高雄高等行政法院判決
98年度訴字第203號民國98年12月1日辯論終結原 告 中央健康保險局代 表 人 甲○○ 總經理訴訟代理人 陳里己 律師
楊啟志 律師被 告 乙0000000上列當事人間返還公法上不當得利事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文被告應給付原告新台幣6,093,972元，及自民國98年5月7日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
一、程序事項：
（一）本件被告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218條準用民事訴訟法第386條所列各款情形，爰依原告之聲請，由其一造辯論而為判決。
（二）本件原告代表人原為朱澤民，於本件訴訟中變更為李丞華，再變更為甲○○，業據其聲明承受訴訟，核無不合，應予准許，先此敘明。
（三）原告訴之聲明原為（一）為被告應給付原告新台幣（下同）6,484,738元，及自起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止，按週年利率百分之五計算利息。嗣於準備程序減縮聲明為（一）被告應給付原告6,078,040元，及自起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止，按週年利率百分之五計算利息。又於言詞辯論期日擴張聲明為（一）被告應給付原告6,093,972元，及自起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止，按週年利率百分之五計算利息。爰就原告最後擴張之聲明而為判決。
二、事實概要︰緣被告為台南縣○○鎮○○路○○○號聖壬診所之負責醫師，該診所自民國91年12月11日與原告簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」(下稱醫事服務合約)，為原告之特約診所，於94年3月31日而終止契約關係。原告於94年6月30日至95年1月6日訪查該診所，發現被告於合約期間內有偽造不實之就醫紀錄、容留未具醫師資格之人員為保險對象診療及支援醫師不另計合理門診量只能遞補專任醫師看診合理量之餘額等情事，應追扣診察費，合計應追扣醫療費用7,956,871元，經原告所屬南區分局以95年7月28日健保南醫字第0952000855號函通知被告返還7,956,871元。又經原告審核被告終止合約後，該月門診醫療費用及依93年、94年度西醫基層總額支付制度點值結算，被告應返還原告溢付之醫療費用354,758元，亦經原告所屬南區分局以95年8月29日健保南費二字第0953001198號函通知被告，然被告均未給付。另被告容留未具醫師資格之人員為保險對象診療及偽造不實就醫紀錄，分別溢領之醫療費用1,455,570元及27,951元部分，經訴外人黃鳳娥全數已攤還本金1,483,521元及利息51,329元，餘未清償，原告乃依公法上不當得利法律關係，提起本件行政訴訟。
三、本件原告主張：
（一）按「保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用」為全民健康保險法第50條第1項定有明文。復按「乙方辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定辦理。對於已實施總額支付制度之部門，甲乙雙方應遵守主管機關核定之本保險醫療給付費用協定及分配。」兩造所簽訂之醫事服務合約第5條亦有明文。又依91年3月20日「西醫基層總額支付委員會」第4次會議決議「西醫基層所院合理門診量之醫師數，以專任醫師計算。醫師得登記於一家院所為專任醫師。非專任醫師即為『支援醫師』。支援醫師不另計合理門診量，其門診人次得遞補該院所專任醫師之門診量」。是西醫基層院所支援醫師合理門診量計算方法，自91年7月（費用年月）起取消支援醫師每支援一診次，加算專任醫師一人半天之合理門診量加算作業（原告87年11月19日健保醫字第87029945號函），一律改依遞補專任醫師每段看診合理量之餘額總數計算方法。
