高雄高等行政法院判決 九十一年度訴字第五六九號
原 告 中央健康保險局代 表 人 甲○○ 局長訴訟代理人 王丕衍 律師被 告 乙○○○○○○訴訟代理人 沈明欣 律師右當事人間因全民健康保險法事件，原告提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文被告應給付原告新臺幣伍佰零玖萬壹仟玖佰零參元。
訴訟費用由被告負擔。
事 實
甲、事實概要：緣被告為原告特約醫事服務機構華山診所之負責醫師，經原告發現被告有未依處方箋或病歷記載提供醫療服務及以虛報給藥項目、種類等方法，申報不實醫療費用情事，原告遂依全民健康保險法第七十二條規定，按其申報醫療費用，處以二倍罰鍰，於八十八年七月六日核定，並通知被告，經被告申請審議，經審定為：「原核定關於追扣及扣罰二倍藥品費用部分撤銷，由原核定機關查明後另為適法之核定，其餘申請審議駁回」。嗣經原告重新核算後，於八十九年六月二十日函知被告，依全民健康保險醫事服務機構合約第二十六條第一項第六款、第二十九條第一項等約定，應追扣及扣罰二倍醫療費用合計為五、九一三、六四八元，被告對此核定未於法定期間內申請複核或審議，而告確定。嗣原告於同年八月七日，通知被告，扣除核付醫療費用後，應繳納金額為五、Ｏ九一、九Ｏ三元，並應於送達後十五日內繳納，又再於同年九月七日通知被告限期繳納，被告仍未繳納，原告遂向本院提起行政訴訟。
乙、兩造聲明：
一、原告聲明求為判決：
（一）被告應給付原告新臺幣伍佰零玖萬壹仟玖佰零參元。
（二）訴訟費用由被告負擔。
二、被告聲明求為判決：
（一）原告之訴駁回。
（二）訴訟費用由原告負擔。
丙、兩造爭點：
一、原告主張：
（一）按保險醫事服務機構申請之醫療費用，已經中央健保局核付，而有可歸責於保險醫事服務機構之事由者，依「全民健康保險特約醫事服務機構合約」第二十六條第一項第六款規定，應予追扣已核付之醫療費用。經查，被告從事醫療服務，其違約行為包括未依處方箋或病歷記載提供醫療服務、虛報給藥項目、種類及天數等醫療費用等。詳言之：１．被告以單價低之藥品給付保險對象，卻以高單價之藥品向原告申報費用。又被告向原告申報之藥品，經原告人員到被告診所現場查核，被告卻無法提供合理進貨證明。２．原告人員於八十七年十二月十七日，訪問被告時，被告坦承無法提供採購證明，此有該次訪問紀錄附卷足憑。３．被告製作不實病歷，虛報給藥項目、種類及天數等醫療費用，此部分業據保險對象黃玉娥等人於原告訪查時陳述甚明，並經全民健康保險爭議審議委員會審定確定在案。是被告前揭違約事實，有關虛報給藥等部分，已依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十四條停止特約二個月，而其未依照處方箋部分則應依該辦法第三十三條規定扣罰二倍醫療費用，均屬「全民健康保險特約醫事服務機構合約」第二十九條第一項規定範圍，亦即本件起訴範圍。上開醫療費用經核算為一、九七一、二一六元；又前揭合約第二十九條第一項規定，扣罰二倍醫療費用，亦即三、九四二、四三二元。右開追扣及扣罰之費用合計為五、九一三、六四八元，因原告尚有應付被告之醫療費用八
五一、二六四元，本應全數扣抵，惟因被告尚積欠保險費及滯納金二九、五一九元，減去此部分，只能扣抵八二一、七四五元，是被告應追扣及扣罰之部分共計為五、０九一、九０三元。
（二）又按全民健康保險法第六十二條規定，保險醫事服務機構對於主管機關或保險人因業務需要所為之訪查或查詢、借調病歷、診療紀錄、帳冊、簿據或醫療費用成本等有關資料，不得規避、拒絕或妨礙。另「全民健康保險特約醫事服務機構合約」第二十七條第一項規定，乙方即被告應詳實說明並提供有關文件及資料。準此，被告既有提供有關文件及資料之義務，今原告提出前述文件證明被告有違約情事，被告如欲否認，自應負舉證責任，以反證推翻之，被告空言否認，顯不足採。另被告所稱，之所以未有進貨憑證之藥品，係因一部分由其他醫院移用，一部分則係換藥，如果屬實，被告亦應提供相關文件證明之，例如原醫院採購證明等，其無法提供，即未負舉證責任。末查，被告主張法院應酌減違約金乙節，該扣罰二倍倍數為雙方合約及管理辦法所明定，不宜酌減。
且被告虛報數額將近二百萬元，情節不可謂不重大，被告要求減輕金額，實無理由。
二、被告答辯：
