高雄高等行政法院判決
96年度訴字第00075號原 告 中央健康保險局代 表 人 甲○○訴訟代理人 歐陽志宏律師
丙○○被 告 乙○○訴訟代理人 石繼志律師
邱超偉律師上列當事人間返還公法上不當得利事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文被告應給付原告新台幣壹佰零參萬陸仟零伍拾陸元，及自民國九十六年二月六日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事 實
甲、事實概要：緣被告於屏東縣○○鄉○○村○○路○○號3樓，設立「長青物理治療所」（醫事機構代號：0000000000），任負責物理治療師，並於民國93年2月9日與原告簽立全民健康保險特約醫事服務機構合約，惟因被告於95年5月10日即辦理歇業，原告乃予終止合約。而被告所申報之醫療服務費用，經原告審核結算結果，計溢付醫療服務費用新台幣（下同）1,036,056元，經原告向被告催繳未獲返還，原告乃依行政訴訟法第8條規定，提起本件行政訴訟。
乙、兩造聲明：
一、原告聲明求為判決：
（一）被告應給付原告1,036,056元，及自起訴狀繕本送達被告之翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。
（二）訴訟費用由被告負擔。
二、被告聲明求為判決：
（一）原告之訴駁回。
（二）訴訟費用由原告負擔。
丙、兩造主張：
壹、原告主張之理由：
一、按「保險醫事服務機構如期申報之醫療服務點數，無第4條第2項所列情事者，保險人應依下列規定辦理暫付事宜：．
．．四、保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱審查辦法）第7條第4款著有規定。經查，原告已依審查辦法之規定，撥付長青物理治療所申請93年至95年之醫療費用，並已將款項匯給被告。嗣經原告依點值計算差額，核被告所負責之長青物理治療所應追扣點值計算差額計1,036,056元（93、94年未沖銷金額1,020,008元，95年未沖銷金額16,048元）。次查，被告早已於95年5月10日辦理歇業，並自上開期日終止兩造前開之醫療服務契約，以致原告無從撥付以抵扣上揭溢付之醫療費用，經原告於95年9月8日發函通知被告繳還前開溢付金額，惟均不獲置理。依前揭審查辦法之規定，可知健保制度係採先付後審制度，各醫事服務機構雖於受領原告所暫付之醫療費用時具有法律上原因，惟如經審核完竣認有溢付之情事，依前揭審查辦法之規定，應認該給付之法律上原因嗣後已不存在，且致原告受有溢付醫療費用之損害，受領人即被告自應返還此一公法上之不當得利。
二、原告主張本件起訴之請求權基礎，係根據兩造之合約規定及公法上不當得利之法律關係請求被告返還溢付之醫療費用，謹將理由說明如次：
（一）按「甲乙雙方（甲方指原告，乙方指被告）應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」「甲乙雙方辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準等規定辦理。」兩造所簽訂之合約第1條第1項、第11條分別訂有明文。從而全民健康保險之相關法令皆為雙方合約之一部分。則按上揭審查辦法第7條第4款之規定，本件經原告依93、94年等年度點值計算差額後，認被告所負責之長青物理治療所應追扣差額計1,036,056元，原告自得依上開合約之規定為基礎，請求被告返還。
（二）另查公法上不當得利返還請求權與民法上不當得利返還請求權相類似，意指請求返還因欠缺法律上原因所獲得之公法上利益，其構成要件非在針對國家公權力所造成財產上損害之賠償，純係以欠缺法律上原因所造成之財產上變動，請求回復其財產狀況。從而本件被告既有溢領款項，致原告受有損害，則原告自得據公法上不當得利之法律關係為基礎，請求被告給付。而此亦為台北高等行政法院94年度簡字第201號判決所持之見解。從而，被告認上揭審查辦法第7條第4款之規定，並非本件原告起訴之請求權基礎，核諸上開說明暨實務見解，顯有誤會。另被告主張本件應適用95年2月9日修正發布之審查辦法第10條之1規定為請求基礎，惟修正後之審查辦法第10條之1規定僅係為一更完整精緻之立法規定，被告不得因此就主張審查辦法第7條第4款原告不應適用為請求權基礎，更何況本件原告是援用公法上不當得利之法律關係為請求。
三、本件原告請求被告返還溢付之醫療費用，請求權時效應係5年時效，而非2年時效。被告主張依兩造合約第13條第4項規定：「自甲方受理乙方之申請費用案、申復案起逾2年者，其醫療服務費用甲方不應追扣。」，而主張2年時效抗辯云云，然查:
（一）醫事服務機構向原告申報醫療費用，均係以「點數」申報，並非以點值申報，此觀合約第11條規定，甲、乙雙方辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準等規定辦理。而審查辦法第4條規定：「保險醫事服務機構向保險人申報醫療服務『點數』，應檢具下列文件：一、醫療服務『點數』申報總表。二、醫療服務『點數』清單。．．．。」第6條規定：「保險醫事服務機構申報醫療服務『點數』，逾前條之申報期限2年者，保險人應不予支付。保險醫事服務機構申報之醫療服務『點數』，未有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第33條、第34條及第35條規定之情事者，自保險人受理申報醫療服務案件、申復案件之日起逾2年者，保險人不應追扣。．．．。」可知有關醫療費用之申報，均係以「點數」申報無疑。
（二）次按「點數」與「點值」為不同之概念，依審查辦法第7條規定：「保險醫事服務機構如期申報之醫療服務『點數』，無第4條第2項所列情事者，保險人應依下列規定辦理暫付事宜：一、未有核付紀錄或核付紀錄未滿3個月者，暫付9成。二、核付紀錄滿3個月以上者，以最近3個月核減率之平均值為計算基準，其暫付成數如附表一。三、暫付金額依每點以1元計算，計算至百元，百元以下不計。實施總額預算部門之保險醫事服務機構，暫付之每點金額，以最近3個月預估平均『點值』計算，計算至百元，百元以下不計。其他交付機構暫核付作業適用之預估點值，比照西醫基層總額部門之預估點值計算。但每點暫付金額仍以不高於1元為限。．．．。」準此，原告辦理暫付時，係依院所申報之點數，及依上開第3款規定之點值計算暫付之金額（亦即「點數」乘以「點值」等於暫付金額）。
