高雄高等行政法院判決 九十三年度訴字第一○九號
原 告 甲○○訴訟代理人 蔡錫欽律師
邱揚勝律師被 告 中央健康保險局南區分局代 表 人 乙 ○ 局長訴訟代理人 戊○○
丙○○丁○○右當事人間因申請墊付款事件，原告不服行政院衛生署中華民國九十二年十二月一日衛署訴字第○九二○○四七九四二號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：緣原告因急性發炎性脫髓鞘病變（即急性發炎性瀰漫性多發性神經炎，以下簡稱ＡＩＤＰ），於民國（以下同）九十年八月二十四日至九月二十五日入住國立成功大學醫學院附設醫院（以下簡稱成大醫院）診療，期間因使用高單位免疫球蛋白，而自付醫療費用新台幣（以下同）二五三、六九五元。嗣原告於九十年十月三日向被告申請核退前開自付之醫療費用，經被告於九十年十二月四日以健保南醫字第○九○二○○一四四一號函回復略以：本案經成大醫院提供原告病歷，並經被告審查醫師專業審查意見，認為原告之病情並不符合全民健康保險使用免疫球蛋白之適應症。另按該院函復原告表示，本用藥處置是在原告家屬同意下自費使用，對原告陳情准予使用前開用藥乙事，礙於健保用藥給付規定，歉難同意等語。原告不服，向被告申請復核，未獲變更，原告仍不甘服，乃向全民健康保險爭議審議委員會（以下稱爭審會）申請審議，經該會以（九一）權字第一二三三四號審定書審定「原核定撤銷，由原核定機關查明後另為適當之核定。」案經被告重核結果，認為原告自付之免疫球蛋白費用，不符合全民健康保險適用免疫球蛋白之適應症，仍不予核退費用，並以九十一年九月二十日健保南醫字第○九一○○一七六一一號函通知原告。原告猶未甘服，再次向爭審會申請審議，經該會以（九一）權字第一二六九五號審定書審定駁回。原告仍表不服，提起訴願，經遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明求為判決：
⑴訴願決定及原處分均撤銷。
⑵被告應支付原告自墊醫療費用貳拾伍萬參仟陸佰玖拾伍元。
⑶訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明求為判決：
如主文所示。
三、兩造之爭點：
甲、原告主張之理由：⒈依司法院釋字第四七三號解釋、釋字第五二四號解釋及全民健康保險法第五條
第三項規定，中央健康保險局與醫事服務機構間成立之關係，應屬公法上之委任關係。公法上委任關係可經由法律規定發生，亦可以基於契約約定。此種關係發生於當行政給付主體（委任人）將其應履行之任務經由另一給付主體（受任人）之同意，交由後者行使，因為後者基於其事物上之關係較適於履行此任務，同時也較適於該當者之利益。全民健康保險特約關係之規範性依據亦在於此，因為龐大健保體系所涵蓋之各種醫療服務，不可能由保險人（中央健保局）本身直接履行，因此必然須透過委任此任務予第三人，以確保全民健保基礎關係中保險人所負之義務能夠適當履行。在此，委任人必須確認受任人有能力確實提供適當的、保障該當者權利及利益的任務履行，委任人亦從而取得對受任人要求資訊及監督之權限，首予敘明（詳參蔡維音，全民健保之法律關係剖析（上），月旦法學雜誌四十八期）。