高雄高等行政法院判決
95年度訴字第151號原 告 中央健康保險局代 表 人 甲○○ 總經理訴訟代理人 蔡淑媛 律師被 告 乙○○訴訟代理人 林維毅 律師
蔡錫欽 律師複 代理人 蘇勝嘉 律師被 告 丙○○原名楊瑞光上列當事人間因返還公法上不當得利事件，原告提起行政訴訟。
本院判決如下：
主 文被告乙○○或被告丙○○應給付原告新台幣壹仟貳佰參拾萬柒仟伍佰捌拾貳元；及其中新台幣參佰伍拾捌萬玖仟柒佰柒拾陸元自民國95年3月3日起，其中捌佰柒拾壹萬柒仟捌佰零陸元自民國95年8月18日起，均至清償日止，按年息百分之5計算之利息。如其中一被告已為清償，另一被告免給付義務。
訴訟費用由被告負擔。
事 實
甲、事實概要：緣被告乙○○於民國（下同）92年1月20日以「聖若瑟醫院」（醫事機構代號：0000000000號）之負責醫師與原告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱醫事服務合約）；因被告乙○○於93年7月1日經高雄縣政府衛生局註銷開業，原告遂依全民健康保險醫事服務特約及管理辦法（下稱管理辦法）第35條第10款規定，終止上開醫事服務合約。嗣被告丙○○沿用「聖若瑟醫院」之設備、地點，以「聖安醫院」（醫事機構代號：0000000000號）負責醫師身分於93年7月20日與原告訂立醫事服務合約，並書立同意書予原告，同意對原告溢付「聖若瑟醫院」之醫療費用及該醫院積欠之保險費、滯納金及利息等，自原告支付「聖安醫院」之醫療費用中扣抵。而原告就「聖若瑟醫院」申請自92年6月至93年7月止之醫療費用已依約暫付被告乙○○，然經原告就「聖若瑟醫院」西醫及牙醫點值結算結果，共溢付該醫院新台幣（下同）3,589,776元，另經醫院總額門診、住診點值結算結果，亦溢付「聖若瑟醫院」16,646,187元，而後者溢付費用部分經扣除93年度應補付「聖若瑟醫院」及「聖安醫院」挹注款各7,248,774元及679,607元後，尚溢付8,717,806元。
原告為向被告追扣上開溢付費用合計12,307,582元（3,589,776＋8,717,806），遂提起本件行政訴訟。
乙、兩造聲明：
一、原告聲明：被告乙○○或丙○○應給付原告12,307,582元，其中3,589,776元及自95年2月22日之起訴狀送達之翌日起，其餘8,717,806元及自95年8月14日之追加起訴狀送達之翌日起，均至清償日止，按年息百分之5計算之利息。如被告一人已為清償，他債務人免除其給付。
二、被告聲明：駁回原告之訴。
丙、兩造之爭點：
壹、原告主張：
一：程序部分：
按「有左列情形之一者，訴之變更或追加，應予准許：．．．二、訴訟標的之請求雖有變更，但其請求之基礎不變者。」行政訴訟法第111條第3項第2款定有明文。本件原告前於95年2月22日向被告等提出返還公法上不當得利訴訟，請求被告應給付原告3,589,776元及其利息，然經原告辦理點值結算暨93年挹注款補付作業，「聖若瑟醫院」應追扣16,646,187元，另93年度挹注款應補付7,248,774元，經結算確認後，「聖若瑟醫院」應追扣9,397,413元。而「聖安醫院」93年度挹注款應補付679,607元，兩者沖抵後，「聖若瑟醫院」應返還原告溢付之醫療費用合計為8,717,806元。是以，本件訴訟標的之請求雖有變更（擴張為12,307,582元），惟其請求權基礎不變，對被告乙○○仍係依公法上不當得利請求權，對被告丙○○仍係依債務承擔之契約請求權，被告兩人對於上開請求應負不真正連帶債務關係，故而原告追加起訴，應予准許。被告雖不同意追加，惟對於其計算之金額並無意見，業據被告等於鈞院95年10月16日及96年1月25日行準備程序時自承，為求訴訟經濟紛爭解決一回性，應認原告之追加為適當。二﹑實體部分：
（一）本件原告對被告乙○○係基於公法上不當得利請求權，對被告丙○○乃係依債務承擔之契約請求權，被告兩人對於上開請求應負不真正連帶關係。被告等對於原告起訴狀及追加起訴狀所提出系爭醫療費用之計算方法，均無表示意見，被告乙○○僅抗辯上開債務已由被告丙○○承擔，而另一被告丙○○則抗辯其簽立之同意書僅稱於原告支付「聖安醫院」之醫療費用中扣抵，不應再向其追討云云。惟本件原告起訴及追加起訴請求「聖若瑟醫院」返還92年、93年申請醫療服務費用之點值結算差額共計12,307,582元，上開「聖若瑟醫院」申報92年、93年度醫療費用金額及計算過程、原告何時通知點值結算等函文，業據原告於96年1月13日提出陳報狀說明，被告等對此部分亦不爭執，足認「聖若瑟醫院」確係自原告受有92年度、93年度溢付醫療費用之利益存在，原告爰依「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」（下稱審查辦法）第7條第4款規定，請求被告乙○○返還上開溢付之醫療費用。
