高雄高等行政法院判決
96年度訴字第146號原 告 中央健康保險局代 表 人 甲○○總經理訴訟代理人 歐陽志宏律師被 告 乙○○訴訟代理人 焦文城律師
施秉慧律師複代理人 楊啟志律師上列當事人間因返還公法上不當得利事件，原告提起行政訴訟。
本院判決如下：
主 文被告應給付原告新台幣貳佰壹拾玖萬肆仟陸佰肆拾貳元，及自民國96年3月2日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事 實
壹、事實概要：緣被告於民國（下同）92年5月12日以「匯康診所」（醫事機構代號：0000000000）之負責醫師與原告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱醫事服務合約），原告與被告原簽訂之合約期間為92年5月29日至94年5月28日，又依合約書第29條規定，被告未於合約期滿前以書面向原告為不續約之意思表示者，視為繼續特約；雙方合約嗣於94年7月6日因被告申請歇業而終止，而被告93年及94年所申報之醫療費用，經原告審核結算結果，計溢付新台幣（下同）2,194,642元，茲因被告終止合約後已無後續醫療費用可資抵扣，從而其對上開溢領款項即有欠缺法律上原因而受有利益情事，已構成公法上不當得利，經原告函請被告繳還該溢領之醫療費用，然被告均置之不理，為此提起本件行政訴訟。
貳、兩造之聲明：
一、原告聲明求為判決：
（一）被告應給付原告2,194,642元，及自起訴狀繕本送達被告之翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。
（二）訴訟費用由被告負擔。
二、被告聲明求為判決：
（一）原告之訴駁回。
（二）訴訟費用由原告負擔。
參、兩造之主張：
甲、原告主張之理由：
一、被告於高雄市○○區○○○路○○○號，設立「匯康診所」（醫事機構代號：0000000000）任負責醫師，並於92年5月12日與原告簽立醫事服務合約。
二、按「甲乙雙方（甲方指原告，乙方指被告）應照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療。」兩造所簽訂之醫事服務合約第1條第1項定有明文，從而全民健康保險之相關法令皆為雙方合約之一部分。又「乙方辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定辦理。對於已實施總額支付制度之部門，甲乙雙方應遵守主管機關核定之本保險醫療給付費用協定及分配。」兩造所簽訂之醫事服務合約第5條亦有明文。次按「保險醫事服務機構如期申報之醫療服務點數，無第4條第2項所列情事者，保險人應依下列規定辦理暫付事宜：．．．四、保險舊事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次撥付醫療服務費用由抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」行為時全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱審查辦法）第7條第4款定有明文。經查，原告已撥付匯康診所申請93至94年之醫療費用，並已將款項匯給被告，嗣經原告依93、94等年度點值計算差額，核被告所負責之匯康診所應追扣點值計算差額計2,194,642元。次查，被告早已於94年7月6日辦理歇業，並自上開期日終止兩造前開之醫療服務契約，以致原告無從撥付以抵扣上揭溢付之醫療費用。經原告分別於95年10月11日、95年12月26日發函通知被告繳還前開溢付金額，惟均不獲置理，原告自得依上開合約之規定為基礎，請求被告返還上開差額。又依前揭審查辦法之規定，可知健保制度係採先付後審制度，各醫事服務機構雖於受領原告所暫付之醫療費用時具有法律上原因，惟如經審核完峻認有溢付之情事，依前揭審查辨法之規定，應認該給付之法律上原因嗣後已不存在，且致原告受有溢付醫療費用之損害，受領人即被告自應返還此一公法上之不當得利。原告本於兩造之合約規定及公法上不當得利之法律關係，依行政訴訟法第8條規定提起給付訴訟，請求被告返還上開溢付之醫療費用，自屬有據。
三、又公法上不當得利返還請求權與民法上不當得利返還請求權相類似，意指請求返還因欠缺法律上原因所獲得之公法上權利，其構成要件非在針對國家公權力所造成財產上損害之賠償，純係以欠缺法律上原因所造成之財產上變動，請求回復其財產狀況。從而本件被告既有溢領款項，致原告受有損害，則原告自得據公法上不當得利之法律關係為基礎，請求被告給付。而此亦為臺北高等行政法院94度簡字第201號判決所持之見解。從而，被告認其未受有不當得利，核諸上開之說明，顯有誤會。