（二）被告於94年4月19日在法務部調查局高雄市調查處（下稱高雄市調處）偵訊時稱：「（你是否曾於台南縣○○鎮○○路○○○號開設聖壬診所開業看診？）沒有」「（你既未開設上開聖壬診所，為何聖壬診所之負責人登記為你本人？）91年10月，我本人自祐泰醫院離職之後，聖壬診所實際負責人黃鳳娥透過我的朋友介紹前來找我，她向我表示聖壬診所缺少一名醫師，有意借我的醫師執照去跟健保局簽約並在健保局登記為該診所的負責醫師．．．。」「（你於91年10月與黃鳳娥簽妥合約至今有無在聖壬診所實際從事醫療工作？）從91年10月之後，我每年與黃鳳娥訂一次合約，至今仍係該診所的登記負責人，每按月向健保局南區分局請領健保給付，但我僅在91年10月間到聖壬診所實際看診4、5次門診，之後我就自行設立『奈米生物科技公司』，後來公司遷至高雄市○○○路○號12樓之38並準備改名為『遠東生物科技公司』，從91年11月至今我從沒有再去過聖壬診所看診。」「（你從91年11月間至今從沒有再去過聖壬診所看診，此段時間係由何人在該診所看診？）我不知道係由何人在該診所看診，要問黃鳳娥才清楚」「（提示：健保局南區分局製作『聖壬診所』請領健保給付統計表影本兩張）根據健保局南區分局統計，自91年11月起至94年3月止，聖壬診所用你的名義向健保局南區分局申報看診件數合計33,118件，申請給付金額合計11,503,787元，其金額是否屬實？又你未實際在聖壬診所看診，何以用你的名義向健保局申請給付，詳情為何？）上述健保局核准給付的金額是黃鳳娥申報的，其申報的詳情與實際要問黃鳳娥才清楚，我當時曾提醒黃鳳娥，務必聘請合格的醫師看診，並且要跟健保局及衛生主管機關報備，黃鳳娥每次都向我說她都有照規定辦理。」及其於同年月27日於高雄市調查處供稱：「（你擔任聖壬診所院長期間，有無實際到診所看診？次數為何？代價為何？）我於1年10月間接任前述聖壬診所院長迄今（94）年3月以前，只在開始時到聖壬診所看診5、6天，之後就沒到診所，但我有多次打電話．．．。」「（據本處調查，你於91年底迄今（94）年3月，聖壬診所是以你為看診醫師，據以向健保局申請給付？若無、係何由何人實際看診？）．．．由擔任該院院長只到過診所5、6次，因我是掛名院長所以申請健保給付均以我的名義．．．。」及張倪禎向原告所為之陳述：「（請問您聖壬診所是由何人開設？何人看診？）聖壬診所實際是由黃鳳娥及黃增援夫婦所經營，任職期間曾經由黃海華、劉渥錄、王偉中等3人分別負責不同期間的負責醫師，黃海華醫師自我任職至91年5月初止擔任負責醫師，劉渥錄醫師於91年5月至91年11月止擔任負責醫師，上述二位醫師皆有實際看診，於上述二位醫師負責期間，黃鳳娥及黃增援並未幫病患看診。王偉中於91年11月後擔任負責醫師，只有到診所看診5、6次，之後就未再看診，改用林健及新樓醫院廖祥宏、鄭燿賢、方鴻明等4人分別看診，上述4人均有醫師執照，主要是以林健醫師在看診。」「（請問您任職聖壬診所3年期間，王偉中醫師有無實際看診？次數為何？）我記得王偉中醫師至本診所看診4、5次或5、6次。」及「（請問您自從林健醫師93年10月26日被捕後，聖壬診所由何人看診？）林健醫師被捕後，林健與鄭燿賢2人即未在本診所看診，方鴻明負責每週四、五的日診，廖祥宏來看診的次數極少。其餘皆由黃鳳娥本人看診。」等語，均核與臺灣高雄地方法院檢察署（下稱高雄地檢署）起訴書內容所載「查被告自91年11月起，即未前往聖壬診所看診，黃鳳娥乃又雇用林健及鄭燿賢等醫師看診，其後林健於93年10月26日因案被告後，黃鳳娥為維持經營，又另僱請方鴻明及廖祥宏等2醫師看診，方鴻明負責每星期四及五門診，廖祥宏則屬支援性質，時間不定」之內容相符。