高雄高等行政法院判決
96年度訴字第926號原 告 謝文仁即謝外科醫院訴訟代理人 張宗隆 律師被 告 中央健康保險局高屏分局代 表 人 甲 ○ ○○訴訟代理人 歐陽志宏律師上列當事人間提供行政資訊事件，原告不服行政院衛生署中華民國96年9月26日衛署訴字第0960037178號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
壹、事實概要：緣原告即謝外科醫院與中央健康保險局（下稱健保局）簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，辦理全民健保醫療業務，因原告向被告申報病患卓來基等人民國95年12月之住診醫療費用，經醫療服務審查委員會地區審查小組專業審查認定後，被告予以核減，原告乃於96年5月23日向被告請求提供專業審查醫師名單等資料，經被告以96年6月4日健保高費二字第0960011634號函予以否准，原告不服，提起訴願，經遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
貳、兩造之聲明：
甲、原告聲明求為判決：
（一）原處分及訴願決定均撤銷。
（二）被告應作成准許原告閱覽抄錄被告審查原告病患卓來基於95年12月間治療甲狀腺癌疾病醫療服務費用之專業審查委員姓名、醫學專業背景資料之行政處分。
（三）訴訟費用由被告負擔。
乙、被告聲明求為判決：
（一）原告之訴駁回。
（二）訴訟費用由原告負擔。
參、兩造主張之理由：
甲、原告起訴及補充意旨略謂：
一、按全民健康保險爭議事項審議辦法第2條、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第31條分別規定：「被保險人、投保單位及保險醫事服務機構對保險人就下列全民健康保險事項所為之核定案件（下稱權益案件）發生爭議時，應先依本辦法規定申請審議：1、關於保險對象之資格及投保手續事項。2、關於被保險人投保金額事項。3、關於保險費、滯納金及罰鍰事項。4、關於保險給付事項。5、其他關於保險權益事項。保險醫事服務機構對保險人就醫療費用事項及特約管理事項所為之核定案件（以下稱簡醫療費用案件及特約管理案件）發生爭議時，得經雙方約定，先依本辦法規定申請審議。」、「保險醫事服務機構對醫療服務案件審查結果有異議時，得於保險人通知到達日起60日內，列舉理由申復，保險人應於受理申復文件之日起60日內核定。」再者，全民健康保險法第5條第3項亦明定：「被保險人及投保單位對爭議案件之審議不服時，得依法提起訴願及行政訴訟。」本件已依法為訴願之程序，原告乃提起本件之訴訟。
二、次按最高行政法院96年裁字第1914號裁定要旨謂：「申請閱覽卷宗時須待行政機關作成決定，即作成行政處分，若對之有不服時，自應循序提起訴願及課予義務訴訟以資救濟。」又按「人民因中央或地方機關對其依法申請之案件，予以駁回，認為其權利或法律上利益受違法損害者，經依訴願程序後，得向高等行政法院提起請求該機關應為行政處分或應為特定內容之行政處分之訴訟。」行政訴訟法第5條第2項定有明文。
三、原告為內分泌外科專科醫師，之前治療眾多甲狀腺疾病之病例，其後原告並依法申報上開醫療費用，詎料被告審查原告所申報之醫療服務案件時，恣意駁回個案醫療費用之申請，甚至將個案住院醫療費用全部核刪。惟被告係如何遴聘「專業審查醫師」，所謂「專業審查醫師」之專業背景又係如何，皆未透明，故被告審查醫療服務案件而為核刪之決定，是否符合一般醫療專業之判斷，即有疑問。為此原告依法請求被告提供其專業審查醫師之姓名，詎遭被告駁回。