（二）被告乙○○雖稱：上開溢付醫療費用之債務已經被告丙○○為免責債務承擔云云。然被告丙○○並未主張其所簽立之同意書性質上為「免責債務承擔」，依同意書之內容所示，被告丙○○同意原告溢付「聖若瑟醫院」之醫療費用，得由原告支付「聖安醫院」之醫療費用中扣抵，惟本件原告並未依該同意書內容進行扣抵醫療費用（因「聖安醫院」於93年12月31日與原告終止合約），應認原告對被告乙○○之債權依然存在，並未因被告丙○○書立上開同意書而遽認被告乙○○已脫離債務關係。是以，該同意書係因第3人即被告丙○○單方面同意負擔被告乙○○之債務而加入原債務關係，與被告乙○○併負同一債務，自非被告乙○○所主張之免責債務承擔。倘如被告乙○○所言係免責債務承擔，何以被告丙○○否認之？何以被告丙○○於簽立同意書時，並未通知被告乙○○該債務已免責？足認被告乙○○事後主張免責債務承擔云云，乃屬卸責之詞。
（三）被告丙○○所書立之同意書內容已同意承擔原告溢付「聖若瑟醫院」之醫療費用，並同意由原告直接自給付予「聖安醫院」之醫療費用中扣抵，原告雖因「聖安醫院」嗣後終止合約而無法扣抵，惟被告丙○○同意承擔上開債務與原告是否已於給付「聖安醫院」之醫療費用中扣抵乃二事，自不得因原告無法自給付予「聖安醫院」之醫療費用中扣抵，而認被告丙○○無須負擔上開債務。被告丙○○於鈞院95年12月11日開庭時供稱，原告每月都匯入1千多萬元，足見原告給付「聖安醫院」之醫療費用大於本件請求之金額。是以，被告楊驊華所同意承擔「聖若瑟醫院」之債務，既然未超過原告給付予「聖安醫院」之醫療費用，縱因原告嗣後無法自該款項中扣抵，被告丙○○仍不能主張免除上開債務。
（四）本件原告請求被告等返還溢付「聖若瑟醫院」之醫療費用，其公法上請求權之時效應係5年時效，而非2年時效。經查，被告主張依審查辦法第6條第2項規定，受理申報醫療服務案件逾2年者，保險人不應追扣，而主張2年時效抗辯。然醫事服務機構向原告申報醫療費用，均係以「點數」申報，此由醫事服務合約第12條規定：「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復等作業，應依『審查辦法』相關規定辦理。」，審查辦法第4條、第6條第1、2項則規定：「保險醫事服務機構向保險人申報醫療服務點數應檢具下列文件：一、醫療服務點數申報總表。二、醫療服務點數清單。三、醫療服務醫令清單。」「保險醫事服務機構申報醫療服務點數，逾前條之申報期限二年者，保險人應不予支付。」「保險醫事服務機構申報之醫療服務點數，未有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十三條、第三十四條及第三十五條規定之情事者，自保險人受理申報醫療服務案件、申復案件之日起逾二年者，保險人不應追扣。」，可知有關醫療費用之申報，均係以「點數」申報無疑。而「點數」與「點值」為不同之概念，依審查辦法第7條規定：「保險醫事服務機構如期申報之醫療服務點數，無第四條第二項規定所列情事者，保險人應依下列規定辦理暫付事宜：一、未有核付紀錄或核付紀錄未滿三個月者，暫付九成。二、核付紀錄滿三個月以上者，以最近三個月核減率之平均值為計算基準，其暫付成數如附表一。三、暫付金額依每點以一元計算，計算至百元，百元以下不計。實施總額預算部門之保險醫事服務機構，暫付之每點金額，以最近三個月預估平均點值計算，計算至百元，百元以下不計。其他交付機構暫核付作業適用之預估點值，比照西醫基層總額部門之預估點值計算。但每點暫付金額仍以不高於一元為限。四、保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」，準此，原告辦理暫付時，係依醫院所申報之點數，及依上開條文第3款規定之點值計算暫付之金額。（亦即「點數」乘以「點值」等於暫付金額）。
（五）是以，審查辦法第6條所規範者係針對醫療服務點數之申報、暫付或核付。此所謂之醫療服務點數係指醫事服務機構每月依規定所申報之服務點數，保險人即原告於收到醫事服務機構每月依規定所申報之服務點數文件後，應依規定先行辦理暫付，並於受理申請文件後之60日內核定，此為審查辦法第8條及第10條所規定，原告於受理醫事服務機構所申報之資料後，即依審查辦法第3章規定進行程序審查及專業審查，若有違反審查辦法第14條及第15條之規定者，應不予支付該項費用，亦即追扣其所申報之服務點數。此由審查辦法第6條第1項之規定，醫療院所若逾2年未申報「服務點數」，保險人不予支付醫療費用，可知該條係規範服務點數之申報。故所謂點值結算之追扣並非直接追扣其所申報之服務點數，係因於結算時，結算之金額低於原核定之金額，保險人應於保險醫事服務機構之醫療服務費中扣抵，醫療服務費用不足扣抵者，保險人應予追償。是審查辦法第6條所規定之2年並不涉及點值結算之追扣、補付。因此，本件點值結算之追扣、補付，並不受2年之限制。再者，於醫療費用採總額預算之架構下，因總額結算其每點服務點數應給付之點值，而產生對醫療院所先前所溢領之核定醫療費用，是其法律性質為公法上不當得利之請求權，依行政程序法第131條第1項規定：「公法上之請求權，除法律有特別規定外，因5年間不行使而消滅。」是以，本件總額點值結算之追扣，其時效應為5年。
