高雄高等行政法院判決
96年度訴字第01075號原 告 中央健康保險局代 表 人 甲○○總經理訴訟代理人 蔡淑媛 律師被 告 乙00000000訴訟代理人 李錦臺 律師
陳奕全 律師上一人之複代理人 許清連 律師上列當事人間返還公法上不當得利事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文被告應給付原告新台幣壹佰貳拾捌萬肆仟參佰柒拾柒元，及其中新台幣壹佰貳拾參萬捌仟伍佰捌拾捌元自民國97年1月10日起至清償日止，按週年利率百分之5計算利息，其餘新台幣肆萬伍仟柒佰捌拾玖元，自民國97年3月25日起至清償日止，按年息百分之5計算利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔百分之1，其餘由被告負擔。
事實及理由
一、事實概要︰緣被告周天民為開設於屏東縣○○鄉○○村○○路81之1號「大眾內科小兒科診所」之負責醫師，該診所自民國91年3月26日與原告簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，為原告之特約診所，惟該診所已於96年3月20日辦理歇業而終止上開合約關係。嗣經原告查獲被告於95年間有未依病歷記載提供醫療服務、未經醫師診斷逕行提供醫療服務及虛報醫療費用，另被告於94及95年間有登錄執業醫藥人員未親自於該診所執業，而不當申報醫療費用（含藥費及藥事服務費）等情事（詳如附表所示），原告乃依規定以96年4月12日健保醫字第0960052134號函及96年5月9日健保高字第0960052140號函就如附表編號1至3部分扣減被告10倍醫療費用54,510元（5,451×10=54,510元），及追扣不當申報藥費及藥事服務費1,333,053元。然因原告前將上開藥費及藥事服務誤列帳為1,347,798元，嗣於96年7月間補付被告差額14,745元（1,347,798－14,745＝1,333,053元），另原告於96年6月間沖抵其中5,451元，故僅剩扣減10倍之欠費54,510元，故被告尚未沖銷之金額尚有1,184,078元及54,510元，合計1,238,588元（即原起訴狀請求之金額）。另被告於95年間復經原告查獲有未依病歷記載提供醫療服務、未經醫師診斷逕行提供醫療服務而虛報醫療費用46,164元（本件追加起訴之金額，詳如附表編號4至24所示），故本件被告共應給付原告1,284,752元（54,510元＋46,164元＋1,184,078元＝1,284,752元）。原告認為被告係以不正之行為詐領醫療費用而受有利益，其所受領之醫療給付顯屬欠缺法律上之原因，致原告受有損害，乃構成公法上不當得利，自得基於公法上不當得利及合約之法律關係，並依全民健康保險法第72條、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱管理辦法）第66條第1項第6款、第8款、第9款全民健康保險醫事服務機構合約（下稱系爭合約）第19條第5款、第22條等規定，請求被告返還該上開虛報醫療費用之詐領款項，因被告拒不給付，原告遂提起本件行政訴訟，請求被告給付詐領款項共計1,284,752元，及其中1,238,588元自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，其中46,164元自追加起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，均按年息百分之5計算之利息。
二、原告主張略以：
（一）被告周天民係上開診所之負責醫師，該診所自91年3月26日與原告簽訂系爭合約，為原告之特約診所。嗣經原告查獲被告於95年間有未依病歷記載提供醫療服務、未經醫師診斷逕行提供醫療服務及虛報醫療費用，另被告於94 及95年間有登錄執業醫藥人員未親自於該診所執業，而不當申報醫療費用（含藥費及藥事服務費）等情事，原告乃依規定以96年4月12日健保醫字第0960052134號函及96年5月9日健保高字第0960052140號函就如附表編號1至3部分扣減被告10倍醫療費用54,510元（5,451×10=54,510元），及追扣不當申報藥費及藥事服務費1,333,053元。然因原告前將上開藥費及藥事服務誤列帳為1,347,798元，嗣於96年7月間補付被告差額14,745元（1,347,798－14,745＝1,333,053元），另原告於96年6月間沖抵其中5,451元，故僅剩扣減10倍之欠費54,510元，故被告尚未沖銷之金額尚有1,184,078元及54,510元，合計1,238,588元（即原起訴狀請求之金額）。另原告於95年間又有未依病歷記載提供醫療服務、未經醫師診斷逕行提供醫療服務而虛報醫療費用46,164元（本件追加起訴之金額，詳如附表編號4至24所示），故本件被告共應給付原告1,284,752元（54,510元＋46,164元＋1,184,078元＝1,284,752元）。
（二）被告上開虛報醫療費用之違規情形，說明如下：
1、蓋健保卡換給保險對象非健保給付之藥物：
(1)共計有保險對象張志華、丁○○、楊月桂、王素月、王漢風、陳金環、張簡秀雲、蘇水桃、壬○○○、李陳阿年、楊明豐、癸○○、子○○、午○○○、未○○等15人。
(2)上開保險對象本人或由家屬持其等健保卡領取胃藥、維骨力、通血丸、清血丸或固腎保養腎臟方面的用藥，惟被告卻向原告申報渠等95年1月至12月間多筆醫療費用。
2、虛報藥費：
(1)共計有保險對象丑○○、寅○○等2人。
(2)上開保險對象至被告診所就診，未曾領取超過3日份以上藥量，惟被告卻向原告申報渠等95年4月至11月間多筆15日份之藥費。
3、多刷健保卡虛報費用：
(1)共計有保險對象丑○○1人。
(2)陳姓保險對象於95年10月26日同日看2種不同疾病，被告刷2次健保卡，並申報95年10月21日及26日之醫療費用，故而核扣95年10月21日之申請費用。
4、未就診虛報費用：
(1) 共計有保險對象陳慶和、卯○○、巳○○、辰○○等4人。
(2) 上開保險對象之親屬陳林鳳嬌表示，保險對象陳慶和、卯
○○、巳○○、辰○○等4人都沒有親自至被告診所就診，均由陳林鳳嬌至被告診所開藥，惟被告卻向原告申報其等95年1月至11月多筆醫療費用。
5、以上有庚○○等人之病歷及保險對象門診就醫記錄明細表附卷可稽，且其中：
(1)庚○○部分：於病歷記載「胃痛」，但被告卻申報「胃炎及胃十二指腸炎」，申報「胃必朗錠」及「補斯可胖糖衣錠10公絲」用藥，與庚○○於訪談筆錄所稱領取一瓶500ml胃乳(華盛頓製藥)不符。
(2)辛○○部分：於病歷及就醫明細表雖記載「背痛」，惟其於訪談記錄卻稱大部分因感冒至大眾診所就醫，未因背痛現象於該診所就醫。