因此，在學理上保險人與被保險人間之法律關係，比較合理的形成手段應為行政契約關係，即人民依申請參加全民健保，再由保險人為承諾之意思表示，以形成彼此間之權利義務關係，似較吻合契約法制與現實上之彈性需求，故其權利義務關係應先以契約條款為基準，當契約條款並無直接規定時，方有適用其他法令規定之餘地，但是因為「全民健康保險為強制性之社會保險，攸關全體國民之福祉至鉅」（司法院釋字第五二四號解釋文參照），所以保險人與被保險人間之法律關係，在我國全民健保法之設計下，並不朝向契約法制發展；反之，乃朝向以法令直接形成當事人間之法律關係，所以乃有學者稱此種法律關係為「公法上債之關係」，這種以法令為保險人與被保險人間法律關係主要依據之設計，一方面較缺乏彈性，例如：司法院釋字五二四號解釋起源事由之心導管手術中之「溫度控制燒灼導管」即因法令限制而不在健保給付之範圍；另外一方面又受到「法律保留原則」及「授權明確性原則」、「法律明確性原則」．．．等法令基本原則之限制，對於複雜且隨時有彈性變化需求之健保保險關係而言，法令作為其間權義關係之主軸，似有難以個案或即時調整克服之盲點。反之，若能以契約關係為主軸，一方面可以通權達變，適時個案調整，為必要性之改變；另外一方面亦得收單一化法律型式及法律救濟途徑，避免同一事件之保險關係爭議，可能依行政契約關係，也可能依行政處分，也可能依私法契約爭執途徑請求救濟，形成多重不同軌之救濟途徑。基此，有學者認為，在不完全取代完全以「法令關係」架構之保險關係為前提下，適度將保險關係引入「契約關係」，以增加當事人間「協商」之空間，不失為一條可行的替代方案（詳參林明鏘，行政契約與私法契約－以全民健保契約關係為例，頁二二一至二二四，行政契約與新行政法，台灣行政法學會主編）。申言之，被告似非不得斟酌本件事實之複雜性（例如：發生率約十萬分之六、醫學資訊不對等、成大醫院有部分過失等）及全民健康保險之立法本旨，適時為個案調整，返還原告部分之自墊費用，以符全民健保設立之美意。
⒉查原告先前曾於九十年八月十六日因肺炎入住成大醫院，八月二十一日出院，
出院後發生四肢麻木、下肢無力之症狀，且持續惡化，故於八月二十四日經由急診入住成大醫院。住院初期，病情逐漸嚴重，已影響進食與呼吸困難，上開病情於病歷中均有記載，被告應已調閱清楚，故並無被告所稱「心肺功能無異常」之情形。又原告於九十一年四月十六日向爭審會申請第一次審議時，該會以「⒈原卷並無該同意書可供審查，則申請人是否明瞭健保給付範圍及自付費用為何？有待釐清。⒉申請人之病症若係急性發炎性脫髓鞘病變，則提供適當健保醫療給付原係全民健康保險法第三十一條賦予保險醫事服務機構應盡之責任，亦為全民健保法強制納保之美意，惟成大醫院稱血漿置換術有感染血液傳染病之可能，致申請人對該治療方式，心生畏懼而選擇自付費用注射免疫球蛋白，此種處理方式是否符合醫療倫理，即待斟酌。⒊使用免疫球蛋白於前揭健保給付規定，固有其範圍，惟申請人之病症是否符合該給付規定，核屬醫師診斷及治療之專業判斷範圍，詎成大醫院將此專業判斷之責任及健保不給付之風險，轉由保險對象承擔，亦有未妥。」為由，將原核定撤銷。嗣爭審會亦就此案例加以討論研究，此有爭審會九十一年十一月醫療爭議審議報導乙文可參，明確指出本案由於關係病患須負擔龐大醫療費用，而且並非除此以外別無選擇，病患是否在當時曾被充分告知作出醫療選擇所需之資訊（包括自費負擔之金額）、在未受不當外力之影響下，出自於自主地同意，是為本案關切之焦點。⒊此外，縱然現代醫學倫理強調尊重病患之自主，由醫師提供治療建議予病患，