（六）又依審查辦法第10條之1規定，實施總額預算部門之醫事服務機構，原告得調整結算日期，故而，並不受審查辦法第6條第2項2年之限制。再者，因「聖安醫院」於93年12月31日已與原告終止合約，致原告於結算點值差額時已無從對其醫療費用扣抵，是以被告2人對於上開溢付之醫療費用仍應負返還責任。
（七）又「聖安醫院」申報93年12月之醫療費用，係於94年1月20日、2月14日付款至被告丙○○指定之帳戶，是以被告辯稱「聖安醫院」申報之醫療費用係付予「瑞生醫院」顯屬無稽。又被告丙○○出具同意書係同意原告溢付「聖若瑟醫院」之醫療費用，得由原告支付予聖安醫院之醫療費用中扣抵，核與「瑞生醫院」無涉。此外，「聖安醫院」及「聖若瑟醫院」之所在地均屬同一，被告丙○○係沿用「聖若瑟醫院」之設備、地點開業，故而被告丙○○自願簽署同意書，並非原告強制其出具，且該同意書係被告丙○○個人出具，基於健保制度之公平正義原則，既屬溢付之醫療費用，自應返還該不當得利，至於被告間有無內部協議，如何分擔此筆溢付醫療費用，純屬其內部關係，只要其中一人對原告清償，另一人即免其責任而為不真正連帶債務。
貳、被告主張：
一、被告乙○○主張：
（一）就原告主張被告乙○○為「聖若瑟醫院」之負責醫師，於92年1月20日與原告簽訂醫事服務合約，及自93年7月1日終止合約，另被告丙○○沿用「聖若瑟醫院」原有之設備、地點，改以「聖安醫院」開業，於93年7月20日與原告簽訂醫事服務合約，且簽訂同意書，同意對原告溢付「聖若瑟醫院」之醫療費用及積欠之保險費、滯納金及利息，得由原告支付「聖安醫院」之醫療費用中扣抵，嗣於93年12月31日終止合約等事實，被告乙○○均不爭執。
（二）惟依原告所提之醫事服務合約第16條第1、2項約定：「乙方因停辦或終止物特約時，甲方應停止暫付，並進行相關費用之結算。」「前項合約終止之結算，乙方如未涉及違規處分，甲方應於合約終止之日起六十日內結算。」及審查辦法第7條：「保險醫事服務機構如期申報之醫療服務點數，無第四條第二項規定所列情事者，保險人應依下列規定辦理暫付事宜：一、未有核付紀錄或核付紀錄未滿三個月者，暫付九成。二、核付紀錄滿三個月以上者，以最近三個月核減率之平均值為計算基準，其暫付成數如附表一。三、暫付金額依每點以一元計算，計算至百元，百元以下不計。實施總額預算部門之保險醫事服務機構，暫付之每點金額，以最近三個月預估平均點值計算，計算至百元，百元以下不計。其他交付機構暫核付作業適用之預估點值，比照西醫基層總額部門之預估點值計算。但每點暫付金額仍以不高於一元為限。四、保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」，「聖若瑟醫院」向原告申報醫療服務費用依上開審查辦法第7條規定核付，最高9成，且終止前「聖若瑟醫院」尚有申報未付之醫療服務費用。因此「聖若瑟醫院」與原告於93年7月1日終止合約後，依上揭合約第16條約定，原告本應於60日內即同年8月29日前結算，然被告乙○○並未收受結算通知，是以原告若逾越60日之結算期限，應生失權之效果，被告乙○○自得拒絕結算之結果，原告自不得請求。再者，原告既已同意就原告溢付「聖若瑟醫院」之醫療費用、積欠之保險費、滯納金及利息，得由原告支付「聖安醫院」之醫療費用中扣抵，原告自應於「聖安醫院」與原告簽訂醫事服務合約期間內（即自93年7月20日起至93年12月31日止），自支付聖安醫院之醫療費用中扣抵。
本件溢付「聖若瑟醫院」之醫療費用，應於93年8月29日前結算，已如前述，則斯時「聖安醫院」與原告所簽訂之醫事服務機構合約，尚在繼續中（即自93年7月20日起至93年12月31日止），原告自應於結算溢付「聖若瑟醫院」之醫療費用完畢，立即自支付「聖安醫院」之醫療費用中扣抵，不應再向被告乙○○追償。「聖安醫院」於93年12月31日亦註銷開業而與原告終止合約，在同一地點由訴外人林建智如同被告丙○○承受「聖若瑟醫院」模式承受，改名為「瑞生醫院」，則原告依約對「聖安醫院」行使抵銷權，若未行使而逕將醫療費用支付予「瑞生醫院」，顯為拋棄抵銷權，則在原告依法得抵銷範圍內自不得再向被告乙○○追償。
（三）次按「第三人與債權人訂立契約承擔債務人之債務者，其債務於契約成立時，移轉於該第三人。」民法第300條定有明文，此即為免責的債務承擔。本件被告丙○○出具同意書，載明「一、中央健康保險局溢付聖若瑟醫院之醫療費用及該醫院（診所）積欠之保險費、滯納金及利息，本醫院（診所）同意由中央健康保險局支付本醫院（診所）之醫療費用中扣抵。」「二、以上表述各節列為本醫院（診所）與中央健康保險局所立之『全民健康保險醫事服務機構合約』之一部分。」顯已同意承擔系爭溢付醫療費用債務，且原告就該同意書確為原告與被告丙○○所簽「醫事服務合約」之一部分亦不爭執，則原告顯已與被告丙○○間就被告丙○○承擔系爭債務，已意思表示合致。又債務承擔契約，並非要式行為，第3人與債權人間，就承擔債務人之債務已互相表示意思一致，其契約即為成立，不因有無使用「債務承擔」之字句或原告及被告乙○○有無於同意書上簽名而異，亦無須經原債務人之同意，原告上開主張，實不足採。又「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，有自行停止或終止特約者，保險人得自該保險醫事服務機構送核未結清金額保留一成款項，俟每點支付金額結算後，辦理結清。」審查辦法第10條之2定有明文。
