高雄高等行政法院判決
94年度訴字第00504號民原 告 中央健康保險局代 表 人 甲○○訴訟代理人 丙○○被 告 乙00000000上列當事人間因返還公法上不當得利事件，提起行政訴訟。本院判決如下︰
主 文被告應給付原告新台幣參拾伍萬捌仟玖佰肆拾玖元，及自民國94年7月13日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事 實
甲、事實概要：緣被告於民國（下同）91年1月17日與原告訂有「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，約定有效期間自91年1月17日起至93年1月16日止，惟被告至92年9月26日起即辦理歇業，並與原告終止前述合約，而被告所申報之門診醫療費用經原告審核結算至94年3月31日止，計溢付醫療費新台幣（下同）358,949元，經原告向被告催繳均未返還，原告乃依行政訴訟法第8條第1項規定，提起本件行政訴訟。
乙、兩造之聲明：
一、原告聲明：
（一）被告應給付原告358,949元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按法定利率計算之利息。
（二）訴訟費用由被告負擔。
二、被告聲明：
（一）原告之訴駁回。
（二）訴訟費用由原告負擔。
丙、兩造主張之理由：
一、原告主張之理由：
（一）緣被告洪耀東（即祐民中醫診所）於91年1月17日與原告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，依約被告應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及雙方間之合約約定辦理全民健保醫療業務。依「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」規定，被告得依該辦法第4條規定，檢具相關文件向原告申請支付醫療服務點數；原告則應予審核並依同辦法第7條、第8條規定，按約定成數辦理醫療服務點數暫付事宜。至申請之醫療服務點數完成審查後如發現核定金額低於暫付金額時，原告得於被告下次應撥付醫療服務費用中抵扣。惟查，被告於92年9月26日遭屏東縣衛生局註銷原有開業執照，原告乃依全民健康保險特約醫事服務機構合約第31條規定自該註銷日起終止雙方之合約，而合約存續期間（91年10月至92年9月）之醫療費用經中醫基層總額預算點數結算後應追扣之醫療費用計為358,949元整，茲因被告終止合約後已無後續醫療費用可資抵扣，從而其對上開溢領款項即有欠缺法律上原因而受有利益情事，已構成公法上不當得利。為此，原告所屬高屏分局乃於94年5月3日函請被告繳還系爭之溢領醫療費用，然被告置之未理，對原告之權益已生損害甚明。
（二）關於被告所受領之醫療費用，經總額點值結算追扣是否成立不當得利部分：查「公法上請求權多屬人民向國家或其他行政主體提出之權利主張，唯獨不當得利請求權通常係國家或行政主體向人民為請求，例如．．．，既屬公法上之金錢給付，國家或行政主體自應依公法上不當得利之法理，提起一般給付訴訟」（參吳庚著行政爭訟法論88年5月版第130頁）。另查，本件除依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第7條第4款規定，被告申請之醫療服務點數完成審查後如發現核定金額低於暫付金額時，原告得於被告下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，原告應予追償；復依原告與被告所簽訂之合約第20條第2項後段約定：「俟審核完竣如有溢付，甲方（即原告）得於乙方（即被告）申報之醫療費用內逕予追扣。」。是各特約醫事服務機構於受領原告所暫付之醫療費用時，當時固係有法律上之原因，惟如有其他溢領之情事，依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第7條第4款暨合約第20條第2項後段約定，應認為該給付之法律上原因已嗣後不存在，且致原告受有溢付醫療費用之損害，被告自應返還此一公法之不當得利，為此爰提起本件訴訟，並附被告91年10月至92年8月醫療費用之「中醫總額預算收入計算過程明細表」影本。
（三）查被告所申報91年1月份（即91年第1季，1-3月份）醫療費用應補付56,755元未為付款，係於下列2筆應追扣款沖抵完畢：⑴被告91年第3季（即91年7-9月）點值追扣45,688元（56,755-45,688元，餘額11,067元）⑵餘額11,067元供91年第4季（即91年10-12月）之應追扣款146,570元沖抵，故被告主張之56,755元因此全數沖抵完畢。又此亦何以被告91年第4季原應追扣146,570元部分，而原告僅列帳132,809元，係因沖抵被告91年1月份部分金額11,067元及92年8月份醫療費用應付款2,694元所致。
二、被告主張之理由：
（一）被告並不瞭解原告計算方式。但原告給付之初，係經審核後方為付款，縱有錯誤，則責在原告，且已歷撤銷權1年除斥期間，自不容原告撤銷其意思表示，再進而主張被告有不當得利。
（二）原告經營管理上缺失，例如報上登載某些醫院、醫療院所不當申請健保給付，而造成虧損，不思改進，反求諸己，卻千方百計，剋扣給付，轉嫁下游之簽約醫療院所，分擔其損失。
（三）被告在祐民中醫診所係受僱於經營者，所有原告之給付款項皆係由經營者領取，被告僅負責診所之醫療情事。現診所已歇業多時，而今原告卻向被告追繳不當得利，被告實屬無辜。