病患在被告知後始決定是否同意治療之進行。然而病患往往無法了解醫學專業知識之錯綜複雜及其中之不確定性，顯然難以做出決定，仍須聽取甚至完全倚賴醫師之建議。此即爭審會所提出之質疑，亦即成大醫院稱血漿置換術有感染血液傳染病之可能，致原告對該治療方式，心生畏懼而被迫接受自付費用注射免疫球蛋白。此外，原告並無簽具「保險病患自付費用同意書」，然而病患同意書代表極重要之倫理與法律步驟，同意書必須清楚載明病患被告知同意之內容，病患之簽署代表對醫師診斷治療之建議內容有所認識後，同意醫師醫療之進行。此外，醫師基於專業判斷所提供之說明或建議，難免受其本身既有價值判斷或主觀好惡所影響，從而有意或無意導引病患作出決定，在醫病雙方醫學知識資訊不對等情況下，所謂病患自主一方面可能因為醫師真誠之專業建議而得到充分發揮，另一方面也可能受到醫師主動之操縱或脅迫，而使用過度或不當之診斷或治療，違背尊重自主原則。
⒋另由第二次爭審會審定書內容，顯見成大醫院之醫學見解與其他專家似有不同
，此觀諸審定書：「．．．惟本會為審慎起見，仍再委請神經內科醫療專家審查卷附相關資料，認為『⒈衛生署對ＩＶＩＧ之適應症未包括ＡＩＤＰ，健保局根據是項適應症訂出限用條件，應屬合理；⒉健保局已將ＩＶＩＧ之使用限制通知合約醫院遵守，已盡告知義務；⒊使用ＩＶＩＧ時感染血液傳染病的風險，是否一定比採用血漿置換術為低，尚待查證。』等語，與成大醫院說明函所載：『至於血漿置換術可能引起之血液傳染問題，是公認的事實，而不是我們成大醫師自行宣稱。依據教科書，ＡＩＤＰ運用免疫球蛋白和血漿置換術的治療效果是相當的。」，二者見解尚有歧異。」自明。由此應探究者，如果成大醫院之見解有誤，則原告在受成大醫院不當見解導引下所受之不利益，不應由原告承擔，方屬合理。
⒌另由成大醫院之函復、檢附文件及原告之病症，應可獲悉以下結論：
⑴原告家屬並無簽具保險病患自付費用同意書，成大醫院亦無明確告知原告家屬應負擔之費用。
⑵成大醫院認為依原告當時之情形，如施以血漿交換術，很有可能令原告罹患
肝炎等疾病，且曾告知原告家屬如以血漿交換術治療未能改善，則將再使用免疫球蛋白療法，足證成大醫師認為免疫球蛋白之功效較高，有暗示原告家屬兩者有效比例不相當，蓋如相當，兩者之治療方式是二者取其一，而非兩者居於前後位之治療方式。
⑶由成大醫院所檢附之教科書記載，獲悉施以免疫球蛋白之治療優於血漿交換
術，且在今日免疫球蛋白已比血漿交換術更普遍使用，再者，兩者所花之費用相當，此有教科書之文獻可考，成大醫師亦應係如此認為。且經事實證明，原告經免疫球蛋白治療後，方得以康復出院，更可證ＡＩＤＰ運用免疫球蛋白較有效果。是被告對於特殊案例，應另作合乎公平正義之處置，此為其裁量權，且實施全民健保之用意即在對於重大及特殊疾病之病患給予醫療、費用上之支持，以令該等家庭不致流離失所，無以維繼。本件原告所患之疾病確屬特殊、罕見之怪病，須支付龐大之醫療費用，生命受到無比之侵害，此有相關報導可稽，則被告應針對原告特殊之個案予以彈性調整。
⒍基此，本件原告因醫學資訊不對等，基於尊重專業之判斷，在成大醫師誘導下
，接受成大醫師之建議始採用免疫球蛋白療法。換言之，豈可將因醫學見解差異所導致之不利益歸由原告承擔，此顯屬不公。況成大醫院與被告間之關係係公法上之委任關係，已如前述，成大醫院在履行被告對原告之醫療給付行為上，應視為被告之代理人或使用人，依民法第二百二十四條之規定，成大醫院因自身之醫學見解與現在一般之醫學見解不同，認為本件應適用免疫球蛋白較為妥適、有效，原告在其誘導下接受免疫球蛋白之治療，致令原告須承擔該費用而無法獲得健保局負擔，此係因成大醫院之過失而生。另成大醫院陳稱：「我們並沒有將風險轉由患者承擔。假如兩種治療方式有效比例不同，醫師自然會選擇較有效的治療方式。但此狀況是兩者治療有效比例相當但副作用範圍不同，而一者健保有給付一者沒有。．．．」