準此，「聖若瑟醫院」於93年7月1日終止醫事服務合約，原告自得將「聖若瑟醫院」送核未結算金額保留1成款項，俟每點支付金額結算後，辦理清結，本件溢付點值差額，本可使用該送核未結算金額保留款項，結清扣除，惟原告並未依上開規定保留1成款項，足見原告亦以認為溢付醫療費用債務，已移轉於「聖安醫院」，而與被告乙○○無關，否則原告如認被告乙○○尚未脫離該溢付醫療費用債務，自仍可依上開規定保留一成款項。
（四）又債之內容變更，有僅發生不失同一性之債之變更者，亦得為債之更改，即使舊債關係消滅而成立新債關係。以契約為債之變更時，究為不失同一性之內容變更，抑或更改，應依當事人之意思及變更之經濟意義定之，倘於債之內容之給付發生重要部分之變更，依一般交易觀念已失債之同一性者，為債之要素有變更，即應認為債之更改，最高法院88年度台上字第2753號判例可參。原告與被告丙○○訂定之同意書既為醫事服務合約之一部分，即概括承受「聖若瑟醫院」對原告將來所負之債務（蓋屬「聖若瑟醫院」現在債務，原告得依審查辦法第7條第4款規定抵扣），將來之債務必須原告審查後，方能確定債務之內容及金額，債之內容應屬變更，性質上為債之更改，即舊債關係消滅而成立新債關係。準此，被告乙○○因而免除債務。
（五）被告丙○○之「聖安醫院」於93年12月31日因經高雄縣政府註銷開業而終止特約，在同一地點由訴外人林建智以同被告丙○○承受「聖若瑟醫院」方式承受「聖安醫院」，改名為「瑞生醫院」，訴外人林建智同樣簽下同意書，原告與「聖安醫院」終止特約後，應撥醫療費用給「聖安醫院」卻撥給「瑞生醫院」約1千多萬。準此，原告應先行使抵銷權，若有不足方可向被告追償，若原告捨棄不行使，無異拋棄其抵銷權，而不得於此範圍內再向被告乙○○追索。
（六）末按「保險醫事服務機構申報之醫療服務點數，未有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十三條、第三十四條及第三十五條規定之情事者，自保險人受理申報醫療服務案件、申復案件之日起逾二年者，保險人不應追扣。」審查辦法第6條第2項定有明文，本件並無全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第33條、第34條及第35條規定之情事，則溢付「聖若瑟醫院」之醫療費用，自原告受理申報醫療服務點數已逾2年部分，已不得追扣。
二、被告丙○○主張：
（一）聖安醫院雖於93年7月承接「聖若瑟醫院」之設備、地點而經營，惟於94年1月1日即由「瑞生醫院」林建智所概括承受所有債權債務在案。另觀，原告曾將93年底應給付與「聖安醫院」之健保款項給付與「瑞生醫院」，可見當時確有概括承受之契約約定。
（二）原告起訴要求被告丙○○給付原告溢付「聖若瑟醫院」之醫療費用及該醫院積欠之保險費、滯納金及利息，無非以被告簽署之同意書為憑，惟該同意書係屬定型化契約，內容違反平等原則，原告係在不平等之地位下，強制要求被告丙○○簽署，被告所負擔之義務亦不對等，甚至不合理，該同意書應為無效。
理 由
一、本件原告代表人原為劉見祥，於本院審理中變更代表人為甲○○，並聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、按「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意，或行政法院認為適當者，不在此限。」行政訴訟法第111條第1項定有明文。本件原告起訴聲明原請求被告2人應給付原告3,589,776元及法定遲延利息，其中一被告清償，另一被告免給付義務。嗣於起訴狀送達被告後，原告就其對「聖若瑟醫院」醫院總額門診、住診點值結算結果，扣除93年度應補付「聖若瑟醫院」及「聖安醫院」挹注款各7,248,774元及679,607元後，尚溢付「聖若瑟醫院」8,717,806元部分，追加訴請被告2人如數給付該金額及其法定遲延利息，。經核原告訴之追加僅係擴張訴之聲明，且係本於同一請求權基礎，基於同一紛爭一次解決之訴訟經濟原則，且無礙被告之妨禦及訴訟之終結，本院認為原告訴之追加應屬適當，爰予准許。