（三）是以，依兩造合約第13條第4項規定：「自甲方受理乙方之申請費用案、申復案起逾2年者，其醫療服務費用甲方不應追扣。」所規範者係針對醫療服務點數之申報、暫付或核付。此從合約第13條第1項規定「乙方申請支付醫療服務費用，應於次月20日前檢附第12條第1項所列文件」即明，蓋第12條所列之文件均是規範所謂之醫療服務點數。此醫療服務點數係指醫事服務機構每月依規定申報之服務點數，保險人即原告於收到醫事服務機構每月依規定申報服務點數之文件後，應依規定先行辦理暫付，並於受理申請文件後之60日內核定，此為審查辦法第8條及第10條所規定，原告於受理醫事服務機構所申報之資料後，即依審查辦法第3章規定進行程序審查及專業審查，若有違反審查辦法第14條及第15條之規定者，應不予支付該項費用，亦即追扣其所申報之服務點數，可知該條係規範服務點數之申報。
（四）故而，所謂點值結算之追扣，並非直接追扣其所申報之服務點數，係因於結算時，結算之金額低於原核定之金額，保險人應於保險醫事服務機構之醫療服務費中扣抵，醫療服務費用不足扣抵者，保險人應予追償。是以兩造合約第13條第4項所規定之2年並不涉及點值結算之追扣、補付。
因此，本件點值結算之追扣、補付，並不受2年之限制，鈞院95年度訴字第151號判決持相同之見解。再者，於醫療費用採總額預算之架構下，因總額結算其每點服務點數應給付之點值，而產生對醫療院所先前所溢領之核定醫療費用，是其法律性質為公法上不當得利之請求權，依行政程序法第131條第1項規定，公法上之請求權，除法律有特別規定外，因5年間不行使而消滅。是以，本件總額點值結算之追扣，其時效應為5年。
四、次查，本件原告起訴所請求之金額，業已扣除被告所主張有「93年專款專用未支用款」997,221元、「93年醫院總額SARS歸墊款分配金額」1,161,676元，此從原告所提出彙整表中之記載亦明，則原告何來有損害被告權益之行。又甲乙雙方辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準等規定辦理，兩造所簽訂之合約第11條訂有明文。從而本件原告既係依據兩造合約所規定之衛生主管機關所規定之點值，核算被告所申報之醫療服務點數之費用，此亦當為被告簽訂合約時所明知，核與被告所抗辯之合約第25條第3款規定無涉。
五、又按「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第3個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期。」為審查辦法第10條之1所規定。而依據上述規定，若醫療院所於規定期限內以電子資料申報各月份健保醫療點數，原告於15日內辦理暫付，並於受理申請文件之日起60日內以最近1季結算每點支付金額先行核定，俟當季點值結算後，再辦理院所追扣補付作業。謹將總額結算之法源及93年、94年醫院總額點值結算，及原告辦理過程說明如下：
（一）原告是依法執行總額支付制度預算之暫付及結算事宜：按全民健康保險法（下稱全民健保法）第49條規定，全民健康保險醫療費用協定委員會（下稱費協會）應於年度開始前3個月前，在第47條行政院核定之醫療給付費用總額範圍內，協定本保險之醫療給付費用總額及其分配方式，報請主管機關核定。同法第50條規定，保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供之醫療服務之點數及藥品費用。保險人應依分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用，並按審核後之點數，核付其費用。審查辦法第10條規定，保險醫事服務機構送核、申復、補報之醫療服務案件，保險人應於受理申請文件之日起60日內核定，屆期未能核定者，應先行全額暫付。實施總額預算部門之保險醫事服務機構，以最近一季結算每點支付金額計算，未有結算每點支付金額者，暫以每點1元計之。但其受委託單位得擬訂每點核定金額訂定原則，由保險人報請主管機關核定後公告。同辦法第10條之1規定，實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第3個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期。依據上述規定，若醫療院所於規定期限內以電子資料申報各月份健保醫療點數，原告於15日內辦理暫付，並於受理申請文件之日起60日內以最近1季結算每點支付金額先行核定，俟當季點值結算後再辦理院所追扣補付作業。
（二）原告依規定暫付醫療費用予包括被告在內之醫療院所後，因總額架構問題，經原告與醫院代表多次討論達成共識後，確認各季點值，惟為避免因點值確認後，追扣之醫療費用影響醫院財務調度，93年及94年點值結算後，追扣補付併配合93年醫院總額挹注經費撥付辦理。
（１）93年：⑴93年第1季點值：自93年3月起各層級醫院對費協會協定門住診55分之45之分配方式有不同見解，93年7月台灣醫院協會提出新的門住診分配方案，原告多次與該會溝通討論及提供模擬資料，惟至93年12月仍無法提出可供執行之具體結論。⑵93年第1季點值於93年12月22日「醫院總額支付委員會」第20次會議、第2至4季點值於94年8月25日第24次支付委員會議確認，會中並決議「93年各季醫院總額結算作業，將依全民健保法第50條規定辦理，至點值結算後產生之追扣補付作業，將嗣93年醫院總額挹注經費撥付方式定案後，併案辦理追扣補付事宜。」⑶有關93年各季醫院總額結算之追扣補付作業，依據「醫院總額支付委員會第24次會議」決議，將嗣93年醫院總額挹注經費投付方定。
（２）94年：⑴醫界對於94年地區門住診合併單一預算有不同解讀，至94年7月8日費協會103次會議始確認，並於94年8月12日費協會104次會議確認操作型定義，原告依據該次會議進行資訊需求訪談。⑵94年上半年之各項定義於94年8月25日第24次支付委員會議報告94年第1季結算尚待解決事項，並提出建議，依據結論進行94年第1季點值結算資訊需求。⑶94年第1、2季點值於94年11月10日第25次支付委員會第27次委員會議確認、第3季於95年2月23日醫院總額支付委員會第27次委員會議確認、第4季於95年4月27日醫院總額支付委員會第28次委員會議確認在案。上述會議同時決議，結算之追扣補付作業併同SARS等挹注款辦理追扣補付事宜。而SARS等挹注款分配方式，於95年4月17日奉行政院衛生署核定分配方式，並立即計算各醫院之分配金額，而原預定於95年5月即執行追扣補付作業，又考量5月為報稅月份，故原訂於95年6月23日進行帳務處理。6月16日因醫界反應核對報表需要時間故而發函延至7月24日（7 月23日為星期日）執行。
