高雄高等行政法院簡易判決
99年度簡字第208號原 告 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○○ 總經理上列當事人間勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國99年5月11日勞訴字第0990004383號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：緣原告即被保險人，以係從事大小車種輪胎更換業務之勞工，因經常更換遊覽車及大型車輛輪胎，偶而因拆卸或滾動時時常絆倒跌坐在地，致「脊椎滑脫症併脊椎狹窄症」、「腰椎扭挫傷、脊椎滑脫症」為由，檢據向被告申請民國98年4月9日至98年7月8日期間職業傷害傷病給付〔經被告計算為新台幣（下同）90,139元〕，經被告審查，以原告所患為自身的退化性疾病，非屬職業傷病，乃以98年9月7日保給簡字第021180303號函核定所請職業災害傷病給付應按普通傷病辦理，核給6,585元（下稱原處分）。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會以99年1月18日以98保監審字第4537號審定書駁回審議之申請。原告仍不服，提起訴願，經決定駁回；遂提起本件行政訴訟。
二、本件原告主張：
（一）原告從事輪胎業已20餘年，當年更換輪胎並無目前較省力之設備，因此純出賣蠻力及靠腰扭動技巧來更換輪圈及輪胎，日積月累、造就下背痛、惟行政院勞工委員會（下稱勞委會）近年強力宣導職業傷病及職業病預防宣導，但職業病行業別及適用範圍尚無完整認定配套，且職業病認定超級嚴格，故被告審查本件申請案，並無詳細考量原告之工作內容及成因是否屬於職業病或職業傷害之可能性。
（二）勞工保險條例第33條、第34條明文規定，被保險人行業別適用該規定即有可能有因果關係，另依職業災害勞工保護法第13條規定，主管機關對於職業疾病認定有困難及勞工或雇主對於主管機關認定職業疾病之結果有異議，或勞工保險機構於審定職業疾病認有必要時，得檢附有關資料，向中央主管機關申請鑑定。
（三）原告從事輪胎更換長期靠腰部力量來協助手部工作，且長期蹲踞以氣壓機械來轉動螺絲腰部受震動力之傷害長年以繼、不容小覷等語，並聲明求為判決撤銷訴願決定、爭議審定及原處分；被告並應作成給付原告職業傷病給付之處分。
三、被告則以：
（一）本件原告請求98年4月12日至98年7月8日期間職業傷害傷病給付之金額為90,139元，扣除已領取之普通疾病傷病給付6,585元，差額應為83,554元。
（二）勞工保險條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議保險爭議事項認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片(X光照片)及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」第33條規定：「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」第35條規定：「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1次，以6個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1年者，增加給付6個月。」勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第1條規定：「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2項規定訂定之。」第2條規定：「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」第3條第1項規定：「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」