三、原告起訴主張：被告乙○○於92年1月20日以「聖若瑟醫院」（醫事機構代號：0000000000號）之負責醫師與原告簽訂醫事服務合約；因被告乙○○於93年7月1日經高雄縣政府衛生局註銷開業，原告遂依管理辦法第35條第10款規定，終止上開醫事服務合約。嗣被告丙○○沿用「聖若瑟醫院」之設備、地點，於93年7月20日以「聖安醫院」（醫事機構代號：0000000000號）負責醫師身分與原告訂立醫事服務合約，並書立同意書與原告，同意對原告溢付「聖若瑟醫院」之醫療費用及該醫院積欠之保險費、滯納金及利息，自原告支付「聖安醫院」之醫療費用中扣抵。而原告就「聖若瑟醫院」申請自92年6月至93年7月止之醫療費用已依約暫付被告乙○○，然經原告92年及93年醫院及牙醫點值結算結果，共溢付被告乙○○負責之「聖若瑟醫院」3,589,776元，另93年及94年醫院總額門診、住診點值結算結果，亦溢付「聖若瑟醫院」16,646,187元，其中後者溢付費用部分經扣除93年度應補付「聖若瑟醫院」及「聖安醫院」挹注款各7,248,774元及679,607元後，尚溢付8,717,806元。為此，原告本於公法上不當得利法律關係及債務承擔契約向被告2人訴請給付如聲明所示等語。
四、被告乙○○則以：㈠原告固溢付「聖若瑟醫院」醫療費用共計12,307,582元（3,589,776元＋8,717,806元），惟既經被告丙○○負責之「聖安醫院」與被告訂立醫事服務合約時書立同意書，承諾承擔「聖若瑟醫院」上開債務，尤其原告更將原應依審查辦法第10條之2之規定，於終止「聖若瑟醫院」之合約後，自「聖若瑟醫院」送核未結清金額保留之1成款項支付予被告乙○○，足見原告與被告丙○○訂立之同意書，為民法第300條規定之免責債務承擔契約性質，被告乙○○自已脫離系爭溢付醫療費用之債務而免責。㈡被告丙○○乃概括承受「聖若瑟醫院」對原告將來所負債務，故債之內容必須經原告審查後始能確定，性質上為債之更改，則被告乙○○之舊債務亦因債之更改而告消滅。㈢原告依醫事服務合約第16條第1、2項之約定，本應於「聖若瑟醫院」終止合約後停止暫付並於60日內即93年8月29日前進行結算，然原告並未依限辦理結算，已生失權效果，不得再向被告乙○○追償。㈣原告本應於93年8月29日前進行結算，而就結算結果溢付「聖若瑟醫院」之醫療費用立即自支付「聖安醫院」之醫療費用中扣抵，然原告未依期限辦理結算，致仍將醫療費用支付予「聖安醫院」及嗣後以同一模式承受「聖安醫院」之「瑞生醫院」，則原告自己不及時行使抵銷權，顯有拋棄抵銷權之意思，則於原告依法得行使抵銷權之範圍內自不再向被告乙○○追償。㈤又本件原告之請求權已逾審查辦法第6條第2項規定之2年時效而告消滅等語，資為爭執。
五、被告丙○○則以：被告丙○○乃在不平等之地位下，被強制書立系爭同意書，該同意書內容甚不合理，應屬無效。又訴外人林建智負責之「瑞生醫院」（醫事機構代號：0000000000號）於94年1月20日沿用被告丙○○負責之「聖安醫院」地點、設備等，與原告訂立醫事服務合約，並書立同意書承諾承擔「聖安醫院」之債務，故系爭溢付醫療費用債務亦應由林建智負責之「瑞生醫院」負責等語，資為抗辯。
六、經查：
（一）本件兩造不爭被告2人先後於92年1月20日及93年7月20日各以「聖若瑟醫院」及「聖安醫院」負責醫師身份與原告訂立醫事服務合約，原告已暫付「聖若瑟醫院」92年6月至93年7月之醫療費用，嗣原告與被告乙○○負責之「聖若瑟醫院」之醫事服務合約於93年7月1日終止。經原告點值結算及追扣結果，原告尚溢付被告乙○○負責之「聖若瑟醫院」醫療費用共計12,307,582元（3,589,776元＋8,717,806元），暨被告丙○○與原告簽訂醫事服務合約時，曾書立同意書，同意原告溢付「聖若瑟醫院」之醫療費用等由原告支付「聖安醫院」之醫療費用中扣抵等情，並有各該醫事服務合約、同意書、原告之高屏分局93年7月26日健保高費二字第0930079288號函、94年1月26日健保高費二字第0940075327號函、94年10月6日健保高費二字第0940075903號函、94年10月28日健保高費二字第0940075967號函、「聖若瑟醫院」92、93年點值結算表、總計結算差額計算書、轉帳清單、原告之高屏分局94年5月4日健保高費二字第0940075557號函、95年6月8日健保高費二字第0950068344號、第00000000000號函、「聖若瑟醫院」點值結算金額彙整表及醫院總額預算收入計算過程明細表、點值結算一覽表、總額預算收入計算過程明細表等附卷可稽，堪信為真實。
（二）按「中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件．．．。」司法院釋字第533號解釋在案。則健保之醫事服務合約乃行政契約之性質，依行政程序法第149條之規定，如該法未規定者，準用民法相關之規定。經查，原告與被告乙○○負責之「聖若瑟醫院」簽訂之醫事服務合約第1條約定：「甲（即原告）乙（即被告乙○○）雙方應依照健保法、健保法施行細則、管理辦法、全民健康保險醫療辦法、審查辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」第5條約定：「乙方辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機構核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定辦理。對於已實施總額預算支付制度之部門，甲乙雙方應遵守主管機關核定之本保險醫療給付費用協定及分配。」