(3)丁○○、楊月桂部分：於病歷上記載膝蓋酸痛、腰部酸痛、頸部酸痛等症狀，惟於就醫紀錄明細表係申報「背痛」及「每非那膠裏、舒力錠200公絲」「益乃命糖衣錠」等用藥，惟其於訪談記錄係坦承領取非健保給付之維骨力、通血丸及固腎用藥。
(4)王素月、王漢風部分：病歷記載腰部酸痛、過敏、頸部酸痛等症狀，申報「腰痛」及相關用藥，惟王素月於訪談記錄卻稱係領取非健保給付用藥之「清血丸」。
(5)陳金環部分：病歷記載頸部酸痛，申報「背痛」及相關用藥，卻於訪談記錄稱：領取非健保給付之「清血丸」。
(6)張簡秀雲、蘇水桃部分：病歷記載「咳、流鼻」，申報「流行性感冒併肺炎」及相關用藥，於訪談記錄卻稱領取非健保給付之「清血丸」。
(7)壬○○○部分：95年12月4日病歷記載膝蓋酸痛，申報「背痛」及相關用藥，卻於訪談記錄稱領取非健保給付之「維骨力」。
(8)李陳阿年部分：病歷記載「膝蓋酸痛」「腰部酸痛」「胃痛」等，申報「背痛」「胃炎及胃十二指腸炎」及相關用藥，卻於訪談記錄稱領取「胃乳」(華盛頓製藥)及維骨力。
(9)楊明豐、癸○○、子○○部分：於癸○○、子○○之病歷記載「腳部酸痛」、「膝蓋酸痛」，申報「背痛」及相關用藥，惟楊明豐於訪談記錄係稱其父母拿3張健保卡領取「維骨力」。
(10)丑○○部分：95年8月12日、95年11月11日病歷記載血壓高，申報「本態性高血壓」及「泌排特安耶錠」用藥(數量30顆，即15日用藥)，惟其於訪談記錄卻稱每次領3日份用藥，未領超過3日以上之用藥等語，依95年10月21日之病歷雖記載「10月26日還單，押250元」，然其於訪談記錄係稱10月26日刷2次健保卡看不同疾病，並不是押金補卡的情形。
(11)寅○○部分：95年5月11日病歷記載「頭痛、頭暈」，申報「憂鬱性疾患」及「腦福膠囊」(數量30顆即15日用藥)，卻於訪談記錄稱未曾領取過3日以上藥量。
(12)未○○、午○○○部分：病歷記載肩背酸痛、骨盆酸痛、膝蓋酸痛等症狀，申報「背痛」及相關用藥，卻於訪談記錄稱皆領取維骨力。
6、其餘保險對象黃娟華、張志華、卯○○、陳慶和、辰○○、巳○○等人均未親自就醫，即未經醫師診斷逕行給藥，其中張志華部分已據其父張慶淵於偵查中坦承持張志華之健保卡拿藥，並遭屏東地檢署96年偵字第7662號職權不起訴處分，被告亦經台灣屏東地方法院（下稱屏東地院）判決確定。巳○○部分業經鈞院函詢其就讀之鹽埔國中，比對其看診之時間及上課期間之缺勤記錄，即可證明巳○○均未親自至原告之診所看診，而係由其祖母陳林鳳嬌代為領取藥物，而陳慶和、辰○○、卯○○等人之情形亦同。
（三）依鈞院向台灣屏東地方法院檢察署（下稱屏東地檢署）所調閱之卷證資料，其中保險對象張慶淵、丁○○、楊月桂、王素月、陳金環、李陳阿年、楊明豐等人，除張慶淵承認持其子張志華之健保卡就醫外其餘均否認犯行，其餘保險對象並未傳訊。然查，上開違規情形已有原告之訪談紀錄及錄音存檔附於偵查卷可稽，亦經行政院衛生署駁回被告之訴願可證，且本件承辦人丙○○亦到庭證述製作訪談紀錄之經過及訪談記錄並無不實，雖有部分保險對象於鈞院行準備程序時翻異前詞，惟本件事證已臻明確，渠等不實之證詞自難採信。
（四）又94年至95年間，被告之診所所登錄之藥劑生（原告誤載為藥師）己○○未親自於該診所執業之事實，業據證人己○○於鈞院準備程序時證稱明確，並提出其與被告間於89年10月9日之合約書及郵局、高新銀行之存摺影本附卷可稽，又依證人提出之存摺內容所示，核與合約所載之租牌費用相符，若證人確實曾於該診所親自執業，豈有每月僅支領一萬元薪資之理？足證證人己○○於鈞院之證述為真。是原告依全民健康保險醫事服務機構審查辦法第6條第3項及全民健康保險法第72條及上開合約第19條規定追扣被告診所94年及95年所不當申報之藥費及藥服費共計1,333,053元，自屬有據。
（五）按「以不正之行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用，按其領取之保險給付或醫療費用處以2倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用扣除。」全民健康保險法第72條定有明文。次依上開管理辦法第65條第1款及第2款規定，「保險醫事服務機構有下列情形之一者，保險人應扣減其醫療費用10倍之金額：1、未依處方箋或病歷提供醫療服務。2 、未經醫師診斷逕行提供醫療服務。」又依系爭合約第19條第5款規定：「應可歸責於乙方之事由，由乙方負責，經甲方查核發現以核付者，應予追扣。」及該合約第22條規定：「乙方有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第33條、第34條及第35條（依行政院衛生署95年2月8日修正發布為第65條、第66條）所訂之情事之一者，甲方應分別予以扣減醫療費用、停止特約或終止特約。」依上開規定，被告係以不正之行為詐領醫療費用而受有利益，其所受領之醫療給付顯屬欠缺法律上之原因，致原告受有損害，乃構成公法上不當得利，原告自得基於公法上不當得利及合約之法律關係，請求被告返還該詐領款項。經原告沖抵後，本件被告迄今尚有前揭1,284,752元未返還原告。
（六）被告之該診所已於96年3月20日辦理歇業，致原告無法自其應領之醫療費用中扣抵之，為此依不當得利及合約之法律關係請求被告返還上開醫療費用等語，並聲明求為判決被告應給付原告1,284,752元，及其中1,238,588元自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，其中46,164元自追加起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，均按年息百分之5計算之利息。
三、被告則以：
（一）按民法第179條所謂不當得利係以無法律上之原因而受利益，致他人受損害者，始應負返還其利益之義務之規定，故除應有上開無法律上之原因受有利益，及他人受有損害之法定要件外，其得請求返還之範圍亦應以對方所受之利益為度，並非以請求人所受損害若干為準（最高法院61年台上字第1695號判例參照）。又當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法277條亦定有明文，即原告就其主張之事實必先證明其為真實，如其主張之事實是否真實，仍待質疑或有瑕疵自難遽為認定。
（二）經查：
1、庚○○於95年12月4日確因胃病來診所就醫，經被告斷後除開立3日份胃藥外，另開立胃乳（未申請健保給付），被告確依規定填具病歷並依病歷記載提供醫療服務。
2、辛○○主要病症為腰酸痛，其就醫時間自95年1月21日迄同年10月30日止計有12次，亦均依診斷結果及病歷記載提供醫療服務。
