高雄高等行政法院簡易判決
99年度簡更一字第5號原 告 曾錦元即太順診所被 告 行政院衛生署中央健康保險局代 表 人 戴桂英訴訟代理人 蔡秀珍
林惠英上列當事人間有關醫療事務事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：原告依據其與改制前之中央健康保險局簽定之全民健康保險特約醫事服務機構合約之契約法律關係，提起本件醫療費用之給付訴訟，本院認原告以非契約當事人之高屏分局為被告，嗣因中央健康保險局於民國99年1月1日改制為行政機關即行政院衛生署中央健康保險局，原告並更正被告為行政院衛生署中央健康保險局，因被告之所在地在臺北市，乃以98年度訴字第777號裁定移送臺北高等行政法院審理。原告不服，提起抗告，經最高行政法院以管轄恆定原則為由，廢棄原裁定，發回本院更為裁判，本院自應受其拘束，合先敘明。
二、事實概要︰緣原告於97年4月19日、同年月30日為訴外人唐季維、曾文讚作痔瘡全切除根治手術，嗣於97年5月3日向被告申報97年4月份門診送核費用，經被告審查結果，以原告並未依法檢附手術及麻醉同意書，乃以97年6月13日健保高費一字第0973018654號函予以核減；原告不服，提出申復，經被告於97年10月2日以健保高費一字第0973031971號函核定不予給付；原告仍不服，申請審議，經遭決定駁回審議之申請；遂提起本件行政訴訟。
三、本件原告主張︰
㈠、原告於97年4月間為被告之健保被保險人唐季維、曾文讚完成痔瘡全切除根治手術，完成醫療服務後，向被告申請醫療給付，被告以原告未附手術及麻醉同意書予以否准，顯有未合。蓋原告自96年8月至97年3月共為171位健保病患實施外科手術，病人於手術前皆簽有手術及麻醉同意書，原告於完成醫療服務後，向被告申請健保給付所檢送資料並不包含手術及麻醉同意書，被告皆有完整給付，且被告之說明函亦未要求手術及麻醉同意書，僅要求病歷、手術、麻醉紀錄單，手術及麻醉同意書是病患於手術前所填寫，而手術、麻醉紀錄單是手術後由醫師所填寫，被告先後為不同認定，不合法理，違反慣例原則。
㈡、被告所聘之審查醫師於審查前揭手術資料時，自行添加規定以「未依規定附手術及麻醉同意書」為由，扣付應給付原告之金額，原告於申覆時，補正兩位病患手術前所簽立之手術及麻醉同意書，詎原高屏分局竟以「informed consent乃外科醫師實施治療，檢查應告知之基本行為，不因手術大小而異，無手術同意書就不該進行手術」為由，拒給付醫療服務費用，無視原告所附上之手術及麻醉同意書，況且手術前原告負責醫師（曾錦元醫師）亦經告知病人各種狀況，是以被告拒絕給付，顯非合法。至爭議審議委員會（下稱爭審會）以「依全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項壹、審查依據及一般原則（十六）申報手術項目費用時，應檢附手術同意書及麻醉同意書，其內容依中央主管機關規定，未檢附者，不予支付該項費用。查所附手術及麻醉同意書，非衛生署規定之格式，又麻醉及手術同意書分開填寫，其內容沒有手術部位及手術方式，相關的麻醉及手術的可能發生之併發症也未告知病人，綜上，無法顯示需要給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持」，爭審會審定結果顯然有誤：⑴全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項從未知會原告，原告曾錦元醫師亦未曾擔任被告審查醫師，雙方合約並未約定手術及麻醉同意書格式，健保亦未具文通知本診所應採用何種格式。⑵原告曾錦元醫師已於手術及麻醉同意書中告知「可能之併發症及危險」。⑶手術紀錄單、病理報告單、手術相片足以顯示手術部位及手術方法。
㈢、依98年11月出版之醫療爭議審議報導亦有關於手術及麻醉同意書及健保費用給付案件，只要補上手術及麻醉同意書，「即宜同意所請」，況且本件醫療係發生於00年0月，被告誤用97年5月1日始作修正公布之「全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項」，顯然違反法令處罰不溯既往之原則等情，並聲明求為判決⑴被告97年6月13日健保門診醫療費用核減點數之處分、97年10月2日函所為複核核定處分及審定決定均撤銷；⑵被告應給付原告新台幣（下同）196,013元。
四、被告則以︰
㈠、按醫療費用之申請與給付，係依全民健康保險法第50條：「保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。」及全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第10條：「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，前項醫療服務案件之核付、再議、爭議及行政爭訟之每點金額，以最近1季結算每點支付金額計算，或依受理當月之浮動及非浮動預估點值分別計算。惟若受理當月之預估點值未產出前，以最近3個月浮動及非浮動預估點值之平均值計算。」第10條之1：「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第3個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則。」等規定計算每點支付金額後核付，是原告訴訟標的應改以「醫療服務點數」進行行政訴訟。惟若原告仍逕以「元」提起本件行政訴訟，應以被告98年9月1日健保醫字第0000000000B號函所示98年第1季西醫診所醫療給付費用總額結算後點值0.00000000乘以行政訴訟總點數，計算本次行政訴訟標的金額為196,013元（計算式：原核扣216,128點×0.00000000元= 196,013元）。