，有醫事服務合約附卷可稽；則依審查辦法第4條規定，被告乙○○得檢具相關文件向原告申請支付醫療服務點數；原告則應予審核並依同辦法第7條、第8條規定，按約定成數辦理醫療服務點數暫付事宜。又依全民健康保險法第47條至49條及54條之規定採醫療費用總額支付制度，及依審查辦法第10條規定：保險醫事服務機構送核、申復、補報之醫療服務案件，保險人應於受理申請文件之日起60日內核定，屆期未能核定者，應先行全額暫付。實施總額預算部門之保險醫事服務機構，以最近一季結算每點支付金額計算，未有結算每點支付金額者，暫以每點1元計之。再依審查辦法第7條第1項第4款之規定，保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。由上開規定可知健保制度，為特約醫事服務機構之財務而為考慮，採取先付後審之制度，且暫付僅係事實行為，各特約醫事服務機構雖於受領原告所暫付之醫療費用時，基於合約約定固係有法律上之原因，惟如經審核完竣認應為核減或有其他溢付之情事，應認為該給付之法律上原因已嗣後不存在，且致原告受有溢付醫療費用之損害，受領人自應返還此一上公法上之不當得利。本件原告業已暫付被告乙○○負責之「聖若瑟醫院」92年6月至93年7月之醫療費用，經原告點值結算及追扣結果，尚溢付被告文旭12,307,582元，為兩造所不爭，依前揭說明，被告乙○○就其負責之「聖若瑟醫院」所受領原告溢付之上開醫療費用，即屬公法上之不當得利，原告請求被告乙○○返還，自屬有據。
（三）茲應審究者，為被告乙○○是否因為被告丙○○書立系爭同意書予原告，而免除上開債務？按債務承擔謂不變更債務之同一性，由第三人承受該債務或加入債之關係而為債務人之意。其情形有二，一為由第三人承受債務人之債務，原債務人負擔之債務因而移轉由該第三人，故原債務人脫離債之關係，第三人即承擔其債務而為新債務人，稱為免責的債務承擔，民法第300條所規定者即為免責的債務承擔。另一則為第三人加入債之關係而為債務人，亦即由第三人加入既存之債之關係而為新債務人，原債務人並未脫離債之關係，而由新債務人與原債務人負擔同一內容之債務，此即為併存之債務承擔，除民法第305條規定概括承受債務人之資產及負債者，債務人與承擔人負連帶責任外，民法並未就併存之債務承擔設有其他明文，惟學說及實務上均承認之，此觀最高法院23年上字第1377號判例：
「第三人與債權人訂立契約承擔債務人之債務者，其債務固於契約成立時移轉於該第三人，惟第三人與債權人訂立契約，係由該第三人加入為債務人，而與原債務人就同一債務各負全部給付之責任者，雖學說上稱為重疊的債務承擔，究與民法第三百條所規定之免責的債務承擔不同，原債務人就其債務仍與該第三人連帶負責。」及49年台上字第2090號判例：「債務承擔，有免責的債務承擔及併存的債務承擔之別，前者於契約生效後原債務人脫離債務關係，後者為第三人加入債務關係與原債務人併負同一之債務，而原債務人並未脫離債務關係。」等意旨，即徵明瞭。準此，不論免責的債務承擔或是併存的債務承擔既均需得債權人之同意，則第三人與債權人訂立之債務承擔契約，究為免責或併存之債務承擔，自應視債權人是否同意原債務人脫離債之關係而定，非謂祇要第三人與債權人訂有承擔債務契約者，即一律屬於免責的債務承擔。蓋在免責的債務承擔，新債務人是否具有資力，足以清償債務，與債權人之權益，關係至鉅，自應由債權人衡量之。是第三人與債權人雖訂立債務承擔契約，惟債權人如未同意債之關係移轉由該第三人負擔而免除原債務人之債務者，即難謂為免責的債務承擔契約，充其量僅是該第三人為擔保債權而加入債之關係，而與原債務人負擔同一內容之債務之併存債務承擔契約。
（四）經查，被告丙○○之所以書立系爭同意書，乃是因為原告於被告乙○○負責之「聖若瑟醫院」終止醫事服務合約後，會停止暫付該醫院之醫療費用並扣留該醫院送核未結算金額之1成款，故為使被告乙○○得領取各該款項，被告丙○○乃書立系爭同意書予原告等情，業據被告丙○○於本院審理時陳述甚明（見本院96年1月25日準備程序筆錄），復為被告乙○○所不爭。按「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，有自行停止或終止特約者，保險人得自該保險醫事服務機構送核未結算金額保留一成款項，俟每點支付金額結算後，辦理結清。」「保險醫事服務機構有下列各款情形之一者，保險人應於應扣減及應核扣金額範圍內停止暫付及核付：一、停止特約、終止特約或暫停辦理醫療服務者。．．．。」審查辦法第10條之2及第12條第1款定有明文。又「乙方申請之醫療費用，因有審查辦法第12條所列情事時，於案件確定前，乙方得提供足額擔保，請求甲方撥付應核付之醫療費用。．．。」為被告乙○○與原告簽訂之醫事服務合約第15條所明定。可知原告於終止被告乙○○負責之「聖若瑟醫院」之醫事服務合約時，本得對其停止暫付並保留其已送核未結清金額1成之款項以為保障，然原告卻非如此，反而同意由被告丙○○書立系爭保證書後發放上開款項予「聖若瑟醫院」，揆其真意，無非是基於被告丙○○既已加入系爭溢付醫療債務關係而與被告乙○○成立同一內容之債務關係，對原告已有擔保，故而同意發放上開款項予「聖若瑟醫院」，然除此之外，其並無免除被告乙○○債務之意思甚明。