（３）從而，依上開之說明，原告是依據審查辦法第10條第1項規定，因原告無法在60日內按照當時有效的計點值，乘以被告所申報的點數核定，基於依法行政並兼及被告之利益之情況下，所以按照被告所申報的點數，以1點1元全額暫付給被告，至於後來點值發生變動，始為本次點值追扣之作業程序，係屬可預測範圍，並非是如被告所抗辯有何違反信賴保護原則之情事。
六、至本件是否有將所確定之93年度及94年度各季點值通知被告？按健保法第50條第2項規定，保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。而每季每點點值計算流程，係依總額支付制度費用結算公式由健保局計算各區每點支付金額，並於各部門總額支付委員會議確認後，由原告統一公布，再由原告所屬各分局依各區點值，核算該區特約醫療機構醫療費用，進行該季之醫療費用結算之追扣補付作業。至該總額點值結算公式，除在各年度結算前於上述委員會議向委員說明外，亦於各確認會議逐條說明費協會協商額度、審查後醫療服務點值及詳細表列每點費用之核算過程及數據，被告所屬之中華民國物理治療師公會全國聯合會就上開會議全程參與，而斷無不知之可能。且原告就各季點值如確定後亦會發函至被告所屬之中華民國物理治療師公會全國聯合會，由其轉知會員，是以被告亦當無不知之理。
七、另原告對被告之所提申復案雖然較晚處理，然此並未違反審查辦法第31條第1項規定，蓋原告僅為溢付款通知，請求被告將溢付款項返還原告；又同條第4項所規定不得追扣費用部分，係針對醫事專業審查所提申復案，並非指本件催繳溢付醫療費用者，故被告主張原告在申復案未有核駁前就提起訴訟對被告追扣費用，顯不合法云云，並不可採。
貳、被告主張之理由：
一、原告之請求無法源依據：
（一）查原告主張其依審查辦法第7條第4款之規定，已撥付被告任負責物理治療師之「長青物理治療所」93年至95年醫療費用，嗣經原告依93、94年度點值計算差額，核被告應追扣點值計算差額計1,038,094元云云。惟查，依前開審查辦法第7條所規定者，係指保險醫事服務機構（即被告）如期申報之醫療服務點數，保險人（即原告）應依申報服務點數辦理暫付及核付事宜，如保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償等意旨而言。申言之，審查辦法第7條之規定並非就點值結算作規定，而係就「醫療服務點數」的暫付事宜作規定，此參審查辦法第7條條文即明。原告指依審查辦法第7條第4款之規定而向被告請求追扣93、94年度點值計算之差額云云，顯屬無據。再經遍觀93、94年度施行之審查辦法，亦無醫療服務費用經保險人核定支付後再須計算點值差額追扣之規定，原告於95年9月8日始發函與被告稱欲追扣93、94年度之點值計算差額，恆無法源依據，並有違信賴保護原則。至原告所舉台北高等行政法院94年度簡字第201號判決內容，係原告主張關於「醫療服務點數」暫付後，與核定金額不符之追償事宜，亦屬點數結算後之請求，與點值無關。況且該件判決之被告自始至終未作答辯，亦未為任何聲明及陳述，故行政法院僅依原告一造之主張而為判決，未有任何攻防判斷。是該判決雖判原告勝訴，但並不具參考價值。
（二）又原告亦自承「點數」與「點值」為不同之概念，因此其依審查辦法第7條規定：「保險醫事服務機構如期申報之醫療服務『點數』，無第4條第2項規定所列情事者，保險人應依下列規定辦理暫付事宜：一、未有核付紀錄或核付紀錄未滿3個月者，暫付9成。二、核付紀錄滿3個月以上者，以最近3個月核減率之平均值為計算基準，其暫付成數如附表1。三、暫付金額依每點以1元計算，計算至百元，百元以下不計。實施總額預算部門之保險醫事服務機構，暫付之每點金額，以最近3個月預估平均『點值』計算，計算至百元，百元以下不計。其他交付機構暫核付作業適用之預估點值，比照西醫基層總額部門之預估點值計算。但每點暫付金額仍以不高於1元為限．．．。」而稱其中第3款即有規定依點值計算暫付金額云云。惟查，原告所舉之審查辦法第7條，係於95年2月9日始修正公布之條文，並非本件追扣93年及94年度醫療服務費用應適用修正前之當時條文規定。依當時施行之審查辦法第7條條文，其中第3款根本沒有「點值」或「預估點值」之任何規定，甚至於當時施行之審查辦法全部條文，亦無任何有關「點值」或「預估點值」之用語，亦無可以追償、追扣之規定。係原告因不堪連年虧損，始於95年2月9日依全民健保法第52條授權主管機關（即原告）訂定審查辦法，而修改上開審查辦法後，始有「點值」結算及「預估點值」等用語，並於新修正之審查辦法第10條之1增訂：「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第3個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期，點值應於結算後1個月內完成確認。結算時，結算金額如低於核定金額，保險人應於下次應撥付保險醫事服務機構之醫療服務費用中抵扣，醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償，惟保險醫事服務機構有特殊困難者，得向保險人申請分期攤還；結算金額高於核定金額時，保險人應予補付。」等內容。因此，嚴格而論，若謂原告得以點值結算後之差額再向保險醫事服務機構追償之法源依據，應係上開95年2月9日修正審查辦法後之第10條之1規定（但該規定仍有侵害人民財產權之違憲爭議），惟只限於95年2月9日修正後發生之醫療服務費用始有適用餘地，依修正前已核定之93年及94年度醫療服務費用，依當時之審查辦法並無此規定，自不得再對之進行追償，此乃法律不溯既往之當然解釋。而今原告欲追償被告之93年及94年度醫療服務費用，卻以修正後之審查辦法第7條為主張，顯然於法無據。