3、黃娟華於95年7月25日與同年8月20日兩度親自前來，經被告診斷分別為蕁麻疹及頭痛，亦均依診斷實情及病歷支付醫療服務無誤，被告並未以不正當行為詐領醫療費用而受有任何利益。另本診所藥劑生己○○於94年與95年間除請假外，亦均親自執業，並無不實，原告遽依不當得利請求被告尚有扣減10倍之醫療費用54,510元，醫事人員未執業之醫事服務費、藥費1,184,078元，共計1,238,588元應返還原告為無理由，且並非被告受有利益之金額與上開判例規定亦屬不符。
4、上開3保險對象及醫事人員楊申菁等事後均向被告表示原告於訪談時不斷以誘導方式強勢故入人罪憑以製作不實紀錄，且保險對象等不識字或未受高等教育百姓，原告以不當方式取得與事實確有出入之紀錄作為證據已受質疑，有嚴重瑕疵，自難認定其於主張之事實為真實。再者，原告前揭訪談紀錄並無錄音為證，屏東地檢署96年度偵字第1785號案中證人具結陳述該訪查報告均有不實，自均無證據能力，不得作為對原告主張事實之認定。
5、證人丁○○、辛○○、丑○○、巳○○、許秀琴、未○○等人均已到庭具結證述稱：渠等確均有親自到被告診所看病接受診療後取藥，訪談紀錄確有不實；且丑○○、許秀琴並稱不曾刷卡2次，許秀琴、未○○亦稱維骨力等藥物係另付錢購買非健保給付；庚○○亦證稱有親自看診取得胃藥，另取胃乳並非健保給付；巳○○證稱係曠課外出看診，自無請假紀錄可言，由上各該證人具結證詞已足證，原告所主張被告有蓋健保卡而給付非健保給付藥品、虛報藥費、多刷健保卡及未就診等虛報藥費等，均屬不實。
6、藥劑己○○94及95二年期間，除常請假外出外，亦均親自到診所上班執業，此部分亦已據證人郭秋福、丁○○、戊○○、辛○○、巳○○等人證述無誤；而藥劑生己○○出示之租牌合約書係89年迄91年間之合約，之後因已到診所上班親自執業即不曾再簽訂合約，12萬元支票部分係每月固定薪資之外，1次支付1年份之獎金，楊某訪談時稱92年11月份起即未上班，與其於鈞院證述時所稱93年12月起未上班亦有不符；且藥劑生牌照租人自己卻在外打零工，亦與常情有違；況證人申○○到庭證述己○○因未取得被告房舍工程施工而懷忿在心，並恐涉刑法偽證罪，才有不實證詞，足證證人己○○之證詞亦已不足為據。
（三）為查明本件事實，請求鈞院傳訊證人：郭秋福、丁○○、、戊○○、黃娟華、庚○○、辛○○、己○○及申○○，並請求就證人己○○與申○○對質，給予己○○更正證詞之機會，並查明。
（四）綜上所陳，原告主張被告未依診斷及病歷作醫療服務虛報藥費等及藥師未親自執業均屬不實，被告並無違反全民健康保險法及相關辦法規定，亦無不當得利情事，原告仍據以請求自為無理由等語，並聲明求為判決駁回原告之訴。
四、本件兩造之爭點為：被告於95年間有無未依處方箋或病歷提供醫療服務、未經醫師診斷逕行提供醫療服務？且94年至95年間，被告診所登錄之藥劑生己○○有無親自於該診所執業？原告得否依不當得利及合約之法律關係請求被告返還醫療費用1,284,752元及其法定利息？茲分述如下：
（一）按「人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付．．．，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。」為行政訴訟法第8條第1項所明定。又「中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件．．．。」業經司法院釋字第533號解釋在案。次按「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」全民健康保險法第72條亦有明文。再按「保險醫事服務機構有下列情事之一者，保險人應扣減其醫療費用之10倍金額：1、未依處方箋或病歷記載提供醫療服務。2、未經醫師診斷逕行提供醫療服務。」「保險醫事服務機構如期申報之醫療服務點數，無第4條第2項所列情事者，保險人應依下列規定辦理暫付事宜：．．．
4、保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」分別為上開管理辦法第65條第1項第1款、第2款及審查辦法第7條第4款所明定。準此可知，全民健康保險法所規範之醫療給付，係經由保險人（即中央健康保險局）與醫療院所締結全民健康保險特約醫事服務機構合約方式，透過保險醫事服務機構對保險對象提供醫療服務，事後則由保險人支付醫療費用予保險醫事服務機構之型態為之；故依法律授權為利全民健康保險之保險人執行審查保險醫事服務機構辦理全民健康保險之醫療服務項目、數量及品質之規定，因屬規範保險人與醫療院所間關係之細節性事項，加以全民健康保險特約醫事服務機構合約之定型化條款第1條亦均明文規定應依上述辦法規定辦理全民健保醫療業務，故上述辦法之規定，自屬契約內容之一部分，中央健康保險局和與之訂約之醫療院所均應受其拘束。
（二）本件被告周天民為開設上開診所之負責醫師，該診所自91年3月26日與原告簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，為原告之特約診所，惟該診所已於96年3月20日辦理歇業而終止上開合約關係。嗣經原告查獲被告於95年間有未依病歷記載提供醫療服務、未經醫師診斷逕行提供醫療服務及虛報醫療費用，另被告於94及95年間有登錄執業醫藥人員未親自於該診所執業，而不當申報醫療費用（含藥費及藥事服務費）等情事，原告乃發函扣減被告10倍醫療費用54,510元（5,451×10=54,510元），及追扣不當申報藥費及藥事服務費1,333,053元。然因原告前將上開藥費及藥事服務誤列帳為1,347,798元，嗣於96年7月間補付被告差額14,745元（1,347,798－14,745＝1,333,053元），另原告於96年6月間沖抵其中5,451元，故僅剩扣減10倍之欠費54,510元，故被告尚未沖銷之金額尚有1,184,078元及54,510元，合計1,238,588元（即原起訴狀請求之金額）。另原告於95年間又有未依病歷記載提供醫療服務、未經醫師診斷逕行提供醫療服務而虛報醫療費用46,164元（本件追加起訴之金額，詳如附表編號4至24所示），故本件被告共應給付原告1,284,752元（54,510元＋46,164元＋1,184,078元＝1,284,752元）等情，業據原告提出兩造合約、96年4月2日健保高醫字第0960051205號函、96年4月12日健保醫字第0960052134號函、96年5月9日健保高字第0960052140號函、相關保險對象病歷及門診就醫明細表附卷可稽，應堪認定。
（三）被告雖以前揭情詞以資爭議，本院就原告之請求是否為有理由，茲分述如下：
甲、就未經醫師診斷逕行提供醫療服務部分：