否則原告焉有在不確定被告丙○○之「聖安醫院」經營時間長短之情形下，率予發放上開暫付款及保留款予被告乙○○，又讓其免除系爭溢付債務之理？換言之，若認系爭同意書為免責的債務承擔，則倘若被告丙○○書立系爭同意書後，其負責之「聖安醫院」並不營業甚或馬上終止其與原告之醫事服務合約，致該醫院未曾向原告申請醫療費用，則原告不僅不能向已獲免責之被告乙○○追償系爭溢付款項，復又因未曾支付「聖安醫院」醫療費用而無從向被告丙○○扣抵或請求任何金額，則原告系爭溢付醫療費用之債權，豈非兩頭落空？是原告主張被告丙○○書立之系爭同意書，僅是讓其加入系爭溢付醫療費用之擔保而與被告乙○○為併存的債務承擔，實則原告並未同意被告乙○○免除債務之意思，應可採信。同理，被告丙○○負責之「聖安醫院」嗣於93年12月31日終止其與原告訂立之醫事服務合約，並由訴外人林建智負責之「瑞生醫院」（醫事機構代號：0000000000號）於94年1月20日沿用「聖安醫院」地點、設備等，與原告訂立醫事服務合約，並書立同意書承諾承擔「聖安醫院」之債務，核其性質，亦是訴外人林建智與原告成立併存之債務承擔契約，由其承擔原告溢付被告丙○○負責之「聖安醫院」之醫療費用債務，要與系爭原告溢付予被告乙○○負責之「聖若瑟醫院」之醫療費用債務無涉。被告乙○○訴稱其所負之系爭溢付醫療費用債務已因被告丙○○書立系爭同意書而予免除云云，及被告丙○○訴稱縱使其曾書立系爭同意書予原告而承擔被告乙○○系爭債務，惟該債務亦因嗣後訴外人林建智書立同意書予原告，同意原告溢付「聖安醫院」之醫療費用等由原告自支付予「瑞生醫院」之醫療費用中扣抵，而移轉由訴外人林建智負責，其已脫離債之關係而免責云云，均無可採。
（五）被告乙○○雖又辯稱被告丙○○乃概括承受「聖若瑟醫院」對原告將來所負債務，故債之內容必須經原告審查後始能確定，性質上為債之更改，則被告乙○○之舊債務亦因債之更改而告消滅云云。惟「按債之更改中關於債務人之更改，謂因變易債務人以消滅舊債務而發生新債務，與債務承擔僅變更債務人，而債務仍屬同一之情形迥異。」最高法院著有68年台上字第3407號判例可稽。準此，更改契約為單一之契約，其效果為同時成立新債務消滅舊債務。因此，契約當事人應具有發生新債務及消滅舊債務之法效意思，始足當之。經查，被告丙○○與原告簽訂「聖安醫院」之醫事服務合約時，同時書立系爭同意書予原告，雙方約定該同意書為醫事服務合約之一部分；而被告丙○○身為全民健保特約醫院負責人，應知健保制度乃採先付後審制度，參以如前所述，其書立系爭同意書之目的乃為使被告乙○○於終止合約後得以向原告繼續領取「聖若瑟醫院」申報之醫療費用而免遭停止暫付及扣留1成之保留款，則被告乙○○當知其書立系爭同意書時，原告尚未對「聖若瑟醫院」完成點值結算甚明。是被告丙○○對於同意書上所記載之「中央健康保險局溢付聖若瑟醫院之醫療費用」等詞，係指其書立同意書後，將來原告對「聖若瑟醫院」為點值結算後如有溢付之金額而言，換言之，被告丙○○顯係以將來原告對「聖若瑟醫院」以總額算支付制度為點值結算後如有溢付之醫療費用者，其願承擔該項債務之意思而書立系爭同意書，並以將來點值結算後原告確有對被告乙○○溢付醫療費用為其債務承擔契約生效之停止條件，至其承擔「聖若瑟醫院」債務之範圍則以原告支付「聖安醫院」之醫療費用數額為其範圍甚明。是其所負之債務與被告乙○○所負者，二者並不失其同一性，要言之，被告丙○○與原告之間並無消滅被告乙○○系爭溢付醫療費用之債務而由被告丙○○另成立新債務之意思，洵堪認定，故被告乙○○主張其舊債務已因原告與被告丙○○訂立更改契約而告消滅云云，即無可採。
（六）再按「數人負同一債務，明示對於債權人各負全部給付之責任者，為連帶債務。無前項之明示時，連帶債務之成立，以法律有規定者為限。」民法第272條定有明文。本件被告丙○○與原告所訂立者既為併存債務承擔契約，其與被告乙○○係基於各別之原因負擔同一內容之債務，且依被告丙○○所出具之同意書僅稱「中央健康保險局溢付聖若瑟醫院之醫療費用，本醫院同意由健保局支付本醫院之醫療費用中扣抵」，此外別無其他願負連帶清償責任之明示，是原告主張被告丙○○對於系爭溢付費用之責任，係以原告所支付「聖安醫院」醫療費用為範圍，與被告乙○○成立不真正連帶債務，即堪採取。經查，本件經原告為點值結算後及追扣結果，原告尚溢付被告乙○○負責之「聖若瑟醫院」醫療費用共計12,307,582元（3,589,776元＋8,717,806元），而被告丙○○不爭其擔任「聖安醫院」負責醫師期間自原告受領牙醫部門醫療費用1,193,850元，另受領西醫院部門醫療費用45,435,229元，此亦有原告提出之聖安醫院申請醫療費用分列項目參考表附卷可稽。是原告主張被告丙○○應給付其溢付「聖若瑟醫院」醫療費用12,307,582元，並未超出「聖安醫院」已領取之醫療費用範圍，被告丙○○自應對原告負清償責任，並與被告乙○○間為不真正連帶債務人。