四、謹將總額結算之法源及93年、94年醫院總額點值結算，及原告辦理過程說明如下：
（一）原告係依法執行總額支付制度預算之暫付及結算事宜：
１、按「全民健康保險醫療費用協定委員會應於年度開始前3個月前，在第47條行政院核定之醫療給付費用總額範圍內，協定本保險之醫療給付費用總額及其分配方式，報請主管機關核定。」「保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供之醫療服務之點數及藥品費用。保險人應依分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用，並按審核後之點數，核付其費用。」全民健康保險法第49條第1項前段、第50條第1項及第2項所規定。
２、次按「保險醫事服務機構送核、申復、補報之醫療服務案件，保險人應於受理申請文件之日起60日內核定，屆期未能核定者，應先行全額暫付。實施總額預算部門之保險醫事服務機構，以最近一季結算每點支付金額計算，未有結算每點支付金額者，暫以每點1元計之。但其受委託單位得擬訂每點核定金額訂定原則，由保險人報請主管機關核定後公告。」「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第三個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期。」為審查辦法第10條第1、2項及第10條之1所規定。
３、依據上述規定，若醫療院所於規定期限內以電子資料申報各月分健保醫療點數，原告於15日內辦理暫付，並於受理申請文件之日起60日內以最近一季結算每點支付金額先行核定，俟當季點值結算後再辦理院所追扣補付作業。
（二）原告依規定暫付醫療費用予包括被告在內之醫療院所後，醫院總額因總額架構問題，經原告與醫院代表多次討論達成共識後確認各季點值，惟為避免因點值確認後追扣之醫療費用影響醫院財務調度，93年及94年點值結算後追扣補付併配合93年醫院總額挹注經費撥付辦理。
１、93年：
（1）93年第1季點值：自93年3月起各層級醫院對全民健康保險醫療費用協定委員會（下稱費協會）協定門住診45/55之分配方式有不同見解，93年7月台灣醫院協會提出新的門住診分配方案，原告多次與該會溝通討論及提供模擬資料，惟至93年12月仍無法提出可供執行之具體結論。
（2）93年第1季點值於93年12月22日「醫院總額支付委員會」第20次會議、第2至4季點值於94年8月25日第24次支付委員會議確認，會中並決議「93年各季醫院總額結算作業，將依全民健康保險法第50條規定辦理，至點值結算後產生之扣補付作業，將嗣93年醫院總額挹注經費撥付方式定案後，併案辦理追扣補付事宜。」
（3）有關93年各季醫院總額結算之追扣補付作業，依據「醫院總額支付委員會第24次會議」決議，將嗣93年醫院總額挹注經費投付方定。
２、94年：
（1）醫界對於94年地區門住診合併單一結算有不同解讀，至94年7月8日費協會103次會議始確認，並於94年8月12日費協會104次會議確認操作型定義，原告依據該次會議進行資訊需求訪談。
（2）94年上半年之各項定義於94年8月25日第24次支付委員會議報告94年第1季結算尚待解決事項，並提出建議，依據結論進行94年第1季點值結算資訊需求。
（3）94年第1、2季點值於94年11月10日第25次支付委員會第27次委員會議確認、第3季於95年2月23日醫院總額支付委員會第27次委員會議確認、第4季於95年4月27日醫院總額支付委員會第28次委員會議確認在案。上述會議同時決議，結算之追扣補付作業併同sars等挹注款辦理追扣補付事宜。而sars等挹注款分配方式，於95年4月17日奉行政院衛生署核定分配方式，並立即計算各醫院之分配金額，而原預定於95年5月即執行追扣補付作業，又考量5月為報稅月份，故原訂於95年6月23日進行帳務處理。同年6月16日因醫界反映核對報表需要時間故而發函延至同年7月24日（7月23日為星期日）執行。
３、從而，依上開之說明，原告是基於依法行政並兼及被告之利益之情況下，始為本次93年及94年點值追扣之作業程序，並非是如被告所抗辯有何違反信賴保護原則之情事。