1、黃娟華部分：查證人即本件保險對象黃娟華之姊姊黃麗雲於96年1月10日原告人員訪談時，陳稱伊妹妹黃娟華家住鳳山，因頭痛及濕疹不方便至被告診所看病，乃將健保卡交其代至被告診所拿頭痛的藥及濕疹的藥膏回來備用等語，有該訪談紀錄附卷可稽。再查，被告對於保險對象黃娟華未經其診斷，即逕行提供醫療服務，並於黃娟華95年7月25日及8月20日之病歷上分別記載其病症為「過敏」及「頭痛」，又於該2日期各申報該病患之病名為「蕁痲疹」及「頭痛」，分別向原告申報用藥為：「貝他每松錠」「抗敏錠」「可制敏朕衣錠」及「力停疼錠500公絲」「達洛汎腸溶膜衣錠」「益乃命糖衣錠」「散痛舒錠」，而各向原告申領375元之門診醫療費用，合計750元等情，亦有黃娟華之病歷及保險對象門診就醫紀錄明細表附本院卷可稽，是被告就本項被告對於保險對象黃娟華未經其診斷，即逕行提供醫療服務，並向原告申報門診醫療費用合計750元之事實，已堪認定。
2、張志華部分：查本件保險對象張志華並未於95年1月4日及15日至被告上開診所就醫，因其父張慶淵出國需要約60顆之胃藥，連續2次於上開時地，在張志華不知情且未實際就醫情況下，2次刷用張志華之健保IC卡，被告即病歷表上記載病患張志華95年1月4日及15日分別係因肚子痛與咳嗽、流鼻涕就醫，而未經醫師診斷即逕行提供醫療服務，並開立處方給予張慶淵共60顆之胃藥（10日份），被告復於「中央健康保險局保險對象門診就醫記錄明細表」之電磁記錄後，進而計算出不實之醫療費用，再製作不實之申請費用明細表電磁紀錄，於製作完成後即傳送以向原告行使及申領健保給付，致原告陷於錯誤，而給付門診醫療費用692元（346元×2＝692元）等情，業據證人張慶淵於96年1月8日原告人員訪談筆錄及屏東地檢署96年10月29日詢問時證述明確（該署96年度偵字第1785號周天民詐欺案件），並有上開筆錄、原告保險對象門診就醫紀錄明細表、被告該診所病患張志華病歷表、原告函覆屏東地院之「大眾內兒科診所95年1月至12月申請費用明細表」「中央健康保險局特約醫事服務機構門診醫療服務點數申報總表」（費用年月為95年1月全月）各1份附本院卷及該偵查卷可稽，且被告因上開行為，由屏東地檢署96年度偵字第1785號向法院聲請簡易判決處刑，經屏東地院97年度簡字第473號簡易判決被告有罪在案（處有期徒刑6月，減為有期徒刑3月，如易科罰金，以銀元300元即新台幣900折算壹日），亦經本院向屏東地院調取該案件偵查及審理卷宗，且有該聲請簡易判決處刑書及簡易刑事判決附該偵查卷及審理卷可稽，應堪認定。
3、卯○○、陳慶和、辰○○、巳○○部分：保險對象卯○○、陳慶和、辰○○、巳○○等人均未於附表編號19至22所示之日期親自到被告診所就醫，而係由陳林鳳嬌（即卯○○之夫、陳慶和之母、辰○○與巳○○之祖母）分別持渠等之健保IC卡至被告診所，被告即於病歷表上分別記載病患卯○○、陳慶和、辰○○、巳○○等人患有濕疹、胯間濕疹、腳酸痛、腳踩酸痛、煙咳、膝蓋酸痛、肚子痛、咳嗽、流鼻水、過敏、頭痛等病症，而未經醫師診斷即逕行提供醫療服務，並開立處方給予渠等相關之藥物，被告並依上開程序製作書類分別向原告行使及申領健保給付，致原告陷於錯誤，而各給付被告如附表編號19至22應追扣醫療費欄所示之門診醫療費用合計11,727元（卯○○部分共1,875元，陳慶和部分共3,680元、辰○○部分共1,217元、巳○○共4,955元，合計11,727元）等情，業據證人陳林鳳嬌於96年1月8日原告人員訪談筆時證述明確，有該訪談紀錄附本院卷可稽，並經本院向屏東地院調取上開刑事案件偵查及審理卷宗，且該卷宗內附有上開保險對象門診就醫紀錄明細表、被告診所上開病患病歷表可資佐證，核與證人陳林鳳嬌前揭論述情節相符，亦堪認定。證人巳○○雖於本院97年8月8日行準備程序時到場具結證稱：伊於95年間曾因感冒及過敏疾病，曾有很多次由其祖母陳林鳳嬌或同學林佩茹陪同到被告診所看病後取藥，並未託其祖母去被告診所代拿藥等語，然查，依前揭病歷所載，巳○○係於95年1月11日、1月24日、5月30日、6月9日、6月14日、7月18日、8月2日、8月16日、10月5日、10月16日、10月27日及11月4日因過敏、咳嗽、流鼻水、肚子痛及頭痛等病症，分別至被告診所看診拿藥，但均未向學校請假，而是曠課，看完病後亦未回學校上課等語，惟經本院向巳○○及其同學林佩茹當時就讀之屏東縣鹽埔國中函查結果，該校以97年9月2日屏鹽中學字第0970002580號函檢送該2人（當時均就讀該校8年8班）95年間學生個人勤惰明細表回復本院，依上開明細表觀之，巳○○95年間請假及曠課日期為：95年1月18日（病假7節）、4月6日（曠課2節）、6月20日（病假4節）、9月18日（事假2節）、9月19日（事假3節）、9月21日（曠課2節）、10月11日（曠課6節）、10月26日（事假7節）、12月6日（事假1節）、12月29日（曠課2節）；林佩茹95年間請假及曠課日期為：95年1月16日（病假7節）、3月10日（病假7節）、4月6日（病假4節）、4月12日（病假7節）、4月17日（病假7節）、4月26日（病假5節）、5月5日（喪假7節）、5月18日（病假7節）、6月12日（曠課3節）、6月27日（曠課7節）、9月13日（病假3節）、9月19日（病假7節）、9月29日（病假4節）、10月23日（事假7節）、10月24日（事假7節）、10月25日（事假7節）、12月13日（病假7節）。由上資料互相比對，可知：被告於前揭病歷所載巳○○至該診所看診取藥之日期即95年1月11日、1月24日、5月30日、6月9日、6月14日、7月18日、8月2日、8月16日、10月5日、10月16日、10月27日及11月4日，巳○○及其同學林佩茹於上開日期均無請假或曠課紀錄，換言之，渠等2人於上開日期均有到校上課，從而，證人巳○○證述其於95年間曾因感冒及過敏疾病，曾有很多次由其祖母陳林鳳嬌或同學林佩茹陪同到被告診所看病後取藥，並未託其祖母去被告診所代拿藥云云，顯與事實不符，自難採信。故保險對象卯○○、陳慶和、辰○○、巳○○等人均未於附表編號19至22所示之日期親自到被告診所就醫，被告即於病歷表上記載渠等4人患有上開疾病，未經醫師診斷即逕行提供醫療服務，並開立處方給予陳林鳳嬌而領取相關藥物，合計共向原告申報門診醫療費用合計11,727元之事實，應堪認定。
乙、未依病歷記載提供醫療服務部分：