四、審查醫師之專業需符合中央健康保險局醫療服務審查委員會設置辦法第7條「審查委員會由健保局遴聘具5年以上教學、臨床或實際經驗且經認定對臨床與保險著有貢獻之醫藥專家26至31人為委員組成，並指定總召集人及副總召集人各1人。委員任期2年，期滿得續聘1次。審查委員會委員，健保局得洽請全國性相關醫事團體推薦符合前項規定資格之人選遴聘之。」之規定，上開委員會成員係如何選出，如何被推薦，其醫療專門領域為何，未曾對外公開審查醫師委員名單，健保局如何遴聘審查委員會之專業審查醫師，是否有依法「洽請全國性相關醫事團體推薦」，實有疑問。且審就個案中刪除給付醫療費用之理由，多半語焉不詳，完全違反醫療一般常規之專業知識，常以短短一句話即將整筆案件核刪。原告醫院治療甲狀腺癌病患卓來基案為例，該名病患為甲狀腺乳突癌併頸部淋巴腺移轉和肺部轉移，於95年12月12日經原告醫院進行左側頸部淋巴腺清除手術治療，而該名病患肺部移轉病變則經安排接受碘131治療，此一治療方式完全符合醫療常規標準且為是唯一正確之治療選擇。詎被告刪除本件給付，其理由竟謂「已有肺轉移，應化療即可，再清淋巴結無助益。」等語，此理由完全偏離醫學標準，實屬荒謬，且其審查意見所謂「甲狀腺癌需化學治療」云云，全然偏離治療甲狀腺癌之醫學知識，亦即醫學上根本無「甲狀腺癌需化學治療」之治療依據，此一醫學知識詢問任一內分泌專科醫師即明，可是上開專業審查醫師之意見離譜荒謬，而被告核刪原告申請該件之醫療服務點數，可知健保局所謂專業審查之水準，已至荒唐錯誤之程度，足以令人質疑其醫師資格，更遑論是否具有專科醫師之資格。且此已侵害醫療院所權益甚鉅。
五、為免此一缺失，醫療服務審查過程應公開透明化，亦即依政程序法第8條規定：「行政行為，應以誠實信用之方法為之，並應保護人民正當合理之信賴。」；同法第46條第1項復明訂：「當事人或利害關係人得向行政機關申請閱覽、抄寫、複印或攝影有關資料或卷宗。但以主張或維護其法律上利益有必要者為限。」等規定，公開全部醫療審議資料，特別包括審查醫師之姓名、專業背景（即是否具有審查該件病例之專科醫師資格）及其審查醫師遴選之經過，俾以確認審查均符相關法律規定，亦可闡明相關醫學爭點，以昭公信。相對而論，被告以「依據政府資訊公開法第18條第3、4、6款規定歉難辦理」，惟政府資訊公開法第6條已明定：「與人民權益攸關之施政、措施及其他有關之政府資訊，以主動公開為原則，並應適時為之。」該法第18條第3、4 、6款係在規定「政府機關作成意思決定前，內部單位之擬稿或其他準備作業。但對公益有必要者，得公開或提供之。」、「政府機關為實施監督、管理、檢（調）查、取締等業務，而取得或製作監督、管理、檢（調）查、取締對象之相關資料，其公開或提供將對實施目的造成困難或妨害者。」、「公開或提供有侵害個人隱私、職業上秘密或著作權人之公開發表權者。但對公益有必要或為保護人民生命、身體、健康有必要或經當事人同意者，不在此限。」被告不同意提供專業審查醫師姓名與前述第3、4、6款尚無干係。被告摘引毫無根據，亦證被告係有心虛之處，且健保局一直執意拒絕公開審查醫師資料背景之動機亦相當可議，刻意以黑箱之方式包庇著審查人員執行不正當之審核，以達健保局財務上之利益，可謂為其明顯之動機。
六、又行政資訊公開之目的，在使行政資訊之解密及公開有其法源依據，且行政資訊之公開透明化，不僅可避免行政機關以秘密會議方式私相授受而濫用公權力，且有助於強化人民對政府之信任，更可使行政處分在推動時可能面對之阻力降至最低，進而達成提高行政效率之目的，此亦為行政資訊公開法之立法理由。被告於其97年2月21日答辯理由續狀略稱依「中央健康保險局醫療服務審查委員會設置辦法」，其拒絕原告申請閱覽資訊無違法之處云云，實無理由。又上開辦法在性質上屬於行政規則，僅有拘束被告而無對外發生規範之效力（行政程序法第159條第1項及第161條），惟被告竟作為拒絕原告依法請求行政資訊之依據，意即被告僅係以規範其審查委員會架構之組織規定，作為其取得限制人民權利義務之法源依據，其中無理之處，至為顯然。