與現行普遍醫學資訊所認「使用免疫球蛋白治療時感染血液傳染病的風險，是否一定比採用血漿置換術低，尚待查證。」顯有差距，亦即成大醫院陳稱兩者治療有效比例相當，但副作用範圍不同，然而兩者之副作用範圍為何？有何不同？其僅告知原告血漿治換術之副作用，惟卻無告知原告家屬免疫球蛋白之副作用為何？對未具醫學知識之病患家屬豈能說未形成偏差之醫學誘導？凡此成大醫院均未予詳述說明，僅以欠缺合理、充分之邏輯論證說明，欲掩飾自身之瑕疵，甚難令人了解及信服。因之，本件成大醫院確有過失，被告亦應負同一責任，而不應由原告承擔，是被告不予核退醫療費用，顯與全民健康保險法第二條及第三十一條前段之規定有所抵觸。
乙、被告答辯之理由：⒈就全民健康保險之社會保險性質而言，社會保險與社會扶助、社會救濟，雖同
係基於社會連帶與所得重分配而創設之社福制度，惟其制度設計及性質迥然不同；基於社會扶助、社會救濟所為之給付，僅係國家單方面施惠，而於社會保險下，保險人係收受保險費而為對等給付，其給付範圍與保險費間應維持一定程度之對價平衡。是以，全民健保基於社會目的，具有保險技術性、醫療服務性及社會救助性三種特性。全民健保之技術性，在強調保險給付與保險費繳納之對價關係；醫療服務性則著重於在有限保險財源下，對被保險人提供其生活上或醫療上之基本需要，以消除阻礙健康之各種危險，預防健康之安全，並非滿足其需求；至社會扶助性，則係於強制實施所得再分配或社會資源再分配，以救助不幸罹患傷病者，達成社會政策之目的，以滿足社會需要。因此，全民健保所保障之對象乃是全民基本之醫療照顧。
⒉按「本保險於保險對象在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，依本
法規定給與保險給付。」「保險對象發生疾病、傷害或生育事故時，由保險醫事服務機構依本保險醫療辦法，給予門診或住院診療服務；．．．」「保險對象至保險醫事服務機構就醫時，應遵行下列事項：．．．不得任意要求檢查（驗）、處方用藥或住院。」分別為全民健康保險法第二條、第三十一條第一項前段及全民健康保險醫療辦法第二十條第三款所明定。另依行政院衛生署八十八年三月三十日衛署健保字第八八○一○七三○號公告「全民健康保險藥價基準」第二章全民健康保險藥品支付品項收載原則貳、不予支付之藥品規定「．．．不符藥品許可證所載適應症及保險人訂定之『全民健康保險藥品給付規定』者。惟特殊病例得以個案向保險人申請事前審查，並經核准後支付。」而「高單位免疫球蛋白（如Gamimune-N；Venoglobulin等）：限符合下列適應症病患檢附病歷摘要（註明診斷，相關檢查報告及數據，體重、年齡、性別、病史、曾否使用同一藥品及其療效．．．等）⒈先天或後天性免疫球蛋白低下症併發嚴重感染時（須附六個月內免疫球蛋白檢查報告）。⒉免疫血小板缺乏性紫斑症（ＩＴＰ）病例經傳統治療無效且血小板嚴重低下（＜20,000/cumm）合併有嚴重出血危及生命者。⒊免疫血小板缺乏性紫斑（ＩＴＰ）病例合併血小板嚴重低下。（＜20,000/cumm）或合併有嚴重出血而又必須接受緊急手術治療者。⒋先天性免疫不全症之預防性使用，但需有醫學中心之診斷證明。⒌川崎病合乎美國疾病管制中心所訂之診斷標準，限由區域醫院（含）以上教學醫院實施，並填寫『全民健康保險使用Intravenous Immune Globulin（ＩＶＩＧ）治療川崎病』申請表併當月份醫療費用申報。」復為全民健康保險藥品給付規定８．１疫苗及免疫球蛋白項８．１．３項所明訂。
⒊查原告於九十一年二月四日致被告申覆函說明二，已明確表示：「誠如國立成