（三）次按審查辦法第3條第2項規定：「前項所稱醫療服務申報及支付包括醫療服務點數申報、暫付、抽樣、核付及申復等程序。」第8條第1項規定：「保險醫事服務機構於第5條規定期限內申報，保險人應於收到申報文件之日起，依下列期限暫付：一、電子資料申報者：15日內。二、書面申報者：30日內。」第10條第1項規定：「保險醫事服務機構送核、申復、補報之醫療服務案件，保險人應於受理申請文件之日起60日內核定，屆期未能核定者，應先行全額暫付。」足見，保險人對於保險醫事服務機構依規定申報醫療服務之案件，其暫付、核付均有一定期限之限制，而被告於93、94年申報之醫療服務案件，均已經過原告暫付及核付之程序而支付醫療服務費用定案，有原告醫療費用付款通知書可稽，豈容原告於事後（95年9月）再片面要求被告就已核定支付之93、94年度案件，稱有溢付而追扣？按行政程序法第8條規定：「行政行為，應以誠實信用之方法為之，並應保護人民正當合理之信賴。」，已明確宣示誠信原則應適用於行政機關的各項行政行為，本件原告與被告締結之行政契約當然亦有其適用。
二、退步言之，縱依原告之主張稱其可追扣93、94年度點值計算之差額（被告仍予否認），然其僅提出一份自行列印之「未沖銷帳明細表」為證，其上僅有記載未沖銷金額之數字，93、94年未沖銷金額合計1,020,008元等而已，並未有該金額如何計算而來之證據，即其欲追扣之金額並未詳列及說明核定總額費用及各季點值計算之基礎資料，及被告物理治療所隸屬之基層醫療機構有關點值計算低落可歸責於基層醫療機構之原因基礎（即影響點值之原因），致被告無法據以明瞭其總額費用如何決定？計算資料是否正確？追扣金額是否合理？只有原告片面告知追扣金額，即欲被告全額照付，實有違契約公平合理之原則，並有悖行政訴訟法第136條準用民事訴訟法第277條舉證責任之規定。另原告之「未沖銷帳明細表」尚有記載95年未沖銷金額合計18,086元，則95年是否亦為點值計算之結果？並未見原告說明及舉證，因原告於95年9月始通知要追扣93、94年度之點值計算差額，且於訴狀內亦僅記載依93、94年度點值計算差額，則依此牛步之進度，95年度之點值計算是否已完成實令人質疑，而原告於95年所列2、3月之未沖銷金額是何所指，均未見其舉證以實其說，堪難採信。
三、依兩造之合約約定，原告之請求亦無理由：
（一）兩造簽訂之「全民健康保險特約醫事服務機構合約（特約物理治療所適用）」第1條第1項規定：「甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」但於第1條第2項亦規定：「甲乙雙方依法得主張實體與程序之權利，不因前項規定而受影響。」從而，關於被告之醫療服務費用等實體權利，倘依本合約得主張者，自不受第1項各法令規定之影響。而查於本合約內並未有醫療服務費用經甲方核付後，再經計算點值追扣差額之規定，僅於本合約第16條有規定：「乙方申請之醫療服務費用（含補報），甲方應於收到申請文件之日起60日內完成申請費用之核付。前項申報案件，須補件或更正資料者，其核付日期自補件或更正資料送達之日起算。乙方如期申報之醫療服務費用，甲方未能如期於上述期限核付時，應全額暫付。俟審核完竣如有溢付，甲方得於乙方申報之醫療服務費用內逕予追扣。」等語，亦僅是針對未於60日內完成核付者，應全額暫付，俟審核完竣如有溢付，甲方始得追扣作規定，而對於已核付完成者，則無再有經計算點值後仍可追扣之規定。查被告93、94年度之醫療服務費用均已經原告暫付及核付之程序而支付，有中央健康保險局醫療費用（93年12月份）付款通知書可稽，原告於95年9月再片面要求被告就其已核定支付之93、94年度醫療費用以有溢付為由而追扣，有違行政程序法第8條誠信原則。
（二）再依合約第13條第4項規定：「乙方申請支付醫療服務費用，逾越前項申請期限2年者，甲方不予核付。乙方之醫療服務費用如非屬違反全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第33條、第34條、第35條及本合約第29條規定者，自甲方受理乙方之申請費用案、申復案起逾2年者，其醫療服務費用甲方不應追扣。」是故，既曰醫療服務費用逾2年不應再追扣，自包括不得再以嗣後點值計算稱有差額而欲於2年後再追扣已核付之醫療服務費用，因倘被告超過2年始向原告申請支付醫療費用，原告亦可不予核付，雙方均受2年請求期間之限制即可知。
（三）原告雖主張合約第13條第4項所規定之2年時效，係指醫療服務「點數」而言，並不涉及點值結算之追扣，點值結算之追扣並不受2年之限制。以及追償點值結算後醫療院所溢領之醫療服務費用，法律性質為公法上不當得利請求權，依行政程序法第131條第1項規定公法上之請求權，除法律有特別規定外，因5年間不行使而消滅，是以本件總額點值結算之追扣，其時效應為5年云云。惟查：
１、兩造合約第13條所規定者係「醫療服務費用」，並非狹隘地單就醫療服務點數為約定，此觀合約內容自明，尤其第13條第4項之規定，係就兩方之「醫療服務費用」約定2年之請求權消滅時效甚明，並不是單指醫療服務點數而言。是故，縱點值結算後有醫療服務費用之差額，仍應受2年消滅時效之約束，俾使健保契約之雙方關係得以安定，否則，豈有93年及94年度之醫療服務費用，保險醫事服務機構於經原告核定領取後，已發放薪資及聘任醫師之業績獎金等完畢，卻於經過2年後，才因原告之作業怠惰，點值延遲結算的結果，而回頭向保險醫事服務機構追償，此作法顯然影響經濟秩序之安定，違反法律不保護權利睡眠者之原則。
２、另查行政程序法第131條第1項規定之公法上請求權之5年請求權時效，指的是於「給付行政」之領域，針對行政處分之作成或未作成，人民對政府機關享有公法上之請求權而言，乃基於確認國家負有生存照顧之義務，進而主張國家應採取行政上措施，改善社會成員之生存環境及生活條件（參吳庚著「行政法之理論與實用」第17頁，81年9月初版），此參行政程序法第131條第2項規定「前項時效，因行政機關為實現該權利所作成之行政處分而中斷」亦可明。故原告主張其公法上不得當利之請求權依行政程序法第131條第1項規定，有5年時效云云，顯然於法規有所誤解。再依兩造之合約性質上係屬行政契約，而依行政程序法第149條規定，行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。故依民法契約自由原則，兩造系爭合約既已約定醫療服務費用之請求權時效為2年，原告逾越2年時效之部分，自不得再請求追扣。
