高雄高等行政法院判決
99年度訴字第156號100年4月7日辯論終結原 告 行政院衛生署中央健康保險局代 表 人 戴桂英 局長訴訟代理人 林惠英
吳榮昌 律師鄭中睿 律師被 告 李裕勇即順仁藥局訴訟代理人 李慶榮 律師
孫守濂 律師許泓琮 律師上列當事人間返還公法上不當得利事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下︰
主 文被告應給付原告新臺幣5,711,854元，及自民國99年3月18日起至清償日止按週年利率百分之5計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
壹、程序事項︰原告代表人原為鄭守夏局長，於民國99年8月1日變更為戴桂英局長，並向本院聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
貳、實體事項：
一、事實概要︰緣被告與原告簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」(下稱醫事服務合約)，合約期間分別自93年7月12日起至95年7月1日止、96年8月3日起至98年7月1日止、98年7月2日起至100年7月1日止。嗣被告經人檢舉接受訴外人信昌診所(負責醫師趙信昌)製作之不實處方箋，實則是刷卡換物並無釋出處方箋所載慢性病藥品給病患，卻向原告虛報藥費及醫事服務費情事，經原告查明，乃以97年12月4日健保醫字第0000000000-B號函處被告自98年3月1日起至98年5月31日止停止特約3個月(被告未表不服而確定)，並以98年1月16日健保高醫字第0986140793號函向被告追扣虛報之醫療費用234,824點(即兩造所稱之第一案)。在此期間，原告復請被告提示95年1月1日至97年6月17日購買VOLTAREN SR 100(醫令代碼：Z000000000)、DIOVAN FILM-COATED TAB.80MG(醫令代碼：Z000000000)、HARNALIDGE D TABLETS 0.2MG(醫令代碼：Z000000000)、NORVASC TABLETS 5MG(醫令代碼：B00000000)等藥品購藥憑證，被告未能提出，原告乃再以97年12月12日健保高醫字第0970050016號函請被告提示相關購藥證明文件，仍未獲置理，原告遂認被告並無購買上述藥品交付病患，而以98年3月24日健保高醫字第0986140799號函追扣被告95年5月1日至97年4月30日之該等藥品費用計6,968,310點(即兩造所稱之第三案)。被告對第三案不服，申請複核，未獲變更，提起審議，亦遭駁回。其後，原告再接獲民眾檢舉，謂訴外人再生好中醫診所涉收集健保卡換給健康食品、酸痛貼布情事，原告據此循線分析發現再生好中醫診所及信昌診所涉有虛報醫療費用情事，乃再派員於98年4月1日至4月9日查訪，發現被告未實際交付信昌診所處方箋上DIOVAN等4項藥品給保險對象，卻向原告申報相關藥費及藥事服務費情事，乃以98年7月14日健保高醫字第0000000000-B號函向被告追扣醫療費用23,154點(即兩造所稱第二案)。上開應追扣費用經以原告應付被告之其他醫療費用沖銷後，尚有新台幣(下同)5,713,401元未獲被告償還，原告遂提起行政訴訟請求被告如數給付；嗣於本院審理中，經再沖銷醫療費用1,547元，原告乃減縮金額請求被告給付5,711,854元及法定遲延利息。
二、本件原告主張︰
(一)被告既與原告簽訂醫事服務合約，依約即應依全民健康保險法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及雙方間之合約約定辦理全民健保醫療業務。又依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法(下稱審查辦法)第4條規定，被告得檢具相關文件向原告申請支付醫療服務費用；原告則應予審核並依同辦法第7條、第8條規定，按約定成數辦理醫療服務費用暫付事宜。而於被告所申請之醫療服務費用完成審查後，如發現經核定之金額低於原先暫付之金額時，原告得於被告下次應受撥付之醫療服務費用中抵扣，如應受撥付之醫療服務費用不足抵扣者，保險人即原告應予追償。再依醫事服務合約第17條約定，特約醫事服務機構每月申報之醫療費用，原告會先辦理暫付事宜，俟審核相關文件後，若發現有溢付情事，原告將應予追扣，雖目前二者間之合約仍特約中，惟因被告並未再申報醫療費用，原告無從追扣，而需另向被告請求返還先前溢付之醫療費用。