1、庚○○部分：證人庚○○於96年1月18日於原告人員訪談時，陳稱伊於95年12月間，曾因胃部不舒服，而到被告診所看診後領取胃乳一瓶（500cc，華盛頓製藥），「沒有再給我其他的口服藥等任何藥物」等語，被告雖於庚○○95年12月4日病歷上記載病症為「胃痛」，並申報該病患之病名為「胃炎及胃十二指腸炎」，但卻向原告申報用藥為：「胃必朗錠」及「補斯可胖糖衣錠10公絲」，而向原告申領375元之門診醫療費用等情，有庚○○之訪談紀錄、病歷及保險對象門診就醫紀錄明細表附本院卷及上開刑事卷宗可稽。證人庚○○於本院97年9月12日行準備程序時雖證稱：伊於上開日期至被告診所看病除了領取胃乳一瓶外，並有拿3天份的藥，至於拿何藥已忘記了，訪談紀錄是否為伊簽名，伊亦忘記了云云。然查，證人庚○○於上開訪談紀錄上之簽名，經核與其於本院作證具結時所為之簽名，無論結構、運筆與字形均屬相同，故其所稱訪談紀錄是否為伊簽名伊已忘記云云，顯係迴避之詞；再者，原告人員於上開訪談當日除前揭情節外，同時也調查有關藥劑生己○○（男性）有無於被告診所執業之情形，當問及庚○○於該日看診取藥時係由何人將藥物拿給伊時，庚○○答稱：「我到大眾這家診所看病，都只看到醫師、醫師太太、及護士小姐而已，藥是在看完病後，在診所內等一下，會由護士小姐將包好的藥交給我。」等語，但證人庚○○於本院上開準備程序時卻稱：「（問：去被告診所只有看到醫師、醫師太太及護士嗎？答：）我不知道是護士還是藥師，我也忘記了。（問：藥師是男生還是女生？答：）好像是男生。」證人庚○○既於上開訪談紀錄明確證述其所拿之藥物係女性之護士小姐給藥，但於本院準備程序時作證卻又翻異前詞，而證稱係男性之藥師給藥云云，由此足見，該證人於本院作證稱其於上開日期至被告診所看病除了領取胃乳一瓶外，並有拿3天份的藥云云，顯係事後迴護被告之詞，自難認為真實，而作為有利於被告之證據，已灼然甚明。
2、辛○○部分：經查，被告診所有關辛○○的病歷中，95年1月21日、3月16日、4月11日、4月26日及5月23日均並無其就醫診療的紀錄，但被告卻於該保險對象就醫紀錄明細表內載明辛○○上開日期分別至被告診所就醫，其病名均記載為「背痛」，用藥皆申報為：「每非那膠囊、舒力錠200公絲、益乃命糖衣錠」，前後共5次向分別原告申領辛○○之門診醫療費用計1,730元（346元×5＝1,730元）等情，有辛○○之病歷及保險對象就醫紀錄明細表附本院卷可稽。次查，原告人員於96年1月11日至屏東縣○○鄉○○村○○路○號訪談辛○○及其配偶王曾雪時，因開始訪談時辛○○未歸，原告人員乃先就王曾雪部分先進行，嗣後辛○○回家時，原告人員則對於渠等夫妻再行一起訪談，訪談完畢後，因本項原告僅就辛○○部分之醫療費用追扣對於被告有所請求，故當時只請辛○○於該訪談紀錄上簽名，並未請王曾雪簽名，惟因辛○○不識字，原告人員於是朗讀全部紀錄經辛○○確定後，再請辛○○簽名；且該紀錄記載辛○○夫妻都很健康，他都沒有背痛及酸痛的症狀，故渠等夫妻從未至被告診所治療背痛，也沒有拿過維骨力，渠等大部分是看感冒比較多等語，有上開訪談紀錄附卷可稽，並經辛○○及王曾雪於本院97年8月8日行準備程序時具結證述明確，亦有該準備程序筆錄附卷可稽。由上可知，原告人員於製作上開訪談紀錄時，辛○○雖未全程在場，惟嗣後其返家後，該訪談則對渠等夫妻持續進行，訪談完畢後，原告人員亦就全部紀錄加以朗讀，經辛○○確定無誤後，始請其簽名，此細節部分亦經辛○○於本院上開準備程序筆錄第7至11頁記載明確，即可認定。又查，被告於附表編號3辛○○95年6月7日至10月30日前後共7次就醫日期於其病歷上均記載病症為「腰部酸痛」，但於辛○○該
7 次保險對象就醫紀錄明細表均申報病名為「背痛」，其用藥則分別申報為「每非那膠囊、舒力錠200公絲、益乃命糖衣錠」及「保利朗錠5公絲、保得康膠囊、普力諾錠」與「百寧痛錠500公絲、鼻福錠、保乃風定錠2公絲、邁立酵錠100公」、和「博疏痛膜衣錠、舒力錠200公絲、達洛汎腸溶膜衣錠、合力他命100糖衣錠」等，前後共7次向原告申領辛○○之門診醫療費用共計2,596元【346元＋375元×6）＝2,596元】等情，亦有辛○○之病歷及保險對象門診就醫紀錄明細表附本院卷可稽。則本項被告未依病歷記載提供醫療服務，前後共12次向原告申領辛○○之門診醫療費用合計4,326元【1,730元＋2,596元＝4,326元，應堪認定。至於證人辛○○於本院上開準備程序時雖證稱：伊於上開日期至被告診所有看「腰部酸痛」的病，原告人員訪談時不敢講有去看酸痛而拿維骨力，因為是聽說是違法的，會怕，所以當時不敢講云云，顯係基於與被告間醫病關係之情誼，而為迴避之詞，自難採信。
3、丁○○、楊月桂部分：證人丁○○於96年1月8日經原告人員訪談時，陳稱伊與太太楊月桂自95年5月13日至10月27日止，因兩人年紀都大了，需要維骨力、通血丸及固腎等保養用藥，所以多次相偕至被告診所，向診所的小姐說明今天要拿何藥，兩人並交付健保卡及繳納100元就可以了，一次2張健保卡可以拿維骨力50粒（每人每日吃5粒）、若是拿通血丸或固腎藥品，每一次2張健保卡均可以拿30粒，但一天只能拿一種藥，當天就不可以再拿其他的藥了等語；被告則於附表編號5、6所示之就醫日期分別於渠等兩人之病歷上記載病症為「膝蓋酸痛」「頸部分酸痛」「肩胛酸痛」「腰部酸痛」等病名，但於該2保險對象就醫紀錄明細表均申報病名為「背痛」，渠等用藥則均申報為「每非那膠囊、舒力錠200公絲、益乃命糖衣錠」，前後共11次向原告申領該2人之門診醫療費用共計7,960元【（346元×5＋375元×6）×2＝7,960元】等情，有丁○○之訪談紀錄、丁○○、楊月桂之病歷及保險對象門診就醫紀錄明細表附本院卷及上開刑事卷宗可稽。證人丁○○於上開96年1月8日原告人員訪談後之翌日雖至原告高屏分局要求更正前日之紀錄，陳稱：伊前日所說者為不正確，實際上是伊夫妻兩人於前揭時間至被告診所買維骨力，一次50粒，需要300元，不是用健保上刷卡向被告診所領取，另通血丸及固腎等保養用藥則係夫妻到屏東市的藥局購買的等語；又證人丁○○於本院97年6月27日行準備程序時雖證稱：上開96年1月8日原告人員訪談紀錄（經原告訴訟代理人當庭朗讀口述）上所簽署之丁○○確係伊所簽名，且其內容均為實在等語，以上原告於96年1月9日訪談丁○○之紀錄及本院上開準備程序筆錄分別附上開刑事卷宗及本院卷可稽。由上可知，被告對於保險丁○○、楊月桂兩人確有上述未依病歷記載提供醫療服務而向原告前後共11次申領該2人之門診醫療費用共計7,960元之行為，而丁○○於96年1月9日主動至原告高屏分局製作訪談紀錄所為之陳述，不但與其於前日之訪談紀錄所為之陳述不符，亦與其於本院具結後所為之陳述不同，且其於上開96年1月8日原告人員訪談紀錄中陳稱：「（至被告診所就醫）一天只能拿一種藥，當天就不可以再拿其他的藥了。」由此可證，渠等夫妻至被告診所就診時，除了拿維骨力、通血丸或固腎等保養用藥其中一種藥品外，即未再向被告領取其他藥品，則被告於渠等兩人前揭就醫紀錄明細表均申報用藥為「每非那膠囊、舒力錠20 0公絲、益乃命糖衣錠」，顯有不實；再者，其於96年1月8日訪談紀錄中陳稱：上開期間伊夫妻兩人多次相偕至被告診所，均向該診所的小姐說明要拿何藥，並且亦均向之領取前揭藥品，但證人丁○○於本院97年6月27日行準備程序時卻證稱：被告診所內有一男性藥師在包藥云云，亦與其上開訪談紀錄中之陳述有異，核均係事後迴護被告所為之陳述，即非可採，併此說明。