是被告自91年11月起，即未前往聖壬診所看診，黃鳳娥乃又雇用林健及鄭燿賢等醫師看診，其後林健於93年10月26日因案被告後，黃鳳娥為維持經營，又另僱請方鴻明及廖祥宏等2醫師看診，方鴻明負責每星期四及五門診，廖祥宏則屬支援性質，時間不定，此均為高雄地檢署處分書所確認之事實，上開醫師均非聖壬診所之「專任醫師」，應即為「支援醫師」之性質，且依被告之上開供述及張倪禎之陳述，被告確僅於於91年11月、12月分別僅看診2、4天，故依91年3月20日「西醫基層總額支付額員會」第4次會議決議，支援醫師不另計合理門診量，其門診人次僅得遞補該院專任醫師之門診量，診察費計算方式（計算之標準係依全民健康保險醫療費用支付標準）如下：第一階段即看診人數1至30人（300點×30件×看診天數）；第二階段即看診人數31至50人（220點×20件×看診天數）；第三階段即看診人數51至70人（160點×20件×看診天數）；第四階段即看診人數71至150人（90點×80件×看診天數）及第五階段即看診人數超過150人（其餘件數每以每件50點計），故其91年11月負責醫師看診2天，看診人次102，支援醫師僅能遞補其餘量，故其應得之總點數為62,800（300×30×2＋220×20×2＋160×20×2＋90×80×2＋50×304）；91年12月負責醫師看診4天，看診人次230，支援醫師遞補其餘量，故其應得之總點數為122,200（300×30×4＋220×20×4＋160×20×4＋90×80×4＋50×540）。其後，92年1月起，被告即無再前往聖壬診所看診，故聖王診所實際上並無專任負責醫師負責看診，故無法以「支援醫師遞補其餘量」為計算之標準，僅能以第五階段以一次診察費50點為計算，然被告卻自始以其名義，即以專任負責醫師名義申報所有醫療費用，故應追扣之診察費共計6,473,350元，而其對上開溢領款項，即有欠缺法律上原因而受有利益情事，亦已構成公法上不當得利。
（三）次按「甲乙雙方（甲方指原告，乙方指被告）應照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療。」兩造所簽訂之醫事服務合約第1條第1項定有明文，從而全民健康保險之相關法令皆為雙方合約之一部分。又「乙方辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定辦理。對於已實施總額支付制度之部門，甲乙雙方應遵守主管機關核定之本保險醫療給付費用協定及分配。」首揭兩造所簽訂之醫事服務合約第5條亦有明文。次按「保險醫事服務機構如期申報之醫療服務點數，無第4條第2項所列情事者，保險人應依下列規定辦理暫付事宜：．．．四、保險舊事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次撥付醫療服務費用由抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」行為時全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱審查辦法）第7條第4款定有明文。被告診所為實施總額支付之部門，依據審查辦法第7條第4款之規定，保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次撥付醫療服務費用由抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償，本件原告已撥付聖壬診所申請93至94年之醫療費用，並已將款項匯給被告，嗣經原告依93、94等年度點值計算差額，被告所負責之聖壬診所應追扣點值計算差額計354,758元。
（四）被告於94年3月31日終止兩造前開之醫事服務合約，致原告無從抵扣溢付之醫療費用。經原告於95年8月29日發函通知被告繳還前開溢付金額，不獲置理，原告自得依上開合約之規定為基礎，請求被告返還上開差額。又依前揭審查辦法之規定，可知健保制度係採先付後審制度，各醫事服務機構雖於受領原告所暫付之醫療費用時具有法律上原因，惟如經審核完峻認有溢付之情事，依前揭審查辨法之規定，應認該給付之法律上原因嗣後已不存在，且致原告受有溢付醫療費用之損害，受領人即被告自應返還此一公法上之不當得利。另原告訂立「全民健康保險特約醫事服務合約」之人為被告本人，此有兩造所簽立之全民健康保險特約醫事服務合約可稽，且依據兩造合約第14條之規定，係由被告於銀行開立帳戶，再由原告將醫療費用等款項直接匯入其帳戶，故受有本件公法上不當得利之人亦是被告本人，至被告與黃鳳娥之內部關係，即與原告無關。