(二)被告為原告之特約醫事服務機構，依藥事法第37條、藥品優良調劑作業準則第3條及醫事服務合約之規定，保險對象須持處方箋，特約藥局（即被告）始能調劑藥品。原告於97年間接獲民眾檢舉有關被告刷健保卡3次即可換高血壓藥品一事，經資料分析後，原告發現被告申報之處方箋有80%來自信昌診所，原告於97年6月9日至17日派員實地訪查，訪查信昌診所申報之就醫民眾，經原告人員抽訪保險對象，訪問結果受訪對象均表示係將健保卡交給訴外人崔愛芬，藉以換領血路膠囊、酸痛貼布等物品，且受訪對象亦表示均未曾至信昌診所或被告處就醫或領藥，信昌診所也未開立處方箋，亦不知崔愛芬係於何處換領血路膠囊、酸痛貼布等物品，惟被告卻據以向原告申報藥費等相關醫療費用。原告遂以97年12月4日健保醫字第0970002843號函：「信昌診所停約3個月併追扣79,790點，順仁藥局停約3個月併追扣234,824點〈即藥費210,722點及藥事服務費24,102點〉。」(即第一案)，亦即信昌診所及被告屬於同一案之違規院所。針對信昌診所所作之訪查紀錄即已同時記錄被告之違規情事，另原告發現被告未能提供購藥證明，予以追扣95年5月1日至97年4月30日間不當申報之費用計6,968,310點(即第三案)。嗣原告再次接獲民眾檢舉再生好中醫診所有涉嫌收集健保卡換給健康食品、酸痛貼布之情事，經資料分析後，發現再生好中醫診所與信昌診所涉有虛報醫療費用情事，原告於98年4月1日至4月9日派員實地訪查，而從信昌診所之訪查病人中，再次發現被告亦涉違規情事，原告遂以98年7月14日健保高醫字第0986142500號函再次就被告虛報藥品相關醫療費用追扣23,154點(即第二案)。而由於中醫沒有處方箋釋出之問題，故被告本次違規申報仍是來自信昌診所之處方箋，與再生好中醫診所無關。故本件乃被告與訴外人信昌診所負責醫師趙信昌，共同基於意圖為自己不法所有之犯意聯絡，先後連續以出示虛偽作成之處方箋，交由被告調劑藥品，惟實際上並無釋出處方箋藥品給病患，被告復將此不實之處方箋紀錄向原告申領健保醫療給付。經原告移送刑案者，有被告負責藥師李裕勇及趙信昌【原告以97年10月6日健保稽字第0970006526號函移送台灣高雄地方法院檢察署(下稱高雄地檢署)偵辦】，而刑事被告李裕勇涉嫌以詐術向原告詐領健保費一事，業經台灣高雄地方法院檢察署(下稱高雄地檢署)檢察官98年度偵字第25079號提起公訴，經台灣高雄地方法院(下稱高雄地院)99年度審易字第4004號判決被告有罪確定在案。
(三)訴外人崔愛芬及趙信昌與本案被告為詐欺之共同正犯，此有高雄地院100年度審簡字第97號刑事簡易判決可稽，該判決略謂：「崔愛芬與趙信昌及李裕勇均明知就保險對象所為之治療與醫療費用，應向健保局為核實之申報，竟共同意圖為自己不法之所有，而基於行使業務登載不實及詐欺取財之犯意聯絡，自96年5月14日起至97年4月15日間止，明知病患並未實際至信昌診所由趙信昌看診，竟由崔愛芬持病患之健保卡至該診所，由趙信昌製作不實之就診紀錄登載於其業務上所製作之病歷文書等資料上，再由崔愛芬將看診病患之處方箋形式上交由李裕勇所開設之順仁藥局調劑藥品，但實際上並無釋出處方箋藥品給看診病患，李裕勇復將此不實之釋出處方箋紀錄登載於向健保局申報給付費用之網路申報紀錄上以行使之，以此詐術，逐月向中央健保局申領健保醫療給付．．．。」本案原告請求追扣自95年5月1日起至97年4月30日期間內計6,968,310點。查被告申報之處方箋80%來自信昌診所，與上開判決刑事犯罪行為時間具有高度重疊性，又被告無法提供任何購藥證明，故被告關於本案第一、三案之辯稱皆屬無據。
(四)依全民健康保險法第62條及全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法(下稱管理辦法)第13條等規定，可知保險醫事服務機構依法負有提供、保管醫療成本簿據等相關資料之義務，最高行政法院93年度判字第856號判決可參。本件經資料分析被告每月申報DIOVAN等4項藥品1萬多顆，惟經原告實地查訪被告執業處所，卻發現庫存數量僅216顆，不合常理，且被告無法提供藥品進貨證明；又被告為藥品販賣之業者，應有藥事法第49條、第34條、第14條之適用，依上揭規定，被告應向有藥商許可執照之藥商或業者購買藥品，方符合藥事法之規定，本案被告向「跑單幫」之人購買藥品，業已違反上開規定。經原告於97年6月24日分別函請台灣諾華股份有限公司、台灣安斯泰來製藥股份有限公司、輝瑞大藥廠股份有限公司售藥紀錄，該等藥廠均謂未曾販售系爭藥品給被告。且被告稱其無法提供藥品進貨證明，沒辦法補開統一發票，實不合情理且造成原告查核困難。被告為原告特約之醫事服務機構，負有提供、保管醫療費用成本簿據等相關資料之義務，卻無法提供，已違法定義務，其未能提出相關購藥證明，空言有向藥商購藥交付保險對象，無可採信。依兩造訂立之醫事服務合約第18條第1項及第17條第7款規定，自有可歸責於被告而應予追扣藥事費用之事由。再者，被告為兼營藥品零售業務之藥局，有前述藥事法規定之適用。被告無法證明其購藥對象之跑單幫之人是否有藥商許可執照，被告亦有違反藥事法之可歸責事由。
(五)關於醫療費用是否合於合約之規定，保險醫事服務機構顯較保險人負有更高之舉證責任(台北高等行政法院97年度訴更一字第50號判決參照)。而關於公法上不當得利應準用民事訴訟相關規定，按行政訴訟法第135條準用民事訴訟法第277條，舉證責任之分配採法律要件分類說，準此，被告除必須證明處方箋實質上是由被保險人真正從事醫療並領藥，另公法上不當得利之要件既包括「有無公法上原因」，則「有公法上原因之舉證責任」自應由被告負擔，本件爭議中，被告並無提出購藥證明，更無法舉證以實其說，不符經驗及論理法則與舉證責任分配等語。並聲明求為判決被告應給付原告5,711,854元及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。
