高雄高等行政法院判決
94年度訴字第00267號原 告 甲○○訴訟代理人 乙○○
戊○○被 告 中央健康保險局高屏分局代 表 人 蔡魯 經理訴訟代理人 丁○○
丙○○己○○上列當事人間因全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國九十四年二月三日衛署訴字第０九三００三五九六三號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：緣原告於民國（下同）九十三年二月十九日向被告申請核退其眷屬洪嘉豪於九十年十二月三十一日至九十一年一月二十四日、九十一年二月二十三日至同年三月十七日、九十一年四月八日至同年月二十八日、九十一年六月十七日至同年七月八日、九十一年七月二十四日至同年八月十四日及九十一年九月七日至同年月二十七日，入住中國大陸廣東省南海市婦幼保健醫院（下稱南海婦幼醫院）自墊醫療費用人民幣七萬四千七百九十四點五元（折合新台幣二十九萬八千七百七十八元）；經被告審查後，認已逾全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法（下稱自墊醫療費用核退辦法）規定之申請期限，乃以被告九十三年二月二十四日健保高醫字第０九三００六七二八二號函復不予受理，原告不服，申請審議遭審定駁回，提起訴願亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造之聲明：
（一）原告聲明求為判決：⑴訴願決定、審定決定及原處分均撤銷。
⑵被告應依原告九十三年二月十九日核退申請書作成核退原告眷
屬醫療費用新台幣二十九萬八千七百七十八元及自九十三年二月二十日起至給付日止，按年息百分之五計算利息之處分。
（二）被告聲明求為判決：原告之訴駁回。
三、兩造之爭點：
甲、原告主張之理由：
（一）被告依全民健康保險法第四十三條第二項規定，認原告申請已逾期而不予給付；然依全民健康保險法第四十三條第二項條文之文字，其意應是指「應於治療結束」或「分娩後六個月內」提出申請，逾期不予受理。故關於「應於治療結束」部分，並沒有應於六個月內申請之限制；至於六個月之限制則是指「分娩」而言，此自條文文字為「分娩後六個月內」，則可判定之。且若認全民健保法之請領時效規定只有六個月，亦有違各種保險之便民精神，因如勞工保險條例第三十條，農保健康保險條例第二十三條，強制汽車責任保險法第十三條等之社會保險，其得請求之期間均為兩年，又公教人員保險法第十九條則達五年；故全民健康保險法第四十三條第二項所稱六個月內申請，僅限於分娩之情形方合理。
（二）若認本件之請求亦應有請求期間之限制，因就此部分，全民健康保險法並未規定，即應適用保險法關於請求權時效期間二年之規定。
（三）又縱認原告本件請求應有六個月期間之限制，惟原告眷屬所患之疾病（痙攣型小兒腦癱及腦發育不良等），依醫理其療程之治療時程之結束日應由醫師認定，並非僅憑文字上之「出院」即為治療結束；此按勞工保險條例施行細則第七十七條：「本條例第五十三條第一項及第五十四條第一項所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。」可知，治療結束之意指病症經治療後，症狀固定之前為一次療程。至於依醫理其療程、治療是否結束，應由醫師認定，並非僅憑文字上「出院」，即為治療結束；而依原告提出「診斷書」之公證書，其上詳載：病患自二００一年十二月三十一日起在本醫院治療，住院最後一次為二００二年九月二十七日後改為門診至二００四年二月七日止為本療程治療程結束日。而自此療程結束日起算，原告申請核退亦未逾六個月之期間。
（四）另原告眷屬病之治療是在國外進行，每次住院治療後須再依遵照醫生規定進行復健療程，反覆進行住院治療加上復健療程，實在不可能每次出院即回國提出申請（六個月內仍無法回國有出入境為證；自九十年七月二十一日出境起至九十三年一月三日回國）；且全民健康保險法施行細則第六十四條第一項係規定：「本法第三十五條第一項及第二項所定住院日數，指當次住院日數；當次住急性病房或慢性病房不同類病房之日數，應分別計算；以相同疾病於同一醫院出院後十四日內再次住院者，其住院日數並應合併計算。」故此條乃針對全民健康保險法第三十五條應自行負擔病房費用，其前後的住院日數是否合併之規定，被告將之認定是否「治療結束」，實有曲解法意，更有違社會保險照顧社會大眾公益之法旨。