（五）被告偽造不實之就醫紀錄部分、容留未具醫師資格之人員為保險對象診療及支援醫師不另計合理門診量只能遞補專任醫師看診合理量之餘額，追扣診察費部分，經原告所屬南區分局健保南醫字第0952000855號函通知被告；另總額支付點值結算，溢付之醫療費用354,758元，前經被告所屬南區分局以上開95年8月29日健保南費二字第0953001198號函通知被告。又訴外人黃鳳娥於98年9月9日以匯款方式給付原告406,698元，並依據訴外人黃鳳娥就所立之分期攤還申請書，其就「容留未具醫師資格人員為保險對象診療部分」及「偽造不實就醫紀錄」共應攤還本金1,483,521元，利息51,329元，此部分經訴外人黃鳳娥全部攤還完畢，原告不再請求。原告乃將請求之金額變更為6,093,972元(援醫師部分6,473,350元＋點值計算差額354,758元－總額給付點值回算補付款734,136元)等情。並聲明求為判決被告應給付原告6,093,972元，及自起訴狀繕本送達被告翌日起之法定利息。
四、本件被告經合法通知未於言詞辯論期日到庭，據其所提書狀主張：
被告經營聖壬診所數十年，曾在聖壬診所工作之醫師人數眾多，如黃海華及鄭燿賢等均為合法專科醫師，聖壬診所之所有權人和經營者係黃鳳娥。因鄭燿賢醫師另有人生規劃必須將醫師執照撤出聖壬診所，介紹被告和黃鳳娥認識，被告經聘用為聖壬診所醫師，使用醫師執照代替聖壬診所，鄭燿賢醫師的執照。黃鳳娥承諾將合法經營，且黃鳳娥與被告簽定合約書中，亦記載鄭燿賢醫師為證人。黃鳳娥在臺灣高雄地方法院（下稱高雄地院）承認其為聖壬診所之所有權人和經營者。診所除被告外，另聘有其他合法醫師藥師和護士，其經營完全合法。再者，聖壬診所之健保給付均由黃鳳娥領取，轉付受聘員工薪水。至於違規部分係黃鳳娥個人行為，黃鳳娥與原告民事賠償以一百多萬元和解，並由律師交給法庭證明已就與原告和解等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。
五、經查，本件兩造爭點為原告得否依不當得利及公法契約之法律關係請求被告返還溢領之醫療費用6,093,972元及其法定利息？茲分述如下：
（一）按「人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付．．．，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。」為行政訴訟法第8條第1項所明定。次按「本辦法依全民健康保險法（以下簡稱本法）第52條規定訂定之。」「保險醫事服務機構如期申報之醫療服務點數，無第4條第2項所列情事者，保險人應依下列規定辦理暫付事宜：．．．4、保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」為審查辦法第1條及第7條第4款所明定。又「中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件．．．。」亦業經司法院釋字第533號解釋在案。準此可知，全民健康保險法所規範之醫療給付，係經由保險人（即中央健康保險局）與醫療院所締結全民健康保險特約醫事服務機構合約方式，透過保險醫事服務機構對保險對象提供醫療服務，事後則由保險人支付醫療費用予保險醫事服務機構之型態為之；故依法律授權為利全民健康保險之保險人執行審查保險醫事服務機構辦理全民健康保險之醫療服務項目、數量及品質之規定，因屬規範保險人與醫療院所間關係之細節性事項，加以全民健康保險特約醫事服務機構合約之定型化條款第1條亦均明文規定應依上述辦法規定辦理全民健保醫療業務，故上述辦法之規定，自屬契約內容之一部分，中央健康保險局和與之訂約之醫療院所均應受其拘束。則上開醫療服務審查辦法第7條第4款既規定保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。故保險醫事服務機構即原告於下次應撥付之醫療服務費用縱不足抵扣，或兩造間如已終止上開合約而無下次應撥付之醫療服務費用時，原告仍得就其前已溢付之金額，得向被告追償。再者，此部分原告並無給付義務，被告若受領該項給付，即屬無法律上原因而受利益，致原告受損害，亦構成公法上之不當得利。