（一）按本件原告認被告應繳納系爭醫療費用，理由無非以其有以單價較低Atenol等藥品提供予保險對象，卻以單價較高Tenorin100mg等藥品申報費用，並有其他Ilosone500mg、Adalate retardF.C、Trental400mg、Wilcon-u及 Bisolven等藥品未能提供合理進貨證明，乃依規定追扣並扣罰二倍藥品費用云云。惟查，依據舉證責任分配原則，原告於被告申請年度既以核定被告所申領之藥品費用，嗣後若有爭議，自應由原告就有爭議之部分負查證之責，乃原告之所以認定被告有上開違章情事，除係依據黃姓保險對象等數人之查訪結果外，另僅以被告未能提供合理之進貨證明，即認為未舉證之部分全屬虛報，顯對被告有所不公。實則，原告查訪保險對象之時點與保險對象至被告接受診療取藥之時點已逾半年或一年之時間，保險對象自無法記憶清楚，且查訪時並未有醫師公會或公正第三人在場，亦未予被告爭執之機會，全憑原告單方認定，又被告係於八十六年五月設立，被告前身為高雄市南部綜合醫院，因經營不善，於八十六年四月底結束營業，因所剩藥品甚多，為免醫療資源浪費並因應開放診療需求，乃向原購買藥商請求將原購買之舊藥品換取健保給付之藥品，因係舊藥換新藥，原藥商不可能再補開發票，但原告就此曾請藥商開立證明書，故被告僅能就八十七年六月以後購買之新藥品（不包含舊藥換新藥部分），要求藥商以當年十一月十二日之發票補行開立，開立之金額為二二六、四二Ｏ元，是以被告僅能提供部分購買藥品證明，就此，被告已盡相當舉證證明之能事，原告若對被告說明有所疑義，應由其舉證說明，否則難令被告心服。
（二）又按「乙方有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十三條、第三十四條及第三十五條規定情事之一者，甲方應分別予以扣罰二倍違規部分之醫療費用、停止特約一至三個月或終止特約。」為全民健康保險特約醫事服務機構合約第二十九條第一項所明定。故從條文內容觀之，甲方（原告）可對被告處以何種違約之處罰，端視乙方（即被告）所違反者究屬全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十三條、第三十四條或第三十五條，需分別情形而論，不可謂只要上述三條文之情形，甲方均得同時對乙方扣罰二倍醫療費用、停止特約或終止特約等處分，以符合比例原則。而上開管理辦法中與本件有關者乃第三十四條第一項第七款：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述申報醫療費用，且情節重大者」，違反本條時甲方享有之權利僅為停止特約並無扣罰兩倍醫療費用之權利，是以原告曲解兩造簽訂合約第二十九條第一項之規定，進而主張得請求被告扣罰二倍之費用，應屬無據。亦即縱認被告未能舉證證明並無虛報藥品醫療費用，則原告僅能就未能舉證部分請求之一、九七一、二一六元（計算式：576933（八七年一月及十二月現場無法提供藥品品項及採購發票扣罰金額）+0000000（八七年一月至十二月價差扣罰金額）-000000（被告提供藥品採購金額）=0000000），但上開金額尚須扣除原告事先已就應付尚未核付被告之款項八五一、二六四元，故原告至多僅得請求一、一一九、九五二元。末查，原告請求之金額中尚包括被告以華山診所為投保單位所積欠之保險費及滯納金共計二九、五一九元，而此部分其法律依據應非原告起訴所稱之合約，原告竟將其納入請求之範圍，顯有疑問，且就此部分金額被告業已與法務部行政執行署台東執行處達成分期清償之約定，原告此部分請求無理由。
（三）又縱認原告得依本合約第二十九條第一項主張扣罰二倍之醫療費用，然該扣罰之性質應指「懲罰性違約金」，依行政程序法第一百四十九條規定：「行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。」其中民法第二百五十二條即規定：「約定之違約金過高者，法院得減至相當之金額」，至所謂「相當」與否則由法院依據一般客觀事實、社會經濟情況及當事人所受損害之情形斟酌之。是本件被告縱有違約行為，衡諸原告所受之損害及社會經濟狀況，原告對被告扣罰之違約金為四百萬元，實屬過高，應予酌減。
理 由：
一、按「本辦法依全民健康保險法（以下簡稱本法）第五十五條第二項規定訂定之。」；「保險醫事服務機構有下列情事之一者，保險人應扣罰其二倍之醫療費用：