功大學附設醫院函所述，病家與醫師就病情與治療方式詳細討論後，鑑於血漿交換術的治療方式存有疑慮與恐懼，因為醫師也明白表示過，此種治療方式並不能保證能治好患者的病情，何況又有危險性與感染血液傳染病的風險，且詢及醫師，若以血漿交換術治療後，仍未能痊癒時又將如何？醫師告知屆時再施以免疫球蛋白注射。」等語，又參諸原告入住成大醫院就醫之九十年八月二十七日病歷亦記載：「After contacting family. Inform the advantage &disadvantage of plasmaexchange or IVIG use, the p's family selectIVIG use.」，足見原告就健保給付範圍、自付費用內容及所施行醫療行為之效果已有認識。
⒋又被告依爭審會前開（九一）權字第一二三三四號審定書之意旨，於九十一年
七月二十四日，以健保南醫字第○九一二○○○八八九號函請成大醫院說明，嗣經該院於九十一年八月十五日以（九一）成附醫醫事字第七四八○號函復略以：「⒈是否有同意書：病歷紀錄中僅有醫師記載，並無患者直接簽署之同意書。但患者並不否認醫師有解釋．．．清楚（見患者申覆理由之二），而是假如效果相當而副作用比較少，為何健保不給付此藥。患者自覺平時已繳健保費而生病時自付額太高而心生不平（見患者申覆理由之三）。⒉我們處理方式是否符合醫療倫理。醫師有義務將醫療行為的可能併發症向患者解釋清楚。因為成大醫院有免疫球蛋白，假如我們沒有跟患者解釋尚有免疫球蛋白的選擇，而逕自使用血漿置換術，而萬一患者罹患肝炎等等疾病，醫師是否更有醫療倫理的問題？至於血漿置換術可能引起之血液傳染問題，是公認的事實，而不是我們成大醫師自行宣稱。依據教科書，急性發炎性脫髓鞘病變運用免疫球蛋白和血漿置換術的治療效果是相當的。⒊將風險轉由保險對象承擔。我們並沒有將風險轉由患者承擔。假如兩種治療方式有效比例不同，醫師自然會選擇較有效的治療方式。但此狀況是兩者治療有效比例相當但副作用範圍不同，而一者健保有給付一者沒有。專業的判斷兩者皆可，而是否選擇健保給付之治療方式是患者的選擇權利。」等語。被告並於九十一年九月二十日以健保南醫字第○九一○○一七六一一號同文號函分別通知成大醫院確實改善與病患溝通，避免造成將風險轉由病患承擔之現象，以減低與保險對象糾紛之情事，及函復原告不符前述適應症仍不予給付相關費用。
⒌本件原告以施打免疫球蛋白之方式治療ＡＩＤＰ，業經被告多次審查確認不符
合前開全民健康保險藥品給付規定之適應症範圍，該項藥品亦不符合行政院衛生署核定之藥品許可證核准之適應症範圍，且未申請事前審查同意，亦不符合全民健康保險藥價基準規定，非屬本保險給付範圍。爰此，被告實難同意核退前開自付之醫療費用。
理 由
一、按「保險對象發生疾病、傷害或生育事故時，由保險醫事服務機構依本保險醫療辦法，給予門診或住院診療服務；．．．」「保險對象至保險醫事服務機構就醫時，應遵行下列事項：．．．不得任意要求檢查（驗）、處方用藥或住院。」分別為全民健康保險法第三十一條第一項前段及全民健康保險醫療辦法第二十條第三款所明定。又行政院衛生署於八十八年三月三十日，以衛署健保字第八八○一○七三○號公告「全民健康保險藥價基準」第二章全民健康保險藥品支付品項收載原則貳、不予支付之藥品規定：「．．．不符藥品許可證所載適應症及保險人訂定之『全民健康保險藥品給付規定』者。惟特殊病例得以個案向保險人申請事前審查，並經核准後支付。」。