五、因點值結算所生醫療費用之追扣、補付，與兩造間之醫事服務合約第16條有關因合約終止所生之結算作業，尚屬有別：按，醫事服務合約第16條「乙方因停辦或終止特約時，甲方應停止暫付，並進行相關費用之結算。前項合約終止之結算，乙方如未涉及違規處分，甲方應於合約終止之日起60日內完成。乙方如係涉及違規處分，甲方應俟處分相關事項確認後，於60日內完成結算。」係指如特約醫療院所有停辦或終止特約時，原告應停止暫付並進行相關費用之結算，惟此處之結算僅指特約院所與原告帳務之清理，並非為點值之結算，蓋點值之結算依據全民健康保險法第50條第2項規定（註：即保險人應依前調分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。）非屬原告與個別特約醫療院所之費用核算事宜。
六、「保險醫事服務機構對醫療服務案件審查結果有異議時，得於保險人通知到達起60日內，列舉理由申復，保險人應於受理申復文件之日起60日內核定。」審查辦法第31條第1項定有明文。被告對於原告於95年10月11日發函所為上開之追扣通知，並未提出申復。而迄於原告提出行政訴訟之後，始為抗辯，豈不有違反禁反言之原則之處？
乙、被告答辯之理由：
一、被告未受有不當得利：
（一）按依最高行政法院95年判字第2157號判決見解「公法上不當得利返還請求權．．．。其目的係對欠缺公法上法律原因所造成財產上變動，要求回復原狀。故具成立，必以有財產上變動，即一方受利一方所害為必要．．．，按公法與私法，雖各具特殊性質，但二者亦有其共通之原理，私法規定之表現一般法理者，應亦可適用於公法關係。本件據為請求權基礎之公法上不當得利請求權係類推適用民法不當得利請求權。」再按「行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。」行政程序法第149條定有明文。故公法上不當得利請求權之要件及效果依上開判決均類推民法上不當得利請求權，而關於契約終止之效力，行政程序法未有明文，故應適用民法終止契約之效力，而民法終止的效力，亦僅向將來發生效力，並無溯及之效力。
（二）查被告與原告訂有醫事服務合約，合約期間為92年5月29日至94年5月28日，依上開醫事服務合約第29條，被告未向原告為不為續約之意思表示，即視為繼續醫事服務合約，其權利義務仍適用舊約。而被告於94年7月6日辦理歇業，故依醫事服務合約第27條「乙方因遷址或歇業，經衛生主管機關註銷原有開業執照者，自註銷之日起終止合約。．．．」故雙方契約自94年7月6日終止合約。
（三）被告受有給付之法律上原因，為系爭「行政契約」，而該「行政契約」又無溯及無效之情形，已如前所述，故被告於當時本於合法有效之契約受有給付，有法律上原因，無不當得利。
二、原告依醫療服務審查辦法第7條第4項之請求無理由：
（一）就醫事服務合約第12條第5項而言：
１、按「甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法其他法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務」「乙方屬實施總額部門，其依規定如期申報之醫療費用，且無全民健康保險醫事服務特約及管理辦法第33條、第34條及第35條所列情事之一者，甲方未能於所定日期限內完成核定者：應依當月申請金額逕予核付。」原告與被告所訂立之醫事服務合約第1條及12條第5項訂有明文，是以審查辦法及雙方合約書明定之部分，均為兩造契約之一部分，查兩造已就無違規之情形，以契約約定應「逕予核付」，此為雙方之特別約定，自應在醫療院所無違規之情形，優先於審查辦法予以適用。又依審查辦法第10條之1前段規定「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第三個月月底前核定之當季及前末核定季別之醫療服務點數計算為原則．．．。」查被告均依原告之規定提供申報所需之病歷及診療證明等文件，並無違上開管理辦法第33、34及35條之情事，故原告所請求之93年7月（第3季），依上開審查辦法應於同年12月底完成結算，93年10月（第4季），應於94年3月底完成結算；94年1月應於同年6月完成結算，94年4月應於同年9月底完成，而被告係於95年6月9日始完成核定顯逾越上述期限，依醫事服務合約應「逕予核付」。
２、矧被告係屬總額給付之部門，依上開合約第12條第4項前段規定「乙方依前項規定如期申報之保險醫療費用，手續齊全，而甲方未能於所定60日期限完成暫付或核付手續時，應依民法規定之利率支付遲延利息．．．」情形，故在此情形，原告若遲延，即應依民法規定之利率支付遲延利息，而在同合約第12條第5項之情形，則未規定遲延利息，僅規定「逕予核付」，故依合約之精神，顯係以「逕予核付」代替遲延利息等處罰原告遲延之規定，故原告既係於95年6月9日始完成核定，顯已逾越上述期限，故理應「逕予核付」，而所謂「逕予核付」有別於「暫付」為一種確定金額之給付，其契約目的乃鼓勵特約醫院依原告之規定按實申報點數，並因此享有「逕予核付」之權利，若原告有權不論特約醫院有無違規定均予追償，則兩造契約第12條第5項，何須費詞區分特約院所有無違約而為不同處理。