一、未依照處方箋給藥者。二、未經醫師診斷逕行給藥者。三、處方箋之處方與病歷記載不符者。四、未記載病歷，申報醫療費用者。」分別為行為時（下同）全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱全民健保管理辦法）第一條及第三十三條所明定。次按「乙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」；「乙方申請之醫療費用，有左列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣。‧‧‧六、其他應可歸責於乙方之事由者。」；「乙方有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十三條、第三十四條及第三十五條規定情事之一者，甲方應分別予以扣罰二倍醫療費用、停止特約一至三個月或終止特約。」復為全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱全民健保特約）第一條、二十六條第一項第六款及第二十九條第一項所明定。又參諸司法院大法官釋字第五三三解釋理由書：「按全民健康保險為強制性之社會保險，攸關全體國民福祉至鉅，具公法之性質‧‧‧。中央健康保險局與保險醫事服務機構締結之全民健康保險特約醫事服務機構合約，該合約既係由一方特約醫事服務機構提供就醫之保險對象醫療服務，而他方中央健康保險局支付其核定之醫療費用為主要內容，且依全民健康保險特約醫事服務機構合約第一條之規定意旨，中央健康保險局之費用給付目的，乃在使特約醫事服務機構依照全民健康保險法暨施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等公法性質之法規提供醫療服務，以達成促進國民健康、增進公共利益之行政目的。又為擔保特約醫事服務機構確實履行其提供醫療服務之義務，以及協助中央健康保險局辦理各項保險行政業務，除於合約中訂定中央健康保險局得為履約必要之指導外，並為貫徹行政目的，全民健康保險法復規定中央健康保險局得對特約醫事服務機構處以罰鍰之權限，使合約當事人一方之中央健康保險局享有優勢之地位，故此項合約具有行政契約之性質‧‧‧」之意旨，可知全民健保法有關醫療給付之規範，若係由保險人（即中央健保局）與醫療院所締結全民健保特約，並透過保險醫事服務機構對保險對象提供醫療服務，事後保險人再支付醫療費用予保險醫事服務機構者，雙方即為前揭司法院釋字第五三三號解釋所稱之行政契約關係。茲所謂全民健保特約者，締約雙方固應同受契約內容及行政程序法之規範，然觀諸行政程序法第一百四十九條規定：「行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。」，保險人與保險醫事服務機構間之權利義務，行政程序法未規定者，仍有準用民法相關規定之可能與必要。基此，前揭全民健保特約第二十九條有關扣罰兩倍違規醫療費用規定，即屬全民健保特約雙方對於債務人一方即特約醫事服務機構，不依適當方法履行醫療給付提供之債務時，所須支付之違約金約定，而相當於民法上懲罰性質之違約金；又上開全民健保特約第二十六條第一項，並以可歸責於特約醫事服務機構為前提，規範醫療費用之追扣；而類此合約內容，固使合約當事人一方之中央健康保險局享有優勢之地位，然此係為貫徹促進國民健康、增進公共利益之行政目的所必要，參酌前揭司法院解釋意旨，自為法之所許。又行政機關選擇行政契約作為行為方式，則後續效果亦應隨之，故其履行問題自應如同民事契約經由訴訟程序解決，除非法律有明文規定或當事人訂約有約定者，不能再由行政機關單方面以行政處分方式為之（參見吳庚，行政法之理論與實用，增訂七版，頁四一Ｏ）。是以前揭合約內容固於全民健保醫療辦法中亦有相類規範，然有關醫療費用扣罰及追扣，既已於雙方上開合約中有更明確之約定，自應依循行政契約方式解決雙方爭執，而不宜另行解釋為行政處分，以保障相對人之權益，並避免法律關係更趨複雜。故而，本件原告以全民健保特約保險人身分，請求保險醫事服務機構返還醫療費用，依行政訴訟法第八條第一項規定提起一般給付訴訟，自屬允當。合先敘明。
二、本件被告為原告特約醫事服務機構華山診所之負責醫師，經原告於八十七年十二月十六日至十七日實地訪查原告執業處所，並依據保險對象黃玉娥、謝林明敬、陳林寶桂、潘儕、成順財、林其美、李軍治、翁溫庚妹、翁福來、董水順、成建興等受訪人陳述意見資料，以被告於同年一月至十二月有未依處方箋或病歷記載提供醫療服務、若干申報藥品未能提供進貨證明，顯有虛報給藥項目、種類及天數等醫療費用等情事，而依全民健保特約相關規定追扣已核付之醫療費用，並扣罰兩倍違約之醫療費用之事實，有兩造簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約、原告八十八年十二月二十一日健保醫字第八八ＯＯ七七六二號函、原告東區分局八十九年八月七日健保東費字第八九Ｏ一三二九Ｏ號函、保險對象黃玉娥等人訪查訪問紀錄等項附卷可稽，且為兩造所不爭執，洵堪信為真實。被告則以其係因舊藥換新藥，致若干藥品未能提供進貨證明，且黃姓保險對象等受訪人或因知識不足、或因日隔久遠，其陳述未能採信等語，資為抗辯。