（四）查原告於95年9月8日發函向被告請求追扣之金額1,038,094元，被告於95年9月12日收受送達，而原告於函內所附之未沖銷明細表記載如下：⑴93年10月未沖銷金額408,697元⑵94年1月未沖銷金額214,188元⑶94年4月未沖銷金額192,477元⑷94年7月未沖銷金額128,597元⑸94年10月未沖銷金額76,049元，總計未沖銷金額1,020,008元。乍看上述資料，似乎是從93年10月開始追扣，距原告之請求日期95年9月，似乎尚未逾2年期間。實則不然，上開93年10月之408,697元並非93年10月始發生，而是93年全年度之結算金額，僅以第4季開始月份10月作登載而已，事實上每一季金額均不同，此參原告製給被告之「交付機構93年及94年各季已核付金額、點值結算後應追扣補付金額暨93年醫院總額挹注款金額（含SARS歸墊款及專款未支用金額）彙整表」即明確分列記載93年第1季（1-3月）追扣金額為604,366元，93年第2季（4-6月）追扣金額為808,045元，93年第3季（7-9月）追扣金額為720,600元，93年第4季（10-12月）追扣金額為772,637元，但93年第4季因有「93年專款專用未支用款分配金額」1,153,373元及「93年醫院總額SARS歸墊款分配金額」1,343,578元補付與被告，故扣除追扣金額，該季被告尚獲得補付1,724,314元，如以93年全年度總計，始為追扣408,697元〔1,724,314（93年第4季）-720,600（93年第3季）- 808,045（93年第2季）-604,366（93年第1季）＝－408,697〕。然而原告於95年9月向被告請求給付追扣款者，竟將93年全年度之金額408,697元全額列入，而未扣除超逾2年，已不得再追扣之93年第1季（1至3月）、第2季（4至6月）金額。倘若將93年第1季、第2季已不得再追扣之金額扣除不算，則93年度原告尚需補付被告1,003,714元〔1,724,314（93年第4季）-720,600（93年第3季）＝1,003,714〕，就不是向被告追扣408,697元。從而，連同94年度的追扣金額一併計算，原告尚需補付被告392,403元，就不是向被告追扣1,020,008元。足見，原告違背合約規定，損害被告權益，所訴顯無理由。
（五）另查，本合約第25條第3款規定：「乙方申請之醫療服務費用，有左列各款情形之一者，甲方不以該等事由核扣乙方費用。．．．三、其他非可歸責於乙方之事由者。」則原告如於嗣後欲追扣點值計算之差額，亦應證明該差額之產生係可歸責於被告造成的，否則即不得擅為請求。
四、又原告指稱：「按『實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第3個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期。』全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第10條之1著有規定。而依據上述規定，若醫療院所於規定期限內以電子資料申報各月份健保醫療點數，原告於15日內辦理暫付，並於受理申請文件之日起60日內以最近一季結算每點支付金額先行核定，俟當季點值結算後再辦理院所追扣補付作業。」等語。
惟查，此為原告自行添附解釋，就上開審查辦法第10條之1之內容規定，係在指申報之醫療服務點數核定支付時，其每點支付金額之計算原則，此參法條甚明，故根本無原告上開指稱內容之「先行核定，俟當季點值結算後再辦理院所追扣補付作業」之規定，原告自行添附解釋，顯然不當。
五、再查，被告於95年7月20日收受原告寄發之95年6月9日健保高費一字第0953000097號93、94年度點值結算追扣公文後，旋於95年8月5日列舉事實及理由向原告提出申復書，並有原告於95年8月8日蓋收件章之郵局掛號郵件收件回執為憑，然原告對於被告之申復未予理睬，並未依審查辦法第31條第1項之規定，於受理申復文件之日起60日內核定。嗣於96年6月29日始以健保高費一字第0000000000-A號函駁回原告之申復，被告並已向全民健康保險爭議審議委員會申請審議，依審查辦法第31條第4項：「第1項之申復案件，保險人不得再就同一案件追扣其費用。」之規定，原告在申復案件未有核駁結果前，自不得向被告起訴追扣費用，其所訴顯不合法。
六、第查，原告舉鈞院95年度訴字第151號判決而欲證兩造合約第13條第4項之2年時效規定，係針對申報之醫療服務點數，而非點值計算。然關於兩造合約第13條約定醫療服務費用自申請日起逾2年者，原告不應追扣係因兩造合約第13條所規定者係醫療服務費用，並非狹隘地單就醫療服務點數為約定，已如前述。而鈞院95年度訴字第151號判決與本案並不相同，該案被告並未就合約約定部分為抗辯，而僅舉審查辦法第6條第2項為2年時效抗辯。故該案判決僅針對審查辦法第6條規定作認定，而認審查辦法第6條所稱之逾2年不得追扣者，係指依審查辦法第4條規定申報之醫療服務點數而言，而審查辦法第7條第3款、第4款係指點值之結算，並無審查辦法第6條第2項規定之2年追扣時效之適用云云。因而該案判決所認定不適用2年時效者係審查辦法第7條之規定，並非兩造合約之約定，又況該案判決所指之審查辦法第7條亦係錯引95年2月9日始修正後之有點值規定之條文，並未正確引用修正前之沒有點值規定之條文。況且審查辦法第7條所規定者，係醫療服務點數之「暫付事宜」，並非指經過暫付及核定支付兩道程序後，再予點值結算之規定，故亦不能引為點值結算不適用2年追扣時效之依據。該案判決未詳細明瞭法規用意及修正前後之不同，顯然有所誤解，不足參考。
七、末查，原告向醫療院所追扣93、94年醫事服務機構總額點值結算後之醫療費用乙事，已引起全國各醫療體系之恐慌與不滿，違法、不公平、不合理之聲四處鳴放，包括中華民國醫師公會全國聯合會在內之各地醫師公會及診所協會，均鼓勵會員提出申復，及已向行政法院提出行政訴訟。此問題已值得全面省思，即點值低落之原因何在？健保給付總額是否被不當縮小？應屬健保之收入是否被挪用到其他非法定用途，導致健保收入減少？原告得否把健保虧損之部分轉嫁向醫療院所索討？種種問題均顯示原告因給付總額不足支應醫療服務總點數，而欲降低每點數之點值來向醫事服務機構追扣索討，實難以說服大眾而不具正當性。原告應找出虧損之真正原因，對症下藥解決財務問題始為正途。
理 由
