高雄高等行政法院判決 九十二年度訴字第一一二一號
原 告 中央健康保險局代 表 人 甲○○總經理訴訟代理人 楊介源
王錦旺林全義被 告 乙○○○○○○訴訟代理人 丙○○右當事人間因返還公法上不當得利事件，原告提起行政訴訟。本院判決如左︰
主 文被告應給付原告新台幣參拾參萬伍仟壹佰玖拾壹元，及自民國九十二年十月十四日起至清償日止按年息百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事 實
甲、事實概要：緣被告林木清未具醫師資格，為欣生藥局主持藥事人員，於民國（下同）八十六年九月十二日起，與原告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，承辦全民健康保險醫療調劑業務，雙方合約已於八十九年九月十一日終止。惟於合約有效期間，被告自八十八年九月至十一月期間，僱用具醫師資格之汪蔭培在欣生藥局對面開設清安診所，據以與原告簽約成為特約院所，由被告之妻丙○○擔任清安診所掛號登記、輸入電腦病歷資料及輸出處方箋工作，惟清安診所平日到診病患，少數由汪蔭培看診，餘皆由被告在欣生藥局為病患看診、配藥、注射針劑，而擅自執行醫療業務；復利用熟識病患無意見或不知情之情況，於病患之健保卡上加蓋健保卡章戳、虛偽記載不實病歷及就診資料，以上開方式向原告詐領醫療給付。嗣被告上開違反醫師法、偽造文書及常業詐欺犯行，經刑事判處有期徒刑確定。原告之南區分局乃據以查得清安診所釋出之不實處方箋係交由被告負責之欣生藥局據以向原告申報門診就醫處方交付調劑藥事服務費及藥費，經核被告八十八年九月至同年十一月虛報之門診就醫處方交付調劑藥事服務費及藥費合計新台幣（下同）三三五、一九一元，應予返還，原告遂函知被告應於九十一年一月八日前返還前揭溢付之醫療費用，因被告迄未返還，原告乃依全民健康保險法第七十二條規定及公法上不當得利之法律關係，提起行政訴訟法第八條第一項規定之本件行政訴訟。
乙、兩造聲明：
一、原告聲明求為判決：被告應給付原告三十三萬五千一百九十一元，及自起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止按年息百分之五計算之利息。
二、被告聲明求為判決：原告之訴駁回。
丙、兩造主張之理由：
一、原告主張之理由：
（一）依全民健康保險特約醫事服務機構合約第十一條規定，特約醫事服務機構每月申報之藥事費用，原告會先辦理暫付事實，俟審核相關文件後，若發現有溢付情事，原告會再從特約醫事服務機構下月申報之藥事費用中追扣。惟若二者間之合約因故終止時，因特約醫事服務機構已不再申報藥事費用，原告自無從追扣，而需另向特約醫事服務機後請求返還先前溢付之藥事費用，合先敘明。
（二）依全民健康保險法第七十二條規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰，其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此而領取之醫療費用，得在其申報應領之費用內扣除。」，按「因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任‧‧‧」「損害賠償之義務人，因侵權行為受利益，致被害人受損害者，於前項時效完成後，仍應依關於不當得利之規定，返還其所受之利益於被害人。」分別為民法第一百八十四條第一項前段及第一百九十七條第二項所明定。另依民法第一百七十九條規定，無法律上之原因而受利益，致他人受損害者，應返還其利益。雖有法律上之原因，而其後已不存在者，亦同。上開不當得利返還之規定，於公法上應有類推適用之餘地。爰此，被告因前揭違法事實所得之三十三萬五千一百九十一元之不當利益，依法應返還原告。
（三）被告經營欣生藥局並與原告締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，而於合約存在期間，有未具醫師資格為病患診療及共同詐領醫療費用之事實，業經台灣高等法院台南分院九十年度上訴字第五○二號判決確定。證以上開判決附表一，明列有清安診所虛報件數，而欣生藥局係以調劑清安診所釋出之處方箋，據以向原告申請醫療給付，則於清安診所虛報件數範圍內，應可信欣生藥局亦屬虛報，原告據以核算溢付給被告之金額，並無不合。
（四）因被告已於八十九年九月十一日與原告終止合約，故其所詐領之醫療費用，業經原告依全民健康保險法第七十二條規定，於九十年十二月二十四日以健保南門字第○九○○○三○○○一六五號函通知被告繳還，惟因被告拒不返還，原告本善盡保護全民健康保險財務資源，以維護所有被保險人權益之責。