三、被告則以︰
(一)被告對原告追扣第一案及第二案費用部分並不爭執，然關於第三案，依兩造簽訂之醫事服務合約及健保相關法規，於被告向原告申請核付系爭醫療費用時，均無任何特約醫療機構應以發票證明確有購買藥品之規定，則原告以被告就第三案未能提出系爭4種藥品之進項發票即草率認定被告並未購買系爭藥品，顯然無據：
１、被告係經稅捐單位核定為免用統一發票之納稅義務人，故被告並無就進項成本準備進項發票之義務及必要。然被告與原告簽訂醫事服務合約迄被告就系爭醫療費用申請核付為止，原告從未預先通知或輔導被告應就購入藥品須準備進項發票，顯見原告自始即未將購買藥品之進項發票作為確實有購入藥品之證據。故被告就系爭4種藥品依法令或醫事服務合約均無準備進項發票之義務。
２、醫事服務合約第15條規定：甲乙雙方依本合約之規定及本於合作精神，遵守法令執行本保險之相關業務，甲方（即原告）並應以輔導和宣導為重點，並以促進乙方（即被告）業務為目的，若甲方認為乙方涉有違約情事時，應以明確事證認定並給予乙方說明之機會，以示公允。另甲方為本合約之處分時，對於乙方有利及不利之情形，應一律注意。然原告卻未盡輔導和宣導之責任，及促進被告業務正常之目的，即認定被告違約，逕行扣押申請款項，追扣系爭4項藥品申請款項。而被告於97年6月中旬後即已改正採購行為，並索取系爭藥品之發票備查，確有遵守合約規則，補正申報行政程序。
３、依醫事服務合約第17條規定，原告查核發現已核付者，應予追扣，惟該條第1項所列7款情形，均未有未提供發票或交待藥品來源而予以追扣之情形，原告卻以第7款其他應可歸責於被告之事由者，於98年3月24日發文認定追扣申請之醫療費用計6,968,310元，致被告無法繼續經營之困境。
４、依醫事服務合約第18條規定，甲方為審查保險給付需要而向乙方查詢或借調調劑紀錄、處方箋、帳冊、簿據等有關文件，乙方不得藉故拒絕。該條並未規定有罰責，故原告不能以被告未能提供帳冊、簿據、購藥證明，或統一發票等理由，即認定被告違反合約第17條第1項第7款之規定而予以追扣被告6,968,310元。
５、依醫事服務合約第19條規定，乙方有管理辦法第63條所列情事之一者，甲方應通知限期改善。乙方有同辦法第64條規定情事之一者或下列情事之一者，甲方應予違約記點：二、未製作及保存處方調劑紀錄。故被告未能提供簿據依上開合約屬違約記點，且原告應通知被告限期改善，加以輔導和宣導，以促進被告業務正常為目的，此才符合上開合約第15條之規定及合作精神，而不宜以無法提供簿據、發票或未能提供購藥證明就推定「應可歸責於乙方之事由」逕以上開合約第17條第1項第7款追扣被告6,968,310元。
６、依醫事服務合約第16條規定，甲方不得以該等事由核扣乙方費用：三、其他非可歸責於乙方之事由者。本件被告僅因行政作業疏失，未索取統一發票及未製作簿據等缺點，原告應予以通知被告限期改善，或處以違約記點，而不應將全部責任都推給被告，此符合上開合約第16條第3款：其他非可歸責於乙方之事由者。故原告不應以該等事由核扣被告費用。
(二)原告追扣被告第一、二案部分，故無疑問，但對於第三案追扣之款項對被告之權益實在傷害至深，及違反合約之基本精神：
１、原告自97年4月至98年2月扣押被告申請之醫療費用共約1,450,574元，按被告均遵照醫事服務合約之規定履行合約上之責任與義務，然被告卻自97年4月第2次款至98年2月，有10個月未領到醫療費用致無法繼續營業，原告顯有違反合約訂定之原則與精神。按第一案，97年6月17日原告派員至被告處訪查，並帶回被保險人由醫師診所開立之200多張處方箋，當時被告有向原告解釋、說明、申訴，被保險人均聲稱有至診所看病，再親自或託親戚朋友持健保卡及處方箋至被告處領取處方箋上之藥品，依醫事服務合約第7條規定：乙方無正當理由，不得拒絕保險對象請求處方調劑，惟經認定有疑義，而無法詢問原處方醫師者，應予告知保險對象，並記錄處方內容存檔備查。被告一向秉持只要被保險人持醫師處方箋，核對健保卡，就予以調劑處方箋上之藥品予被保險人之原則，再逐月向原告申報醫療費用，處方箋留存被告，完成合約上之義務與責任。第一案原告表明須有發票才能申覆，而被告因不知何謂行政救濟，原告遂於98年1月26日以健保高醫字第0986140793號函作成處分追扣被告234,824元並處停業(98年3月1日～98年5月31日)3個月。嗣於98年5月15日擴大第二案，原告帶回醫師處方箋271張，聲明與第一案項併案處理，僅列出名單、明細、款項金額，就追扣被告第二案項款23,154元。又於98年3月24日以醫事服務合約第17條第1項第7款(被告誤植為第7項)規定應可歸責於被告之事由者，逕行擴大追扣第三案從95年5月1日至97年4月30日系爭4項藥品被告申報之醫療費用6,968,310元。原告此種行徑等同一案三罰，實難令人心服。