一、按「人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。」行政訴訟法第8條第1項定有明文。又「中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件．．．。」司法院釋字第533號解釋在案。則健保之醫事服務合約乃行政契約之性質，依行政程序法第149條之規定，如該法未規定者，準用民法相關之規定。
二、原告起訴主張：被告於93年2月9日以「長青物理治療所」（醫事機構代號：0000000000）之負責物理治療師與原告簽訂醫事服務合約，該合約嗣於95年5月10日終止。而原告就被告申請自93年第1季至95年第2季之醫療服務費用已依約暫付，然經原告依點值結算結果，共溢付被告1,036,056元（原告起訴請求金額原為1,038,094元，嗣減縮為1,036,056元），經向被告催討，未獲置理，爰依合約第11條及公法上不當得利法律關係請求被告給付如聲明所示等語。
三、被告則以：㈠原告所舉之審查辦法第7條第3款之規定係95年2月9日始修正公布之條文，至行為時審查辦法第7條第3款或其他條文並無有關「點值」、「預估點值」或可追償、追扣之規定，原告據以向被告追扣醫療服務費用，欠缺法律依據。㈡實則原告係不堪虧損，始於95年2月9日增訂審查辦法第
10 條之1：「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第3個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期，點值應於結算後
1 個月內完成確認。結算時，結算金額如低於核定金額，保險人應於下次應撥付保險醫事服務機構之醫療服務費用中抵扣，醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償，惟保險醫事服務機構有特殊困難者，得向保險人申請分期攤還；結算金額高於核定金額時，保險人應予補付。」之規定，則該規定自僅能適用於95年2月9日以後發生之醫療服務案件，原告溯及既往適用於被告之93年、94年申報之醫療服務費用，違反法律不溯及既往之原則。㈢依審查辦法第3條第2項、第8條第1項、第10條第1項及兩造訂立之醫事服務合約第16條等規定，可知保險人對於保險醫事服務機關依規定申報之醫療服務案件，其暫付、核付均有一定期限之限制，原告對於系爭被告申報之醫療服務案件，早已核付確定，殊無於核付期限經過後再就系爭已核付確定之醫療服務費用主張追扣之餘地，否則有違信賴保護原則。㈣兩造訂立之醫事服務合約第
13 條第4項已約明原告於核付醫療服務費用後逾2年不得再追扣，則原告應受契約約定之拘束，並無行政程序法第131條第1項5年時效規定之適用，則原告對於已逾越2年時效部分之醫療服務費用，不得再予追扣。㈤原告未說明其核定總額費用及各季點值計算之基礎資料及被告物理治療所隸屬之基層醫療機構有關點值計算低落可歸責醫療機構之原因，難以認定其總額費用之認定及追扣之金額為合理。㈥依兩造訂立之合約第25條第3款規定，原告得追扣之點值計算之差額，必須是可歸責於被告之事由，始足當之，原告並未證明系爭差額係被告所造成，即不得請求。㈦原告對於被告之申復案並未依審查辦法第31條第1項之規定，於受理申復文件之日起60日內核定，故依同法條第4項「第1項之申復案件，保險人不得再就同一案件追扣其費用」之規定，原告在申復案件未有核駁結果前，自不得向被告起訴追扣費用，其所訴顯不合法等語，資為抗辯。
四、經查：
（一）本件被告為「長青物理治療所」（醫事機構代號：0000000000號）之負責物理治療師，93年2月9日與原告簽立「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，成為原告之特約醫事服務機構，嗣因被告於95年5月10日辦理歇業，終止雙方之合約等情，有原告95年7月28日健保高費一字第0950065597號函、兩造所簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約書影本附本院卷可按，被告對於上開締約及終止合約等事實亦不爭執，自堪認定。又原告主張其經點值結算結果，就其付給被告醫療服務費用共溢付1,036,056元（93年、94年1,020,008元，95年16,048元）等情，業據其提出未沖銷帳明細表、被告之交付機構預算收入計算過程明細表等附卷可憑，堪信為真實。
（二）經查，原告與被告負責之「長青物理治療所」簽訂之醫事服務合約第1條第1項約定：「甲（即原告）乙（即被告）雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」第11條約定：「甲乙雙方辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機構核定之醫療費用支付制度、支付標準等規定辦理。」有兩造所簽訂之醫事服務機構合約附卷可稽。依行為時（91年3月22日修正施行）審查辦法第4條規定，被告得檢具相關文件向原告申請支付醫療服務點數；原告則應予審核並依同辦法第7條、第8條規定，按約定成數辦理醫療服務點數暫付事宜。又依行為時全民健保法第47條至第49條及第54條之規定採醫療費用總額支付制度，及行為時審查辦法第10條規定：「保險醫事服務機構送核、申復、補報之醫療服務案件，保險人應於受理申請文件之日起60日內核定，屆期未能核定者，應先行全額暫付。實施總額預算部門之保險醫事服務機構，以最近一季結算每點支付金額計算，未有結算每點支付金額者，暫以每點1元計之。」同辦法第7條第4款則規定，保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。由上開規定可知健保制度，為特約醫事服務機構之財務而為考慮，採取先付後審之制度，且暫付僅係事實行為，各特約醫事服務機構於受領原告所暫付之醫療費用時，基於合約約定固係有法律上之原因，惟如經審核完竣認應為核減或有其他溢付之情事，應認為該給付之法律上原因已嗣後不存在，且致原告受有溢付醫療費用之損害，受領人自應返還此一公法上之不當得利。本件原告業已暫付被告負責之「長青物理治療所」93年10月至95年3月之醫療費用，經原告點值結算及追扣結果，尚溢付被告1,036,056元，依前揭說明，被告就其所受領原告溢付之上開醫療費用，即屬公法上之不當得利，原告請求被告返還，自屬有據。