㈡、次依全民健康保險法第52條規定：保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。另依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第14條第5款規定略以：保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經前項審查發現有違反檢附資料之齊全性之相關規定者，應不予支付該項費用，並註明不予支付內容及理由。但保險醫事服務機構得備齊相關文件向保險人申請補正，經查證屬實且符合本法相關規定者得予支付。另查「全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項」之
壹、審查依據及一般原則中除訂有醫療費用案件送審之病歷製作及書寫規範，另申報手術項目費用應檢附文件亦詳註於該注意事項壹之（十六）中規定：「申報手術項目費用時，應檢附手術同意書及麻醉同意書，其內容依中央主管機關規定，未檢附者，不予支付該項費用。」本件原告主張被告97年5月8日健保高費一字第0973014954號函未要求手術及麻醉同意書，經查被告所屬高屏業務組（改制前為高屏分局）函文所述為「如病歷、手術、麻醉紀錄單、X光片．．．等」表示，併以前揭規定已明訂，故手術案件檢附手術同意書及麻醉同意書，係醫療費用審查之必要文件。
㈢、為使被告所聘專業審查醫師審核結果能達一致性，被告依全民健康保險法及全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、醫療費用支付標準、藥品給付規定．．．等制定「全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項」，供特約醫事服務機構提供醫療服務之遵循。又「全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項」自84年9月19日健保審字第84016569號函公告，之後不定期進行修正及公告共計18次，原告主張從未知會該診所云云，核不足採。
㈣、又被告所屬高屏業務組對原告96年8月到97年3月門診醫療費用係採隨機抽樣審查，當期間抽審外科手術案件僅10件，多數未列抽樣審查案件即核定給付，未代表醫療院所可不具備審查需要之相關文件，原告主張該診所從96年8月到97年3月共計171位外科手術個案，於不用附上手術及麻醉同意書之情況下均有給付云云，亦有誤解。再以被告聘任專業審查醫師負責申報及申復審查，而爭議案件則由第三人爭審會負責。檢視三位醫師之核減理由：⑴原審查醫師：原告未依規定檢附手術及麻醉同意書，故予核減；⑵申復審查醫師：原告申復理由「診所皆以局部麻醉及門診手術為之，非常單純及安全。」未同意給付，理由如下：informed consent（知情、同意）乃外科醫師實施治療檢查應告知之基本行為，不因手術大小而異，無手術同意書就不該進行手術；⑶爭審會審查結果：「依全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項
壹、審查依據及一般原則（十六）申報手術項目費用時，應檢附手術同意書及麻醉同意書，其內容依中央主管機關規定，未檢附者，不予支付該項費用。查所附手術及麻醉同意書，非衛生署規定之格式，又麻醉及手術同意書分開填寫，其內容沒有手術部位及手術方式，相當的麻醉及手術的可能發生之併發症也未告知病人，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。」又查醫療法第63條規定：
手術同意書及麻醉同意書格式，由中央主管機關定之。綜上，三位審查醫師均以該診所醫師未盡告知病患及獲得同意，顧及保險對象就醫醫療品質及權益為主，並依據全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項壹、審查依據及一般原則
（十六）及醫療法規定進行審查，只是陳述文字不同，非如原告所述出現不同核減理由等語，資為抗辯，並聲明求為判決駁回原告之訴。
五、本件事實概要欄所載事實，有97年4月門診醫療費用核定總表、門診醫療費用抽樣暨核減清單、申復清單、手術紀錄、全民健康保險爭議審議委員會審定書等在卷可稽，且經兩造各自陳明在卷，洵堪信實。兩造所爭執者厥為被告以原告未依法檢附手術及麻醉同意書予以核減醫療給付，是否適法？經查：