（四）被告曾收受原告一份醫療費用付款通知書，核定給付原告門診費用56,755元；然迄未給付，亦未見於沖銷金額中，若認被告應返還不當得利，則此部分，亦應先予扣抵。但如原告確已於給付金額中抵銷，被告即無意見。
理 由
一、按「人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。」行政訴訟法第8條第1項定有明文。次按「保險醫事服務機構如下：一、特約醫院及診所。二、特約藥局。三、特約醫事檢驗機構。四、其他經主管機關指定之特約醫事服務機構。前項保險醫事服務機構之特約及管理辦法，由主管機關定之。」「保險醫事服務機構因遷址或歇業，經衛生主管機關註銷原有開業執照者，自註銷之日起與保險人終止合約。」「保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應於下次應撥付醫療服務費中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」全民健康保險法第55條、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第12條之1前段、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第7條第4款分別定有明文。又「中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件．．．。」亦經司法院釋字第533號解釋明確在案。
二、經查，原告主張被告於91年1月17日與原告訂有「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，約定有效期間自91年1月17日起至93年1月16日止，惟被告至92年9月26日起即歇業，並與原告終止前述合約，而被告所申報之門診醫療費用經原告審核結算至94年3月31日止，計溢付被告醫療費358,949元等情，業據其提出全民健康保險特約醫事服務機構合約、屏東縣衛生局92年10月1日屏衛三字第0920019707號歇業核定書、被告所屬高屏分局未沖銷帳明細表、92年10月8日健保高費一字第0920053912號函、94年5月3日健保高費一字第0940068763號函為證，自堪信為真實。揆諸首揭規定，兩造間之合約因故終止時，因特約醫事服務機構已不再申報醫療費用，原告無從追扣，而需另向特約醫事服務機構請求返還先前溢付之醫療費用。是原告就被告溢領之醫療費用本於不當得利法律關係請求被告返還，自屬有據。又被告以祐民中醫診所之負責醫師身分與原告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，就祐民中醫診所溢領之醫療費用負有返還義務，被告訴稱其僅係受僱醫師並非醫院之實際經營者，原告不應向其追繳云云，殊非可採。又兩造係於91年1月17日訂立合約，該合約則於92年9月26日終止，原告就結算後被告所溢領於94年5月3日即以健保高費一字第0940068763號函向被告請求返還，並於同年94年7月14日提起本件給付訴訟，而關於原告返還溢領醫療費用請求權之行使，法並無規定祇有1年之除斥期間，被告主張本件已逾1年除斥期間，不得再請求其返還云云，顯屬無據。至被告主張其於91年2月7日曾向原告申請給付91年1月份之56,755元醫療費用，經原告核准在案，但原告迄未給付，故此部分應予抵銷乙節，經查，被告固曾申報91年1月份（即91年第1季，1-3月份）之醫療費用56,755元而經原告核定在案，有被告提出之醫療費用付款通知書附卷可稽。然原告所以未予付款，係因被告91年第3季（即91年7-9月）點值追扣45,688元（56,755-45,688元，餘額11,067元）；餘額11,067元則供91年第4季（即91年10-12月）之應追扣款146,570元沖抵，故被告主張之56,755元因此全數沖抵完畢，此有原告提出之保留款沖銷明細帳、未沖銷明細帳及中醫總額預算收入追扣補付明細表等附卷可憑，復為被告所不爭執，是上開56,755元既從應追扣之點值及應追扣款中予以沖抵完畢，自無許再予主張抵銷之餘地，是被告上開抵銷之抗辯，即非可採。另關於坊間是否有不肖醫療院所向原告詐領健保費，要屬原告另行調查而得否向該醫療院所請求返還給付之醫療費用之問題，與本件被告所應負之返還義務，尚屬二事，被告援引為拒絕返還之理由，亦屬無據。
三、綜上所述，原告依據公法上不當得利之法律關係，提起一般給付之訴，請求被告返還358,949元及自起訴狀繕本送達之翌日即94年7月13日起至清償日止，按週年利率5％計算之法定遲延利息，即有理由，應予准許。
四、據上論結，本件原告之訴為有理由，依行政訴訟法第195條第1項前段、第98條第3項前段，判決如主文。
中 華 民 國 94 年 11 月 10 日
第二庭審判長法 官 江幸垠
法 官 戴見草法 官 簡慧娟以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提起上訴後20日內向本院提出上訴理由書（須按對造人數附繕本）；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。
提起上訴應預繳送達用雙掛號郵票7份（每份34元）。
中 華 民 國 94 年 11 月 10 日
書記官 楊曜嘉