4、王素月、王漢風部分：證人王素月、王漢風於96年1月11日經原告人員訪談時，陳稱伊夫妻均因有酸痛、血路不通的毛病，故自95年1月17日至11月29日止，每隔半個月，就會一起至被告診所，夫妻兩人2張健保卡一次可以拿通血丸一盒（一盒3排，一排10粒，一盒共30粒），夫妻兩人每日一人吃一粒15 天就完了，若是拿通血丸，當天就不可以再拿其他的藥了等語；被告則於附表編號7、8所示之就醫日期分別於渠等兩人之病歷上記載病症為「膝蓋酸痛」「頭痛頸部酸痛」「過敏」「腰背酸痛」「腳酸痛」等病名，但於該2保險對象就醫紀錄明細表均申報病名為「背痛」「蕁麻疹」「頭痛」，渠等用藥則均申報為「每非那膠囊、舒力錠200公絲、益乃命糖衣錠」「貝他每松錠」「克雷滿汀」「可制敏膜依錠」「力停疼錠」「待克菲那」等相關藥品，前後共17次向原告申領該2人之門診醫療費用共計12,358元【（346元×7＋375元×10）×2＝12,358元】等情，有王素月、王漢風之訪談紀錄、病歷及保險對象門診就醫紀錄明細表附本院卷及上開刑事卷宗可稽，由此足證，被告本項未依病歷記載提供醫療服務之事實，已甚明確。
5、陳金環部分：證人陳金環於96年1月18日經原告人員訪談時，陳稱伊常有酸痛、頭痛的毛病，故於95年12月間曾至被告診所看病，有一位年紀較大的婦人介紹我服用一種清血的藥品，故該次伊刷健保卡拿清血丸10粒，當天就沒有拿其他的藥了等語；被告則於附表編號9所示之就醫日期即95年12月7日病歷上記載病症為「頸部酸痛」，但於該保險對象就醫紀錄明細表均申報病名為「背痛」，用藥則均申報為「每非那膠囊、舒力錠200公絲、合力他命F100糖衣錠」等藥品，而向原告申領門診醫療費用375元等情，有陳金環之訪談紀錄、病歷及保險對象門診就醫紀錄明細表附本院卷及上開刑事卷宗可稽，由此足證，被告本項未依病歷記載提供醫療服務之事實，已甚明確。
6、張簡秀雲、蘇水桃部分：證人張簡秀雲於96年1月17日經原告人員訪談時，陳稱伊常有頭暈、循環不好的毛病，曾於95年1月19日及11月16日至被告診所看病，該2次伊刷健保卡均拿清血丸15粒，當天就沒有拿其他的藥了，另95年12月29日則係與其婆婆蘇水桃一起去看病，渠等兩人之2張健保卡一次拿清血丸一盒30粒等語；被告則於附表編號10、11所示之就醫日期於該兩人病歷上記載病症為「咳、流鼻」「頭痛、鼻塞」等病，但於該2保險對象就醫紀錄明細表則分別申報病名為「急性鼻竇炎」「流行性感冒併肺炎」等病，用藥則均申報為「百寧痛錠、立克膠囊、邁立酵錠100公絲、安咳樂錠片」等藥品，而向原告申領該2人之門診醫療費用共計1,471元【346元＋（375元×3）＝1,471元】等情，有張簡秀雲之訪談紀錄、張簡秀雲、蘇水桃之病歷及保險對象門診就醫紀錄明細表附本院卷及上開刑事卷宗可稽；此外，證人丙○○即原告訪談人員於本院97年6月27日行準備程序時具結證稱：本件係因有民眾檢舉被告有違法情事，原告人員彙整資料後才去訪談，發現被告確實違法之情形，在查訪時會先出示證件，並告訴訪談對象要瞭解醫院申報醫療費用與診治內容是否相符，一組共有二位查訪人員，一位訪談、一位紀錄，再由受訪人親閱後再親自簽章，如不識字則由訪查人員朗讀整個訪問紀錄內容後再簽章，，且訪談之前，會先去被告診所的藥局借藥品出來給受訪人確認等語，亦有該準備程序筆錄附本院卷可稽，由此足證，被告本項未依病歷記載提供醫療服務之事實，已甚明確。
7、壬○○○部分：證人壬○○○於96年1月17日經原告人員訪談時，陳稱伊因皮膚病、感冒及高血壓至被告診所看病，除高血壓曾向被告診所領取過28顆藥外，其他看病都只有領取3日份的藥，其曾領過一次原告訪談人員所提示之一包紅白相間的膠囊（即維骨力），刷一次健保卡只能拿一包藥，未領取其他藥品，被告診所都是由診所內的護士配藥等語；被告則於附表編號12所示之就醫日期即95年12月4日病歷上記載病症為「膝蓋酸痛」，但於該保險對象就醫紀錄明細表均申報病名為「背痛」，用藥則均申報為「每非那膠囊、舒力錠200公絲、合力他命F100糖衣錠」等藥品，而向原告申領門診醫療費用375元等情，有壬○○○之訪談紀錄、病歷及保險對象門診就醫紀錄明細表附本院卷及上開刑事卷宗可稽。此外，證人丙○○即原告訪談人員於本院97年6月27日行準備程序時具結證稱之情節：已如前述，由此足證，被告本項未依病歷記載提供醫療服務之事實，已甚明確。
8、李陳阿年部分：證人李陳阿年於96年1月19日於原告人員訪談時，陳稱伊曾因高血壓或其他症狀到被告診所看診，除高血壓看一次病領取一個月份的藥物外，其他的病症一次只能領取3日份的藥，因為該診所醫師題外省人，也不會說台語，所以只要拿健保卡及掛號費向該診所的護士小姐說，就可以向她領取藥品了，不需要經過醫師看病，有次領了訪談人員所提示之胃乳一瓶（500cc，華盛頓製藥），另因膝關節嚴重退化，醫師太太告訴伊可用健保卡至該診所換維骨力（如訪談人員所提示之紅白相間的膠囊），伊曾有4至5次持健保卡向該診所的護士小姐直接領取維骨力各50至60粒等語。次查，被告雖於李陳阿年病歷上分別記載其95年1月25日、4月14日、4月26日、5月24日及7月3日之病症為「胃痛」「膝蓋酸痛」「腰部酸痛」，並各申報該病患之病名為「背痛」「膝蓋酸痛」「胃炎及胃十二指腸炎」，但卻向原告分別申報用藥為：「每非那膠囊、舒力錠200公絲、合力他命F100糖衣錠」及「胃必朗錠」「補斯可胖糖衣錠10公絲」，而向原告分別申領1,759元（346元×4＋375元＝1,759元）之門診醫療費用等情，有李陳阿年之訪談紀錄、病歷及保險對象門診就醫紀錄明細表附本院卷及上開刑事卷宗可稽。此外，證人丙○○即原告訪談人員於本院97年6月27日行準備程序時具結證稱之情節：已如前述，由此足證，被告本項未依病歷記載提供醫療服務之事實，已甚明確。至於李陳阿年又於96年1月23日以申復書向原告陳稱：伊因年紀大，記憶不好，前天於原告人員訪談時有說去被告診所拿了幾次的維骨力，是因其記憶錯誤，實際上伊並未至被告診所拿維骨力，維骨力都是其媳婦去買回來給伊的，其說錯話請原告更正原來之訪談紀錄內容云云，然查，本項事證已臻明確，既如前述，證人李陳阿年該申復書內容，核與事實有間，尚未能遽予採信，附此說明。
9、楊明豐、癸○○、子○○部分：證人楊明豐於96年1月19日經原告人員訪談時，陳稱伊因先天性左手、腳都無力，所以需要服用固骨的藥品，伊妹妹經人介紹，知道被告診所可以拿維骨力，故伊母親子○○於95年5月11日持其本人、父親癸○○及其伊之健保卡3張，至被告診所拿3包維骨力（每包40至50粒），供其服用，當天伊及父親均未至該診所看病，此次除了維骨力之外，就沒有拿其他的藥了等語；被告則於附表編號14至16所示之就醫日期於該3人病歷上分別記載為「腳酸痛」「膝蓋酸痛」等病，但於該3保險對象就醫紀錄明細表則均申報病名為「背痛」之病名，用藥則亦均申報為：「每非那膠囊、舒力錠200公絲、益乃命糖衣錠」等藥品，向原告分別申領346元，共計1,038元之門診醫療費用等情，有楊明豐之訪談紀錄、楊明豐、癸○○、子○○之病歷及保險對象門診就醫紀錄明細表附本院卷及上開刑事卷宗可稽。由此足證，被告本項未依病歷記載提供醫療服務之事實，已甚明確。