（二）經查，被告為聖壬診所之負責醫師，該診所自91年12月11日與原告簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，為原告之特約診所，惟該診所已於94年3月31日終止上開醫事服務合約關係。其後，被告因偽造不實之就醫紀錄等情形，涉及常業詐欺罪嫌，經高雄地檢署提起公訴，並經高雄地院94年度矚訴字第5號受理。原告於94年6月30日至95年1月6日訪查該診所，查獲被告於上開合約期間偽造不實之就醫紀錄、容留未具醫師資格之人員為保險對象診療及虛報醫療費用情事，原告所屬南區分局乃以95年7月28日健保南醫字第0952000855號函通知被告給付追扣醫療費用7,956,871元；嗣又經原告審核被告於94年3月21日終止合約後，該月門診醫療費用及93年、94年度西醫基層總額支付制度點值結算，被告應返還原告溢付之醫療費用354,758元，原告所屬南區分局於95年8月29日健保南費二字第0953001198號函通知被告給付。又被告就其與訴外人黃鳳娥容留未具醫師資格之人員為保險對象診療及偽造不實就醫紀錄，溢領之醫療費用1,455,570元及27,951元部分，經黃鳳娥於96年2月1日書立「全民健康保險醫療費用欠費案件分期攤還申請表」，同意由黃鳳娥就詐領全民健康保險醫療費用，分期攤還原告1,534,756元，黃鳳娥並於98年9月9日全數攤還上開本金1,483,521元及利息51,329元等情，有兩造醫事服務合約、聖壬診所違規追扣明細表、原告所屬南區分局95年7月28日健保南醫字第0952000855號函、相關保險對象病歷及門診就醫明細表、黃鳳娥申請書附卷可稽。而被告對於上開締約、終止合約及黃鳳娥清償其與被告容留未具醫師資格之人員為保險對象診療及偽造不實就醫紀錄溢領之醫療費用等事實亦不爭執，自堪認定。
（三）又依兩造簽訂之醫事服務合約第1條第1項約定：「甲（即原告）乙（即被告）雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」第12條約定：「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復等作業，應依『全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法』相關規定辦理。」另依行為時（91年3月22日修正施行）審查辦法第4條規定，被告得檢具相關文件向原告申請支付醫療服務點數；原告則應予審核並依同辦法第7條、第8條規定，按約定成數辦理醫療服務點數暫付事宜。全民健康保險法第47條至第49條及第54條之規定採醫療費用總額支付制度，另行為時審查辦法第10條第1項及第2項規定：「保險醫事服務機構送核、申復、補報之醫療服務案件，保險人應於受理申請文件之日起60日內核定，屆期未能核定者，應先行全額暫付。實施總額預算部門之保險醫事服務機構，以最近一季結算每點支付金額計算，未有結算每點支付金額者，暫以每點1元計之。」同辦法第7條第4款則規定，保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。由上開規定可知健保制度，為特約醫事服務機構之財務而為考慮，採取先付後審之制度，且暫付僅係事實行為，各特約醫事服務機構於受領原告所暫付之醫療費用時，基於合約約定固係有法律上之原因，惟如經審核完竣認應為核減或有其他溢付之情事，應認為該給付之法律上原因已嗣後不存在，且致原告受有溢付醫療費用之損害，受領人自應返還此一公法上之不當得利。本件原告業已暫付被告負責之「聖壬診所」91年至94年間之醫療費用，經原告點值結算及追扣結果，尚溢付被告醫療費用。揆諸首揭規定，兩造間之合約因故終止時，因特約醫事服務機構已不再申報醫療費用，原告無從追扣，而需另向特約醫事服務機構請求返還先前溢付之醫療費用，即屬公法上之不當得利。是原告就被告溢領之醫療費用，本於不當得利法律關係請求被告返還，洵屬有據。