３、「保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追價。」審查辦法第7條第4項訂有明文，故原告僅能在「低於暫付金額時」進行追償，但依上所述，原告已「逕予核付」而非暫付，故原告請求即無所據。
（二）就醫事服務合約第16條而言：
１、按「乙方（被告）因停辦或終止特約時，甲方應停止暫付，並進行相關費用之結算。前項合約終止之結算，乙方如未涉及違規處分，甲方應於合約終止之日起60日內完成。
乙方如係涉及違規處分，甲方應俟處分相關事項確認後，於60日內完成結算。」醫事服務合約第16條訂有明文。本件被告均無任何違規事由，先予敘明。而原、被告之契約於94年7月6日已終止，已如上述，兩造如此約定之目的，在使契約終止後，儘速結算雙方法律關係，使法律關係早日安定，故關於雙方契約終止之結算關係，本條乃關於結算關係之特別規定，自應優先適用，但原告並未在期限內結算雙方法律關係，而遲至95年10月方發函催討，逾越上述期間至為明顯。
２、次按「行政行為應受法律及一般法律原則之拘束」「行政行為，應以誠實信用之方法為之，並應保護人民正當合理之信賴」行政程序法第4、8條訂有明文，而所謂誠實信用原則，係誠實指真實無偽，信用則指不欺人。運用在行政行為上，即認為行政機關不應「出爾反爾」，所以誠實信用原則作為法律原則，使行政行為能自我拘束，衡平私利與公益，並調和法律與道德衝突，且因個別法理之影響，誠信原則發展出許多具體事件適用之法則，例如「權利失效原則」：且按行政契約之功能，乃在現代法治國家，人民與國家地位對等之行政理念，故除依行政程序法第145條以下之情事，得在賠償對造後調整契約內容，否則本於「契約嚴守」之精神，對契約內容實不應利用行政作業手續等藉口，而不予遵守契約內容，是以，原告既未在期限內，行使結算之權利，自應生權利失效的效果，不能再行使其結算之權利。
３、再者，觀諸兩造間醫事服務合約第16條之文義，並無限縮於帳務之清理，理應包括在結算雙方契約關係中一切權利義務關係，當然包括醫療費用之追扣、補付。原告指稱本項規定適用範圍僅限於「帳務之清理」，但點值之結算，最終仍涉及雙方之「金錢債務」，仍為雙方就金錢債務的「帳務清理」之一環，原告仍須上述期限內完成，否則應生失權效果。且上開契約條文，區分有無違規而在期限上為不同處理，其用意在鼓勵特約醫院遵守原告各項規定，若特約醫院符合原告所訂立各項規定，在契約給予一定權利，反之若特約醫院未遵守原告各項規定，則給予一定不利益，但原告卻主張不論特約醫院有無違規，原告一律不受期限之限制，均與以追償，則上開契約條文區分有無違規之規定，成為具文，亦使遵守原告各項規定之被告，在契約上並未享有任何利益，間接鼓勵特約醫院違反各項規定。
三、縱認原告違反上述期間，不生當然失權之效果，但依據「信賴保護原則」，因信賴保護原則係基於法治國原則，係憲法上之原則，自應適用於行政機關所有行為，並不限於行政處分，而原告逾越上述期間，久久不行使權利，而使被告相信其不行使權利，而有信賴基礎，而被告並基於此信賴處分其財產，且被告無信賴不值得保護之情形，故本於信賴保護原則，則應賦予被告存續保障，原告不應再行使追繳的權利。
四、退萬步言，依據大法官釋字第515號解釋「因不可歸責之事由致興辦工業人未能於法定期間內依核定開始使用在工業區購得之土地或廠房，其課徵供作基金款項之法律上原因既已不存在，則構成公法上之不當得利。」故就此而言，原告無正當理由，不於上述期間行使權利，依上開解釋，係有可歸責於自己事由致生不當得利，故並不構成公法上不當得利。
五、再退萬步言，縱認為構成「不當得利」，被告合理信賴原告不於上述期間行使結算權利，即就雙方法律關係已告確定，故為善意得利人，如上所述，關於公法上不當得利請求權理論之建構，學理上通說認為應類推民法上不當得利之法則，故依民法第182條第1項「不當得利之受領人，不知無法律上之原因，而其所受之利益已不存在者，免負返還或償還價額之責任。」而被告本於此信賴原告不再行使結算權利，而與員工辦理結算員工工作紅利等費用，其所受利益已不存在，故依上述規定，則免負返還責任。