二、被告主張之理由：
（一）兩造間是依契約而約定之給付，恐非公法上之給付，原告提起本件訴訟，程序似非合法，合先辨明。
（二）全民健康保險特約醫事服務機構合約第十一條固規定得先行暫付，但亦需經審核通過才有暫付之事宜，原告泛言有溢付情事，究竟是基於何項溢付，未見其明確說明，空言其溢付，委難成立。
（三）被告從未與原告結算，何來溢付情事，何況被告申請之資料均附有醫院、診所之單據，有正當給付醫藥之原因，故被告請求三十三萬五千一百九十一元，於公法上理論難通，於私法上也未見具體之溢付證據，實難令被告遽爾給付。
（四）又欣生藥局是健保特約藥局，祇要是合法處方箋，被告均不得拒收。且被告是有收到處方箋才申報，每一位病患確均是拿處方箋領藥，被告並無虛報。況且被告也不是祇收清安診所之處方箋，故不能以清安診所的申報件數推算欣生藥局虛報件數。且台灣高等法院台南分院九十年度上訴字第五０二號判決，係認定清安診所虛報，該判決自與欣生藥局無關。且即令欣生藥局有虛報，也祇能以台灣高等法院台南分院上開刑事判決所認定清安診所八十八年十月八日虛報之病患為限。
理 由
一、按「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。
」為全民健康保險法第七十二條所明定。而此條所稱「得在其申報應領費用內扣除」之規定，乃為求程序之簡便，透過法律規定直接賦予全民健康保險之保險人抵銷之執行權；然為抵銷權之實行，前提必須保險人已對保險醫事服務機構取得請求返還之債權請求權，是應認本條規定亦有賦予全民健康保險之保險人於保險醫事服務機構以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而申報醫療費用時，得請求返還之請求權。次依原告與被告訂立之「全民健康保險特約醫事服務機構合約（特約藥局適用）」第一條明定：「乙方（即被告）應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及本合約規定辦理全民健康保險藥事服務事宜。」及合約第五條、第十七條第二款及第六款分別規定：「保險對象持甲方（即原告）特約醫院、診所交付之處方箋至乙方調劑，乙方應核對其處方箋與保險憑證暨查核處方效期、醫師簽章等資料無誤後，始給予調劑給藥。」、「乙方申請之藥事費用，有左列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣。．．二、保險對象領藥，持用偽造、變造或其外觀上足以辨認為不實處方，乙方仍予調劑者。
．．．六、其他應可歸責於乙方之事由者。」又行為時全民健康保險醫療辦法第四十三條規定「調劑處方之流程，應包含下列步驟：一、處方確認：包括病人姓名、性別、年齡、保險資格、處方醫師之姓名、住址、電話、醫師證書與執業執照號碼及開立處方日期等事項。二、處方查核：包括疾病名稱、藥品名稱、用法、用量、天數、劑型、劑量、配伍禁忌等事項。」可知被告對於所提供之藥事服務，負有查核處方箋正確性之義務，必被告確認原告遵守各該規定辦理，原告始依約對被告所申請之藥事費用為完全之給付。否則，被告可追扣核付款項，要無疑義。
二、又按「‧‧‧中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。
締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，‧‧‧。」業經司法院釋字第五三三號解釋在案。可知，全民健康保險法所規範之醫療給付，係經由保險人（即中央健康保險局）與醫事服務機構所締結全民健康保險特約醫事服務機構合約方式，透過保險醫事服務機構對保險對象提供醫療服務，事後則由保險人支付醫療費用予保險醫事服務機構之型態為之；而中央健康保險局與醫療院所締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，即前揭司法院釋字第五三三號解釋所稱之行政契約。再「行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。」行政程序法第一百四十九條定有明文。而依民法第二百三十三條第一項前段及第二百零三條規定：「遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息」；「應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之五」。另民法第一百七十九條則規定：「無法律上之原因而受利益，致他人受損害者，應返還其利益。雖有法律上之原因，而其後已不存在者，亦同。