（七）被告2人雖稱原告依醫事服務合約第16條第1、2項之約定，本應於「聖若瑟醫院」終止合約後停止暫付並於60日內即93年8月29日前進行結算，然原告並未依限辦理結算，已生失權效果，不得再向被告乙○○追償；且原告既未依上開規定於93年8月29日前進行結算，而就結算結果溢付「聖若瑟醫院」之醫療費用立即自支付「聖安醫院」之醫療費用中扣抵，致仍將醫療費用支付予「聖安醫院」及嗣後以同一模式承受「聖安醫院」之「瑞生醫院」，則原告自己不及時行使抵銷權，顯已拋棄其抵銷權，自不得再向被告2人請求給付云云。惟查，原告與被告乙○○訂立之醫事服務合約第16條第1、2項固約定「聖若瑟醫院」因停辦或終止特約時，原告應停止暫付，且「聖若瑟醫院」如未涉及違規處分，原告應於合約終止之日起60日內完成。
惟查上開約定並非約定原告逾期完成結算即不得請求返還溢付之醫療費用，換言之，上開原告應於合約終止後60內完成結算之約定，充其量僅是使被告乙○○得於合約終止後滿60日起向原告請求給付其應暫付之醫療費用權利而已，況且，依雙方訂立之合約第1條既約定審查辦法之規定為契約之一部分，則依審查辦法第10條之1明定實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，得考量核付進度調整結算日期，而被告2人不爭「聖若瑟醫院」乃實施總額預算部門之醫事服務機構，則原告自得調整其點值結算之核付進度，不生原告未於醫事服務合約終止後60日內完成結算即對被告2人失權之問題。再者，被告丙○○書立之系爭同意書所稱「同意由中央健康保險局支付本醫院之醫療費用中扣抵」等詞，乃為求程序之簡便，透過該書面約定直接賦予原告抵銷之執行權；然為抵銷權之實行，前提必須原告已對被告丙○○取得請求返還之債權請求權，是應認上開同意書之約定亦有賦予原告於支付被告丙○○負責之「聖安醫院」之醫療費用範圍內，得請求被告丙○○返還系爭溢付「聖若瑟醫院」醫療費用之請求權。故不因原告在健保總額預算支付制度下，其對「聖若瑟醫院」點值結算之進度落後於暫付「聖安醫院」醫療費用之進度，致其不及從就系爭溢付之醫療費用先自支付「聖安醫院」之醫療費用中扣抵之故，即謂原告係拋棄其抵銷權而不得再對被告2人請求返還。是被告2人上開主張，洵無可採。
（八）末按審查辦法第6條第1項及第2項規定：「保險醫事服務機構申報醫療服務點數，逾前條之申報期限二年者，保險人應不予支付。」「保險醫事服務機構申報之醫療服務點數，未有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十三條、第三十四條及第三十五條規定之情事者，自保險人受理申報醫療服務案件、申復案件之日起逾二年者，保險人不應追扣。」，其所稱之逾2年不得追扣者，係指醫事服務機構依審查辦法第4條規定申報之醫療服務點數而言，其與審查辦法第7條規定：「保險醫事服務機構如期申報之醫療服務點數，無第四條第二項規定所列情事者，保險人應依下列規定辦理暫付事宜：一、未有核付紀錄或核付紀錄未滿三個月者，暫付九成。二、核付紀錄滿三個月以上者，以最近三個月核減率之平均值為計算基準，其暫付成數如附表一。三、暫付金額依每點以一元計算，計算至百元，百元以下不計。實施總額預算部門之保險醫事服務機構，暫付之每點金額，以最近三個月預估平均點值計算，計算至百元，百元以下不計。其他交付機構暫核付作業適用之預估點值，比照西醫基層總額部門之預估點值計算。但每點暫付金額仍以不高於一元為限。四、保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」，係指點值之結算，乃二個不同層次之概念，不應混為一談。是審查辦法第6條所規定之2年並不涉及點值結算之追扣、補付。因此，本件原告點值結算之追扣、補付之公法請求權並無審查辦法第6條第2項規定之2年追扣時效之適用，故被告援引上開規定主張原告已逾2年之請求權時效，洵無可取。本件原告於95年2月22日起訴請求被告返還其於92年及93年間所為之給付，並未逾行政程序法第131條規定之5年時效期間，被告為時效之抗辯，於法自屬無據。
七、綜上所述，原告依公法上不當得利及併存債務承擔法律關係訴請被告給付如主文所示之金額及自起訴狀暨追加起訴狀送達被告翌日起之法定利息，均屬有據，應予准許。
據上論結，本件原告之訴為有理由，依行政訴訟法第195條第1項前段、第98條第3項前段、第104條、民事訴訟法第85條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 96 年 5 月 8 日
第一庭審判長法 官 呂佳徵
法 官 林勇奮法 官 簡慧娟以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提起上訴後20日內向本院提出上訴理由書（須按對造人數附繕本）；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。
提起上訴應預繳送達用雙掛號郵票7份（每份34元）。
中 華 民 國 96 年 5 月 8 日
書記官 楊曜嘉