另「高單位免疫球蛋白（如Gamimune-N；Venoglobulin等）：限符合下列適應症病患檢附病歷摘要（註明診斷，相關檢查報告及數據，體重、年齡、性別、病史、曾否使用同一藥品及其療效．．．等）⒈先天或後天性免疫球蛋白低下症併發嚴重感染時（須附六個月內免疫球蛋白檢查報告）。⒉免疫血小板缺乏性紫斑症（ＩＴＰ）病例經傳統治療無效且血小板嚴重低下（＜20,000/cumm）合併有嚴重出血危及生命者。⒊免疫血小板缺乏性紫斑（ＩＴＰ）病例合併血小板嚴重低下。（＜20,000/cumm）或合併有嚴重出血而又必須接受緊急手術治療者。⒋先天性免疫不全症之預防性使用，但需有醫學中心之診斷證明。⒌川崎病合乎美國疾病管制中心所訂之診斷標準，限由區域醫院（含）以上教學醫院實施，並填寫『全民健康保險使用Intravenous ImmuneGlobulin（ＩＶＩＧ）治療川崎病』申請表併當月份醫療費用申報。」復為全民健康保險藥品給付規定８．１．３高單位免疫球蛋白項所明訂。
二、本件原告因急性發炎性脫髓鞘病變（ＡＩＤＰ），於九十年八月二十四日至九月二十五日入住成大醫院診療，期間因使用高單位免疫球蛋白，而自付醫療費用二
五三、六九五元。嗣原告於九十年十月三日向被告申請核退前開自付之醫療費用，經被告於九十年十二月四日以健保南醫字第○九○二○○一四四一號函回復略以：本案經成大醫院提供原告病歷並經被告審查醫師專業審查意見，認為原告之病情並不符合本保險使用免疫球蛋白之適應症，另按該院函復原告表示，本用藥處置是在原告家屬同意下自費使用，對原告陳情准予使用前開用藥乙事，礙於健保用藥給付規定，歉難同意等語。原告不服，向被告申請復核，未獲變更，原告仍不甘服，乃向爭審會申請審議，經該會以（九一）權字第一二三三四號審定書審定「原核定撤銷，由原核定機關查明後另為適當之核定。」案經被告重核結果，認為原告自付之免疫球蛋白費用，不符合本保險適用免疫球蛋白之適應症，仍不予核退費用，並以九十一年九月二十日健保南醫字第○九一○○一七六一一號函通知原告等情，此有成大醫院九十年九月二十五日第○二八七四四號診斷證明書、醫療費用收據及相關函文等附於原處分卷內可稽，並為兩造所不爭，自堪信為真實。
三、原告雖一再主張被告應斟酌本件事實之複雜性（例如：發生率約十萬分之六、醫學資訊不對等、成大醫院有部分過失等）及全民健保之立法本旨，適時為個案調整，另作合乎公平正義之處置。且實施全民健保之用意即在對於重大及特殊疾病之病患給予醫療，故被告應返還原告部分之自墊費用，以符全民健保設立之美意云云。惟查，全民健康保險法第三十一條賦予保險醫事服務機構應盡提供醫療服務之責任，係以基本的醫療照顧為前提，其目的無非係考量資源分配之效益及公平性。茲就全民健康保險之社會保險性質而言，社會保險與社會扶助、社會救濟雖同係基於社會連帶與所得重分配而創設之社福制度，惟二者制度之設計及性質迥然不同。蓋社會扶助、社會救濟所為之給付，僅係國家基於財力及社會需要而單方面施惠，故無需考慮對價平衡之問題；而全民健康保險則係由中央健康保險局為保險人於收受保險費後，對於被保險人及其眷屬所為對等之給付，其給付範圍與保險費間應維持一定程度之對價平衡。是以，全民健康保險基於社會目的，具有保險技術性、醫療服務性及社會救助性三種特性。在技術性方面，則強調保險給付與保險費繳納之對價關係；在醫療服務性方面，則著重於在有限保險財源下，對被保險人提供其生活上或醫療上之基本需要，以消除阻礙健康之各種危險，預防健康之安全，並非滿足其需求；至社會扶助性方面，則係在於強制實施所得再分配或社會資源再分配，以救助不幸罹患傷病者，達成社會政策之目的，以滿足社會需要。