六、按「保險醫事服務機構對醫療服務案件審查結果有異議時，得於保險人通知到達日起60日內，列舉理由申復，保險人應於受理申復文件之日起60日內核定」審查辦法第31條定有明文。依上開條文文義係規定原告「得」提出申復，而非「應」提出申復，故縱被告未提出申復亦不生任失權效果，被告係一執業醫師，不諳法律故未提出申復，並無任何故意違反訴訟誠信之行為，亦無違反禁反言原則甚明。
理 由
一、按「人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。」行政訴訟法第8條第1項定有明文。次按「保險醫事服務機構如下：一、特約醫院及診所。二、特約藥局。三、特約醫事檢驗機構。四、其他經主管機關指定之特約醫事服務機構。前項保險醫事服務機構之特約及管理辦法，由主管機關定之。」「保險醫事服務機構因遷址或歇業，經衛生主管機關註銷原有開業執照者，自註銷之日起與保險人終止合約。」「保險醫事服務機構如期申報之醫療服務點數，無第4條第2項所列情事者，保險人應依下列規定辦理暫付事宜：．．．四、保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」全民健康保險法第55條、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第12條之1前段及審查辦法第7條第4款分別定有明文。又「中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件．．．。」亦經司法院釋字第533號解釋在案。可知，全民健康保險法所規範之醫療給付，係經由保險人（即中央健康保險局）與醫療院所締結全民健康保險特約醫事服務機構合約方式，透過保險醫事服務機構對保險對象提供醫療服務，事後則由保險人支付醫療費用予保險醫事服務機構之型態為之；故依法律授權為利全民健康保險之保險人執行審查保險醫事服務機構辦理全民健康保險之醫療服務項目、數量及品質之規定，因屬規範保險人與醫療院所間關係之細節性事項，加以全民健康保險特約醫事服務機構合約之定型化條款第1條亦均明文規定應依上述辦法規定辦理全民健保醫療業務，故上述辦法之規定，自屬契約內容之一部分，中央健康保險局和與之訂約之醫療院所均應受其拘束。
二、經查，被告於92年5月12日以「匯康診所」（醫事機構代號：0000000000）之負責醫師與原告簽訂醫事服務合約，原告與被告原簽訂之合約期間為92年5月29日至94年5月28日，又依合約書第29條規定，被告未於合約期滿前以書面向原告為不續約之意思表示者，視為繼續特約；雙方合約嗣於94年7月6日因被告申請歇業而終止，而被告93年及94年所申報之醫療費用經原告審核結算結果，計溢付2,194,642元等情，業據原告提出醫事服務合約、未沖銷帳明細表、西醫基層總額預算收入計算過程明細表、原告所屬高屏分局94年7月15日健保高費1字第0940069043號函、95年10月11日健保高費1字第0950065927號函及送達證書、銘里律師事務所95年12月26日（95）里字第950303號函為證，堪信為真實。
三、被告雖抗辯：其係於本於當時合法有效之契約受有給付，有法律上原因，無不當得利；且原告於95年6月9日始完成核定，顯已逾越審查辦法第10條之1所定期限，依醫事服務合約應逕予核付醫療費用而非暫付，故原告請求即無所據；又原告遲至95年11月方發函催討，逾越醫事服務合約第16條所定期限，自應生權利失效的效果，若認原告不生當然失權之效果，本於信賴保護原則，應賦予被告存續保障，原告不應再行使追繳的權利；再者，縱認被告構成不當得利，惟被告本於信賴原告不再行使結算權利，而辦理結算員工工作紅利等費用，其所受利益已不存在，應類推適用民法第182條第1項，免負返還責任云云。
四、惟查：
（一）按「無法律上之原因而受利益，致他人受損害者，應返還其利益。雖有法律上之原因，而其後已不存在者，亦同。」民法第179條定有明文。又關於公法上之不當得利之要件，法律雖未設明文，然其性質既與民法規定之不當得利相類似，自應類推適用民法關於不當得利之規定處理。故行政機關基於行政契約對人民所為之給付，如因行政契約無效或給付之法律上原因嗣後不存在，致行政機關受有損害者，行政機關即得類推適用民法不當得利之規定，請求受領人返還公法上之不當得利。次按審查辦法第7條關於中央健康保險局對與之訂約之醫療院所所為醫療服務之暫付款，乃考量醫療院所權益所為款項暫付之規範，故經原告確實審核後，若有應核減或有其他溢付之情事，應認為該給付之法律上原因已嗣後不存在，且致原告受有溢付醫療費用之損害，自構成公法上不當得利。查原告93至94年給付被告之醫療費用，經被告核定結果，計溢付2,194,642元，此有原告提出之未沖銷帳明細表附本院卷可稽，揆諸前揭說明，被告受領原告溢付之前開2,194,642元，即屬公法上之不當得利，原告請求返還，於法自屬有據。是被辯稱：其係於本於當時合法有效之契約受有給付，有法律上原因，無不當得利云云，自非可採。