（三）被告雖舉93年12月份醫療服務費用為例，主張原告就該月份之醫療服務費用先於94年1月24日暫付被告334,845元，俟於94年3月10日結算後已確定應核付原告334,845元，並無應扣之金額，則依行為時審查辦法第3條第2項、第8條第1項、第10條第1項及兩造訂立之醫事服務合約第16條等規定，原告對於系爭早已核付確定之醫事服務費用，不得再予追扣，否則有違信賴保護原則；且在95年2月9日修正審查辦法第10條之1以前，行為時審查辦法並無點值、預估點值及對核付確定之費用得再予追扣之規定；此外，兩造於合約第13條第4項已約定醫療服務費用之核付及追扣之時效期間為2年，則原告對於已超過2年之醫療服務費用，不得再為追扣等語。惟按「保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。」「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。」全民健保法第50條第1項、第2項及第52條定有明文。全民健保主管機關為執行上開法律規定乃訂定審查辦法以辦理醫療給付事宜。依行為時審查辦法第3條規定：「本辦法所稱醫療服務審查包括醫療服務申報及支付、程序審查及專業審查．．．。前項所稱醫療服務申報及支付包括醫療服務點數申報、暫付、抽樣、核付及申復等程序。」第6條規定：「保險醫事服務機構申報醫療服務點數，逾前條之申報期限2年者，保險人應不予支付。保險醫事服務機構申報之醫療服務點數，未有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第33條、第34條及第35條規定之情事者，自保險人受理申報醫療服務案件、申復案件之日起逾2年者，保險人不應追扣。．．．」及第7條本文：「保險醫事服務機構如期申報之醫療服務點數，無第4條第2項所列情事者，保險人應依下列規定辦理暫付事宜．．．。」以及第10條第1項：「保險醫事服務機構送核、申復、補報之醫療服務案件，保險人應於受理申請文件之日起60日內核定，屆期未能核定者，應先行全額暫付。
」等規定觀之，醫事服務機構申報之醫療服務點數實乃總額預算制度下針對醫事服務機構提供之醫療服務予以量化之設計，其申報與否及申報之點數牽動全民健保總額預算之分配，自有設定其結算時間之必要，故而審查辦法第6條乃明定保險醫事服務機構申報點數及保險人結算（即追扣）點數之時限，俾利全民健保之總額分配順利進行。至於醫療服務機構申報之點數每點支付金額，則待另行核定，此即所謂之點值結算，此觀行為時審查辦法第10條第2項：「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，以最近一季結算每點支付金額計算，未有結算每點支付金額者，暫以每點1元計之。但其受委託單位得擬訂每點核定金額訂定原則，由保險人報請主管機關核定後公告。」及第10條之1：「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第3個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期。」等規定，即徵明瞭；至審查辦法第10條第1項所定保險人應於受理文件之日起60日內核定，屆期未能核定者，應先行全額暫付，則係考量點值結算耗費時日，為使醫事服務機構於點值結算前能續予運作，故課予保險人如未能於60日內就醫事服務機構申報之點數完成每點支付金額（即點值）之核定者，應先予按申報之點數全額按審查辦法第7條第1款至第3款及第10條第2項暫付之義務而言，然此均與行為時審查辦法第7條第4款：「保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足扣抵者，保險人應予追償。」之規定係指點值結算後之追償溢付醫療服務費用，乃兩個不同層次之概念，不應混為一談。又行為時審查辦法第7條第4款既為執行全民健保法第50條第1項及第2項之規定，則原告據以辦理本件追扣，即屬有據；至95年2月9日修正審查辦法第10條之1無非就點值結算後之溢付、補付為更精緻之規定並增訂保險醫事服務機構得分期攤還之規定而已，非謂在此之前，全民健保法或審查辦法於暫付醫事服務費用之後，並無有關點值結算及追償之規定，被告辯稱原告於95年2月9日修正審查辦法第10條之1以前，並無可以點值結算及追扣之法令依據，且原告以修正後之審查辦法第10條之1規定追扣系爭醫療服務費用，有違法律不溯既往原則云云，洵屬誤解法令之規定，並無可取。況且，兩造所訂合約第16條第1項、第2項及第13條第1項至第4項分別約定：「乙方（即被告）申請之醫療服務費用（含補報），甲方（即原告）應於收到申請文件之日起60日內完成申請費用之核付。前項申報案件，須補件或更正資料者，其核付日期自補件或更正資料送達之日起算。乙方如期申報之醫療服務費用，甲方未能如期於上述期限核付時，應全額暫付。俟審核完竣如有溢付，甲方得於乙方申報之醫療服務費用內逕予追扣。」「乙方申請支付醫療服務費用，應於次月20日前檢附第12條第1項所列文件向甲方申報。前開當月份醫療服務費用得分1日至15日及16日至月底兩段，於規定時段向甲方完成申報，並應分別於次月5日及次月20日前填送醫療服務點數申請總表，向甲方申請核付。乙方未依前開規定期限申報者，甲方應不予暫付申報當月醫療服務費用。乙方申請支付醫療服務費用，逾越前項申請期限2年者，甲方不予核付。乙方之醫療服務費用如非屬違反全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第33條、第34條、第35條及本合約第29條規定者，自甲方受理乙方之申請費用案、申復案起逾2年者，其醫療服務費用甲方不應追扣。」等詞，揆諸上開審查辦法及同合約第11條：「甲乙雙方辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準等規定辦理。」及第12條第1項：「乙方申請支付醫療服務費用，應檢具左列書據：一、醫療服務點數申報總表。二、醫療服務點數清單。三、醫療服務醫令清單。」等觀之，可知其無非是將全民健保法第50條第1項、第2項及前揭審查辦法於契約明訂而已，要言之，兩造所定合約第13條第4項或者審查辦法第6條所規定之2年係指點數之結算時限而非指點值結算之追扣、補付之時效，甚為明確，本件原告點值結算之追扣、補付之公法請求權並無審查辦法第6條第2項規定之2年追扣時效之適用，故被告援引上開規定主張原告已逾2年之請求權時效，洵無可取。再者，被告並不爭其為實施總額預算部門之保險醫事服務機構，則依前引審查辦法第10條第2項及第10條之1等規定，可知被告申報之醫療服務點數其每點支付之金額至少必待當季結束後第3個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算出來以後，方能確定，遑論原告更可考量核付進度調整結算日期，是被告所舉其93年12月份申報之醫療服務費用，無論原告先於94年1月24日核定暫付金額334,800元，及94年3月10日再次通知核定金額334,845元（當月暫付334,800元），有各該醫療費用付款通知書附卷可稽，核均屬暫付而非完成點值結算之金額，甚為顯然，被告執此主張系爭醫療服務費用早經原告核付確定，無容其事後再予追扣，否則有違信賴保護原則云云，顯有誤會，即非可取。