㈠、按「人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。」行政訴訟法第8條第1項定有明文。次按「保險醫事服務機構如下：一、特約醫院及診所。二、特約藥局。三、特約醫事檢驗機構。四、其他經主管機關指定之特約醫事服務機構。前項保險醫事服務機構之特約及管理辦法，由主管機關定之。」全民健康保險法第55條亦有明文。又「中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質．．．。」亦經司法院釋字第533號解釋在案。是醫事服務機構與被告間因醫療服務點數及醫療費用支付，係屬因公法行政契約所生之給付爭議，應依行政訴訟法第8條第1項規定，提起一般給付訴訟，此與全民健康保險法第5條第3項「被保險人及投保單爭議案件之審議不服時，得依法提起訴願及行政訴訟。」之規定，關於具法效性行政處分（如依全民健康保險法罰則裁處罰鍰等）應先行訴願程序尚有不同，是原告請求撤銷被告97年6月13日健保門診醫療費用核減點數之處分、97年10月2日函所為複核核定處分、爭審會所為審定，即有誤解，應予駁回（即縱認係屬行政處分，其亦未經訴願前置程序，亦非合法）。本件兩造爭執係關於醫療費用核付爭議，原告依爭審會98年5月18日健爭審字第098008780號審定書教示條款提起一般給付訴訟，應屬適法。
㈡、按「甲乙雙方（甲方指被告，乙方指原告）應照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」兩造所簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約第1條第1項定有明文，從而全民健康保險之相關法令皆為雙方合約之一部分。次依全民健康保險法第50條規定，保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。再依「醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之。但情況緊急者，不在此限。．．．第一項手術同意書及麻醉同意書格式，由中央主管機關定之。」醫療法第63條第1項、第3項亦有明文。又全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項壹、審查依據及一般原則（十六）申報手術項目費用時，應檢附手術同意書及麻醉同意書，其內容依中央主管機關規定，未檢附者，不予支付該項費用。是以全民健康保險之相關法令既皆為雙方合約之一部分，關於兩造之契約履行即應遵此約定，要無疑義。本件原告向被告申報97年4月19日、同年月30日為訴外人唐季維、曾文讚作痔瘡全切除根治手術醫療費用，經被告審查結果，以原告並未依法檢附手術及麻醉同意書，乃予以核減，為兩造所不爭。然查，兩造關於醫療費用之支付，依兩造所簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約第1條第1項約定，應依全民健康保險醫療費用支付標準給付相關規定辦理，然原告於申請本件醫療給付時，並未提出手術同意書及麻醉同意書（並無醫療法第64條第1項但書之情況緊急情事），被告依前揭規定依法予以核減，並無不合。嗣原告雖於爭審會審議時提出97年4月19日及同年月30日痔瘡手術麻醉同意書，惟其格式與經醫療法授權主管機關所訂定之格式不同，非但未將手術同意書與麻醉同意書分開，分由手術醫師與麻醉醫師與患者告知及說明，並經手術醫師、麻醉醫師與患者（或其家屬）分別簽名，且無充分告知、說明之記載，以使病患或其家屬瞭解所有對其做成決定有重大影響之資訊，顯構成醫院說明義務之違反，爭審會予以駁回，洵屬有據。又「全民健康保險醫院醫療費用審注意事項」「全民健康保險西醫基層醫療費用審注意事項」條文之修正，新增「申報手術項目費用時，應檢附手術同意書及麻醉同意書，其內容依中央主管機關規定，未檢附者，不予支付該項費用。」「西醫基層醫療費用審查注意事項未明定者，得比照醫院醫療費用審查注意事項之規定。」業經前中央健康保險局95年1月9日修正公布，並自00年0月00日生效，有前揭令、函在卷可稽，原告為專業醫療機構，要難諉為不知，進而主張行政自我拘束原則、平等原則之適用，容有誤解，並不可採。
㈢、綜上所述，原告主張既不足取，則被告核減原告97年4月19日、同年月30日為訴外人唐季維、曾文讚作痔瘡全切除根治手術費用，並無不合；爭審會予以維持，亦無違誤；原告請求被告應給付196,013元，為無理由，應予駁回。至原告請求被告97年6月13日健保門診醫療費用核減點數之處分、97年10月2日函所為複核核定處分及審定決定均撤銷部分，依前開說明，點值僅係作為金錢之核算基準，非屬行政處分，縱認係屬行政處分，原告亦未提起訴願，逕提撤銷訴訟，亦不合法，仍應予以駁回。又本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法核與判決結果不生影響，爰不逐一論述，附此敘明。又本件係適用簡易訴訟程序事件，爰不經言詞辯論逕為判決，併予敘明。
六、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第98條第1項前段，判決如主文。中 華 民 國 100 年 1 月 24 日
高雄高等行政法院第四庭
法 官 戴 見 草以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提起上訴後20日內向本院提出上訴理由書（須按對造人數附繕本）；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。
中 華 民 國 100 年 1 月 24 日
書記官 江 如 青附註:
行政訴訟法第235條（第1項、第2項）:
對於適用簡易程序之裁判提起上訴或抗告，須經最高行政法院之許可。
前項許可，以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限。