」此即私法上不當得利之規定；而在公法法律關係內，對無法律上原因而受領給付者，亦成立返還該給付之請求權，以調整不當之財產移動，是為「公法之返還請求權」。此種公法之返還請求權，在個別法律中有予以明文規定，惟縱然無個別法律之特別規定，在一般行政法中亦應普遍存在此一性質之公法返還請求權，是為「一般之公法返還請求權」。一般之公法返還請求權，其結構及目的，亦皆應與民法之不當得利返還請求權相似，在適用一般公法返還請求權時，應可參考民法不當得利之規定（陳敏著行政法總論三版，第一一八二至第一一八三頁參照）。
三、本件原告起訴主張：被告林木清未具醫師資格，為欣生藥局主持藥事人員，於八十六年九月十二日起，與原告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，承辦全民健康保險醫療調劑業務，雙方合約已於八十九年九月十一日終止。惟於合約有效期間，被告自八十八年九月至十一月期間，僱用具醫師資格之汪蔭培在欣生藥局對面開設清安診所，據以與原告簽約成為特約院所，由被告之妻丙○○擔任清安診所掛號登記、輸入電腦病歷資料及輸出處方箋工作，惟清安診所平日到診病患，少數由汪蔭培看診，餘皆由被告在欣生藥局為病患看診、配藥、注射針劑，而擅自執行醫療業務；復利用熟識病患無意見或不知情之情況，於病患之健保卡上加蓋健保卡章戳、虛偽記載不實病歷及就診資料，以上揭方式向原告詐領醫療給付，嗣被告上開違反醫師法、偽造文書及常業詐欺犯行，經刑事判處有期徒刑確定。原告之南區分局乃據以查得清安診所釋出之不實處方箋係交由被告負責之欣生藥局據以向原告申報門診就醫處方交付調劑藥事服務費及藥費，經核被告八十八年九月至同年十一月虛報之門診就醫處方交付調劑藥事服務費及藥費合計三
三五、一九一元等情，業據原告訴訟代理人陳明在卷，並有全民健康保險特約醫事服務機構合約（特約藥局適用）、原告南區分局八十九年十一月二十九日健保南醫字第八九二０一六四九號函、台灣雲林地方法院八十九年度訴字第一六三號判決書、台灣高等法院台南分院九十年度上訴字第五０二號判決書及原告核付健保費用明細等附卷可稽。被告則以：被告並未虛報件數，且欣生藥局是健保特約藥局，每位病患確實是持處方箋拿藥，被告均據實申報；而刑事判決係關於清安診所涉及虛報所為之判決，自不能以該判決認定欣生藥局亦屬虛報，且縱令欣生藥局有虛報情形，也應以刑事判決認定清安診所於八十八年十月八日虛報之二十八位病患為限。況且欣生藥局之處方箋並非全部來自清安診所，原告不應以清安診所虛報件數推算欣生藥局虛報件數等語，資為爭執。
四、經查：
（一）被告明知其係藥師，並未取得合法醫師資格，竟僱用已滿八十歲之國軍退役軍醫汪蔭培，自八十八年八月九日起，由汪蔭培以醫師名義，在雲林縣○○鄉○○村○○路○○號開設「清安診所」，復以汪蔭培名義與原告訂約成為特約醫院，並於同年九月間，僱用被告之妻丙○○，擔任清安診所掛號登記、電腦輸入病歷資料及輸出處方箋等工作，被告則在清安診所斜對面開設「欣生藥局」，平日到診病患，少數由診所內汪蔭培看診，餘皆由未具醫師資格之被告在「欣生藥局」為病患看診、配藥、注射針劑，擅自執行醫療業務。被告與汪蔭培、丙○○明知大部分病患均由被告看診，竟提供病患名單給清安診所，續由丙○○、汪蔭培於病歷表及處方箋背後簽名蓋印，虛偽表示由汪蔭培看診。復利用熟識病患無意見或不知情之情況，以加蓋健保卡登記章等方法，先後由丙○○於上開病患健保卡加蓋登記章，旋與汪蔭培在其等業務上作成之掛號登記簿及各該病患病歷表，虛偽記載各該病患，各於該加蓋登記章日期前來就診，再由丙○○將上述虛偽不實等資料，以電腦輸入清安診所列印門診診療紀錄及處方箋，持以向健保局申請醫療給付，致健保局負責審核承辦人，陷於錯誤，而於八十八年九月、十月、十一月，按月給付清安診所醫療費用；被告因此所犯醫師法第二十八條第一項前段之罪，及與丙○○、汪蔭培共犯刑法第二百十六條、第二百十五條行使業務登載不實罪及同法第三百四十條常業詐欺罪，業經台灣高等法院台南分院九十年度上訴字第五０二號判處有期徒刑二年，緩刑五年確定，有該刑事判決可稽，是「清安診所」有以不具醫師資格之被告看診及利用不知情或熟識病患無意見而加蓋健保卡登記章等虛偽表示由汪蔭培看診而向原告提出不實資料申領醫療給付乙節，即堪認定。