10、丑○○部分：證人丑○○於96年1月10日經原告人員訪談時，陳稱伊時常酸痛、胃部不舒服、感冒或眼睛手術後會腫，故曾於95年間至被告診所看病、打針，每次拿藥都是3日份，從未拿過3日以上的內服藥，另伊在被告診所量血壓的結果都是正常，沒有高血壓的疾病，所以沒有在被告診所拿過高血壓方面的藥等語；再查，被告診所有關丑○○的病歷中，95年4月30日及6月12日並無其就醫診療的紀錄，但被告卻於該保險對象就醫紀錄明細表內載明丑○○於95年4月30日及6月12日至被告診所就醫，其病名均記載為「本態性高血壓」，用藥則分別申報為：「恩納比爾錠20公絲」及「排泌排安耶錠」，向原告分別申領631元及374元（但原告分別僅訴請追扣醫療費461元及124元）；另被告於丑○○95年8月12日及11月11日之病歷分別記載其病名為：
「血壓高」，並於該保險對象就醫紀錄明細表內載明丑○○於95年8月12日及11月11日至被告診所就醫，其病名均為「本態性高血壓」，用藥則均申報為：「排泌排安耶錠」，向原告分別申領394元（但原告分別僅訴請追扣醫療費124元），以上被告虛報共計833元之門診醫療費用等情，有丑○○之訪談紀錄、病歷及保險對象門診就醫紀錄明細表附本院卷及上開刑事卷宗可稽。由此足證，被告本項未依病歷記載提供醫療服務之事實，已甚明確。另原告訴稱丑○○於95年10月21日未至被告診所就醫，被告卻溢刷其健保卡，並虛報該次之醫療費用375元乙節，然查，證人丑○○於於96年1月10日經原告人員訪談時，並未陳稱伊於當日未至被告診所就診，只陳稱伊95年10月26日刷健保卡2次是因為當日要看2種病所以刷健保卡2次，且該次看病不是押金補卡的情形等語，有上開訪談紀錄可稽；又證人丑○○於97年8月8日於本院行準備程序時，亦具結證稱：伊於上開訪談紀錄斤講的話均是實在，95年10月26日刷健保卡2次是因為上次就醫未帶健保卡，當日又要看病，所以刷健保卡2次，而且被告亦有退款250元，伊亦有在病歷上簽名等語，有該準備程序筆錄第14及15頁可資參照。由上觀之，證人丑○○始終並未證稱伊於95年10月21日未至被告診所就醫，且被告於前揭丑○○之病歷中，亦記載丑○○於當日因病至該診所就醫，「押250元，10月26日還單」等語，從而，丑○○於95年10月21日有至被告診所就醫因未帶健保卡而押金250元，於同年月26日補刷卡取回250元之押金乙節，應可採信。是被告於丑○○之保險對象門診就醫紀錄明細表上申報其於95年10月21日就醫，病名為：「背痛」，用藥則申報為：「保利朗錠5公絲」「保得康膠囊」「普力諾錠」，向原告申領375元乙節，並無違法之處，且原告此外亦未提出證據證明被告於95年10月21日有何違法虛報費用之情事，故原告訴稱丑○○於95年10月21日未至被告診所就醫，被告卻溢刷其健保卡，並虛報該次之醫療費用375元乙節，自屬無據，要難採信。
11、寅○○部分：證人寅○○於96年1月12日經原告人員訪談時，陳稱伊因酸痛、腳痛、腹痛及感冒等，曾至被告診所看病、打針，每次拿藥都是3日份，從未拿過3日以上的內服藥等語；再查，被告診所有關寅○○的病歷中，95年5月11日記載其病：「頭痛、頭暈」（原告誤載為「膝蓋酸痛」），但被告卻於該保險對象就醫紀錄明細表內載其當日病名為：「憂鬱性疾病，NEC」，用藥則為：「腦福膠囊」30日份，向原告371元之醫療費用（但原告僅訴請追扣醫療費用121元）等情，有寅○○之訪談紀錄、病歷及保險對象門診就醫紀錄明細表附本院卷及上開刑事卷宗可稽。由此足證，被告本項未依病歷記載提供醫療服務之事實，已甚明確。
12、未○○、午○○○部分：證人午○○○於96年1月10日經原告人員訪談時，陳稱伊與配偶未○○住高雄市楠梓區，夫妻兩人因酸痛吃被告診所開的藥有效，所以才開車一起遠至屏東縣鹽埔鄉被告診所看病，若是去看酸痛，都是拿維骨力，每次都是用袋子裝約30至50粒，每天早晚服用2粒，其配偶則早中晚各服用1粒，此外，沒有拿其他的藥物等語，有該訪談紀錄附卷可稽。雖午○○○「因會怕」而不願意在該紀錄中簽名，但證人午○○○及其配偶未○○於本院97年8月8日行準備程序時分別具結證稱：當時因為詐騙集團很多，怕被詐騙，所以午○○○沒有簽名；又因其姊姊許美玲住屏東，經其介紹至被告診所看病有效，所以夫妻才老遠從高雄市楠梓區開車到屏東縣鹽埔鄉被告診所看病，是夫妻一起去被告診所看酸痛等語，均核與證人午○○○上開訪談紀錄陳述情節相符，亦有本院該準備程序筆錄附卷可稽，尚堪採信。又被告診所有關未○○及午○○○的病歷中，如附表編號23及24所示就醫日期欄所載之日期（除未○○95年1月26日、2月19日、3月11日及3月23日等日期外），分別記載渠等夫妻之病名為：「膝蓋酸痛」「肩胛酸痛」「肩背酸痛」「骨盆酸痛」等，且被告於該2人上開就診日期之保險對象門診就醫紀錄明細表均記載該2人病名均為「背痛」，用藥均申報為：「每非那膠囊、舒力錠200公絲、益乃命糖衣錠」等藥品，向原告分別申領2,163元及3,547元，共計5,710元【（346元×3＋375元×3）＋（346元×7＋375元×3）＝5,710元】之門診醫療費用等情，亦有渠等2人之病歷及保險對象門診就醫紀錄明細表附卷可稽，由此足證，被告本項未依病歷記載提供醫療服務之事實，已甚明確。又被告診所有關未○○的病歷中，並無95年1月26日、2月19日、3月11日及3月23日之病歷，但被告卻於未○○該4日之保險對象門診就醫紀錄明細表中記載：未○○於該4日分別記載其病名均為「背痛」，用藥均申報為：「每非那膠囊、舒力錠200公絲、益乃命糖衣錠」等藥品，向原告分別申領346元，共計1384元之門診醫療費用等情，亦有其病歷及保險對象門診就醫紀錄明細表附卷可稽，此外，被告又未能提出未○○確有於該4日至被告診所就醫之證據，故關於該部分，被告顯有未經醫師診斷逕行提供醫療服務之違章行為，應堪認定。本項合計被告應追扣之醫療費用為7,094元。
丙、藥劑生（原告誤載為藥師）未於該診所親自執業，而申報藥費及藥事服務費部分：