２、原告稱被告未有大量庫存，實因被告為小店，基於醫事服務合約第3條規定：保險對象持甲方特約醫院、診所交付之處方箋至乙方調劑，乙方因限於藥品品項無法提供完整調劑時，應即告知保險對象並宜轉介至適當之特約藥局。按97年6月17日原告派員至被告時已屆中旬，被告系爭4種藥品已調劑大半，將再適量採購，故被告遂改正採購方式，如97年6月19日後均向有開發票之藥商採購，被告若無藥品可調劑時，就會依醫事服務合約第3條規定辦理，轉介至適當之特約藥局調劑。
３、第一案被告於97年6月17日原告訪查後，有向原告提說明書，由被告電腦存檔案紀錄中摘要出保險對象親自或託親戚朋友持健保卡及醫師處方箋至被告調劑藥品之日期、藥品項目、數量，都有醫師處方箋為證。被告乃依據醫事服務合約第7條規定：乙方無正當理由，不得拒絕保險對象請求處方調劑，惟經認定有疑義而無法詢明原處方醫師者，應予告知保險對象並記錄處方內容存檔備查。故被告遂依據信昌診所醫師處方箋，核對保險對象健保卡，予以調劑藥品給保險對象，再將處方箋內容，保險對象、調劑藥品、項目、數量等資料輸入電腦存檔記錄。而在隔月初整理整月份資料，向原告申報醫療費用，經審核後，分2次領取醫療費用；管制藥品才另外有簿據統計數量，每半年才向衛生所及衛生署管制藥品局申報，而衛生所人員均會至藥局予以輔導及糾正或查察偽、劣藥品等，如管制藥品之簿據，一般處方箋藥品則只登錄電腦，被告如此作業實合乎標準程序。況被告無職權，也無能力去質疑保險對象有否至醫院、診所看診或保險對象自己或親戚朋友如何取得保險對象之健保卡及醫師處方箋，而僅就醫師處方箋調劑樂品給保險對象，行政作業均係如此，惟原告卻以訪查保險對象之訪查紀錄及無充分物證即認定被告違規，並以97年12月4日健保醫字第0000000000-B號函，裁處被告自98年3月1日至98年5月31日，停業3個月，並追扣234,824元，業已執行完畢；其刑事部分亦判決確定「緩刑5年，並向指定之公益團體提供200小時之義務勞務」結案，被告業已記取慘痛教訓。
４、第一案執行停業3個月之前，原告所屬高屏分局曾派第2組人員於98年5月15日再次訪查被告，帶回醫師處方箋271張，並列出違規費用表，惟僅列保險對象名單、藥品費用、藥事服務費、日期、金額，而未有訪查內容及訪查紀錄，被告雖對原告之做法不予認同，惟亦只能默然接受，當時原告人員說明與第一案併案處理，被告也有再次說明，且均有醫師處方箋。
(三)被告因係免用統一發票之小額營業藥局，且依據全民健康保險特約藥局合約，醫療院所向原告申報醫療費用亦未規定要附上統一發票，而申報期間原告也從未要求附上統一發票，致被告疏失行政程序，跑單幫客在97年6月17日原告查訪被告後，就消失無蹤，被告亦無法找尋，只好轉向有發票之廠商購買藥品，再依醫師處方箋，調劑藥品給予病人。故系爭
4 種藥品並非直接向藥廠購買，而係向在外兜售藥品之藥品單幫客以現金購買，而被告對所購入之藥品均確實有檢視其批號、有效日期，故迄今均符合地方衛生局之調查，並無遭查獲有偽劣藥品情事。詎料，原告明知被告並未直接與系爭藥品之生產藥廠交易，竟仍向台灣安斯泰來製藥股份有限公司、台灣諾華股份有限公司、輝瑞大藥廠股份有限公司函詢是否有販售系爭藥品與被告，可想而知，前開藥廠之函覆當係並無與被告交易之紀錄，不料，原告竟又執此函覆作為認定被告並未購買系爭藥品之依據，其認定顯屬無據。
(四)被告就系爭藥品不僅確實均按處方箋調配予病患，有處方箋及病患領取資料可稽，而原告更曾派稽核人員於97年6月17日稽查，確實亦查知被告就系爭藥品有大量庫存(其中VOLTA
REN SR 100有657Tabs、DIOVAN FILM-COATED TAB.80MG有216Tabs、HARNALIDGED TABLETS 0.2MG有598Tabs、NORVASC TABLETS 5MG有313Tabs)，且系爭藥品之前開庫存均為真品，有原告所屬高屏分局醫務管理組97年6月17日出具之被告藥局0000000000藥品庫存數量調查表可稽，足徵被告確有購買系爭藥品。本件被告向原告申請撥付系爭4項藥品6,968,310元，均係據被保險人提交之醫師處方箋所調配交付，而處方箋留存被告處，上開款項均為藥品費用，原告既認定被告並未違規調劑，仍給付調劑費用，卻以「未能提供購藥憑證」為由，追扣上開藥品費用，然而被告確實有向被保險人提供藥品服務，被保險人確實有依照醫師處方箋自被告處取得系爭4種藥品，依據合約，被告即可獲得原告核撥之醫療費用，至於被告取得藥品究竟有無發票，實與被告有無提供系爭4種藥品調劑無涉等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。
四、本件如事實概要欄所載之事實，業經兩造分別陳明在卷，並有醫事服務合約書、原告各該函文、全民健康保險爭議審議委員會98年8月13日健爭審字第0980015198號審定書、原告業務訪查訪問紀錄、高雄地檢署98年度偵字第25079號起訴書、高雄地院99年度審易字第4004號刑事判決等附卷可稽。