（五）又全民健康保險緊急病自墊醫療費用核退辦法第五條規定：「保險對象申請核退醫療費用，應自急診、門診治療當日或出院之日起六個月內辦理，逾期不予核退。但遠洋漁船船員得自出海作業返國之日起六個月內提出申請。」而遠洋漁船船員應出具身分證明文件及當次出海作業起返日期證明文件，原告眷屬有出入境為證，自九十年七月二十一日出境起至九十三年一月三日回國，可比照遠洋漁船船員得自出海作業返國之日起六個月內提出申請。至關於原告眷屬入出境資料，於九十年十一月十六日是發病前，第一次九十年十二月三十一日入院至九十一年一月二十四日出院，第二次九十一年二月二十三日至九十一年三月十七日，九十年四月二日回國，乃因原告親戚結婚全家需回國不能將病患眷屬獨留在國外，於九十三年一月三日回國，原告眷屬身體仍未痊癒，乃因有台灣朋友介紹名醫，想回國參考診斷，但仍回大陸繼續療程至二００四年二月七日止結束。
（六）另在英國受傷記者劉海若，在大陸醫治採中西醫治療程也很久，而依憲法第七條之規定，中華民國人民，無分男女、宗教、種族、階級、黨派，在法律上一律平等，然被告卻對原告採與劉海若記者不同待遇，顯有不公。
乙、被告主張之理由：
（一）按全民健康保險法第四十三條是規定：「保險對象因情況緊急，須在非保險醫療機構立即診療或分娩者，得檢具相關證明文件，由投保單位向保險人申請核退醫療費用；其核退辦法，由主管機關定之。前項醫療費用之核退，應於治療結束或分娩後六個月內提出申請，逾期不予受理。」故其意係指醫療費用之核退應自治療結束後或分娩後，六個月內提出申請，此可再由自墊費用核退辦法第五條前段規定：「保險對象申請核退醫療費用，應自急診、門診治療當日或出院之日起六個月內辦理，逾期不予核退。」之規定獲得佐證。次查，勞工保險條例第五十三條及第五十四條係分別為普通傷害或普通疾病之殘廢補助費及職業傷害或職業病之殘廢補助費規定，勞保被保險人非經治療終止後，並經勞保局自設或特約醫院診斷為永久殘廢者不得請領；亦即倘治療未終止，則不得請領。觀之全民健康保險法第四十三條及自墊費用核退辦法第五條之規定，凡合於健保給付範圍，且於急、門診治療當日或出院之日起六個月，即可申請核退費用，不論患者症狀固定或解除。因此，全民健康保險法第四十三條、自墊費用核退辦法第五條之規定與勞工保險條例第五十三條及第五十四條規定之規範目的及性質不同，自不得任意比附援引。原告引用勞工保險條例施行細則第七十七條規定，指稱「治療結束」意指病症經治療後，症狀固定之前為一次療程等語，顯對健保法令有所誤解。本件原告眷屬因罹患小兒腦癱（痙攣型）及腦發育不良等疾病，陸續入住於南海婦幼醫院，查其各次住院期間、入出院日期資料、再住院日期，間隔均超過十四天，故非屬連續住院，是其申請核退日期應於每次出院日後之六個月內提出申請，例如最後一次住院之出院日為九十一年九月二十七日，原告應於九十二年三月二十六日前提出申請，然其卻遲至九十三年二月十九日併其他五次住院，向被告申請核退，已逾前開各次住院之出院之日起六個月內申請期限之規定。
（二）至原告稱勞工保險條例、農民保險條例、強制汽車責任保險法及公教人員保險法等之請求期間均達二年或五年之久，按各個行政行為之法規依據、主管機關、內容、性質等之不同，所規範之行政程序也不一致，對人民之請求權時效亦有不同規定。全民健康保險法第四十三條既就全民健保核退費用之申請有特別規定，該條規定乃行政程序法第一百三十一條規定所稱之法律特別規定，故本件原告申請核退費用自應依全民健康保險法第四十三條規定。
（三）又原告眷屬入出大陸地區次數頻繁，且自九十年七月二十一日出境後，曾於九十年十一月十六日、九十一年四月二日入境，非如原告所稱自九十年七月二十一日出境後，至九十三年一月三日始回國。又被告受理核退醫療費用案件，並不以現場辦理為限，申請人亦可郵寄辦理。至遠洋漁船船員得自出海作業返國之日起六個月內提出申請，係因遠洋漁船出海作業靠岸時間不固定、郵寄困難等因素，故放寬規定。此外，由原告眷屬其就醫紀錄明細表顯示，其自九十年二月六日入境後，同年月十二日至十七日及同年三月十八日至二十五日以嬰兒腦性麻痺及髖骨先性脫臼雙側等疾病在光田醫院住院，並於九十年二月七日至同年十一月二十一日陸續在台北榮總、安泰醫院及周源鐘診所門診。足見其係罹患慢生病，需長期並經常性門診，以南海婦幼醫院出院小結所載，住院期間採中西醫康復治療為主，亦不符合自墊費用核退辦法之核退要件。