七、原告雖與健保局簽訂有醫事服務機構合約，而該份契約僅在規範醫療診所應妥善照護病患等之事務，原告並無任何上開公法契約上之請求權，可向健保局請求閱覽審查病患卓來基單病患之審查醫師姓名、背景資料，故該份契約根本與本件無涉。又政府資訊公開法第5、6條之規定，當係指人民向「持有」該政府資訊之行政機關請求閱覽資訊（鈞院93年度訴字第533號判決亦載相同法理），此與人民是否有與行政機關簽訂公法合約無涉，且原告請求本件相關資訊，亦非醫事服務機構合約之內容，與是否簽訂醫事服務機構合約無關，故原告當應向被告請求本件資訊，而非向中央健康保險局為之，其理自明。
八、次查，「審查委員會為審查業務需要，得設審查小組及地區審查分組。」「地區審查分組之任務如下：一、審查一般醫療服務案件。二、審查一般事前審查案件。．．．」中央健康保險局醫療服務審查委員會設置辦法第3條、第6條規定，故原告申報病患卓來基醫療服務費用，係先由被告之地區審查分組醫師加以審核。而被告於庭期就關於此部分之陳述，竟稱對造「不知審查醫師是誰」、「審查醫師在審查時是用代碼」，此與事實不符。按審查醫師是於被告機關內進行審查，被告豈會不知審查醫師為何人，與社會經驗論理法則相違。又如果被告都不知審查醫師為何人，何以要接受該份審查決定。況縱使假設審查醫師於審查時是用代碼（被告就此全未舉證，亦與事實不符），則僅需對照代碼所代表之醫師，當可知審查醫師為何人。況者，原告申請閱覽審查病患卓來基單名病患之審查醫師（即高屏分局地區審查分組中之一位特定審查卓來基案之醫師）姓名、背景資料，並非要求閱覽所謂全部「審查委員名單」被告竟以此置辯，稱審查委員名單放置於健保局，此一抗辯與本件無關。中央健康保險局醫療服務審查委員會設置辦法第14條規定：「審查委員及審查醫師、藥師等醫事人員均為無給職，但得支給出席費或審查費。」則試問被告如不知該名醫師是誰，那要如何申報出席費或審查費，可證被告所言，與事實不符。易言之，被告絕對持有審查病患卓來基單名病患之審查醫師資訊，以及最原始審查病患卓來基單名病患審查決定之全部相關資料。且本件原處分被告96年6月4日健保高費二字第0960011634號函，乃被告所出具，另之前被告於答辯狀亦從未否認持有相關資訊，只是表示不提供原告相關資料，換言之，可知被告絕對持有最原始審查病患卓來基單名病患審查決定之全部相關資料，而該審查資料上，不論是審查醫師簽章或者是用代碼表示，皆絕對不能提供，亦無任何給付不能之情形等語。
乙、被告答辯意旨則謂：
一、按「政府資訊屬於下列各款情形之一者，應限制公開或不予提供之：．．．4、政府機關為實施監督、管理、檢（調）查、取締等業務，而取得或製作監督、管理、檢（調）查、取締對象之相關資料，其公開或提供將對實施目的造成困難或妨害者。．．．6、公開或提供有侵害個人隱私、職業上秘密或著作權人之公開發表權者．．．。」政府資訊公開法第18條第1項第4款、第6款定有明文。且按「檔案有下列情形之一者，各機關得拒絕前條之申請：1.有關國家機密者。
2.有關犯罪資料者。3.有關工商秘密者。4.有關學識技能檢定及資格審查之資料者。5.有關人事及薪資資料者。6.依法令或契約有保密之義務者。7.其他為維護公共利益或第三人之正當權益者。」檔案法第18條亦定有明文。從而，被告基於上開法條之規定，而無法提供原告如訴之聲明第2項所示之資料，並無違誤。
二、至原告主張被告於審查原告所申報之醫療服務案件時，恣意駁回個案醫療費用之申請，甚至全部核刪，其係如何臨聘專業審查醫師，所謂專業審查醫師之專業背景又係如何，均未透明云云。惟按「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法由主管機關定之」、「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行專業審查．．．」為全民健康保險法第52條、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第16條第1項分別定有明文。被告均依據上開法令之規定而執行相關審查之作業程序，原告上開所為之主張，顯與事實不符，而無足採信。