因此，全民健康保險所保障之對象雖係全民基本之醫療照顧，但囿於財源之有限性與社會資源之分配正義，全民健康保險對醫療保險給付之內容作適當之限制，應屬合理且有其必要，自難謂與全民健康保險法第三十一條第一項前段有所牴觸。準此，被保險人或其眷屬若使用之藥品係逾越全民健康保險醫療保險給付之內容，而非在其核定使用藥品之適應症範圍內，自應由被保險人或其眷屬自行負擔該筆醫藥費用，殊不能僅以治療後有效，即要求由全民健康保險局予以全部之給付，以符合全民健康保險之立法意旨。茲查，原告前因罹患急性發炎性脫髓鞘病變（ＡＩＤＰ），於九十年八月二十四日至九月二十五日入住成大醫院診療，住院期間，接受成大醫師之建議採用免疫球蛋白療法，並自費負擔該項醫藥費用，惟行政院衛生署核發免疫球蛋白藥品許可證，其所載之適應症並未包括急性發炎性脫髓鞘病變（ＡＩＤＰ），抑且，依據「全民健康保險藥品給付規定」８．１．３項所訂定全民健康保險給付高單位免疫球蛋白藥品之適應症如下：「高單位免疫球蛋白（如Gamimune-N；Venoglobulin等）：限符合下列適應症病患檢附病歷摘要（註明診斷，相關檢查報告及數據，體重、年齡、性別、病史、曾否使用同一藥品及其療效．．．等）⒈先天或後天性免疫球蛋白低下症併發嚴重感染時（須附六個月內免疫球蛋白檢查報告）。⒉免疫血小板缺乏性紫斑症（ＩＴＰ）病例經傳統治療無效且血小板嚴重低下（＜20,000/cumm）合併有嚴重出血危及生命者。⒊免疫血小板缺乏性紫斑（ＩＴＰ）病例合併血小板嚴重低下。（＜20,000/ cumm）或合併有嚴重出血而又必須接受緊急手術治療者。
⒋先天性免疫不全症之預防性使用，但需有醫學中心之診斷證明。⒌川崎病合乎美國疾病管制中心所訂之診斷標準，限由區域醫院（含）以上教學醫院實施，並填寫『全民健康保險使用Intravenous Immune Globulin（ＩＶＩＧ）治療川崎病』申請表併當月份醫療費用申報。」職故，原告罹患之罹患急性發炎性脫髓鞘病變（ＡＩＤＰ），縱稱係因使用高單位免疫球蛋白而得以痊癒，然因其使用高單位免疫球蛋白者，並不符合上揭適應症之範圍，則是項藥品費用，參酌行政院衛生署於八十八年三月三十日衛署健保字第八八○一○七三○號公告「全民健康保險藥價基準」第二章全民健康保險藥品支付品項收載原則貳、不予支付之藥品規定之內容，自難要求全民健康保險局為保險之給付，從而原告請求被告核退其自墊使用高單位免疫球蛋白費用，即難認為有理由。
四、其次，原告另訴稱成大醫院與被告間之關係係公法上之委任關係，成大醫院在履行被告對原告之醫療給付行為上，應視為被告之代理人或使用人，而原告因醫學資訊不對等，於成大醫院聲稱血漿置換術有感染血液傳染病之可能時，致原告對該治療方式，心生畏懼而被迫接受自付費用注射免疫球蛋白。又醫師基於專業判斷所提供之說明或建議，難免受其本身既有價值判斷或主觀好惡所影響，從而有意或無意導引病患作出決定。而原告係基於尊重專業之判斷，乃在成大醫師誘導下，接受成大醫師之建議始採用免疫球蛋白療法，果成大醫院之見解有誤，則依民法第二百二十四條之規定，該項因成大醫院自身之醫學見解與現在一般醫學見解不同而產生之不利益，不應由原告承擔云云。然根據原告入住成大醫院就醫（九十年八月二十七日）之病歷記載：「After contacting family. Inform theadvantage & disadvantage of plasmaexchange or IVIG use, the p's familyselect IVIG use.」