（四）末查，訴外人劉海若在大陸地區就醫申請核退期間係連續住院，與原告眷屬情況不同，原告謂被告有違平等原則，顯有誤解。綜上，本件原告申請核退其眷屬自墊之醫療費用，已逾法定核退期限，其訴顯無理由，應予駁回。
理 由
一、本件原告因於九十三年二月十九日向被告申請核退其眷屬洪嘉豪九十年十二月三十一日至九十一年一月二十四日、九十一年二月二十三日至同年三月十七日、九十一年四月八日至同年月二十八日、九十一年六月十七日至同年七月八日、九十一年七月二十四日至同年八月十四日及九十一年九月七日至同年月二十七日，入住於大陸地區南海婦幼醫院自墊之醫療費用共人民幣七萬四千七百九十四點五元（折合新台幣二十九萬八千七百七十八元），經被告審查後，認已逾自墊醫療費用核退之六個月申請期限，乃以被告九十三年二月二十四日以健保高醫字第０九三００六七二八二號函復不受理等情，已經兩造分別陳述在卷，並有原告申請書及被告前開函文附原處分卷可稽，自堪認定。而原告提起本件訴訟，無非以依全民健康保險法第四十三條第二項規定文字，可知，有「六個月」請求核退醫療費用時間限制者為「分娩」，至於因緊急傷病自墊醫療費用者，則無請求核退之時間限制；故若認應有請求時間之限制，亦應適用保險法二年時效期間之規定；並原告之眷屬洪嘉豪於原告申請書上所載之日是因腦性麻痺症狀發病而入住大陸地區南海婦幼醫院，且是至二００四年二月七日始治療結束，故自此時起算，原告本件請求亦未逾六個月期間。況原告遠在國外，申請費用返還乃與從事遠洋漁業之船員有不便利之情形相同，自應同船員以回國之日起算六個月仍得申請返還自墊之醫療費用為宜等語，資為爭執。
二、經查：
（一）按「保險對象因情況緊急，須在非保險醫療機構立即診療或分娩者，得檢具相關證明文件，由投保單位向保險人申請核退醫療費用；其核退辦法，由主管機關定之。前項醫療費用之核退，應於治療結束或分娩後六個月內提出申請，逾期不予受理。」「保險對象發生疾病、傷害或生育事故時，由保險醫事服務機構依本保險醫療辦法，給予門診或住院診療服務；醫師並得交付處方箋予保險對象至藥局調劑。前項醫療辦法，由主管機關擬訂，報請行政院核定後發布之。第一項藥品之交付，依藥事法第一百零二條之規定辦理。」「保險對象應自行負擔之住院費用如下：一、急性病房：三十日以內，百分之十；第三十一日至第六十日，百分之二十；第六十一日以後，百分之三十。二、慢性病房：三十日以內，百分之五；第三十一日至第九十日，百分之十；第九十一日至第一百八十日，百分之二十；第一百八十一日以後，百分之三十。．．．。」「保險對象應自行負擔門診或急診費用百分之二十。．．．。」全民健康保險法第四十三條、第三十一條、第三十五條及第三十三條第一項前段分別定有明文。又「全民健康保險（以下簡稱本保險）保險對象有下列情形之一者，得依本辦法規定申請核退醫療費用：．．．．．．三、本保險施行區域外（包括國外及大陸地區）發生不可預期之傷病或緊急分娩，必須於當地醫療機構就醫或分娩者。」「保險對象申請核退醫療費用，應自急診、門診治療當日或出院之日起六個月內辦理，逾期不予核退。但遠洋漁船船員得自出海作業返國之日起六個月內提出申請。」則分別為全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法第二條第三款及第五條所明定。查：
１、依上述全民健康保險法第三十一條規定，可知被保險人原則上應向特約醫療機構請求保險給付，至於同法第四十三條則為此向預約醫療機構請求保險給付原則之例外規定，故其乃有「情況緊急」須「立即診療」或「分娩」之限制規定；又因於非特約醫療機構就診，而得請求核退醫療費用之例外規定，是針對「情況緊急」須「立即診療」或「分娩」之事實所為之規範，故為使此全民健康保險為保險給付之例外情況，而生之請求權是否主張之不確定狀態儘速確定，並以利事實是否存在、要件是否具備之審查，故乃有請求權為六個月之短期時效規定（按，公法上請求權，其時效完成之效果為請求權消滅，而非僅生抗辯權，故法條乃為逾期不予受理之規定）。並此六個月之短期時效規定，不論是依全民健康保險法第四十三條第二項之法條文字編排、法條前後文義或規定意旨，均應認其適用範圍包含「治療結束」及「分娩後」之情況；反之，若如原告將此條文斷句為「治療結束」及「分娩後六個月」，即六個月是針對「分娩」而為規定，則勢必文句將形成為「治療結束提出申請」，即一經治療結束即應提出申請，形成無任何緩衝之請求期間規定，如此解釋不僅對被保險人更不利，更顯見其非立法本旨；故原告主張依據全民健康保險法第四十三條第二項之法條文句，其所謂六個月期間之限制是針對分娩而為規定云云，顯有誤會，而不足採。