三、有關本件被告就醫療服務案件進行專業審查之醫師，就其選任並無相關遴聘之辦法，而均係依照中央健康保險局醫療服務審查委員會設置辦法第8條之規定為之。而依照第8條之規定，審查小組及地區審查分組之醫師、藥師等醫事人員，由審查委員會提報健保局遴選具下列資格人員擔任，並指定召集人1人及副召集人若干人。1.具5年以上教學、臨床或實際經驗。2.未曾違反醫療法相關法規受停業以上之處分。3.未有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法規定，不予特約情形。審查醫師、藥師等醫事人員任期2年，期滿得續聘。從而，根據上開辦法之規定，被告根本不可能遴任非醫師資格之人為專業審查醫師。而本件地區審查分組之醫師係依據，上開辦法第6條所規定之事項，獨立行使職權，不可能受到來自被告之干擾或影響。
四、被告進行「醫院抽樣及審查作業流程」之工作時，均有標準之工作流程可稽。且於原則上，送專業審查醫師案件均為電腦隨機分案，依照送審科別分案後，始到達專業審查醫師手中。專業審查醫師閱畢後會由專人送回承辦人處，依審查結果進行案件核算。綜上所述，被告所為之原處分並無違法之處等語。
理 由
一、按「政府資訊屬於下列各款情形之一者，應限制公開或不予提供之：．．．3、政府機關作成意思決定前，內部單位之擬稿或其他準備作業。4、政府機關為實施監督、管理、檢（調）查、取締等業務，而取得或製作監督、管理、檢（調）查、取締對象之相關資料，其公開或提供將對實施目的造成困雞或妨害者。．．．6、公開或提供有侵害個人隱私、職業上秘密或著作權人之公開發表權者。」「檔案有下列情形之一者，各機關得拒絕前條之申請：1、有關國家機密者。2、有關犯罪資料者。3、有關工商秘密者。4、有關學識技能檢定及資格審查之資料者。5、有關人事及薪資資料者。6、依法令或契約有保密之義務者。7、其他為維護公共利益或第三人之正當權益者。」分別為政府資訊公開法第18條第1項第3、4、6款及檔案法第18條所明定。
二、本件原告即謝外科醫院與健保局簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，辦理全民健保醫療業務，因原告向被告申報病患卓來基等人95年12月之住診醫療費用，經醫療服務審查委員會地區審查小組專業審查認定後，被告予以核減，原告乃於96年5月23日向被告請求提供專業審查醫師名單等資料，經被告依首揭法條之規定予以否准等情，此有被告96年6月4日健保高費二字第0960011634號函附卷可稽，應堪認定。
三、原告提起本件訴訟，無非以：審查醫師之專業需符合中央健康保險局醫療服務審查委員會設置辦法第7條之規定，惟本件醫療服務審查委員會地區審查小組成員係如何選出、如何被推薦，渠等醫療專門領域為何，實有疑問，且個案中刪除給付醫療費用之理由，語焉不詳，違反醫療常規之專業知識。如原告治療甲狀腺癌病患卓來基案為例，該名病患為甲狀腺乳突癌併頸部淋巴腺移轉和肺部轉移，於95年12月12日經原告醫院進行左側頸部淋巴腺清除手術治療，被告刪除本件給付，竟謂「已有肺轉移，應化療即可，再清淋巴結無助益。」等語，完全偏離醫學標準，此醫學知識詢問任一內分泌專科醫師即明，足令人質疑上開委員會成員之醫師資格。又依政程序法第8條、第46條第1項之規定，自公開全部醫療審議資料，特別包括審查醫師之姓名、專業背景及其審查醫師遴選之經過，俾以確認審查均符相關法律規定，亦可闡明相關醫學爭點，以昭公信。