三、第按，「保險醫事服務機構對於主管機關或保險人因業務需要所為之訪查或查詢、借調病歷、診療紀錄、帳冊、簿據或醫療費用成本等有關資料，不得規避、拒絕或妨礙。」；「保險醫事服務機構依本保險提供醫療保健服務之有關帳冊、簿據所載，應與向保險人申報者相符，並應保存五年。」分別為全民健康保險法第六十二條暨全民健保管理辦法第二十七條所明定，此即保險醫事服務機構依法所負之資料保管、提供義務。乃本件原告實地訪查被告執業處所，發現被告現場無法提供Ilosone500mg等藥品進貨證明，則被告雖稱其係因舊藥換新藥緣故，致無法提供相關資料，並提出藥商證明書附卷供核，然被告為保險醫事服務機構，其依法負有提供、保管醫療費用成本簿據等相關資料之義務，理應知之甚詳，是其未能提供相關藥品合理進貨證明，即已違反法定義務，至其所提出之藥商證明書，既係事後所提出，又屬被告與藥商彼此利益相關之私人間所製作之私文書，縱為藥商出具屬實，其證明內容是否可信，即非無疑；再者，審酌該證明書之內容，簡陋而語焉不詳，形式上亦不足作為進貨之證明，而被告復未為其他舉證，其空言置辯，自難憑採。又查，被告另陳稱受訪對象陳述未能採信，未能證明被告確有虛報醫療費用之事實云云，然被告上開虛報醫療費用之違約事實，係由原告綜合業務訪查紀錄、病歷、門診處方、治療明細及費用申報明細等資料慎重認定，並非單憑保險對象訪查紀錄而為判斷，且卷附之訪查紀錄，既有受訪保險對象確認無誤之簽章，並大都經在場親朋好友簽名見證，亦經全民健康保險爭議審議委員會審定確定在案（有該審定書附卷可稽），則被告復執此爭執其未有虛報醫療費用情事，亦無足採。又本件被告從事虛報醫療費用之違約行為長達一年，情節重大，是原告依雙方合約所訂範圍內予以扣罰兩倍醫療費用，亦無不當之處。據上，本件被告既有未依處方箋或病歷記載提供醫療服務及虛報給藥項目、種類等申報不實醫療費用之違約情事，則原告依前揭全民健保特約第二十六條第一項第六款及第二十九條第一項等約定，予以追扣已核付之醫療費用，及扣罰被告二倍醫療費用，合計為五、九一三、六四八元（計算式：「五七六、九三三元『八十七年一月至十二月（以甲藥報乙藥）之價差金額』＋一、五九九、六四三元『同上期間無法提供合理進貨證明之藥品金額』－二Ｏ五、三六Ｏ元『被告提供之同年十一月五日及十二月二十二日之採購金額』」×３＝五、九一三、六四八元），經扣除相關費用八二一、七四五元後（計算式：八五一、二六四元「原告尚未核付予被告之醫療費用金額」－二九、五一九元「被告積欠保險費及滯納金」），被告尚應給付原告五、０九一、九０三元，於法並無不合，原告主張，洵屬可採。
四、綜上所述，本件原告以被告有虛報醫療費用之可歸責事由及未依處方箋或病歷記載提供醫療服務等違約情事，而分別依全民健保特約第二十六條第一項第六款及第二十九條第一項規定，予以追扣已核付之醫療費用，及扣罰被告二倍違約醫療費用，據以依行政訴訟法第八條第一項規定提起本件一般給付之訴，請求被告應給付原告五、０九一、九０三元，即屬有理由，應予准許。又本件事證已臻明確，兩造其餘攻防方法，因與本件判決結果無影響，不予贅述，附此敘明。
五、據上論結，本件原告之訴為有理由，依行政訴訟法第一百九十五條第一項前段、第九十八條第三項前段，判決如主文。
中 華 民 國 九十二 年 四 月 八 日
高雄高等行政法院第三庭
審判長法官 江幸垠法 官 戴見草法 官 林石猛右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後二十日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提起上訴後二十日內向本院提出上訴理由書（須按對造人數附繕本）；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須附繕本）。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。
提起上訴應預繳送達用雙掛號郵票七份（每份三十四元）。
中 華 民 國 九十二 年 四 月 八 日
法院書記官 洪美智