２、又依前述全民健康保險法第三十三條至第三十五條規定，可知，保險人依全民健康保險法給付之醫療費用比例及最高限額、自費額比例，是按門診、住院兩大類分類之；另全民健康保險法所以例外容許保險對象在非特約醫療機構就醫者，仍得向保險人申請核退醫療費用，乃因保險對象之情況緊急，必須在非保險特約醫療機構立即診療或分娩之故；故於其緊急情況結束後，其即處於得向全民健康保險之保險人請求核退醫療費用之狀態，是行政院衛生署依據全民健康保險法第四十三條規定之授權，所定之全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法第五條關於「申請核退醫療費用，應自急診、門診治療當日或出院之日起六個月內辦理」之規定，乃針對全民健康保險法第四十三條第二項所謂「治療結束」及「分娩後」之規定所為之執行性及細節性規定，核與上述本條規定之意旨相符，爰予援用。
３、又按勞工保險條例第五十三條及第五十四條固分別規定：「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，．．．。」「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增加百分之五十，一次請領殘廢補償費。．．．。」惟勞工保險條例第五十三條及第五十四條係分別就普通傷害或普通疾病之殘廢補助費及職業傷害或職業病之殘廢補助費而為規定，依其規定內容，勞工保險被保險人須經「治療終止」後，並經勞工保險局自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，始得請領；蓋是否殘廢及其殘廢之等級，於治療過程當會隨治療進度而發生變化，亦即未至治療終止之情況，並無從明確認定是否永久殘廢及其殘廢之等級，故乃有上述法條關於「經治療終止後」之規範。至於前述全民健康保險法第四十三條及自墊費用核退辦法第五條規定，則是針對因緊急傷病或分娩而未在全民健康保險特約醫院就診，申請自墊醫療費用核退，而為之規範，故此等自墊醫療費用之核退，重點在於該次因緊急情況就診之事實已結束，其因此發生之醫療費用即處於得請求核退之狀態，亦即該自墊醫療費用之申請核退，核與該患者之症狀已否固定或解除即治療已否終止無涉，故全民健康保險法第四十三條之用語亦為「治療結束」，而非如前述勞工保險條例為「治療終止」之用語，故全民健康保險法第四十三條第二項所謂「治療結束」並不得援引勞工保險條例關於治療終止之定義而為相同解釋，乃當然之理。
（二）查本件原告是於九十三年二月十九日，以其眷屬洪嘉豪因罹患小兒腦癱（痙攣型）及腦發育不良等緊急疾病，陸續於九十年十二月三十一日至九十一年一月二十四日、九十一年二月二十三日至同年三月十七日、九十一年四月八日至同年月二十八日、九十一年六月十七日至同年七月八日、九十一年七月二十四日至同年八月十四日及九十一年九月七日至同年月二十七日，入住大陸地區南海婦幼醫院，而自墊醫療費用共人民幣七萬四千七百九十四點五元（折合新台幣二十九萬八千七百七十八元），向被告申請核退等情，有原告之全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退申請書附原處分卷可稽；可知，原告是以眷屬洪嘉豪因緊急疾病，須在非特約醫院之大陸地區南海婦幼醫院住院，而申請退還自墊之醫療費用；惟依原告主張及其提出經公證之南海婦幼醫院住院醫療費用收據，可知，原告申請退還之自墊醫療費用乃其眷屬洪嘉豪先後於九十年十二月三十一日至九十一年一月二十四日、九十一年二月二十三日至同年三月十七日、九十一年四月八日至同年月二十八日、九十一年六月十七日至同年七月八日、九十一年七月二十四日至同年八月十四日及九十一年九月七日至同年月二十七日等六次住院期間發生之醫療費用；然依前述全民保險法第四十三條及全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法第五條，因緊急傷病住院而自墊之醫療費用，應於出院之日起六個月內辦理，否則不予受理之規定，則原告系爭因其眷屬住院而自墊之醫療費用至遲應分別於九十一年六月二十三日、九十一年九月十六日、九十一年十月二十七日、九十二年一月七日、九十二年二月十三日、九十二年三月二十六日以前請求，故原告遲至九十三年二月十九日始向被告申請核退，自已逾上述六個月之請求期間。