（三）原告以經常更換遊覽車及大型車輛輪胎，偶而因拆卸或滾動時常絆倒跌坐在地，於98年4月9日更換輪胎時不慎又跌坐在地致「脊椎滑脫症併脊椎狹窄症」、「腰椎扭挫傷、脊椎滑脫症」，申請98年4月12日至98年7月8日期間職業傷害傷病給付，案經被告將全案資料送請職業醫學科專科醫師審查，據醫理見解：「跌倒在地不會引起脊椎滑脫合併狹窄，生物力學與醫理機轉完全不合理，真正的創傷性脊椎滑脫多是十分重大的事故，合併鄰近他處結構的顯著創傷，康先生所患是自身的退化性疾病，非屬職業傷病。」據此，被告核定原告所患按普通疾病辦理，應自住院之第4日即98年4月19日給付至98年4月27日出院止共9日計6,585元，餘所請門診治療期間不予給付。
（四）原告不服被告核定，向勞工保險監理委員會申請審議，理由略稱：「申請人從事輪胎更換並開業自營作業已21年，有時因全神貫注一不小心就會絆倒，日積月累漸漸產生下背酸痛。今年4月9日正換遊覽車輪時，要將鋁圈與外胎裝置時，因重量太重且體積龐大，控握不慎又再次跌坐，這次因扭傷雙腳麻木而至二聖醫院就醫。因工作之故常受其他之因素而累積成傷是否不會造成上述病症之成因機轉？」為求慎重，案經被告派員訪查原告之工作情形及洽調其就診之二聖醫院、高雄市立民生醫院病歷，併全案再送請另2位職業醫學科專科醫師審查，綜合醫理見解：「(1)98年4月9日門診並沒有當天工作事故之描述及外傷理學所見，其所患脊椎滑脫較屬於退化引起，而不屬於外傷引起，與98年4月9日事故無關，又其下背痛已有數年，亦較難以認定為單次事故(如98年4月9日)所致；(2)所患也沒有腰椎間盤突出病變，其脊椎滑脫非職業病，故也不屬職業病。」復經勞工保險監理委員會以其特約專科醫師之審查意見：「病人因跌坐在地不會造成腰椎多發性退化性骨刺及側彎，亦不會造成脊椎狹窄症，其X光顯示狀況為慢性退化性疾病，而倘若先前因經常跌倒導致背痛，所見應為壓迫性骨折，故其所稱跌倒與所致傷害無明顯相關性，非屬職業傷病。」而認被告原核定並無不當。
（五）原告所患「脊椎滑脫症併脊椎狹窄症」、「腰椎扭挫傷、脊椎滑脫症」是否為所主張工作情形所致，涉及專業醫理判斷，且被告為求慎重，曾於98年10月20日派員訪查原告工作情形並拍攝相關工作照片，暨洽調原告就診醫院之病歷資料，併全案再送請2位專科醫師審查，非如原告訴稱被告審查本案並無詳細考量原告之工作內容。本案既經被告及勞工保險監理委員會共4位專科醫師就原告主張之受傷經過、工作性質、病歷資料及全案詳予審查，並提具專業醫理見解，咸認其所患非屬職業傷病，是被告所為處分於法並無違誤等語，並聲明求為判決駁回原告之訴。
四、本件如事實概要欄所述之經過事實，為兩造所不爭執，且有原告勞工保險給付申請書暨給付收據、被告98月9月7日保給簡字第021180303號函、監理會99年1月18日98保監審字第4537號審定書、行政院勞工委員會99年5月11日勞訴字第0990004383號訴願決定書等件附於原處分卷可稽，應認屬實。茲就兩造之爭執論述如下：
（一）按「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1次，以6個月為限。
但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1年者，增加給付6個月。」「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之70發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」勞工保險條例第33條、第34條、第35條、第36條定有明文。次按「本準則依勞工保險條例第34條第2項規定訂定之。」「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」「被保險人於作業中，因工作當場促發疾病，而該項疾病之促發與作業有相當因果關係者，視為職業病。」勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第1條、第2條、第3條第1項及第21條亦各設有規定。
（二）原告主張其「脊椎滑脫症併脊椎狹窄症」、「腰椎扭挫傷、脊椎滑脫症」，係因其常年更換輪胎工作所致，應屬職業傷病云云。經查，原處分卷所附原告提出之二聖醫院98年5月5日診斷證明書記載：「腰椎扭挫傷」「脊椎滑脫症」，高雄市立民生醫院98年7月8日診斷證明書則記載：「脊椎滑脫症併脊椎狹窄症」等情，並未載明係職業傷病，而原處分卷附二聖醫院98年10月21日致被告之函文雖稱：