等語，及原告九十一年二月四日致被告申覆函說明二：「誠如國立成功大學附設醫院函所述，病家與醫師就病情與治療方式詳細討論後，鑑於血漿交換術的治療方式存有疑慮與恐懼，因為醫師也明白表示過，此種治療方式並不能保證能治好患者的病情，何況又有危險性與感染血液傳染病的風險，且詢及醫師，若以血漿交換術治療後，仍未能痊癒時又將如何？醫師告知屆時再施以免疫球蛋白注射。」等語，足見原告於成大醫院就醫時，其醫師業已就其相關醫療行為之風險及使用免疫球蛋白注射屬自付費用之範圍等情詳盡告知義務，而原告對此亦有充分之認識，並自行選擇採用免疫球蛋白療法，是原告於當時自已完全知悉其使用高單位免疫球蛋白，並不符合健保藥品給付之規定，洵堪認定。
是原告上開主張，並不足採。至於原告主張其並無簽具「保險病患自付費用同意書」乙節，查原告就其所罹患之急性發炎性脫髓鞘病變（ＡＩＤＰ），究應以血漿交換術，抑或注射免疫球蛋白治療，業已與成大醫院詳細討論，如上所述。另成大醫院於九十一年八月十五日以（九一）成附醫醫事字第七四八○號函復被告略以：「⒈是否有同意書：病歷紀錄中僅有醫師記載，並無患者直接簽署之同意書。但患者並不否認醫師有解釋．．．清楚（見患者申覆理由之二），而是假如效果相當而副作用比較少，為何健保不給付此藥。患者自覺平時已繳健保費而生病時自付額太高而心生不平（見患者申覆理由之三）。．．．」等語，均足證明可知原告於施行免疫球蛋白注射前，即已瞭解全民健康保險對於ＡＩＤＰ疾病，僅給付血漿換置術之費用，其既仍選擇注射免疫球蛋白治療其疾病，則該部分之藥品費用，自應由原告自行負擔。是被告原核定未准原告申請退還其該部分自墊之醫療費用，並無不合。
五、綜上所述，原告上開主張，均無理由。被告以原告選擇施打免疫球蛋白之方式治療急性發炎性脫髓鞘病變（ＡＩＤＰ），並不符合全民健康保險藥品給付規定之適應症範圍，亦不符合行政院衛生署核定之藥品許可證核准之適應症範圍，且未申請事前審查同意，非屬全民健康保險給付範圍，核定不予核退前開自付之醫療費用，認事用法，尚無違誤。訴願決定予以維持，亦無不合。原告起訴請求撤銷訴願決定及原處分，及請求被告應支付原告自墊醫療費用二十五萬三千六百九十五元，為無理由，應予駁回。又本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法並不足以影響本件判決之結果，自無庸逐一論述，併此敘明。
六、據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第一百九十五條第一項後段、第九十八條第三項前段，判決如主文。
中 華 民 國 九十三 年 四 月 三 十 日
高雄高等行政法院第四庭
審判長法官 高秀真法 官 簡慧娟法 官 邱政強右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後二十日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提起上訴後二十日內向本院提出上訴理由書（須按對造人數附繕本）；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須附繕本）。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。
提起上訴應預繳送達用雙掛號郵票七份（每份三十四元）。
中 華 民 國 九十三 年 四 月 三十 日
法院書記官 藍慶道