（四）次按「有關西醫基層院所支援醫師合理門診量計算方法，自91年7月（費用年月）起取消支援醫師每支援一診次，家加算專任醫師一人半天之合理門診量加算作業（本局87年11月19日健保醫字第87029945號函），一律改依遞補專任醫生每段看診合理量之餘額總數計算方法．．．一、依據91年3月20日『西醫基層總額支付委員會』第4次會議決議辦理。二、西醫基層院所支援醫師合理門診量計算原則臚列如下：（一）西醫基層院所合理門診量之醫師數，以專任醫師計算。（二）醫師得登記於一家院所為專任醫師。（三）非專任醫師即為『支援醫師』。（四）支援醫師不另計合理門診量，其門診人次得遞補該院所專任醫師之門診量。」有原告91年4月29日健保審字第0910023240號函釋附於本院卷可佐。足認依上開原告91年4月29日健保審字第0910023240號函暨91年3月20日西醫基層總額支付額員會第4次會議決議內容，支援醫師不另計合理門診量，其門診人次僅得遞補該院專任醫師之門診量。又診察費計算方式，依全民健康保險醫療費用支付標準，如下：第一階段即看診人數1至30人（300點×30件×看診天數）；第二階段即看診人數31至50人（220點×20件×看診天數）；第三階段即看診人數51至70人（160點×20件×看診天數）；第四階段即看診人數71至150人（90點×80件×看診天數）及第五階段即看診人數超過150人（其餘件數每以每件50點計）等情，並有全民健康保險醫療費用支付標準及醫療費用支付標準查詢清單附於本院卷可稽。又查，被告王偉中於94年4月19日在高雄市調查處陳稱：「（問：你既未開設上開聖壬診所，為何聖壬診所之負責人登記為你本人？）91年10月，我本人自祐泰醫院離職之後，聖壬診所實際負責人黃鳳娥透過我的朋友介紹前來找我，她向我表示聖壬診所缺少一名醫師，有意借我的醫師執照去跟健保局簽約並在健保局登記為該診所的負責醫師．．．」「（問：你於91年10月與黃鳳娥簽妥合約至今有無在聖壬診所實際從事醫療工作？）從91年10月之後，我每年與黃鳳娥訂一次合約，至今仍係該診所的登記負責人，每按月向健保局南區分局請領健保給付，但我僅在91年10月間到聖壬診所實際看診4、5次門診，之後我就自行設立『奈米生物科技公司』，後來公司遷至高雄市○○○路○號12樓之38並準備改名為『遠東生物科技公司』，從91年11月至今我從沒有再去過聖壬診所看診。」「（問：你從91年11月間至今從沒有再去過聖壬診所看診，此段時間係由何人在該診所看診？）我不知道係由何人在該診所看診，要問黃鳳娥才清楚。」「（提示：健保局南區分局製作『聖壬診所』請領健保給付統計表影本兩張）根據健保局南區分局統計，自91年11月起至94年3月止，聖壬診所用你的名義向健保局南區分局申報看診件數合計33,118件，申請給付金額合計11,503,787元，其金額是否屬實？又你未實際在聖壬診所看診，何以用你的名義向健保局申請給付，詳情為何？）上述健保局核准給付的金額是黃鳳娥申報的，其申報的詳情與實際要問黃鳳娥才清楚，我當時曾提醒黃鳳娥，務必聘請合格的醫師看診，並且要跟健保局及衛生主管機關報備，黃鳳娥每次都向我說她都有照規定辦理。」等語；另於94年4月月27日在高雄市調查處陳稱：
「（問：你擔任聖壬診所院長期間，有無實際到診所看診？次數為何？代價為何？）我於91年10月間接任前述聖壬診所院長迄今（94）年3月以前，只在開始時到聖壬診所看診5、6天，之後就沒到診所，但我有多次打電話．．．
。」「（問：據本處調查，你於91年底迄今（94）年3月，聖壬診所是以你為看診醫師，據以向健保局申請給付？若無、係何由何人實際看診？）．．．由擔任該院院長只到過診所5、6次，因我是掛名院長所以申請健保給付均以我的名義．．．」等語；又聖壬診所之護理人員張倪禎於95年1月6日在原告所屬南區分局陳稱：「我在91年間迄今（94年）任職聖壬診所護士，負責櫃臺掛號、打掃環境、為病患注射等。」「王偉中於91年11月後擔任負責醫師，只有到診所看診5、6次，之後就未再看診，改由林健及新樓醫院廖祥宏、鄭耀賢、方鴻明等4人分別看診，上述4人均有醫師執照，主要是以林健醫師在看診。」等語，此有被告94年4月19日及27日調查筆錄、訴外人張倪禎訪查訪問紀錄附卷可稽。足證被告自91年11月起，即未前往聖壬診所看診，黃鳳娥實際係雇用林健及新樓醫院廖祥宏、鄭耀賢、方鴻明等4人分別看診，而上開林健及新樓醫院廖祥宏、鄭耀賢、方鴻明等4醫師均非聖壬診所之專任醫師，應為支援醫師之性質，此亦與卷附高雄地檢署94年度偵字第6994號等案起訴書記載「王偉中自91年11月起，即未前往聖壬診所看診，黃鳳娥乃又雇用林健及鄭燿賢等醫師擔任實際看診醫師，然林健於93年10月26日因案被捕後，診所即無人看診，黃鳳娥為維持經營，遂另僱請方鴻明及廖祥宏等2醫師看診，方鴻明負責每星期四及五門診，廖祥宏則屬支援性質，時間不定。」