（二）次查，被告於台灣高等法院台南分院九十年度上訴字第五０二號被訴詐欺事件審理時業已供承清安診所釋出之處方箋均至欣生藥局取藥；而清安診所以前述不實資料向原告申請醫療給付，計八十八年九月份虛報七百十件、同年十月份虛報七百二十五件、同年十一月份虛報二百十九件等情，已分據雲林縣警察局督察員蔡壽恩及會同搜索之原告人員陳永發、孫美珍於台灣雲林地方法院供陳甚詳，此觀卷附各該刑事判決甚明。是清安診所釋出之處方箋既均至欣生藥局取藥，然清安診所向原告申請之醫療給付中，卻有上述虛報件數之情形，則清安診所關於該部分虛報件數所釋出之處方箋，當非實在，惟其既流向欣生藥局調劑，足證被告所負責之欣生藥局就該部分申報之藥事費用所依據之處方箋即非實在甚明，此亦有原告核付健保費用明細表及欣生藥局與清安診所申請件數對照表附卷足憑，是被告辯稱其負責之欣生藥局並無虛報云云，即非可採。再者，本件並未認定被告向原告申報之藥事費用全屬不實，而係就被告來自清安診所不實處方箋部分，認定被告就該部分申報同屬不實，此觀欣生藥局與清安診所申請件數對照表即明，是本件並未否定被告依據其他醫事機構處方箋所申報藥事費之真實性，因此，被告以欣生藥局之處方箋並非全部來自清安診所，故不得以清安診所之虛報件數認定其虛報件數云云，即非可取。至台灣高等法院台南分院九十年度上訴字第五０二號判決關於清安診所八十八年十月八日當天就診病人蔡美芳、游文祺、林福隆、吳敬訓、林雅萍、林黃梅花、陳萬因、丁程飛、林吳葉、林春栽、許招英、林福全、林秀傳、丁素娥、蔡合海、林抄、吳玉燕、吳作、黃美玉、林美玉、洪鶯哖、林文釵、吳國重、王邦碌、丁菁、林于雙、林租等人，實際並非被告僱用之醫師汪蔭培看診，而係由被告自行看診之論述，無非作為認定被告未具醫師格而從事醫療行為有違醫師法之理由之一，並非因此認定清安診所除八十八年十月八日當日製作之醫療紀錄始為不實外，其他均屬真實，甚為明確。是被告以本件縱認其申報藥事費用有所不實，亦祇能以清安診所八十八年十月八日看診所釋出之處方箋件數計算云云，自不可採。
（三）本件被告得自原告受領醫療給付者，必以真實之處方箋為前提，已如前述，然被告卻以上開聯合清安診所與欣生藥局虛偽以負責醫師看診、釋出處方箋，實則係由被告林木清實際看診，及利用熟識病患無意見或不知情之情況，於病患之健保卡上加蓋健保卡章戳、虛偽記載不實病歷及就診資料，以此方式釋出不實處方箋，交由被告據以向原告申報門診就醫處方交付調劑藥事服務費及藥費，則此部分依據兩造契約之約定，即非屬原告應為給付部分，然被告卻向原告申請給付，而原告亦係以清償債務為目的而為給付者，然因原告對被告此違法申領部分自始即無給付義務，即原告此部分之給付乃自始欠缺目的，而屬非債清償，並原告於給付時並不知此部分係依據不實處方箋，其並無給付義務，是被告此部分之受領自構成不當得利。而被告擔任負責人之欣生藥局，自八十八年九月至十一月間，以上述不實之處方箋向原告申報門診就醫處方交付調劑藥事服務費及藥費合計三三五、一九一元，已如前述，是此金額乃被告之不當得利，依公法上不當得利之法律關係及全民健康保險法第七十二條規定，被告就該項金額即應對原告負返還之責。
（四）再原告本件請求之利息，性質上係屬法定遲延利息，依前述行政程序法第一百四十九條準用民法第二百三十三條第一項前段及第二百零三條規定，原告主張應按年息百分之五計算，即屬有據。
五、綜上所述，被告之抗辯並無可採。從而，原告依據公法上不當得利法律關係及全民健康保險法第七十二條規定，請求被告給付三十三萬五千一百九十一元，及自起訴狀繕本送達被告翌日即九十二年十月十四日起至清償日止按法定利率年息百分之五計算之利息，即有理由，應予准許。
六、據上論結，本件原告之訴為有理由，依行政訴訟法第一百九十五條第一項前段、第九十八條第三項前段，判決如主文。
中 華 民 國 九十三 年 三 月 三十一 日
高雄高等行政法院第一庭
審判長法官 陳光秀法 官 楊惠欽法 官 簡慧娟右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後二十日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提起上訴後二十日內向本院提出上訴理由書（須按對造人數附繕本）；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須附繕本）。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。
提起上訴應預繳送達用雙掛號郵票七份（每份三十四元）。
中 華 民 國 九十三 年 三 月 三十一 日
法院書記官 楊曜嘉