「Ｘ光檢視為脊椎退化、第5腰椎第1薦椎滑脫，採藥物保守治療，無明顯外傷之病歷紀錄」「其疾病或因多為長期職業傷害、運動傷害或意外傷害所致，但扭挫傷可能造成其急性背痛發作，是否為外傷可能需有當事人舉證，門診紀錄無明顯指出發生何種事故、原因、地點、經過。」等語，但亦未就被告傷病之原因為明確之判斷，是尚難據此為原告有利之認定。
（三）按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」勞工保險條例第28條定有明文。本件保險人即被告，為審核被保險人是否合於保險給付，自得依前開規定調閱各醫院、診所之病歷、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片等，送請聘用之專科醫師表示審查意見，以為審核之參據。本件經被告調取原告於二聖醫院、高雄市立民生醫院病歷，併同原告診斷書、業務訪查訪問記錄及相關資料，送請特約審查醫師審查，其意見以「跌倒在地不會引起脊椎滑脫合併狹窄，生物力學與醫理機轉完全不合理，文獻上真正的創傷性脊椎滑脫多是十分重大的事故，合併鄰近他處結構的顯著創傷，康君的病是自身退化性疾病。」等語，（參見原處分卷第4頁），是被告因以核定為普通傷病，尚非無據。
（四）原告不服被告核定，向勞工保險監理委員會申請審議，理由略稱：「申請人從事輪胎更換並開業自營作業已21年，有時因全神貫注一不小心就會絆倒，日積月累漸漸產生下背酸痛。今年4月9日正換遊覽車輪時，要將鋁圈與外胎裝置時，因重量太重且體積龐大，控握不慎又再次跌坐，這次因扭傷雙腳麻木而至二聖醫院就醫。因工作之故常受其他之因素而累積成傷是否不會造成上述病症之成因機轉？」等語，經被告派員訪查原告之工作情形及洽調其就診之二聖醫院、高雄市立民生醫院病歷，併全案再送請另2位職業醫學科專科醫師審查，其意見亦認：「98年4月9日門診並沒有當天工作事故之描述及外傷之理學所見，所患屬脊退化病變，與98年4月9日事故無關；所患也沒有腰椎間盤突出病變，故也不屬職業病。」「其所患脊椎滑脫較屬於退化引起，而較不屬於外傷引起；外傷之主張要有明確時、地、成因、過程及醫療紀錄，本案則缺乏；脊椎滑脫非職業病；其下背痛已有數年，亦較難以認定為單次（如98年4月9日）事故所致。」等語（參見原處分卷第42頁）；另經勞工保險監理委員會送請其特約專科醫師審查，其於審議卷所附之意見為：「病人因跌坐在地不會造成腰椎多發退化性骨刺及側彎，亦不會造成脊椎狹窄症，其X光顯示狀況皆為慢性退化性疾病，而若先前因經常跌倒導致背痛，所見應為壓迫性骨折，故其所稱跌倒（與）所致傷害，應無明顯相關性。」等語，是亦難認定原告所患為職業傷病。
（五）從而，被告因之核定原告非職業傷病，係依據醫學專業之審查結果，應屬可信，原告所稱上情，核屬個人主觀臆測，並不足採。原告以經常更換遊覽車及大型車輛輪胎，偶而因拆卸或滾動時時常絆倒跌坐在地，致「脊椎滑脫症併脊椎狹窄症」、「腰椎扭挫傷、脊椎滑脫症」為由，檢據向被告申請98年4月9日至98年7月8日期間職業傷害傷病給付，經原被告審查，以原告所患為自身的退化性疾病，非屬職業傷病，乃核定所請職業災害傷病給付應按普通傷病辦理而駁回原告職業傷病給付之申請，應屬適法。
五、綜上所述，被告核定不予原告職業傷病給付之申請，於法並無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合，從而原告訴請撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，並命被告作成給付原告職業傷病給付之處分，為無理由，應予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於判決結果無影響，故不逐一論列；且本件係適用簡易程序，爰不經言詞辯論而為判決，併此敘明。
七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 99 年 9 月 7 日
高雄高等行政法院第二庭
法 官 吳 永 宋以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造當事人人數附繕本）。
中 華 民 國 99 年 9 月 7 日
書記官 李 昱附註：
行政訴訟法第235條（第1項、第2項）：
對於適用簡易程序之裁判提起上訴或抗告，須經最高行政法院之許可。
前項許可，以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限。