被告不同意提供專業審查委員之姓名及醫學背景，此與政府資訊公開法第18條無涉，被告錯誤援引，亦證被告有心虛之處。行政資訊公開之目的，在使行政資訊之解密及公開有其法源依據，且行政資訊之公開透明化，不僅可避免行政機關以秘密會議方式私相授受而濫用公權力，且有助於強化人民對政府之信任，更可使行政處分在推動時可能面對之阻力降至最低，進而達成提高行政效率之目的，被告依中央健康保險局醫療服務審查委員會設置辦法，拒絕原告申請閱覽資訊無違法之處，實無理由。況上開辦法在性質上屬於行政規則，僅有拘束被告而無對外發生規範之效力，惟被告竟作為拒絕原告依法請求行政資訊之依據，意即被告僅係以規範其審查委員會架構之組織規定，作為其取得限制人民權利義務之法源依據，即無理由云云，資為爭議。
四、惟查：
（一）按「公法上之法律關係，得以契約設定、變更或消滅，但法規另有相反之規定者，不在此限。」為行政程序法第135條所明定。行政契約係指兩個以上之當事人，就公法上權利義務設定、變更或廢止所訂立之契約。次按全民健康保險為強制性之社會保險，攸關全體國民福祉至鉅，具公法之性質。本件原告與健保局締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由原告特約醫事服務機構提供就醫之保險對象醫療服務，為兩造所不爭執，有原告與中央健康保險局間之全民健康保險特約醫事服務機構合約書附卷可佐。足見該全民健康保險特約醫事服務機構合約之行政契約係存在於原告與健保局間，尚非存在於原告與被告健保局高屏分局間，至為明確。又健保局與保險醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，該合約既係由一方特約醫事服務機構提供就醫之保險對象醫療服務，而他方健保局支付其核定之醫療費用為主要內容，且依卷附全民健康保險特約醫事服務機構合約第1條規定之意旨，健保局之費用給付目的，乃在使特約醫事服務機構依照全民健康保險法暨施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等公法性質之法規提供醫療服務，以達成促進國民健康、增進公共利益之行政目的。另被告健保局高屏分局依中央健康保險局組織條例第18條之規定，係健保局因業務需要所設，是被告健保局高屏分局僅係中央健康保險局所設之分支機構，而就與健保局訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約之原告因該合約所生之業務，於授權業務範圍內為健保局處理，惟被告健保局高屏分局仍非上開合約之當事人，自無疑義。
（二）次按全民健康保險法第52條規定：「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。」；中央健康保險局組織條例第12條規定：「本局設醫療服務審查委員會，聘請具有教學、臨床或實際經驗之醫藥專家26人至31人為委員組成之，審議本保險醫療服務項目、數量及其品質事項。委員均為無給職，聘期2年，得續聘1次。委員會得視業務需要提報本局聘請醫事人員，執行審查事項，均為無給職。第1項委員會之設置辦法，由主管機關定之。」復按「本辦法依中央健康保險局組織條例第12條規定訂定之。」「在中央健康保險局（以下簡稱健保局）為審查保險醫事服務機構辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療服務項目、數量及品質，應設醫療服務審查委員會（以下簡稱審查委員會）。」「審查委員會為審查業務需要，得設審查小組及地區審查分組。」「審查小組之任務如下：．．．2、審查特殊事前審查案件。．．4、審查第1款及第2款之申復案件。．．」「地區審查分組之任務如下：1、審查一般醫療服務案件。2、審查一般事前審查案件。3、審查第1款及前款之申復案件。．．．」