又系爭第一案追扣234,824點(210,722＋24,102)，已沖銷217,503元(193,401＋24,102)；第二案追扣23,154點，已沖銷197元；第三案追扣6,968,310點，已沖銷1,295,187元；嗣於本院審理中，原告再自應給付被告之醫療費用中沖銷1,547元；總計尚有5,711,854元未沖銷等情，為兩造所不爭(本院卷第424頁)，並有未沖銷帳明細表、欠費沖銷明細表等附卷(本院卷第104、103頁)可憑，自堪認定。而被告對於原告認定其虛報第一案及第二案醫療費用之事實，並不爭執，並同意原告追扣系爭第一案及第二案之醫療費用(見本院卷第406頁、本院100年4月7日言詞辯論筆錄)。茲兩造之爭點在於原告依合約追扣被告申報之第三案藥費，並以公法上不當利請求被告返還系爭費用，是否有理由？
五、經查：
(一)按「為增進全體國民健康，辦理全民健康保險(以下簡稱本保險)，以提供醫療健保服務，特制定本法；本法未規定者，適用其他有關法律。」行為時全民健康保險法第1條定有明文。而同法第62條規定：「保險醫事服務機構對於主管機關或保險人因業務需要所為之訪查或查詢、借調病歷、診療紀錄、帳冊、簿據或醫療費用成本等有關資料，不得規避、拒絕或妨礙。」第72條規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」同法第52條規定：「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。」第55條規定：「(第1項)保險醫事服務機構如下：一、特約醫院及診所。二、特約藥局。三、特約醫事檢驗機構。四、其他經主管機關指定之特約醫事服務機構。(第2項)前項保險醫事服務機構之特約及管理辦法，由主管機關定之。」主管機關據此訂定行為時審查辦法第25條：「(第1項)保險人為增進審查效能，輔導保險醫事服務機構醫療服務品質，得進行實地審查。(第2項)前項實地審查係指保險人派員至特定保險醫事服務機構就其醫療服務之人力設施、治療中之醫療服務或已申報醫療服務點數項目之服務內容，進行審查。．．．。」第28條：「保險醫事服務機構經實地審查發現有提供醫療服務不當或違規者，保險人應輔導其改善，並依本法相關規定加強審查、核減費用、移送稽核．．．。」及行為時管理辦法第13條：「保險醫事服務機構依本保險提供醫療保健服務之有關帳冊、簿據所載，應與向保險人申報者相符，並應保存5年。」第66條第1項規定：「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約1至3個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約1至3個月：一．．．五、收治非保險對象，而以保險對象之名義，申報醫療費用。六、登錄保險對象保險憑證，換給非對症之藥品、營養品或其他物品。．．．。八、未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用。九、其他以不正當行為或以虛偽之証明、報告或陳述，申報醫療費用。」(上揭第66條第1項第5、6、8、9款規定於96年3月20日修正移列為第4、5、7、8款)。
(二)次依兩造訂立之醫事服務合約第1條、第2條、第17條及第18條約定：「甲(即原告)乙(即被告)雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險(以下簡稱本保險)藥事服務事宜。．．．。」「保險對象持甲方特約醫院、診所交付之處方箋至乙方調劑，乙方應依藥事專業知識悉心調劑後，交付藥品並予適切之用藥指導。」「乙方申請之藥事費用，有左列各款情事之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣。一、．．．。二、保險對象領藥，持用偽造、變造或其外觀上足以辨認為不實處方，乙方仍予調劑者。三、未依照處方調劑者。四、乙方對保險對象之調劑不屬於本保險給付範圍者。．．．。七、其他應可歸責於乙方之事由者。」「甲方為審查保險給付需要，得請乙方提供說明，或派員赴乙方查詢或借調調劑紀錄、處方箋、帳冊、簿據等有關文件，乙方應詳實說明並提供有關文件及資料，不得藉故拒絕。．．．。」(見本院卷第10-29頁，其中第1條於96年8月3日以後之版本修正為：「甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險(以下簡稱本保險)醫療業務。．．．。」；第17條增訂第2項：「若甲方發現乙方有短報或漏報者，應通知乙方。」
(三)經查，兩造訂立醫事服務合約，被告為原告之健保特約藥局，合約期間分別自93年7月12日起至95年7月1日止、96年8月3日起至98年7月1日止、98年7月2日起至100年7月1日止，有各該合約書附卷(本院卷第10-29頁)。嗣被告經人檢舉接受訴外人信昌診所(負責醫師趙信昌)製作之不實處方箋，實則是從事刷卡換物，並無釋出處方箋所載慢性病藥品給病患，卻向原告虛報藥費及醫事服務費情事，經原告查明，乃以97年12月4日健保醫字第0000000000-B號函處被告自98年3月1日起至98年5月31日止停止特約3個月(被告未表不服而確定)，並以98年1月16日健保高醫字第0986140793號函向被告追扣虛報之醫療費用234,824點(即兩造所稱之第一案)，有各該函文附卷(本院卷第30頁、第146頁)可稽。