（四）又兩造訂立之合約第25條雖約定：「乙方申請之醫療服務費用，有左列各款情形之一者，甲方不以該等事由核扣乙方費用。一、保險效力開始前、停止後發生保險事故，持保險憑證前往乙方就醫者。二、投保單位未依健保法及有關法令規定發給保險憑證者。三、其他非可歸責於乙方之事由者。」惟此乃指原告就被告申報之醫療服務項目及數量如有上開規定所列情事時，原告不得核扣被告費用而言，其與被告申報之醫療服務點數之每點應支付金額（即點值）之結算無關，被告執此辯稱本件倘若無可歸責於被告之事由，原告無對其追扣醫療服務費用之餘地云云，亦無可採。
（五）再按我國之全民健康保險制度，依全民健保法第47條至第54條規定，採總額預算支付制度，並於支出作限制。每一保險年度之醫療給付費用總額，由主管機關於年度開始6個月前擬訂其範圍，報請行政院核定，其醫療費用之支付標準及藥價基準，由保險人（指中央健康保險局及其分局）及保險醫事服務機構預先依據醫療服務成本及其服務量的成長，共同擬訂年度預算總額。另由醫療團體代表、消費者代表及學者專家等組成全民健康保險醫療費用協定委員會。該委員會則依行政院核定之醫療給付費用總額進行協定與分配後公告發布之。保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。預算總額除以實際總服務量（點數）即計算出點值，再共同報請主管機關核定。保險人應依第49條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。本件系爭醫療服務費用所屬年度之點值，乃經上開程序核定後再由原告據以結算等情，業據原告提出醫院總額支付委員會會議紀錄、93年第1季至第4季、94年第1季至第4季門診、住診一般服務浮動及平均每點支付金額資料暨系爭期間交付機構預算收入計算過程明細表、未沖銷明細表等附卷可稽，被告為參加全民健保而與原告簽訂醫事服務合約之醫事服務機構，其得領取之醫療費用，自應受上開程序核定之點值結算之拘束，被告徒以原告並未說明點值計算低落可歸責醫療機構之原因，難認本件之追扣為合理云云，洵無可採。
（六）至被告主張於收受原告寄發之95年6月9日健保高費一字第0953000097號93、94年度點值結算追扣公文後，旋於95年8月5日列舉事實及理由向原告提出申復書，然原告並未依審查辦法第31條第1項之規定，於受理申復文件之日起60日內核定，嗣於96年6月29日始以健保高費一字第0000000000-A號函駁回被告之申復，被告並已向全民健康保險爭議審議委員會申請審議，依審查辦法第31條第4項規定，原告在申復案件未有核駁結果前，自不得向被告起訴追扣費用乙節。經查，被告不服原告高屏分局96年6月29日健保高費一字第0000000000-A號函，以96年8月14日全民健康保險爭議審議申請書申請審議，業經全民健康保險爭議審議委員會以系爭基於行政契約關係而衍生與醫療費用追扣補付相關之爭執，並非屬健保局就公法上具體事件所為之決定或其他公權力措施而對外直接發生法律效果之行政處分，而係屬公法上原因發生財產上之給付事件，且被告就系爭醫療費用並未具體指出有何計算錯誤等為由，駁回被告複核申請，有全民健康保險爭議審議委員會（96）權字第19155號審定書附卷可稽。且經核其爭執之無法源依據、95年2月9日增訂審查辦法第10條之1規定，僅能適用於95年2月9日以後發生之醫療服務案件，原告溯及既往適用於被告之93年、94年申報之醫療服務費用，違反信賴保護原則，原告對於系爭被告申報之醫療服務案件，早已核付確定，殊無於核付期限經過後再就系爭已核付確定之醫療服務費用主張追扣之餘地、兩造訂立之醫事服務合約第13條第4項已約明原告於核付醫療服務費用後逾2年不得再追扣，則原告應受契約約定之拘束等事項，如前所述，並無理由，故被告辯稱其已申請審議，原告在申復案件未有核駁結果前，自不得向被告起訴追扣費用云云，亦無可取。
五、綜上所述，本件被告所申報93年10月份至95年3月份之醫療服務費用，經原告審核結算後，合計溢付醫療服務費用1,036,056元，被告於受領時固有法律上之原因，但嗣後已不存在，則被告自應返還此一公法上之不當得利，故原告於5年請求權時效內依據公法上不當得利之法律關係，提起一般給付之訴，請求被告返還溢付之醫療費用1,036,056元，並準用民法第203條規定，一併請求自起訴狀繕本送達之翌日，即96年2月6日起至清償日止，按週年利率5％計算之法定遲延利息，即有理由，應予准許。又本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，均核與本件判決結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。
六、據上論結，本件原告之訴為有理由，依行政訴訟法第195條第1項前段、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 97 年 3 月 20 日
高雄高等行政法院第二庭
審判長法官 江 幸 垠
法官 戴 見 草法官 簡 慧 娟以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提起上訴後20日內向本院提出上訴理由書（須按對造人數附繕本）；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。
中 華 民 國 97 年 3 月 20 日
書記官 蔡 玫 芳