證人己○○於96年1月16日原告人員訪談時陳稱：係89年10月31日至被告診所執行藥劑生業務，前後共3年，但到92年10月以後，就未到該診所執業，迄今維持每星期會到該診所一次走一走看一看，但未執行調劑業務等語，有該訪談紀錄附本院卷可稽。次查，證人己○○於本院97年6月27日行準備程序時亦到庭具結證稱：伊於原告人員前揭訪談時所為之陳述均為實在，94年及95年兩年間伊均未在被告診所執行藥劑生業務，該2年間亦均未向被告領薪水，但被告每個月會給伊1萬元之藥劑生借牌費用，被告於該2年間均未給其扣繳憑單，被告於該2年每年各給伊12萬元，都是用支票給付的，即如卷附被告於93年10月18日及94年11月1日各開立12萬元支票之存根所載等語，有該準備程序筆錄附卷可稽。且證人己○○於本院97年9月12日行準備程序時亦到庭為同一之證述，並提出被告於89年10月9日簽訂向其租借藥劑生牌照費用1年12萬元之合約書（每年都是如此），及被告於各該年度給付其租借藥劑生牌照費用1年12萬元之給付紀錄，即杉林郵局、高新銀行活期存摺帳戶影本，其內記載89年11月4日代收12萬元、90年11月2日代收12萬元、92年10月31日交票12萬元、93年11月2日代收票據12萬元及94年11月3日代收票據12萬元，每年租金都是在前1年底就給付了。又被告雖主張己○○於97年6月27日至本院作證後，曾向被告另一病患申○○陳稱，因被告在屏東市區之房屋整修工程，未委由己○○代為承包施作，己○○因而心生不滿，並告知申○○說出租藥劑生牌照，主管機關只會裁罰6,000元，不會吊銷執照，所以己○○始為上開不實之證述云云，然查，證人己○○與被告從無過節，已據證人己○○於本院97年6月27日行準備程序時證述明確（該筆錄第6頁參照）；再查，證人申○○雖於本院97年9月12日行準備程序時證稱：伊常去被告診所看病及量血壓，已經很多年了，伊與己○○不熟，是因為去被告診所量血壓、打針時才認識，兩人是朋友，事後因去被告診所未看到己○○，所以於95年5月間某日晚上，伊曾開車去找他，己○○家是在高雄縣一所國小後面，什麼地方伊不清楚，伊當時是問路人才知道，在己○○家時他有跟伊說，他哥哥在包工程，但因被告不給他包，所以己○○很不滿，伊當時有叫己○○回去被告診所上班，但己○○說不要，96年間伊又去過己○○問這些事情等語，有該日準備程序筆錄（第5至10頁可資參照。）然查，己○○之兄楊之菁係從事賣早餐之職業，95年時亦從事該工作，伊兄並未做過包工程的工作，伊家是在國小大門前面，並非後面，且伊與申○○並不認識，亦無交情，也未跟申○○講過被告工程不給伊包，所以伊才挾怨報復等語，已據證人己○○於同日準備程序時證述明確（第10至15頁參照）。經查，被告於94、95年間向己○○承租藥劑生牌照，每年租金12萬元，由被告開立支票經己○○前揭金融機構帳戶各於前年底收訖之情形，已如前述；再者，己○○與被告並無過節，衡情自無設詞誣陷之理；況申○○與己○○兩人間並不相識，亦非朋友，申○○縱於被告診所看病，而與該診所之藥劑生己○○有碰過面，既非熟識，又不知己○○家在何處，焉有事先不通知，即冒然於夜間開車找己○○，查問其為何不再到被告診所上班之理？是證人申○○上開證言顯與常情及事理有違，不足採取。另證人戊○○於本院97年6月27日行準備程序時雖亦具結證稱：伊於94年及95年間都在被告診所做打掃的工作，每月薪水1萬5,000元，當時己○○每天都有在該診所藥房包藥等語，但經其與證人己○○對質時，為己○○所否認，並證稱其出租藥劑生牌照予被告雖對其有不利之影響，但此係事實，故伊乃據實證述等語，以上有該日準備程序筆錄（第11至14頁）附卷可稽。又查，證人庚○○、壬○○○、陳金環、李陳阿年等人於原告人員前揭訪談時亦均證稱95年間渠等至被告診所看病，都是由女性的護士調藥、給藥，當時被告診所並無男性藥劑人員等語，分別有渠等之訪談紀錄附卷可稽，由上足證，94、95年間，己○○確未在被告診所執行藥劑生業務，被告卻向己○○以每月1萬元之代價租借藥劑生牌照，而向原告申報藥費及藥事服務費1,333,053元（已扣除甲乙兩項虛報費用中所申報之藥費及藥事服務費），亦有原告上開96年5月9日健保高字第0960052140號函及相關保險對象門診就醫明細表附卷可稽，應堪認定。
五、綜上所述，除如附表編號17丑○○95年10月21日375元之醫療費用，被告依法原告申報，並無違誤之處，原告依法不能向被告請求返還，應予駁回外，其餘如附表所示被告前揭各項未經醫師診斷逕行提供醫療服務、未依病歷記載提供醫療服務及藥劑生未於該診所親自執業，而申報藥費及藥事服務費，合計向原告報醫療費用共計1,284,377元【（未經醫師診斷逕行提供醫療服務扣減10倍醫療費用5,454元×10＝54,510元）＋（未依病歷記載提供醫療服務合計45,789元）＋（藥劑生未親自執業而申報藥費及藥事服務費合計1,333,053元，經原告沖抵後之金額剩餘1,184,078元，有原告未沖銷明細表一件附卷可稽）＝1,284,377元】，且被告就上開處分不服，向全民健康保險爭議審議委員會申請審議結果，經該委員會以97年1月（96）字第19070號審定書駁回在案，被告又不服該審定結果，復向行政院衛生署提起訴願，亦經該署97年5月2日衛署訴字第0970016354號決定駁回在案，以上有該書及訴願決定書附卷可稽。綜上，被告係以不正之行為詐領醫療費用而受有利益，其所受領之醫療給付顯屬欠缺法律上之原因，致原告受有損害，乃構成公法上不當得利，原告自得基於公法上不當得利及系爭合約等法律關係，並依全民健康保險法第72條、上開管理辦法第66條第1項第6款、第8款、第9款及系爭合約第19條第5款、第22條等規定，請求被告返還該上開虛報醫療費用之詐領款項共計1,284,377元。又行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定，行政程序法第149條亦有明定。另依民法第233條第1項前段及第203條規定：「遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。」「應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之5。」則原告併請求被告就前揭1,284,377元中之1,238,588（即54,510元＋1,184,078元＝1,238,588元）自97年1月10日即起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算利息部分，及另追加之訴之45,789元，自追加起訴狀繕本送達之翌日即97年3月25日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息，揆諸前揭法令規定及說明，依法均屬有據，應予准許。又本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，均核與本件判決結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。
六、據上論結，本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，依行政訴訟法第104條、民事訴訟法第79條，判決如主文。
中 華 民 國 97 年 11 月 11 日
高雄高等行政法院第三庭
審判長法官 邱 政 強
法官 李 協 明法官 詹 日 賢以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提起上訴後20日內向本院提出上訴理由書（須按對造人數附繕本）；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。
中 華 民 國 97 年 11 月 11 日
書記官 宋 鑠 瑾