而此部分復經高雄地檢署檢察官以98年度偵字第25079號起訴書對被告提起公訴，被告於高雄地院審理時自白犯罪，該院綜合一切證據後認被告之自白與事實相符，乃以99年11月11日99年度審易字第4004號刑事判決認定：「李裕勇係高雄市○○區○○里○○街○○號『順仁藥局』之負責藥事人員，為從事業務之人，與中央健康保險局（下稱健保局）簽訂『全民健康保險特約醫事服務機構合約』，受託辦理全民健康保險藥事服務業務；趙信昌（另為緩起訴處分）係高雄市○○區○○街○○號『信昌診所』之負責醫師，為從事醫療業務之人，與健保局簽訂『全民健康保險特約醫事服務機構合約』，受託辦理全民健康保險特約醫事服務業務。李裕勇與趙信昌共同基於意圖為自己不法之所有及行使業務登載不實文書之犯意聯絡，明知附表所示之病患，並未於附表所示之時間，實際至信昌診所由趙信昌看診或開立連續處方箋，而係由崔愛芬（另行偵查）或病患本人持其等健保卡至該診所，由趙信昌製作不實之就診紀錄登載於其業務上所製作之病歷文書等資料上，再由崔愛芬及不詳之人將附表所示看診病患之處方箋形式上交由李裕勇所開設之順仁藥局調劑藥品，但實際上並無釋出處方箋藥品給看診病患，而係換取通血路用藥、貼布、善存、維骨力、鈣片、維他命、銀杏、魚油、酸痛貼布等保健營養物品。李裕勇復將此業務上不實之釋出處方箋紀錄登載於向健保局申報給付費用之網路申報紀錄上而行使之，以此詐術，逐月向中央健保局申領健保醫療給付，足以生損害於中央健保局對於醫療給付核發作業及審查之正確性及投保大眾之權益，並使該局之承辦公務員陷於錯誤，乃核發予順仁藥局前開藥費及藥事服務費（虛偽就診時間、虛報項目、費用詳如同案刑事判決附表所示）．．．。」而判處：「李裕勇共同犯詐欺取財罪，共參拾罪，各處有期徒刑參月，如易科罰金，均以新臺幣壹仟元折算壹日。應執行有期徒刑貳年，如易科罰金，以新臺幣壹仟元折算壹日。緩刑伍年，並應向檢察官指定之公益團體、地方自治團體或社區提供貳佰小時之義務勞務，緩刑期間付保護管束。」(見本院卷第299-303頁、第380-392頁)，此復經本院調取上開刑事案卷影印附卷可憑。而被告於本院審理時對系爭第一案因虛報而應予追扣醫療費用之事實，亦不爭執(見本院卷第406頁、本院100年4月7日言詞辯論筆錄)，則被告虛報第一案醫療費用之事實，洵堪認定。從而，原告將之追扣，揆諸行為時全民健康保險法第72條及兩造簽訂之醫事服務合約第17條規定，即無不合。
(四)次查，在第一案調查期間，原告復請被告提示95年1月1日至97年6月17日購買VOLTAREN SR 100(醫令代碼：Z000000000)、DIOVAN FILM-COATED TAB.80MG(醫令代碼：Z000000000)、HARNALIDGE D TABLETS 0.2MG(醫令代碼：Z000000000)、NORVASC TABLETS 5MG(醫令代碼：Z000000000)等藥品購藥憑證，被告未能提出，原告乃再以97年12月12日健保高醫字第0970050016號函請被告提示相關購藥證明文件，仍未獲置理，原告遂認被告並無購買上述藥品交付病患，因而以98年3月24日健保高醫字第0986140799號函追扣被告95年5月1日至97年4月30日之該等藥品費用計6,968,310點(即兩造所稱之第三案，已扣除第一案追扣點數)。被告對第三案不服，申請複核，未獲變更，提起審議，亦遭駁回等情，有原告上開函文及全民健康保險爭議審議委員會審定書附卷(本院卷第38、62、65、39-41頁)可佐。因原告就此部分有所爭議，為說理方便，本院就此爭點之認定，爰以下述第(五)段所載論述之。在此應說明者為在上開第三案之後，原告再接獲民眾檢舉，謂訴外人再生好中醫診所涉收集健保卡換給健康食品、酸痛貼布情事，原告循線分析發現再生好中醫診所及信昌診所涉有虛報醫療費用情事，乃再派員於98年4月1日至4月9日查訪，發現被告未實際交付信昌診所處方箋上DIOVAN等4項藥品給保險對象，卻向原告申報相關藥費及藥事服務費情事，乃以98年7月14日健保高醫字第0000000000-B號函向被告追扣醫療費用23,154點(即兩造所稱第二案)，有被告該份函文在卷(本院卷第43-48頁)可稽，而被告就第二案遭以虛報追扣醫療費用之事實亦不爭執，並表示同意償還(見本院卷第406頁、本院100年4月7日言詞辯論筆錄)，則被告虛報第二案醫療費用之事實，亦可認定。從而，原告就第二案所為之追扣，依行為時全民健康保險法第72條及兩造簽訂之醫事服務合約第17條規定，亦無不合。
(五)茲應審究者，為原告就第三案之追扣是否有理？而被告主張原告不得追扣其第三案之藥品費用，無非以其悉依訴外人趙信昌醫師之處方箋調劑予保險對象，而全民健康保險法及兩造之契約均無特約藥局應以發票證明購藥事實之規定，原告亦未輔導被告取據發票，則原告充其量僅得依醫事服務合約第19條第2款之規定，以被告未製作及保存處方調劑紀錄對被告為違約記點，尚不得以被告未能提出購藥發票而追扣系爭藥品費用。又被告係免用統一發票之小額營業藥局，故係向俗稱之跑單幫客購藥，而非直接向生產系爭藥品之藥廠進貨，無法取得發票，乃事理之常。況且原告97年6月17日派員盤點時，被告亦有系爭藥品之庫存，足見被告確有購買系爭藥品等語，為其論據。經查：
