不予逐一論述，併此敘明。
六、按法院為終局判決時，應依職權為訴訟費用之裁判。訴訟費用，由敗訴之當事人負擔。小額訴訟，法院為訴訟費用之裁判時，應依職權確定其費用額。民事訴訟法第87條第1 項、第78條及第436條之19第1項分別定有明文。查本件原告起訴之訴訟標的金額為60148元，應徵第1審之裁判費為1000元，已據原告繳納，有收據在卷可憑；此外即無其他訴訟費用支出。故本件訴訟費用額確定為1000元，應由敗訴之原告負擔。
七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第436 條之19第1項、第87條第1項、第78條，判決如主文。中 華 民 國 102 年 4 月 10 日
基隆簡易庭 法 官 陳賢德以上正本係照原本作成。
對於本件判決如有不服，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，上訴於本院合議庭，並按他造當事人之人數附具繕本。
當事人之上訴，非以判決違背法令為理由不得為之，上訴狀應記載上訴理由，表明下列各款事項：
(一)原判決所違背之法令及其具體內容。
(二)依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 102 年 4 月 12 日
書記官 周育義