至原告提出大陸地區南海婦幼醫院出具之診斷證明書，雖記載「病患自二００一年十二月三十一日起在本醫院治療，住院最後一次為二００二年九月二十七日，後改為門診至二００四年二月七日止為本療程結束日。」，有該診斷證明書附卷可按；然如前所述，全民健康保險法第四十三條第二項所稱「治療結束」，核與勞工保險條例關於治療終止之規範無涉，故縱原告眷屬洪嘉豪在該醫院之療程需歷經多次住院及門診始結束，惟此僅是針對醫院對疾病之治療而言，並非因此而謂其因緊急傷病而自墊之醫療費用需至此療程全部結束日始得請求，而原告之自墊醫療費用既非需至其診斷證明書所稱療程全部結束日始得申請核退，則其六個月之請求期間自亦非自全部療程結束日始開始計算；故原告執診斷證明書，主張六個月之請求期間應自療程全部結束之二００四年二月七日起算云云，自無可採。
（三）再全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法第五條但書固規定：「但遠洋漁船船員得自出海作業返國之日起六個月內提出申請。」然此乃基於遠洋漁船船員出海作業靠岸時間不固定，故縱要以郵寄方式申請核退亦有其困難性，而為之規定。反之，本件原告及其眷屬縱如其主張是長期居住於大陸地區，然以現今台灣地區與大陸地區之交通及郵寄之情況，原告並無如遠洋漁船船員有郵寄之困難性存在；故原告主張其亦得類推適用全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法第五條但書規定，自返國之日起算六個月請求期間云云，亦不足採。
三、又按勞工保險條例、農民保險條例、強制汽車責任保險法及公教人員保險法等之請求期間固分別為二年或五年，然請求權之時效期間，乃立法者基於各別請求權之性質及規範目的之不同，所考量之結果，而此亦屬立法政策範圍，故原告於本件據為爭執，自無可採。又訴外人劉海若在大陸地區就醫申請核退住院期間自墊醫療費用部分，因其係屬連續住院，故其事實核與本件原告眷屬之情況不同，原告據為有違平等原則之爭執，亦有誤會。另關於本件核退自墊醫療費用之請求，全民健康保險法第四十三條第二項既已明定請求期間為六個月，依據全民健康保險法第一條後段關於「本法未規定者，適用其他有關法律」之規定，自無再適用其他法律規定之餘地，故原告主張應適用保險法關於二年請求時效期間之規定云云，自無可採。
四、綜上所述，原告之主張並無可採；本件原告向被告請求核退之自墊醫療費用既均已逾六個月之請求期間，故被告以原告申請已逾法定申請期間為由，依全民健康保險法第四十三條規定為不受理之處分，並無違誤，審定決定及訴願決定遞予維持，亦無不合；原告提起本件訴訟，請求撤銷訴願決定、審定決定及原處分，並請求被告應依原告九十三年二月十九日核退申請書作成核退原告眷屬醫療費用新台幣二十九萬八千七百七十八元及自九十三年二月二十日起至給付日止，按年息百分之五計算利息之處分，為無理由，應予駁回。
五、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第二百條第二款、第九十八條第三項前段，判決如主文。
中 華 民 國 94 年 7 月 13 日
第一庭審判長法 官 陳 光 秀
法 官 詹 日 賢法 官 楊 惠 欽以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提起上訴後20日內向本院提出上訴理由書（須按對造人數附繕本）；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。
提起上訴應預繳送達用雙掛號郵票7份（每份34元）。
中 華 民 國 94 年 7 月 13 日
書記官 李 建 霆