１、國家為謀社會福利，應實施社會保險制度；國家為增進民族健康，應普遍推行衛生保健事業及公醫制度，憲法第155條、第157條分別定有明文。國家應推行全民健康保險，重視社會救助、福利服務、社會保險及醫療保健等社會福利工作，復為憲法增修條文第10條第5項、第8項所明定。立法者及主管機關為落實上述憲法條文，訂定前述全民健康保險法等相關法令及定型化醫事服務合約，並非反而使全民健康保險淪於形式、僵化之給付制度，實則是考量全民健康保險涉及國家龐大的預算，以及幾乎所有國民都已納入其保險體系之中，執行醫療服務的公、私立醫療單位成千上百，其體制良善與否攸關全民生命健康之福祉，則如何以有限人力提供有效的醫療服務、國家財政能力足以挹注、如何防止弊端，以達到增進國民健康的目的，尤為其核心價值。而中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，為具有促進國民健康、增進公共利益之行政目的之行政契約。尤其醫師於醫療、藥局於調劑等全民健康保險特約事項，提供病患或被保險人醫療保健及其他相關服務，如有違法或不正當行為，將危害醫療安全、國民健康，若同時因其個人謀取健康保險之不當醫療費用，則將侵蝕全民健康保險財務，致影響全民保費負擔，危及全民健康保險制度之健全發展。因此，加入全民健康保險之特約藥局所負之義務，不僅止於收到醫師之處方箋而已，其是否確實提供藥物，及所提供之藥物是否符合規定，攸關國民生命健康之福祉，當為履行契約本旨所不可或缺。而藥事法第1條：「藥事之管理，依本法之規定；本法未規定者，依其他有關法律之規定。但管制藥品管理條例有規定者，優先適用該條例之規定。前項所稱藥事，指藥物、藥商、藥局及其有關事項。」第14條：「本法所稱藥商，係指左列各款規定之業者：一、藥品或醫療器材販賣業者。二、藥品或醫療器材製造業者。」第34條第2項：「藥局兼營藥品零售業務，應適用關於藥商之規定。但無須另行請領藥商許可執照。」及第49條：「藥商不得買賣來源不明或無藥商許可執照者之藥品或醫療器材。」等規定，自為全民健康保險特約藥局所應遵循，若有違反，難認已依債務本旨提出給付。又全民健康保險制度能否永續運作，惟賴保險人、保險對象及保險醫事服務機構三方以誠實信用方法，行使權利，履行義務；因此，在保險醫事服務機構與保險人二方關係間，僅有在其確實提供醫療服務且合於相關醫事法令要求下，始得主張其有請領醫療費用之權利。
２、第按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限。民事訴訟法第277條定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟所準用。而89年2月9日修正之民事訴訟法第277條所以增設但書規定，乃肇源於民事舉證責任之分配情形繁雜，僅設原則性之概括規定，未能解決一切舉證責任之分配問題，為因應傳統型及現代型之訴訟型態，如嚴守本條所定之原則，難免產生不公平之結果，使被害人無從獲得應有之救濟，有違正義原則。是以受訴法院於決定是否適用該條但書所定公平之要求時，應視各該具體事件之訴訟類型特性暨待證事實之性質，斟酌當事人間能力、財力之不平等、證據偏在一方、蒐證之困難、因果關係證明之困難及法律本身之不備等因素，透過實體法之解釋及法律規定之意旨，衡量所涉實體利益及程序利益之大小輕重，按待證事項與證據之距離、舉證之難易、蓋然性之順序（依人類之生活經驗及統計上之高低），並依誠信原則，定其舉證責任或是否減輕其證明度，進而為事實之認定並予判決，以符上揭但書規定之旨趣，實現裁判公正之目的。準此衡諸一般商業保險制度之給付程序，係於保險事故發生時，先由保險人認定約定之保險事故是否發生，並依個別保險契約決定是否及如何理賠，因而保險人在事故認定及給付決定上，縱令受到保險契約之限制，仍處於優勢或主導之地位。反觀全民健康保險制度屬社會保險，而其制度設計雖亦係從保險之觀點出發，惟在制度上其保險事故實際上是由被保險人自行認定，並由於實際提供給付者係保險醫事服務機構，因而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付，保險人無法掌控保險給付之過程，且負擔甚高之風險與責任。因此在健保制度設計上，必須「透過對保險醫事服務機構之嚴格監督」，以強化保險人之角色功能。易言之，在健保制度所具有之社會保險之特質下，人數眾多、需求各異之被保險人既然在理論上及實務上，均難於受領保險給付時受到保險人之掌控，則為求健全經營，乃被轉化成保險人對保險醫事服務機構之掌控，即保險人透過數量較為有限的保險醫事服務機構的管理，以回復前開保險法律關係現實不對等性，並進而抑制保險給付之不法與不當的需求，從而直接提供健保給付之醫事服務機構，必須以嚴格之標準把守給付關口，故有關「醫療行為確有必要」「並非無效或過度治療」「確已依債務本旨調劑、給藥」等給付要件，應由醫事服務機構負舉證責任，始不失衡平之本旨。