（二）依兩造間醫事服務合約第1條第1項規定：「甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」可知全民健康保險之相關法令皆為雙方合約之一部分。又醫事服務合約第12條第5項規定：「乙方屬實施總額部門，其依規定如期申報之醫療費用，且無全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第33條、第34條及第35條所列情事之一者，甲方未能於所定60日期限內完成核定者，應依當月申請金額逕予核付。」次按「醫療費用協定委員會應於年度開始3個月前，在第47條行政院核定之醫療給付費用總額範圍內，協定本保險之醫療給付費用總額及其分配方式，報請主管機關核定。醫療費用協定委員會無法於限期內達成協定，應由主管機關逕行裁決。前項醫療給付費用總額，得分地區訂定門診及住院費用之分配比例。前項門診醫療給付費用總額，得依醫師、中醫師、牙醫師開立之門診診療服務、藥事人員藥事服務及藥品費用，分別設定分配比例及醫藥分帳制度。藥品及計價藥材依成本給付。第2項所稱地區之範圍，由主管機關定之。」「保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。」為全民健康保險法第49條、第50條第1項及第2項所規定。再按「為醫療服務審查所需之病歷或診療相關證明文件，保險醫事服務機構須於保險人通知後提供。」「保險醫事服務機構申報醫療服務點數，逾前條之申報期限2年者，保險人應不予支付。」「保險醫事服務機構如期申報之醫療服務點數，無第4條第2項所列情事者，保險人應依下列規定辦理暫付事宜：一、未有核付紀錄或核付紀錄未滿3個月者，暫付9成。二、核付紀錄滿3個月以上者，以最近3個月核減率之平均值為計算基準，其暫付成數如附表一。三、暫付金額依每點以1元計算，計算至百元，百元以下不計。實施總額預算部門之受委託單位得擬訂每點暫付金額訂定原則，由保險人報請主管機關核定後公告，但每點暫付金額仍以不高於1元為限。四、保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」「保險醫事服務機構送核、申復、補報之醫療服務案件，保險人應於受理申請文件之日起60日內核定，屆期未能核定者，應先行全額暫付。實施總額預算部門之保險醫事服務機構，以最近1季結算每點支付金額計算，未有結算每點支付金額者，暫以每點1元計之。．．．保險人依第4條第3項規定，通知保險醫事服務機構檢送病歷或診療證明文件等資料，保險醫事服務機構應於通知日起7日內（不含例假日）完成，逾期補件依其補件送達日起60日內辦理核付。」「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第3個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期。」審查辦法第4條第3項、第6條第1項、第7條、第10條、第10條之1分別定有明文。準此，保險醫事服務機構如屬實施總額部門，其依規定如期申報之醫療費用，且無全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第33條、第34條及第35條所列情事之一，保險人未能於所定60日期限內完成核定者，應依當月申請金額逕予核付。保險人應依全民健康保險法第49條分配後之醫療給付費用總額，依同法第50條規定經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用，並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用；保險人固應於上開規定期限內完成核定，如未能於期限內完成核定，亦僅須先依當月申請金額暫付，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。是被告辯稱：原告於95年6月9日始完成核定，顯已逾越審查辦法第10條之1所定期限，依醫事服務合約應逕予核付醫療費用而非暫付，故原告請求即無所據云云，核無足採。