等內容相符。再者，經原告查證被告僅於91年11月、12月分別看診2、4天，是被告於91年11月醫師看診2天，看診人次102，支援醫師僅能遞補其餘量，故其應得之總點數為62,800（300×30×2＋220×20×2＋160×20×2＋90×80×2＋50×304）；91年12月負責醫師看診4天，看診人次230，支援醫師遞補其餘量，故其應得之總點數為122,200（300×30×4＋220×20×4＋160×20×4＋90×80×4＋50×540）；又被告自92年1月起即無再前往聖壬診所看診，故聖壬診所並無專任負責醫師負責看診，自無法以「支援醫師遞補其餘量」為計算之標準，僅能以第五階段以一次診察費50點為計算，經原告核算聖壬診所以被告專任負責醫師之名義，向原告申請醫療費用，應追扣之診察費共計6,473,350元，有原告提出之聖壬診所91年11月至93年10月26日診察費核減資料及93年10月27日至94年3月21日診察費核減資料附於本院卷可佐。從而，原告依公法上不當得利規定，向被告請求返還此部分醫療費用6,473,350元，即無不合。
（五）再按我國之全民健康保險係採總額預算支付制度，在此制度下，各醫療服務之點值係採按季撥付預算總額回溯計算方式，並依審查辦法第7條、第8條規定，辦理醫療服務點數暫付事宜，仍應於每季回溯結算點值後，進行追扣補付程序，均如前述。經查，原告核算被告於合約存續期間之點值結算後，被告尚應追扣醫療費用354,758元；原告仍應給付之總額給付點值回算補付款734,136元等情，亦有原告作成之其他應收款點值結算追扣點分戶帳表、點值計算差額表附本院卷足佐。被告既為聖壬診所之負責醫師，該醫院於94年3月31日與原告之合約已於該日終止，合約存續期間之醫療費用總額預算點數結算後，原應追扣以專任負責醫師名義申報醫療費用之診察費為6,473,350元。
另應追扣點值計算差額溢付款354,758元，扣除原告應給付之總額給付點值回算補付款734,136元，（支援醫師6,473,350元＋點值計算差額354,758元－總額給付點值回算補付款734,136元），金額為6,093,972元。因被告終止合約後已無後續醫療費用可資抵扣，從而其對上開溢領款項即有欠缺法律上原因而受有利益情事，已構成公法上不當得利，原告請求被告繳還該溢領之醫療費用6,093,972元，並無不合。被告係與原告為簽訂醫事服務合約之相對人，其為「聖壬診所」之負責醫師，依該合約規定，被告乃系爭醫事服務合約之當事人，如其有違反上揭所訂合約規定情形時，即應由合約當事人之被告負責。
（六）綜上所述，本件被告與原告之醫事服務合約已於94年3月31日終止，經原告審核合約存續期間之醫療費用總額預算點數結算後，合計溢付醫療服務費用6,093,972元，被告於受領時固有法律上之原因，但其後已不存在，則被告自應返還此一公法上之不當得利，故原告於5年請求權時效內依據公法上不當得利之法律關係，提起一般給付之訴，請求被告返還溢付之醫療費用6,093,972元，並準用民法第203條規定，一併請求自起訴狀繕本送達之翌日即98年5月7日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之法定遲延利息，即有理由，應予准許。又本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，均核與本件判決結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。
六、據上論結，本件原告之訴為有理由，依行政訴訟法第98條第1項前段、第218條，民事訴訟法第385條第1項前段，判決如
主文。中 華 民 國 98 年 12 月 15 日
高雄高等行政法院第四庭
審判長法官 呂 佳 徵
法官 林 勇 奮法官 蘇 秋 津以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提起上訴後20日內向本院提出上訴理由書（須按對造人數附繕本）；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。
中 華 民 國 98 年 12 月 15 日
書記官 洪 美 智