３、查，被告主張其持有第三案處方箋，及原告派員於97年6月17日調查時，被告有DIOVAN等4種藥品各216、598、313、657顆之庫存量之事實，固為原告所不爭，並有藥品庫存數量調查表附卷(本院卷第66頁)可參。惟查，被告持有處方箋或其有庫存藥物不代表其確有交付處方箋所載藥物予保險對象，亦不代表其所交付之藥品符合藥事法規範。被告為全民健康保險特約藥局，依前引行為時全民健康保險法第62條、管理辦法第13條及兩造訂立之醫事服務合約第18條等規定，有保存及提供與申報相符之醫療保健服務等有關帳冊、簿據之義務。然如前述，被告已知其取自信昌診所趙信昌醫師出具之第一案及第二案處方箋，相關病患實際上並未至信昌診所由趙信昌醫師看診，被告卻仍予調劑，足見被告對於趙信昌醫師之不法慣行知之甚詳，衡諸常情，其他由信昌診所趙信昌醫師出具之處方箋，可信度堪慮。參以被告於第一案及第二案申報系爭4種藥品金額占虛報總藥費金額達97.5%，其中第一案更高達97.84%，業經原告陳述甚詳(見本院卷第423頁)，為被告所不爭，復經全民健康保險爭議審議委員會審定在案(見本院卷第39-41頁)，則被告在處方箋可信度不高之情形下，猶據信昌診所之處方箋申報系爭4種藥品之藥品費，其真實性殊值懷疑。嗣經原告行文台灣諾華股份有限公司、台灣安斯泰來製藥股份有限公司、輝瑞大藥廠股份有限公司函詢被告之購藥紀錄，前二家公司函覆與被告無交易紀錄，而輝瑞大藥廠股份有限公司則稱該公司藥品均授權經銷商執行銷售及配送業務，經確核經銷商之銷售交易紀錄，95年1月1日至97年6月17日未曾販售NORVASC藥品與被告等語，有各該函文附卷(本院卷第429-431頁)可稽。則原告綜此各節，要求被告提出購買系爭4種藥品之購藥證明，洵屬合理正當。再衡諸被告在95年5月至97年4月間向原告申報系爭4種藥品數量，大多為每月1萬至2萬5千顆，少數月份亦達每月1千顆至9千顆之間(見本院卷附件4，即高雄地院99年度審易字第4004號警卷第330頁)，數量非小，不僅與其庫存不成比例，被告復無法提出購藥憑證供核，僅謂其都是直接向俗稱之「跑單幫」者購藥，嗣後再從其與原告簽約設立之健保合約金融專戶提領現金付款，此外並無進藥明細，平日亦無盤點云云(見本院卷第467-468頁)，顯違常情。則被告主張確有提供系爭4種藥品給保險對象，即難採取。尤其被告為兼營藥品零售業務之藥局，為其所是認(本院卷第466頁)，其對藥事法之規定，不能諉為不知。依藥事法第14條、第34條第2項及第49條等規定，被告不得購買來源不明或無藥商許可執照者之藥品；但被告卻向來路不明之人購買藥品，復無法交待購藥對象(見本院卷第110、419頁)，則被告縱有購買系爭藥品，亦屬來源不明，其違反藥事法第49條之規定，洵堪認定。是被告將來源不明之藥品交付保險對象，即非依債之本旨對保險對象提出給付，則原告認本件被告有醫事服務合約第17條第1項第7款所稱之可歸責事由，予以追扣第三案之藥品費用，核屬有據。被告辯稱全民健康保險法及兩造之契約均無特約藥局應以發票證明購藥事實之規定，原告亦未曾輔導被告取據，故被告未取得購藥發票乃事理之常；又相關之跑單幫者雖已不知去向，但被告既有系爭4種藥品庫存，且其設立之健保專戶亦有現金提領紀錄，足見其確有購買系爭4種藥物並如數依處方箋提供調劑，其已盡核對處方箋義務，無可歸責事由，原告不得追扣系爭藥品費用云云，即無可採。至於醫事服務合約第19條第2款乃係有關未製作及保存處方調劑紀錄之規定，核與本件情形無涉，被告主張原告充其量祇能依該規定對被告為違約記點云云，亦無可取。
(六)從而，原告追扣系爭第一案、第二案及第三案之醫療費用，既屬有據，則經追扣後，被告受領該醫療費用即屬無法律上原因而受益，自應返還原告。本件經原告結算沖銷其他應付被告之醫療費用後，被告尚溢領5,711,854元，原告依據雙方所訂醫事服務合約、前引法令規定及公法上不當得利法律關係，請求被告給付上開溢付款，即無不合。又行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定，行政程序法第149條亦有明文，另依民法第233條第1項前段及第203條規定：遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息；應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之5。從而，原告請求被告給付溢付之醫療費用如主文所示，及自起訴狀繕本送達被告(即99年3月17日)翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息，於法有據，應予准許。又本件事證已明，兩造其餘主張核與判決結果無影響，爰不逐一論述，併此敘明。
六、據上論結，本件原告之訴為有理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 100 年 4 月 21 日
高雄高等行政法院第二庭
審判長法官 呂 佳 徵
法官 吳 永 宋法官 簡 慧 娟以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提起上訴後20日內向本院提出上訴理由書（須按對造人數附繕本）；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。
中 華 民 國 100 年 4 月 21 日
書記官 涂 瓔 純