「審查委員會由健保局遴聘具5年以上教學、臨床或實際經驗且經認定對臨床與保險著有貢獻之醫藥專家26至31人為委員組成，並指定總召集人及副總召集人各1人。委員任期2年，期滿得續聘1次。審查委員會委員，健保局得洽請全國性相關醫事團體推薦符合前項規定資格之人選遴聘之。」「審查小組及地區審查分組之醫師、藥師等醫事人員，由審查委員會提報健保局遴聘具下列資格人員擔任，並各指定召集人1人及副召集人若干人。1、具5年以上教學、臨床或實際經驗。2、未曾違反醫療法相關法規受停業以上之處分。3、未有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法規定，不予特約情形。審查醫師、藥師等醫事人員任期2年，期滿得續聘；其員額，得視審查業務量、保險醫事服務機構及科別需要定之。」「審查委員會、審查小組及地區審查分組事務工作所需人員，由健保局預算員額內派充之。」「審查委員審查醫事人員應以客觀、公正態度辦理審查業務，並遵守下列事項：．．．」分別為中央健康保險局醫療服務審查委員會設置辦法第1條、第2條、第3條、第5條第1項第2款及第4款、第6條第1款、第2款及第3款、第7條、第8條、第9條及第11條所明定。揆諸首揭條文明定中央健保局為審查保險醫事服務機構辦理全民健康保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會，審查委員會為審查業務需要，並得設審查小組及地區審查分組，以審查審查一般醫療服務案件、一般事前審查案件、特殊事前審查案件及申復案件等。且醫療服務審查委員會審查小組及地區審查分組之醫師、藥師等醫事人員，係由醫療審查服務委員會提報健保局遴聘具資格人員擔任。準此，醫療服務審查委員會地區審查分組之醫師、藥師等醫事人員係由健保局遴聘，並非由被告健保局高屏分局遴聘，故醫療服務審查委員會地區審查分組仍隸屬中央健保局，而非隸屬於被告健保局高屏分局，至為明確。本件被告固於授權業務範圍內為健保局處理原告申報支付醫療服務費用部分，然醫療服務審查委員會地區審查分組直接由健保局遴聘，隸屬於中央健保局，非隸屬於被告健保局高屏分局，則相關遴聘資料顯非被告掌理範疇，本件原告請求被告公開醫療服務審查委員會所屬地區審查分組係由何專業審查醫師審核之資訊，即非被告之職掌事項。是原告請求被告應准許原告閱覽抄錄被告審查原告病患卓來基於95年12月間治療甲狀腺癌疾病醫療服務費用之專業審查委員姓名、醫學專業背景資料云云，即屬無據。
五、綜上所述，原告之主張，並不可採。被告否准原告申請提供專業審查委員醫師資料之申請，核無違誤，訴願決定予以維持，理由雖有不同，然其駁回之結論並無二致，仍應予維持；原告起訴意旨求為撤銷，並請求被告應作成准許原告閱覽抄錄被告審查病患卓來基於95年12月間治療甲狀腺癌疾病醫療服務費用之專業審查委員姓名、醫學專業背景資料之行政處分，為無理由，應予駁回。又本件事證已明，至於兩造其餘主張，經核與判決結果不生影響，爰不一一論述，另原告請求再開言詞辯論，亦核無必要，附此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第200條第2款、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 97 年 3 月 31 日
高雄高等行政法院第一庭
審判長法官 呂 佳 徵
法官 林 勇 奮法官 蘇 秋 津以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提起上訴後20日內向本院提出上訴理由書（須按對造人數附繕本）；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。
中 華 民 國 97 年 3 月 31 日
書記官 洪 美 智