（三）又查，被告於94年7月6日終止兩造間合約，依兩造間之醫事服務合約第16條第2項之規定：「前項合約終止之結算，乙方如未涉及違規處分，甲方應於合約終止之日起60日內完成。乙方如係涉及違規處分，甲方應俟處分相關事項確認後，於60日內完成結算。」原告於契約終止後進行相關費用之結算，被告屬實施總額部門，原告前有未能於期限內完成核定，即先依被告當月申請金額暫付，嗣原告再加以審核，依全民健康保險法第49條分配後之醫療給付費用總額，依同法第50條規定經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用，並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核定被告應給付之醫療費用金額，故若暫付於被告之金額多於原告核定之金額，即屬無法律上之原因而受益，依法自應返還予原告。再者，被告屬實施總額部門，適用總額支付制度，而依審查辦法第10條之1規定，核定之醫療服務費用點數必須進行結算，被告不能諉為不知。況被告早知系爭年份（即93年至94年份）之點值尚未結算，被告並無值得保護之信賴基礎存在，即被告明知嗣後原告必須進行點值結算，始屬最後確定金額。而自94年7月被告終止特約至95年10月原告追償系爭溢付款項期間，原告亦陸續召開醫院總額支付委員會確認各季點值，並進行93年及94年點值追扣之作業程序等情，業經原告於本院96年5月22日準備程序時陳明在卷，原告並無長時間不行使權利之情形，亦無足以使被告正當信任原告不欲其履行義務之情事。是被告辯稱：原告遲至95年11月方發函催討，逾越醫事服務合約第16條所定期限，自應生權利失效的效果，若認原告不生當然失權之效果，本於信賴保護原則，應賦予被告存續保障，原告不應再行使追繳的權利云云，仍非可採。
（四）末按「不當得利之受領人，不知無法律上之原因，而其所受之利益已不存在者，免負返還或償還價額之責任。」固為民法第182條第1項所明定，並於公法上不當得利得予類推適用；然依其規定，可知欲依本條項主張免負不當得利返還之責，須不當得利之受領人就利益之受領，係不知其無法律上原因；且此所謂所受利益不存在，非指所受利益之原形不存在而言，是所受利益之原形雖不存在，然實際上受領人所獲財產總額之增加現尚存在時，即不得謂利益已不存在。如不當得利之受領人所受利益為金錢時，因金錢具有高度可代替性及普遍使用性，祗須移入受領人之財產中，即難以識別，原則上即無法判斷其不存在。查被告既為系爭醫事服務合約之當事人，且原告原依該合約給付之醫療費用已匯至被告帳戶，此為被告所不爭，則被告確為系爭醫療費用之受領人，並因之而受有利益；至其受領後是否實際擁有，乃其受領後之其他原因關係所致，並不影響其已受領該給付之事實；是於該給付因屬溢付而無法律上原因時，依上開所述，該給付自屬被告之不當得利甚明。又依審查辦法第7條規定，原告於審查前依醫療院所申報數給付之款項僅屬暫付款性質，是本件被告就其申報數超過規定標準致有應返還情事，即其受領之暫付款中有屬原告溢付之不當得利，已難謂確有「不知」情事。並被告本於匯康診所負責醫師身分受領原告給付之暫付款後，縱因其內部關係而將該款項交由他人，致該所受利益之原形已不存在情事，然依上開所述，此亦非類推適用之民法第182條第1項所稱所受利益不存在之情，故被告據以主張其免負返還責任云云，並無可採。從而，本件原告業已暫付被告負責之匯康診所93年至94年之醫療費用，經原告點值結算及追扣結果，尚溢付被告2,194,642元，已如前述，揆諸前揭說明，被告就其負責之匯康診所所受領原告溢付之上開醫療費用，係屬公法上之不當得利，原告請求被告返還，自屬有據。是被告辯稱：縱認被告構成不當得利，惟被告本於信賴原告不再行使結算權利，而辦理結算員工工作紅利等費用，其所受利益已不存在，應類推適用民法第182條第1項，免負返還責任云云，亦不足採。
五、綜上所述，原告依據公法上不當得利之法律關係，訴請被告給付2,194,642元，及自起訴狀繕本送達之翌日即96年3月2日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之法定遲延利息，為有理由，應予准許。
據上論結，本件原告之訴為有理由，依行政訴訟法第195條第1項前段、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 96 年 9 月 27 日
第二庭審判長法 官 江幸垠
法 官 簡慧娟法 官 許麗華以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提起上訴後20日內向本院提出上訴理由書（須按對造人數附繕本）；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。
中 華 民 國 96 年 9 月 27 日
書記官 李昱